ゆうの徒然なるままに

３５歳　既婚　女性

主訴：月経不順　挙児希望

８年前より精神科通院、内服あり。その頃より月経不順があるといいます。

半年～１年に１回しか月経が無いそうです。

精神科での病名は？と聞くと、軽い統合失調症、と言われます。

でも、最近は症状が落ち着いてきているので、薬の量も減ってきて、精神科Drから妊娠の許可も出ている、とのこと・・・

ちなみに、だんなさんは今通院したり内服があったりしますか？と聞くと、

うつ病の治療中です、と・・・

え～っと、

本当に妊娠しても大丈夫なんでしょうか・・・？

夫も子供を持つことについては賛成していると言います。

でも、もし子供ができたとしても、ちゃんと２人で育てていけるの？と問うと、

実家の両親も協力してくれるって言ってるので・・・だそうです。

う～ん、微妙・・・

こういうカップルに対して、不妊治療しても良いのでしょうか・・・？

とりあえず、月経不順はあるので、一通りの検査をして、

まずは月経不順の治療をしましょう、との方針としました。

精神科通院のカップルって結構います。

そして、挙児希望で来られるカップルも意外といます。

ほんとに妊娠しても大丈夫？と思うのですが、

どうなんでしょう・・・

４９歳　女性

既婚　未経妊未経産

主訴：月経不順

２週間前に月経が終わったばかりで、また月経様の出血が始まったとのことで、受診。

内診、エコーでは特に異常ないものの、念のため子宮頸癌、体癌検診を勧め、施行。

１週間後再診。

出血は減り、癌検診も異常ありませんでした。

年齢的には閉経前後であるので、そのための月経不順でしょうと説明しました。

ただ、月経がある間は妊娠の可能性もあるので、必要であれば避妊もきちんとしてください、と話すと、

むしろ、妊娠したいんです、と言われます。

確かに、既婚・子供なしなので、その気持ちは分かりますが、

年齢的には妊娠・出産はハイリスクなので、よくパートナーと相談して、と説明すると、

でも、今は医学が進歩しているから、何とかなるでしょう、と・・・

いえいえ、何とかなることも多いですが、

何ともならない場合もあります・・・

高齢妊娠・出産は染色体異常の頻度も高くなりますし、妊娠高血圧症候群等の合併症も起こりやすくなります。

明らかに帝王切開術の頻度も上がります。

ハイリスクであることを説明しましたが、最後まで、

でも、何とかなるんでしょう、と仰っていました・・・

医学は確かに進歩しています。

妊娠・出産で命を落とすことは昔に比べると、遥かに少なくなっています。

でも、ある一定の頻度で母体死亡は起こります。

胎児死亡、新生児死亡も然りです。

医療者が最大限の努力をしても、不幸な転帰は起こります。

医者、あるいは医療は、決して万能ではないということを

医療者はもちろんのこと、そうでない人もきちんと理解してほしいと思います。

２７歳　未婚　女性

主訴：性病の検査希望

以前にもパートナーが避妊に協力的でないと、緊急避妊ピルを処方した患者です。

今まで他院の処方も含めてこの１年間で５回緊急避妊ピルを使用していると言います。

その時々でピルを内服するよりも定期で内服したら？と前回も勧めましたが、

顔にしみができ易くなるから使いたくないと言います。

まだ年齢も若いし、それほどの影響は無いと思いますよ、と説明しますが、納得されません。

でも・・・

ピルばかり飲んでたら、死んじゃいますよね、と言います。

はい？

ピル飲んでも死にません。

それよりも、きちんと避妊して、STD（性行為感染症）予防しないと、よっぽどエイズになる可能性もあって、

大変なことになります・・・

エイズ検査は１週間前に保健所でしたそうです。

まだ結果は出てないそうですが。

パートナーには付き合っている彼女がたくさんいるそうで、

そのうちの１人は子宮がんになっていると言います。

そんな男性とは別れたら？と言ってみますが、

今回性病検査で陽性に出たら、別れます、と。

意味分かりません・・・

とりあえず子宮がん、クラミジア、淋菌検査を施行しました。

１週間後結果説明予定です。

いったいどんな男性なのか、

どんなお付き合いをしているのか、

全く分かりませんが、

せめて自分のことは自分でちゃんと守ろうよ、と思います。

注：子宮がんは性病ではありません。性交渉経験のある女性であれば誰にでもなる可能性があります。

（上記記事を読んで誤解が無いように、一言付け加えました。）

１４歳　中学生

主訴：月経遅延

義理の姉と一緒に婦人科受診。

最終月経　２ヶ月前。

妊娠の可能性も否定できないと、自分で妊娠検査薬を２日前にして陰性。

念のため外来でも尿妊娠検査を施行するもやはり陰性。

内診、経膣エコーで子宮内膜も薄く、付属器も異常ないため、妊娠は否定的です。

避妊はしてないの？と聞くと、

最初だけしたけど、それからしていない、と言います。

妊娠したらどうするの？と聞くと、

結婚して、産むと言います。

いやいや、１４歳でしょ・・・

結婚できないし、ましてや子供育てられないでしょう・・・

相手は１８歳、仕事をしているそうです。

だからって、実際に妊娠したら、本当に彼が結婚、出産に同意する？

彼がYesと言ってくれるというその自信はいったいどこから来るの・・・？

避妊のこと、、中絶について、STDのこと、妊娠・出産のリスク、育児の大変さ等々、

限られた時間の中ではありましたが、説明しました。

理解したかどうかは・・・？ですが・・・

それこそ付いてきてくれた義理の姉（兄嫁　子供あり）や母親なりが教えてあげるのが一番なんでしょうが、

なかなか難しいようです。

器質的異常は無さそうなので、もう少し経過を見て、無月経が続くようであれば内服も考えましょう、と説明して外来を終えました。

できちゃった結婚は、いまや珍しくもなんともありません。

実際その割合は５割を超えていると聞きます。

ただ、産婦人科医をしていると、たびたび、

妊娠したら結婚して産むつもりだったのに、中絶を選択する女性を診ることがあります。

その割合がどれだけか、正確に統計を取っているわけではないので分かりませんが、

年間の中絶件数を考えれば結構な数になることは予想されます。

妊娠したら結婚する・・・

いろんな意味で、甘い！と思います・・・。

うちの病院は分娩を扱っていません。

が、近くの助産院に通っている妊婦のスクリーニング健診をしています。

異常があれば、分娩を扱う大きな病院に紹介します。

金曜日、助産院からスクリーニング健診依頼の妊婦さんが受診。

子宮頚管長１７ｍｍと短縮あり、子宮口は閉鎖していますが、切迫早産の所見です。

加えて、胎盤内に約５ｃｍ大のlow echoic partあり。

内部にはjeｔ噴射しているような血流も見え、大きな病院で診てもらうべきと判断。

いつもお願いしている市内の周産期センターに連絡。

産科のDrに説明したところ、NICUに聞いてからまた連絡しますとのこと。

５分後電話が掛かってきます。

残念ながらNICU満床のため、もうひとつの市内のセンターにお願いしてほしいとのこと。

仕方がないので、もうひとつの病院に電話。

こちらも、確認してからまた電話しますと、いったん受話器を置きます。

そして５分後、これから出血の妊婦が搬送されてくるのと、学会出張で人員が少ないので、受けられないと・・・

初めに電話したところに断られたので、そちらに依頼したんですが、と食い下がるものの、

申し訳ないけれど、隣の市の周産期センターに頼んでほしいと言われます。

無い袖が振れないのはこちらも痛いほど分かるので、隣の市の病院に電話。

そこの病院には同じ大学医局のDrがいます。

市内の二つの病院に断られたことを話し、患者の状態を説明したところ、

いいよ～、との返事。

ありがとうございました！と礼をいい、早速紹介の準備です。

紹介先が決まるまで約３０分。

３つ目で決まったので東京や大阪などの大都市圏よりは全然楽なほうだと思います。

でも、この地域にとっては、今まで市内の二つの病院のどちらかが受けてくれていたので、

ちょっとショッキングな出来事です。

周産期医療の崩壊はいまだ進行中です。

６８歳　女性

ドックでの子宮がん検診受診の患者です。

うちの病院はドック健診もしています。

健診患者のうち、乳癌・子宮がん検診を受ける患者用の問診票があります。

月経、妊娠・出産暦、婦人科的主訴の有無、婦人科手術の有無、乳房の自覚症状の有無等簡単な問診票が１枚付いていて、それを持って婦人科外来に回ってきます。

問診票を見ると、初経の欄に”１６歳　バレンタイン”と書いています。

１６歳のバレンタインデイに月経が始まったようです。

６８歳になっても、忘れられない出来事だったのかもしれません。

たまたま、覚えやすい日だったから、書いてみただけなのかもしれません。

どちらにしても、その書き込みを見て、なんだか微笑ましく思ったのでした。

１８歳　女性

主訴　外陰部のできもの

聞けば、３ヶ月前に近医でコンジローマ焼却術をしたとのこと。

その後、また同じようなブツブツが出来たので診て欲しい、と。

診察台に上がってもらい、見ると、外陰部にいっぱい腫瘤が・・・

見るからにコンジローマの病変です。

肛門周囲にも、膣内にもありました。

カレも症状があるんじゃない？と聞くと、

そうみたい、と答えます。

カレも泌尿器科にかかっているようです。

３月に自分が治療したとき、カレも一緒に治療したのよね？と聞けば、

そのときは病院に行っていなかった、と・・・

自分だけ治しても、ダメだよ～

カレの方もそのとき小さいいぼが出来ていたようですが、大丈夫だろうとタカをくくっていたようでした。

子宮がん検診をして、念のためクラミジア、淋菌の検査も追加しておきます。

病変が広いため、日を改めて腰椎麻酔下で焼却することにしました。

そして、昨日。

大学派遣のDrと一緒に処置します。

朝、Drに、「今日、午後からコンジローマ焼却が入っています」と伝えます。

Drが「え、またあの人？」と言われます。

そう、今年３月にもコンジローマ多発の患者の焼却術をしたのでした。

いえ、別の人です・・・

腰椎麻酔下で電気メスで腫瘤を焼却していきます。

ちなみに、前回外来で施行したクラミジア、淋菌検査は両方とも陽性でした・・・

見事なSTD（性行為感染症）複合感染です。

HIV検査もした方がいいかもしれません。

手術は無事終わりました。

しばらくは外来に膣洗浄に通院してもらう予定です。

もちろん、クラミジア、淋菌の治療薬も処方します。

痛い目に遭わないと分からないのは、ちょっとかわいそうな気がします。

やっぱり、性教育が大事・・・ってことでしょうか？

再発防止するために、目の前の患者にはしっかり教育するつもりですが、

STDに罹らないための予防教育が一番大事で、一番難しいところだと思います。

自分ができる範囲で、やっていくしかないとは思いますが、時々自分の無力を感じて虚しくなるときもあります。

今週日、月、火曜と一日一人ずつ妊婦健診未受診の患者が来院。

ちょっと、勘弁して・・・って感じです。

日曜日の症例。

昼間、家にいると携帯が鳴ります。

見ると、病院からの電話です。嫌な予感が既にしてきます。

日直のDrからです。

３月初めに産婦人科にかかっていた妊婦さんですが、今水のようなものが出たと言って来ていますが、どうしたらいいですか？

とのこと。

３月以降はかかっていないんですか？と聞くと、

そうみたいです、と。

母子手帳は？と聞くと、まだ持っていない、とのこと。

３月のカルテを確認してもらうと、まだそのときは5-6週で胎嚢を確認したのみで、予定日もはっきり決めていない状況でした。

そこから計算すると、今２０週ぐらい・・・

分娩を扱っていない、うちの病院ではムリです・・・

日直のDrに、うちでは対応困難なので、周産期センターに行ってもらってください、とお願いしました。

月曜日の症例。

１経産。最終月経より妊娠１８週。今まで産婦人科全く未受診。

聞くと、月経不順だったので、妊娠に気づかなかった、とのこと・・・

エコーで見ると、１８週相当の胎児です。

近くの助産院を希望している、と言われましたが、

今まで未受診なので、病院での分娩を勧め、紹介状を持たせました。

火曜日の症例。

２経産、中絶６回、子宮外妊娠１回既往の妊婦。

最終月経よりこちらも妊娠１８週。産婦人科未受診。

どうして、病院にかからなかったの？と聞くと、

いろいろ考えていたんですけど・・・と言われます。

3連続の未受診妊婦来院に、こっちもいい加減切れ気味になって、ついつい、言葉もきつくなってしまいます。

考えても、行動に移さないと、だめでしょう、と

言ってしまい、しまった、と思いつつ、

今まで何も無かったからよかったけれど、破水したり、胎児死亡することもあるから・・・と説明を加えます。

この妊婦もなぜか、近くの助産院を希望しましたが、やはり病院での管理を勧め、紹介状を持たせました。

ちゃんと、妊婦健診受けましょうね。

月経が無かったら、妊娠を疑いましょうね。

妊婦健診をきちんと受けていなかったら、希望の分娩場所では産めないことがありますからね。

個人的な問題も多いとは思いますが、気軽に相談できる場があればこういう人たちの手助けになるかな、と思います。

行政の相談窓口もあるようですが、周知されてないことが多いのでしょう。

身近な親や友達に相談できるのが一番なんでしょうが、そういう相談相手がいない人が一人で抱えて、後々大変になることが多いような気がします。

難しい問題だと思いますが、周産期に携わる身としては、考えていかないといけない問題だと思っています。

３週間前に流産手術をした患者さん。

妊娠９週相当で胎児は認めるものの、胎児心拍が確認できず、稽留流産と診断し、流産手術をしました。

その後も出血が続き、エコーで子宮内の遺残が疑われるもののとりあえずは子宮収縮剤内服で１週間ごとに経過を見ていました。

そして、術後３週間経過しての診察。

前回の診察より１週間、夜用ナプキンから漏れるぐらいの出血があるとの事。

診察したところ、エコーでもまだ子宮内に遺残が疑われる像が見えます。

明日再手術しましょう、と予定を組み、いったん診察を終えて、１時間ほどして、また外来に来られました。

診察の後から出血が増えて、院内のトイレにいたけれど、止まらないので診て欲しいと。

もう一度診察台に上がってもらい、膣鏡をかけると、確かに大量に出血しています。

膜様排出物もあり、溜まっていたものが出たかな、と思い、再度エコーをすると、最初に見たややhigh echoicな部分はなくなっています。

しかし、それにしても出血が多い・・・

子宮内に溜まっていたものが出切れば、出血も治まるかと思いましたが、一向に止まる気配がありません。

それどころか子宮口内から吹くように出血しています。

ヤバイ・・・

点滴を取って、子宮収縮剤と止血剤を混注し、膣内にはガーゼを充填して圧迫止血を試みます。

それでも、止まりません・・・

患者さんの意識はしっかりしており、バイタルもかろうじて大丈夫なものの、出血量は500ｍｌ超えてます。

うちでは対処できないと判断し、つい２日前に胎胞脱出寸前の妊婦を依頼した周産期センターに連絡します。（婦人科救急も診てくれます）

「それは大変。すぐ来てもらって。」

と、これまたありがたいお言葉を頂き、涙が出そうになりました。

紹介状を書いてる暇はないと思い、あとでFaxさせてもらうことにして、すぐ消防に連絡します。

２-３分後には救急車のサイレンが聞こえ始め、救急隊が担架を持って外来に上がってきました。

私が同乗して行くことにしたので、外来はストップです。

看護師に、待ってもらっていた患者さんへの説明をお願いして、救急隊とセンターに向かいます。

センターで救急の入り口まで出てきてくれた産婦人科のDrに口頭で状況を伝え、私はタクシーに乗って自分の病院に帰ります。

紹介状と血液検査データをFaxして、やっと一息付きました。

外来で500ｍｌ以上出血し、それまでトイレでも出血しているのを加えると合計1000ｍｌ出ている可能性もあります。

原因はまだはっきりしませんが、搬送した後にセンターのDrから電話があり、

子宮頚管に血流があるようだけれど、頚管妊娠ではなかったですよね？

と聞かれ、それはないです、と答えたものの、

診察のときに傷つけた？

いや、普段通りの診察しかしてないし、そんなはずはない、

と思いつつ、悶々としたものが頭をぐるぐる回っています。

状況が落ち着いたらまた連絡します、とセンターのDrも言ってくれたので、待つしかありません。

とにかく、出血さえ止まってくれたら・・・と思います。

外来で大量出血はほんとにコワイです。

今回の症例も何が出血の原因だったのか、しっかり検討したいと思います。

昨日の外来。

妊娠２３週　経産婦。

近くの助産院で健診を受けており、妊娠中期スクリーニング健診でうちを受診。

頚膣エコーをすると、内子宮口に胎胞がせり出しているのが見えます。

え？と思い、しばらくエコーをしていると徐々にそのせり出しが治まり、内子宮口が閉じていきます。

そ～っと膣鏡をかけ、子宮口を見てみると、

約2ｍｍ程開いた外子宮口が見え、その奥に胎胞が・・・

ヤバいです。

急いで腹部エコーをして胎児推定体重を出した後、診察台から下ろし、ベッドに寝てもらいます。

腹部緊満感の自覚は全く無く、典型的な頚管無力症です。

周産期センターに連絡すると、

「すぐ来てもらって。PICU（母体ICU)に入れるから。」

と、心強い返事を頂き、紹介状を急いで用意して救急車を呼びます。

うちの病院は消防署と歩いて数分の距離なので、電話をかけると、すぐに来てくれます。

外来の看護師を一人付き添いにつけて行かせました。

久しぶりにコワイ思いをしました。

まだ胎胞脱出までいっていなかったものの破水でもしたら大変です。

妊娠２３週で胎児も500ｇ無いぐらいなので、産まれたら超未熟児です。

新生児のDrのおかげで超未熟児の救命率も上がっているとはいえ、まだまだ厳しいものがあります。

たとえ救命できたとしても合併症が残る場合もあります。

少しでも長くお母さんの胎内に赤ちゃんがいられるよう、願うしかありません。

周産期の最前線でがんばっている産婦人科医、新生児科医の負担を少しでも減らせるよう、私のような末端の医者はスクリーニング健診をしっかりしていかないといけないと改めて思いました。