”二度ある事は三度ある”との諺（ことわざ）があるが、まさにそれを痛感した出来事があった。実は昨日中２の娘が体育授業中に転倒して足の怪我をしたのである。７年前と２年前にも同じ右足の怪我をしており、ギブス生活を余儀なくされたが、今回も同部位の怪我で心配である。早速近くの整形外科で診てもらう予定である。実は昨日から次男の受験で妻が宇都宮まで同行しておりまして、今日は不在であります。したがって自分の診療（しごと）を中途で娘のボデイガード役をしなければならず、バタバタしております。”泣きっ面に蜂”にならない様キッチリ父役（しごと）をするつもりであります。ただただ骨折していないことを祈るばかりであります。【追伸】先ほど整形外科から戻ってきましたが、幸いにして”捻挫”でした。御心配をおかけしました。有難う御座います。
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今インフルエンザ流行がピークに達しているが、そんな中タミフル耐性インフルエンザが問題視されている。Ａ型インフルエンザの内、ソ連亜型（Ｈ１Ｎ１）が９５％以上耐性であるらしい。香港型（Ｈ３Ｎ２）では耐性化が進んでいないようである。したがってＡ香港型ではタミフルが、Ａソ連型ではリレンザが有効となります。薬剤耐性のほとんどが乱用によるものであり、通常投与期間は４～５日であるが、長期投与を避けて、発熱後２～３日が適当であると考える。しかし、今回のタミフル耐性は自然耐性の可能性が大のようである。幸いリレンザ耐性はないということで大事に使用したいものである。またインフルエンザ内部蛋白（Ｍ蛋白？）に作用する万能ワクリンの開発が進み、人にも使用可能ということである。従来のインフルエンザ表面抗原（流行予想株３種）を標的とした不活化ワクチンよりも安定したワクチン効果が期待されよう！？
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「医師の品格」というような高貴なものは開業医には必要ないと思うが、大学や研究医療に携わっている医師とはやはり違うと思う。自分も研修医（２年）から大学の医局に所属して専門的な診療･研究をした時期（７年）があった。現在、地方開業医として１８年が経過しようとしている。その経験や先輩･同僚･後輩の仕事ぶりを見ていて感じることがある。医療経験を通じて感じることは患者さんに対する熱意というよりは学問（医学）に対する絶え間ない興味と研究心が根底にあると感じている。開業してからはピペットを吸うことがなくなったが、最新研究成果や技術開発には非常に興味があり、そのお零れ（成果）を少しでも自分なりに消化したいと思っている。地域医療では雑用が多く、不本意ながらお付き合いをしなければならない現実が多く、自分を磨くための時間は限られているが、日常診療に流されることなく、自分の時間を作ることが肝要である。ある中央の研究会で、研究は「サイエンス」であり、臨床は「アート」であるとの講演が印象に残っているが、その位のﾌプライドをもって臨床診療に担当（あたり）たいものである。
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先週の最新高血圧学術講演会のコーヒーブレイクで知り合いのＩドクターとバッタリ遭遇しました。開業事情についての話になり、Ｉ病院は入院ベッド２００床に外来患者１４０人の中規模病院で常勤医師３人でやっているようであるが、非常勤の応援もほとんどなく、医師不足は深刻であるとのこと。院長一人で外来･入院･当直をこなしている状態であるらしい。したがって連休は当直のため何処にも行けないとのことである。たまたま研究会と休みが取れる場合（交代医師がいる）のみ出席して最新知見を勉強できるのであると言っていました。医者も１５年以上開業していると気力･体力が失せて、マンネリ化する傾向にあり、儲け主義に走っている開業医はもちろん研究会に出席せず、娯楽や家族サービスに向かい、結局ヤブ医者になってしまいます！？また、跡取りの話になったが、医学部受験は非常に難しく、跡取りは考えていないと落胆しておりました。顔にはかなりお疲れの色が見えました。やる気が何処まで続くか？お互い不安であります・・・。
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最新高血圧学術講演会では老人医療の立場から非常に興味深い御講演を拝聴致しました。講師は佐々木英忠元教授で現在秋田看護福祉大の学長をされている先生であります。大館（大学がある）に縁がありまして、些か小生とも親交がある立派な方であります。まず老人性肺炎の死亡率は非常に高い（８０％以上）。その主原因は脳血管（潜在性も含む）障害による大脳辺縁系のドーパミン分泌低下に起因するスブスタンスＰの著明低下にある。それにより嚥下反射の減弱/消失が起こり、その結果、誤嚥性肺炎を反復しているというのである。臨床的にはこれに有効なものがいくつかあるが、まずＡＣＥ拮抗薬がかなり効果であるらしい（誤嚥性肺炎抑制率約７０％）。他にはカプサイシンや黒胡椒、そして口腔ケアーが有効とのことである。それぞれ有効率に差があるが、組み合わせることでその効果の増強が期待される。また興味深いことに認知症症例に対し、ＡＣＥ拮抗薬のコバシル（ペリンドプリル）は脊髄脳関門を用意に通過し、脳内のサブスタンスＰを増加させ、その転換物質であるニュートラルエンドペプタオドを増加させて、ボケ防止効果が期待されるというのである。この効果はアリセプト以上であると断言しておりました。とにかく高齢者高血圧にはいいことが盛りだくさんで、ＡＣＥ阻害薬が推奨されるとしている。
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先週出席した高血圧学術講演会では各臓器別に専門的立場から高血圧治療の講演があった。特に個人的興味はRＡ拮抗薬とACE阻害薬の併用について良好なエビデンスがあるのか？臨床的適応や認容性の問題は無いのか？などいくつかの疑問があり、明快な回答がほしかったのである。結局２剤併用することでさらなる降圧は計れるが臓器保護的な観点や副作用の問題から必ずしも全面OKではないように感じた。すなわち症例によっては強力は降圧は必ずしも良好な臓器保護にはならないケースがあり、特に両側腎動脈狭窄や心不全例およびCKD進行例では注意が必要！！であるようである。急激な過度の降圧は各臓器の虚血を促進して、むしろ臓器障害を悪化させる危険があるという訳である。高血圧を有するDM症例では結構好まれる組み合わせのようであるが、既に重篤な血管病変や臓器障害を有する場合は慎重であるべきであろう。結局ARB/ACE併用の有用性についてはグレイであると思った。むしろACEとCa拮抗薬や利尿薬（少量）の併用の方が降圧効果も高く、認容性も高いと考えられる。またアルドステロンブレイクスルー現象の回避のためにも選択的アルドステロン拮抗薬（SAB）の併用も有用であろう。
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今日は仙台で「ＲＡ系抑制剤の臓器保護作用の新展開」～ＡＣＥ阻害薬を再考する～と題して学術講演会がある。基調講演から始まって計４題が講演されるが、各ターゲット臓器（心･脳・血管など）に対するＲＡ系あるいはＡＣＥの最新知見の公開があろうと期待している。個人的には同じＲＡＳ系阻害薬でも抑制段階の違いや薬剤自体の特性によりＲＡＢとＡＣＥで質的な差（特徴）があり、糖尿病腎症合併の高血圧症例など降圧抵抗性症例ではＲＡＢとＡＣＥの併用が有効であるとの知見があり、そのメカニズムについて解答がほしいと考えている。いずれにせよ降圧を越えた臓器保護効果を視野にいれた降圧剤の選択が重要となろう。
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昨夜は厄払いの新年会を勇士５人で行いました。ふぐ料理を堪能致しました。お酒を飲むのも今年初めてであり、生ビールとチュウハイを結構飲みました。その後３次会まで行き、家族に焼き鳥の土産をもって、帰宅（１２：３０分）しました。今朝はスッキリ爽快であります。やっぱり新年会はいいものでありますネ。
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前回おばさんが苦手な話をしたが、おじさんもやや苦手である。おじさんに強く指導すると”逆ギレ”となり、喧嘩（やりあう）状態になってしまう事がある。ヨクヨク話せば納得して貰える場合が多いのであるが、中途難破な説明では患者さんが来なくなる。やるなら徹底して説得すべきであろう。何かしら熱意が伝わるらしく、最後は笑いながら退室するハッピーエンドになる場合が多いような気もする。したがって、おじさんは熱意をもって十分説得することが肝要である。おばさんの場合も同様であるはずだが、自己主張が強く、半分も聞いてくれないので厄介であるのだ。保険診療では「５分診療」が強要されている中、実際は「３０分診療」をしないと十分な医療行為が行なえない現実を痛感じているのは自分だけでしょうか？薬を飲めば病気が完治すると思っている方や一旦薬を飲むと止められないと思い込んでいる患者さんも多く、スムーズ医療を行なうためにはかなりの忍耐と説得エネルギーが必要であります。
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最近無性に腹が立つことがある。診療でも私生活でもそうであるが、必ずおばさんが存在しているのである。おばさんは訴えが大げさであり、なかなか（絶対）納得しないし、こちらからのお願いをほとんど聞いてくれない。自分の都合の良いことはよく覚えている。そもそも明らかに間違っていても絶対それを認めようとはしない。とにかく自分中心に対応してくれないと機嫌が悪い。何処からがおばさんなのか？線引きが難しいがとにかく一応先生の話を真（すな）に聞かなくなったら危ないと思います。おばさん（嫁）は勝てません！私にとって怖いのは税務署と嫁さん（おばさん）であります～。
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