町医者！ドクトール隆の天罰人生！

　最近！内科業界ではアディポネクチンが注目されている！糖尿病治療薬であるピオグリタゾン（アクトス）の効果・効能について研究が進み、大血管病変（心血管疾患）は血糖コントロールだけでは十分防止できず、新規心筋梗塞や脳梗塞発症患者が増加してきており、比較的軽症例あるいはＩＧＴ群に多くみられる（６０～７０％）。最近発表された大規模試験ＰROactive研究において、心筋梗塞の再発抑（28％）,脳卒中再発抑制（４７％）やＤＭの新規発症（５３％）を有意に抑えるとしてアクトスが注目されている。アクトスは核内受容体転写型因子であるＰＰＡＲ-γのアゴニスト（刺激的作用）であるが、強力なアディポネクチン増加作用（３～４倍）があり、高い抗動脈効果とインスリン抵抗性改善作用を発揮すると考えられている。アディポネクチンは脂肪細胞から分泌されるホルモン様蛋白で多量体（３～１８量体）を形成してその効果を発揮する。特に高分子量（１２～１８量体）では活性が高く、抗動脈硬化作用と相関が強いとされている。したがって、アクトスはこれからのＤＭあるいは（ＩＧＴ）の第１選択薬として大いに期待されよう。

　Ｃ型慢性肝炎のＰＥＧ-ＩＦＬ＆ＲＢＶ治療の進歩により、ＳＶＲ（持続的ウイルス消失）症例が治療抵抗性の高ウイルス量,Ⅰ型でも５０～６０％達成することができるようになっております。ＳＶＲを低下させる要因として、女性,高齢（65才以上）,血小板減少,低ヘモグロビン,肝繊維化進行例が挙げられえますが、ＨＣＶ遺伝子の検討ではＩＳＤＲ（ＩＦＬ感受性決定領域）のmutant数（４以上）の多い症例では90%以上でＳＶＲが得られ、逆にnon-mutant（０）ではＳＶＲが殆ど無いとの報告あります。したがってmutantの多いほど治療効果が期待できるということになります。なんとなく不思議な気もしますが、単純に解釈すれば、変異数の多いウイルス程ＩＮＦが効きやすい（感受性大）ということです。このことからＩＦＬ単独治療でＳＶＲがえら得なかった症例であっても、併用療法ではかなり効果がある事実を理解できるような気がします。

　昨日、当院外来で急変患者が発生致しました。心肺停止状態になり、救急車で近くの市立病院に搬送されましたが、原因不明のまま逝かれました。自分も救急車に便乗して救急蘇生に立会いましたが、回復しませんでした。脳ＣＴでも明白な異常はなく、結局「不振死」扱いとなり、その直後警察の事情聴衆＆現場検証（約２時間）があり、昼食を取る暇がありませんでした。開業して１６年になりますが、初めてのケースであります。今日の司法解剖が行われる予定であります・・・。もともと狭心症症例であり、心筋梗塞発作に伴う発作性不整脈が考えられますが、司法解剖の結果待ちです。ここに来て”ドッ”と疲れが出てきました。

　昨日外来診療中！第１診察室で検査データの説明をしていると何やら採血室から大声が聞こえてきて、病院中に響き渡った！それに答えるナースの声もこれまた大きく反響！して、さっぱりデータ説明ができなかった。「うるさいゾ～！」と大声を出してみたが聞こえないみたいで、さらに大きな雄叫びが・・・！！その犯人が次の診察に回ってきたが、案の定、普通の声では聞こえないみたいで・・・。「先生！何言ってるのか解らない。もっと元気良く話してください！」と注文も付けられたので、少し意地になって声を張り上げてみたが・・・。「先生！そこまで大きな声で言わなくても解ります。」と逆にたしなめられた。８０歳近い老人性難聴の男性患者で、右耳に補聴器を装着していたが、効果があるのかどうか？疑問であります。終（しま）いには「先生！良く診てくんないからな～！」と訳の解らないゴタクを並べて帰っていった。この患者は動脈硬化も間違いなくあるな？と思ったが、多分自分の血圧も相当上がったかも・・・！？（かなり疲れました）

　今年は来年度のインフルエンザ流行に危機感をお持ちの患者さんが多いせいか予防接種希望者の対応に追われている。当院では毎日１０人前後のペースで接種しており、月当たり約２００人ペースである。昨年まではある理由！で積極的に予防接種を奨励しておりませんでしたが、タミフルの使用が制限されている現状では止む無しと判断したからである。ある理由とはワクチンの供給量には自ずと限界があり、入院患者や老人施設および医療関係者などハイリスクグル－プが優先してうけるべきであり、一般人を対象とした接種は自粛（優先順位２番）であると考えるからである。一部の特定病院や医院がワクチンを買占め、一般人に高値（たかね）で接種する傾向があり、好ましくないと思うのである。逆に老人施設などの集団感染や高死亡リスク群では積極的に接種すべきであり、一部の拒否患者を認知してはならないとも思う！実際ある老人施設の嘱託医をしていた時の経験であるが、拒否した老人５人中３人が肺炎併発で死亡しており、接種老人の死亡０人とあまりにハッキリした差異を確認しているからである。これからもインフルエンザの流行に先んじて予防接種の流行が続きそうであります！？

　先日新患の中年男性が来院しました。ナースが予診表を詳しく取った後（あと）に、自分の診察室に回ってきました。第一診察室のドアーを開けて入ってくる容姿は少し”ふてぶて”しく、嫌な予感がしましたが・・・。「どう致しましたか？」「・・・」暫らくしてそのクランケは重い口を開けて話始めましたが・・・。「２～３日前から下腹部痛と下痢があり、時々めまいと耳鳴りが持続している。耳鳴りは２０年以上前からで、以前東京で東大の先生に診て貰ったが全然良くならない。東大の先生でも治せないものか？」それに答えて「耳鳴りやめまいは誰でも起こりえる頻度の多い病気です。その原因は種々（いろいろ）考えられ、原因のハッキリしないものもあります。ですから・・・」「・・・」「失礼ですがご職業は？」「・・・現在無職です。かつては羊飼いをやってました。・・・働きすぎて体調を崩したことがありました。」「この近くの牧場で働いていたのですか！」「いいえ！ニュージーランドやアメリカのロッキー山脈の麓で働いていました！」「・・・」「先生！話が長い！どうでもいいから下痢を早くどうにかしてほしい！」と怒った様子。「解りました。それでは下痢をまず治せばいいのですね。下痢止めを処方しておきましょう！」「・・・」「もういい。診（く）る所を間違った！」と言うなり、プイッと立ち去った。この羊飼いは何がそんな気に入らなかったのか？よくわかりませんが、医療不信か？はたまた羊飼い特有の気質なのか？とにかく不愉快なクランケでありました。

　先週まで、我秋田県でわか杉国体が開催されておりまして、秋田県勢の大活躍で大変喜んでおります。自分が開業している大館市でも競技が行われ、他県の選手団が続々と集結して、ホテルや旅館が満員御礼状態。ところが、自分の医院にその選手が風邪症候群で数人来院してきまして、ドーピングに引っかからない風邪薬を所望してきたのであります。自分は今まで禁止薬物を意識して処方をした経験がなく困りましたが、この際！風邪のドーピングＯＫ薬剤を調べてみました。以下ＯＫ薬剤を列記しますと、①解熱・鎮痛（ポンタール・ボルタレン・ロキソニンなど）②咳・去痰（フスコデ・レスプレン・ムコダインなど）③鼻炎（塩化リゾチーム・ノイチームなど）④抗生剤（フロモックス・バナン・クラリス・ジスロマックなど）⑤胃腸薬（ムコスタ・ガスターなど）でありました。ちなみに国体でのドーピング検査は抜き打ちであり、その選手は未だ受けたことがないそうであります。

　皆さんも出張先で幾度となく、当直を経験していることと思います。自分も当時はよく当直をしておりました。救急指定病院はほとんどありませんでしたが・・・。その中で怪奇な経験が何度かあり、今思い出してもゾ～とすることがありました！宮城県界わいの病院が多かったのですが・・・。何故か？当直室って病院の奥まった場所にある場合が多く、暗くなると怪奇心霊現象が起こりやすいスポットかも知れません。恐怖心がさらに心霊パワーを増幅させているのでありましょうか？自分は高校時代によく金縛りになった経験（潜在記憶）がありまして、心霊現象に敏感なタイプかもしれません！？その怪奇な経験についてお話したいと考えております・・・。あなたもそのような経験がありませんか・・・？

　某Ｋ病院に自分は消化器専門医として、その外来を担当していましたが、その隣に循環器専門外来がありました。午後の外来も４時半になり、そろそろ終了間近の時分（５時終了）。お隣さんから、背部痛を訴えるクランケが紹介されてきました。、「循環系の症例ではないので、消化器系の診察を受けるように」と常勤の循環専門の先生より言われたそうですが、その先生はすでに急用で？帰宅したそうである・・・！？そのクランケの症状と経過を簡単に確認し、血尿もあるということで、たまたま緊急腹部エコ－をしたところ、何と！左の腎動脈が拡張しており、何やら！？遊離片がペラペラしているではあ～りませんか！さっそく胸部Ｘ－Ｐ（第一斜位）で大動脈弓を確認したところ、著名な拡大を認め、血圧（１８２/110）も高かったため、即入院させてミリスロールの点滴でまず血圧を下げて安静にさせた。いわゆる急性大動脈解離（Ａ型）であった。その後、大学病院胸部外科の親交のある先輩Ｄｒ．に電話して翌日転院となり、なんとか命は取り止めることが出来ました。幸運にも専門外であったのですが・・・。専門医は一体何処に行ったのでしょう・・・？

　昭和５０年後半～６０年台にかけては胃癌の発生や増殖サイクルについて、悪性と良性とは基本的にはっきり区別されておりました。たとえば癌性潰瘍は基本的に悪化の一途をたどるが、例外的に早期癌の場合は村上先生が提唱した”悪性サイクル理論”が一般的でありまして、悪性であっても一時的瘢痕化（改善）が認められると考えられていた。したがって、潰瘍病変の特に潰瘍縁周囲の生検を十分に行う必要があることになります。実際に経験した症例では、熟練した内視鏡医が生検しても１０箇所中２個しか癌細胞が出なかったこともありまして、より慎重かつ定期的な観察および生検が必要なのはいうまでもありません。最近ではHP感染（慢性炎症）により、前癌病変が形成され、早期癌に進展する可能性が示され、HP除菌治療の重要性が再度強調されているようである。当院でもHP陽性の上部消化管潰瘍症例では積極的に除菌治療（ランサップ）を行っているが、大館地区の開業医ではいまだにH２拮抗薬治療が主体であり、地域医療の遅れを痛感する訳だが、これが現実であます。