町医者！ドクトール隆の天罰人生！

　昨日１０年来高血圧・高脂質血症で当院通院していた患者さんが大館市立総合病院を紹介してくれと言ってきたのである。実は１～２年前からDMが疑われ、OGT検査を勧めていた方であったが、キャンセル続きでようやく１年越しの検査をしたのである。案の定、DMパッターンで高インスリン血症を示したため、さっそくアクトス（１５）１Tを投与開始した矢先であった。本人曰く「家族と相談の上、大きい病院がよいとの結論に至り、紹介して欲しい！」というのである。「当院でもDM治療には力を入れており、まず３ヶ月治療して改善しない場合は市立病院を紹介しますので様子をみませんか！？」とお話したが応ぜず、結局紹介状を書く破目になった。ホームドクターとしてはなんともやり切れない感があります。（現在市立病院では紹介状なしでは受け付けない状況にあります。）

　いよいよ！始動の４月が始まろうとしている。医療再生のため、開業医として何が大切かと考えてみた。やはりこの時代はエコ・再生そして技術革新がＫＥＹとなると思う。医療器械は高価であり、その医療検査点数が下っている以上、大事に使用するしかない訳であるが、中古医療器械を再利用すること（再生）も考えるべきではないかと思う。まだまだ使えるものが多いのでは？と思っている。また検査試薬や方法論の革新が急務であり、より安価の検査の実現がコストパフォーマンスの点でも有意義であろう。実際今日までかなりの技術革新が行なわれてきている訳であるが、最注目の血中アデｲポネクチンの保険収載を睨んで、もっと安い検査試薬や方法論が必要であろう。開業（１８年）して感じるところであるが、電気料がかなり経営支出の主体（３０～４０％）を占めており、節電は重要であると思う。もちろん人件費も大きい訳であるが、有効な人員整理や配置そして診療時間変更を検討することも重要であります。まずは節電からスタートであります。

　田舎では土曜日が休みの会社がまだまだ少ないせいか昨日は外来が混んだ。当院は木曜日が定休日なので２連休であった訳であるが、朝からＧＴＦ検査などもあり、バタバタしたのであります。午前中だけで６５名の患者さんが押し寄せて、疲労困ぱいであります。ご当地大館ではここにきてインフルエンザ（Ｂ型）が小中学生を主体ににわかに増加しており、キット検査を希望する子供たちが増えてきております。午後からは少し落ち着きましたが２０人程の患者さんが来院されました。合計85人強でありました！（普段は50人前後である）

　北国秋田でもいよいよ雪が解け、春の光と風に包まれる今日この頃である。新天地で新春を迎える学生さんや新入社員のみなさんは大いなる期待に胸膨らませていることであろう。一方、新春を迎えるにあたり、入念な準備も必要で心の準備はもちろんのこと、身の回りの生活支度を整える必要があろう。子供を持つ親としては少しでもよい環境で生活して欲しいと思うものである。先立つものもを先（ま）ずは用意して費（かから）なければなりません。十分な資金（かね）の出所はやはり父親の財布であり、その資金ぐりに苦慮しております。今年を無事過ごすためには課題がまだまだ山積しております。とても不安だな～！

　各テナントの売り上げ実績を上げ、賃貸貸しを解消するためにはまず、営業努力が第一であろう。開業医はまさに中小企業の最たるもので、院長が倒れれば終（おしま）い。健康に留意しながら、頑張るしかない訳であるが・・・。当院では一般内科と胃腸科・循環器科・呼吸器科・アレルギー科を診療科目に上げているが、人間ドックや小児科を追加しようと考えている。患者対象を増やすことと保険外収入を上げることで実収入の底上げを図ろうとするものである。また１８年の開業経験から比較的暇な時間帯の振り替えやその時間帯の往診に対応することも有効であろう。いろいろ思案しております。自分自身の給与も節約せざるを得ないでしょう。これを各テナント院長に歩調を合わせて頂くようお願いしなければなりません。厳し～い！【追伸】今日午後から仙台に出張しま～す！

　当院は大館初のマンション型医療ビルを目視した医療施設としてＨ２．９月にオープンした。実際には伊藤家が主体の医療ビルであり、未だにあいているテンナントがある。１８年が経過して、苦しい経営実態が浮き彫りとなっている。先日融資銀行○○支店の支店長が返済現状と今後について真剣な説明があり、それぞれの先生方の家賃未払いについて問題説明があった。正直言ってここ数年の医療情勢は急激に悪化しており、十分返済できていないのが現実である。特に歯科領域（弟）は落ち込みが厳しいようである。そんな中、長男である私はテンナントビル経営に積極的に参加せざるを得ない立場になってきており、クリニック経営とテンナント経営の両再建が今後の課題である。厳し～い。

　昨日より準看護師の学生が当院で研修することになった。彼女は高校卒の１９歳で、初々しく元気があって、今時珍しい我慢強そうな感じの女性である。県南出身でありながら、ワザワザ県北の大館に勉強しに来るとはナカナカ感心である。面接で自分自身を消極的であると評価しているようであるが、私はむしろ積極的な方であると思っている。謙虚さと自信そして継続が大事であるとお願いしておいた。

　昨日、某製薬会社ＭＲ２名と忘年会をしたのである。この年末にきて各大手業界の大型リストラが進行中であるが、製薬会社も例外ではない旨の話になった。実績不良のＭＲはさっさとリストラされるらしい。自分がその対象になるのではと内心ビクビクしているらしい。さらに、ＭＲの定年退職の話になり。６０歳定年でかなり早いのに驚いたが、こんなものらしい。そのＭＲさんは５０代で後７年と申しておりました。３男が高校生なので後５年頑張らなくてはとも言っていました。開業医には定年・リストラはないがこんだけ赤字が蓄積すると早期定年廃業も考えざるを得ないであろう。底冷（そこび）えのする師走になりそうである。

　最近！内科業界ではアディポネクチンが注目されている！糖尿病治療薬であるピオグリタゾン（アクトス）の効果・効能について研究が進み、大血管病変（心血管疾患）は血糖コントロールだけでは十分防止できず、新規心筋梗塞や脳梗塞発症患者が増加してきており、比較的軽症例あるいはＩＧＴ群に多くみられる（６０～７０％）。最近発表された大規模試験ＰROactive研究において、心筋梗塞の再発抑（28％）,脳卒中再発抑制（４７％）やＤＭの新規発症（５３％）を有意に抑えるとしてアクトスが注目されている。アクトスは核内受容体転写型因子であるＰＰＡＲ-γのアゴニスト（刺激的作用）であるが、強力なアディポネクチン増加作用（３～４倍）があり、高い抗動脈効果とインスリン抵抗性改善作用を発揮すると考えられている。アディポネクチンは脂肪細胞から分泌されるホルモン様蛋白で多量体（３～１８量体）を形成してその効果を発揮する。特に高分子量（１２～１８量体）では活性が高く、抗動脈硬化作用と相関が強いとされている。したがって、アクトスはこれからのＤＭあるいは（ＩＧＴ）の第１選択薬として大いに期待されよう。

　Ｃ型慢性肝炎のＰＥＧ-ＩＦＬ＆ＲＢＶ治療の進歩により、ＳＶＲ（持続的ウイルス消失）症例が治療抵抗性の高ウイルス量,Ⅰ型でも５０～６０％達成することができるようになっております。ＳＶＲを低下させる要因として、女性,高齢（65才以上）,血小板減少,低ヘモグロビン,肝繊維化進行例が挙げられえますが、ＨＣＶ遺伝子の検討ではＩＳＤＲ（ＩＦＬ感受性決定領域）のmutant数（４以上）の多い症例では90%以上でＳＶＲが得られ、逆にnon-mutant（０）ではＳＶＲが殆ど無いとの報告あります。したがってmutantの多いほど治療効果が期待できるということになります。なんとなく不思議な気もしますが、単純に解釈すれば、変異数の多いウイルス程ＩＮＦが効きやすい（感受性大）ということです。このことからＩＦＬ単独治療でＳＶＲがえら得なかった症例であっても、併用療法ではかなり効果がある事実を理解できるような気がします。