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どうしたの？ようさん。なに息巻いてるの？
う～ん、いい年して青いよね。でも、ちょっと思うとこがあって
ね。今、往診してる６６歳の男の患者さんがいてね。元々は
２００３年11月頃に胃部不快感で来院されてね。採血で異
常なしで根拠レスなんだけど胃じゃない！って思って（もちろ
ん心臓も）腹部超音波（エコー）したんだ。ぱっと見は正常だ
ったんだけどなんとなく嫌な予感がして胆管を詳しく追ったん
だ。一回では異常は発見できなくて、もう一回一通り他の臓
器をみてからチャレンジ。径に異常はないけど描出できるぎ
りぎりのとでなんとなく変（これは、元放射線科経験者の
感）。錯覚？でっ、疑わしくは罰するの医療費問題ムシの
精神で病院を紹介したんだけど、結果は黒。Dxは胆管が
ん。結局、肝外胆管切除＋肝管空腸吻合術施行。その
後、約２年間順調に経過も今年４月に再発。患者さんは考
え抜いた挙句、積極的治療は拒否され退院。退院前に麻
薬投与量を決め在宅で管理。月１回妻が病院に報告に行く
とのこと。当院には食事摂取量不足のため毎日の補液
500mlが依頼されたんだ。でも、ここからが問題。帰宅後、２
週間は順調だったんだけど、その後間歇的に疼痛が増強。
妻が病院に報告しようと思うと疼痛は軽減するのでやめる、
の繰り返し。そのたびに、こちらに相談。でも、主導権は病院
なので余計なことはしにくい。次の妻の外来で現在の状況を
彼女がうまく説明できないと困るので経過を書いて主治医に
見せてもらうようにしたんだけど、まったく量が変らない。で
っ、先月末に患者さんが痛みで悶絶。
「先生！なんで痛みが取れんのや。もう病院はだめや、先生
この痛みとってや、頼むって、ほんと頼むって。息なんかとま
ってもいいって！」
患者さんの疼痛が取れないのは明らかに麻薬の使用不
足。ましてや、患者さんが希望しているのは在宅での安らか
な死。病院の先生は麻薬を増やしすぎると呼吸抑制がくる
かもしれないばっかり言うと本人、家族は不満が一杯。
「先生、おれの人生の最後をなんで自分で選択できんのや。
痛いんや。変わりになってみろって。」
ようさん、でも病院の先生の言うこともわかるよね。呼吸抑
制きたら大問題だよね。
うん、ぼくも病院勤務中ならそれも少しは考えると思うよ。こ
れだけ裁判が多いとね。一生懸命やってもその結果呼吸抑
制がきて、訴えられたらかなわないもんね。今の時代、自信
なかったらやるよりやらないことのほうが自分の身を守るに
は大事かも。でも.........いまは田舎の診療所勤務でね、
立場が全然違うんだ。患者さんは子供のときから知ってるほ
うが多いし家族構成、親戚関係や大方の生活レベルまで
把握してるんだ。しっかりした誠意をもって接すれば訴えられ
ることはない！
ようさん、ほんと？
パハプス。
でもね、呼吸抑制、呼吸抑制って言いすぎだとは思うよ。
とにかく慎重には大前提だけど疼痛がとれるまで増量する
ことは絶対必要！！。でっ、この患者さんの場合、本人、家
族の前で
「先生、患者さんの痛みが取れていないんですけど増量して
もいいですか？」
と病院に電話。
「えっ？でも.......。いろいろと副作用も........。」
と、煮え切らない返事。
「先生、ぼくがぜ～んぶ責任もちますから安心してください、
先生には何の迷惑もかけませんから、家族も今目の前で聞
いてますから？とにかく痛みとります。」
と言うと間髪入れずに
「じゃあ、お任せします。」
病院の先生もなんか責任がとれてホッとしたみたいな声。
で、本人と家族に説明。
「先生、頼むわ、死んでも恨まんし。」
「OOさん！当たり前や、しかも息なんかとまらん！」
で、ようさん、どうなったの？
今日現在、麻薬は退院時の倍量使用。でも、油断するとす
ぐに疼痛が増強するので痛がりそうなら早めにためらわず
増量中です。今日はうんちも浣腸かけて大量にでて気分爽
快。妻と車で外出したとの連絡ありました。思ってた通り麻
薬の副作用で要注意はやっぱり呼吸抑制ではなくて便
秘！これはつらいのでかなり注意。
ようさん、病院の先生が悪いのかな？
ぜんぜん。毎日見てない患者さんの指示ってほんとに困難。
しかも、開業の先生がどのくらいの知識や経験があるのか
わからないことも多いから簡単には任せられないって言うの
もわかるし.....。でも、このことがあったから次の患者さんに
繋げられるよね。もっ連携がよくなるよね。みんなに感謝だ
ね。地域連携ってこういう地味な作業の積み重ねだと思うん
だ。無理に連携を焦っても内容が伴わずむしギクシャクする
と思うんだ。
診療所は病院の下じゃないし、病院は診療所の
後始末の場所じゃないんだ。
本来、横並びだと思うんだ。役割が明確に違うんだから。今
後、もっと地域連携が大人の関係になる必要があると思うよ
。バランス感覚だよね。だって...人類もバランス感覚に長
けていたら戦争は起きにくいよ。自己主張だけじゃ仲間も
つくるけど同じ数だけ敵をつくるから。やんわり主張、やんわ
り受諾、やんわり拒否が大事なんだ。言ったもん勝ち、やっ
たもん勝ちではだめ！そんな人間必要ないんだ。
ようさん。
なに？
たま～にえらそうになるね。
ん？ えへん、えへん。
やっと、へこんできたのに.............。気分がへこむよ。
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コメント
コメント一覧
近くに信頼できるお医者さんが居るのは心強いです。病院と開業医とは役割が違うように思います。地域の人はいずれ地元の医院などに戻って来るのですから。。。
いいな！yoshikaは大学病院に最終戻されます。。。かかりつけ医が大学病院ではいざと言う時が大変です。。。
大学病院にも一杯良い先生がいますよ。（yoshikaさんの主治医みたいにね。）ただ、臨床と研究のバランスをとるのがちょっと困難なだけです。（理由はアクセスランキングNO1のブログに書いてありますよ。）忙しくて先生の嫌な面が見えるときもあると思うけど、その先生のいいとこを一杯探して見てくださいね。そうすれば少しは楽しくなるはずだから。
お気持ちは良く分かります。でも、きっとBetterな選択であったと思います。理由は二つです。ひとつは、身体拘束された状態をお母さんが望んではいなかったのではないか、ということ、もうひとつは自分の子供に死期を決めてもらえたこと。この二つです。例え、Ｊさんの決断で結果的に死を早めたとしても子供を愛する親ならこの状況においては感謝の気持ちで一杯だったのではないでしょうか？（ただ、娘につらい決断をさせてすまなかったという思いはあるかもしれませんが。）最近、安楽死という言葉が何故か（本当は理由がはっきりしていますが。）うしろめたい意味をもって一人歩きし始めているような気がします。尊厳死としての安楽死.........ぼくは必要だと思います。
臨床と研究のバランスが以前より、遥かに取れない状況にある事は分かっています。診察時間も病院が閉院する事で、一箇所に集中してしまうから、患者と医師のCommunicationが取れない要因だと思う。みんなね、その時のその部分だけしか見ていないと思う。もう少しゆとりがあれば、昔のようにいろんな人の知恵を出し合って、みんなで協力する生活が送れる世の中なら、もっと違ったかも知れないかな？って思います。
ようさん先生。。。見てきたの？yoshikaの本音は向こうにあるから。あとは。。。自分の問題だぁーーー。(>_<)
ただね。。。世の中にそういう人間も居るってことも、理解してくれる世の中だと生きやすかったかも。。。
病気に関してはね風邪や怪我は日にちが経てば傷は癒えるけど、そうでない部分は死ぬまで続くから対峙しにくいかな？って思う。
こんなブログを覗いていただきありがとうございます。
私も以前に国立大学と私立大学の両方の大病院に所属していた経験があります。当時はEnd Stageの患者に対する医師の関心はきわめて低いもので大学病院や大病院は治せる病気にしかもしくは学会の発表に値する病気のみ関心が強かったように思います。ただ、現在小さな町で開業していますが、End Stageの患者さんの往診に行きそこで患者さん、家族、ケアマネやヘルパーさんらと話合いながら緩和医療や介護医療に携わりながらいろんな意見を出し合うことは最初は苦痛でしたが今は結構楽しいです（時には口論もしますが）
。この場を病院にそのまま持っていきたくなることもあります。ぜひ、心やすまる緩和医療のシステムを作ってください。
患者様を第一に考えて、痛みのコントロールをしてもらいたい。
ようさん、カッコいいよ～！！
よっ！ありがとよ。
みてくれは男前じゃあねえけど、こころはおっとこまえだぜ～。
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