町医者！ドクトール隆の天罰人生！

　最近,当院でも経鼻的内視鏡検査を採用しているが、多くの患者さんに「楽だ！」と言ってもらい、「よかった！」と思っている。ところが１０人目に検査した初老の男性患者が検査中鼻痛を訴え、「もう鼻はやだ～！」と言われてショックを受けた。看護師曰く、「準備段階の鼻麻酔スチック挿入時から、痛みを訴えていた！」らしい。そういう場合は検査前に必ず連絡してください！とお願いしたが、そのような場合は”口から”に変更した方が好いかも・・・と思っている。今！気が付いたのだが患者さんからの積極的な”口”希望者はまだなかったな～・・・・！？積極的なのは医師の方でありました・・・！？

　今日朝の上部内視鏡検査にて経鼻的内視鏡を初トライ致します。デモ機の極細のＧＩＦtypeＸＰ２６０Ｎ（オリンパス）が入り、経験する機会を得ましたので、初挑戦することに決定しました！前処置が重要であり、プリビナ点鼻に始まり、キシロカインゲル付きスティック挿入までの一連処置が成功の是非を決定すると言っても過言ではありません。とにかく初めてですので初心に返ってトライしてみます。結構緊張するな～。《追伸》今！経鼻的内視鏡成功！右中鼻道から挿入しました。思ったよりスムースで、ビックリしました。患者さんも嚥下反射が全くなく、お話しながら、検査できるのが特徴でありましょう！患者さんに「次回内視鏡検査をするとしたら、お口とお鼻どちらを選択致しますか？」と質問しましたら、「お鼻の方です！」との返答でありました。

　この種の極悪非道な事件はまさに個人テロであり、これらを未然に防ぐためには情報操作的手法が必要であろう。犯人像としては孤独・偽善的で潜在的顕示欲が強く、結局切れ易いカルト的教団思考が根底にある。オームもそうであったが、自教以外はすべて邪教であり、ポアすることが正当化される教義であろう。危険人物や教団・団体をリストアップして、地味な情報操作をして常に監視していないと同類の事件は未然に防げないであろう。最終的には自分の身体（命）は自分が守るしかなく、常に殺気を感じる感性が必要になってこよう。このようは凶弾や殺傷行為から、身を守るための防弾セーターが有効で、マニア間では静かに売れているらしい！？背後からの殺傷にはかなり有効らしい。防弾セーターが流行する時代がすぐそこに来ているのかも知れない！？

　最近、心筋梗塞症例の多くがＤＭあるいはその境界型（ＩＧＴ）でも頻発すると報告されている。先日、当院でもＨｂＡ1Ｃが６．５前後で食後血糖が１４０前後で”優～良”の評価を受け、安心していたはずの患者さんが心筋梗塞を起し、ＣＡＩ（冠動脈インターベンション）を受けて助かった症例があった。自分としてはかなりショックであった。５０才台の男性で中肉中背であり、内服コンプライアンスもキチッと継続していたのですが・・・。処方内容はアマリール（３）１Ｔとリバロ（１）でありまして、コントロール良好の患者さんでいたが・・・。大血管病変（冠動脈や脳血管）は血糖コントロールだけでは回避できず、酸化ストレスや血管内皮障害を直接的あるいは間接的に改善することが重要であり、その重要な因子として高インスリン血症例およびアデポカイン（特にアデポネクチン）の関与が重要と考えております。ですからこれらを回避可能なインスリン抵抗改善薬（アクトス）を早期より投与すべきであろう。当院ではここ半年前からＤＭ全例にアクトスを投与しており、有意な心筋梗塞予防効果（一次/二次とも）を期待しております。使用してみると以外に副作用は少なく、女性に散見される浮腫は薬剤の半減や減塩･節水あるいは利尿剤の短期投与にて速やかに改善します。

　当院では開業当初より基本的にＧＴＦ症例に対し、前処置を行なっております。キシロカインによる咽頭部麻酔と抗コリン剤および安定剤ivでありますが、合併症（前立腺肥大や心臓病など）がある場合は抗コリン剤の変わりにグルカゴンを使用しております。現在まで大きなトラブルも無くきておりますが・・・。最近では（必要以上の）前処置をしない施設も多いようで当院でも無処置で施行する症例を検討すべきと考えているところであります。しかし、患者さんによっては反射や緊張が強い方も多く、やはり前処置は必要であろうとも思われる訳で、前処置の功罪について再考すべきでありましょう・・・！？

　昨日大学病院研修医不足の煽りで、某地方病院の内科消化器部門の撤退のため、やむなく当院紹介となった患者さんが来院しました。その紹介状にはＣ型慢性肝炎・脂質代謝異常・胃炎と記されておりました。実は同病院や他の病院からもＣ型肝炎の患者さんがすでに3人程紹介となっており、ペグ・インターフェロン&リバビリン療法を継続している症例が２人おります。皆さん御存知かとは思いますが、この治療適応には年齢・慢性肝炎Ｓｔａｇｅ（肝繊維化）・ウイルスのセロタイプとウイルス量および造血障害（貧血＆血小板）などなどクリアーしなければならない医学的なハードルがあります。また治療費が高額であるため、その負担を強いられる患者側のハードルもあります。したがって、これをまず超えなければスタートできません。たとえ治療開始できたとしても造血障害は必死であり、薬剤の減量や中止の判断を毎週しなければならず、忙しい一般内科医にとってはかなりのストレスなるのは必定でありましょう。当院はすでに本療法の使用経験があり、２年前に研究会で発表したこともありまして、専門的にやっている？のではとの対外的な評価もあってか？紹介患者が増えているものと思いますが・・・。今年の４月からＣ型慢性肝炎治療症例（完全排除目的）に対し、助成制度が開始されることになっており、一般開業医でも避けて通れない問題でありましょう。実は最大の問題は患者の高齢化であり、平均年齢がすでに６５歳を越している現状でありまして、5年以内に治療を開始しないと手遅れになる差し迫った状況であるということであります。

　今日は当院ＧＴＦ検査日であるが、患者さんの希望により早めに検査に入ることになっている。実はこの患者さんは他院で透析を受けている方で、今日はその透析日でもあり、９：００までに他院に着かなければならず、早い検査を希望しているのである。もちろん快く了解したが・・・。この患者さんは胃潰瘍（難治性再発性）であり、ＨＰ除菌適応症例であるが、透析症例でもあり、除菌薬剤の減量が当然必要とのことで検討に苦慮した経験があります。当初半量で問題ないと考えていたのですが、他院Ｄｒ.との意見の相違から実施していないのであります。透析自体のストレスから胃潰瘍病変が悪化しないか心配しておりましたが・・・。今！検査終了。胃角中央の潰瘍は瘢痕化（Ｓ1）でありまして、ひと安心しました。しかし胃内残渣が結構あり、透析をしても腎不全後遺症による胃の運動障害（ＦＤ）は残存していると考えられます。同様の症例を御経験の先生方もいらっしゃると思いますが、このような症例ではやはり除菌すべきではないでしょうか！？現在ＰＰＩ半量で維持療法中であります。