よい医療を提供しようとすれば、当然お金がかかります。
でも、今の医療制度はどんな医療を提供していても報酬は、どの医療機関でも同じです。
ＤＰＣを採用している医療機関と出来高払いの医療機関で差はありますけど。
ＤＰＣなら同じ病気を治療する治療費は、ＤＰＣ対象病院であればどこでも値段は同じなのです。
出来高払いの病院であれば、同じ事をすれば同じ料金なのです。
ごくごく当たり前のように思えるかも知れませんが、当たり前のことではないのです。
例えば、採血などの前に消毒をしたりします。
その消毒はアルコール綿を用いて消毒する事が多いのですが昔は綿にアルコールを混ぜて消毒用のアルコールをナースステーションなどで作っていました。
そして、蓋付きの瓶などに保管して必要分だけ使っていました。
ただし、不潔になりやすいので滅菌された工場で作られるようになってきました。
100回分くらい入っていたでしょうか？
最近では1回使用する分だけがきちんと包装されています。
小さいことかも知れませんが、コストは当然かさみます。
今でも、ナースが手作りで作っているところもあるそうです。
けちるところをけちって少しでも儲けが出るようにすることは可能ですが患者さんの不利益になるところでけちるのは感心しません。
また、処置などのコストも材料費込みで設定されている場合が多く材料費を増えれば処置をしても赤字になることさえあります。
もちろん、高額な材料の方が患者さんにとってメリットが多い事がほとんどです。
患者さんの事を考えて感染予防にマスクや消毒薬などを医療従事者のみならず患者さんや家族、お見舞いの方が自由に使えるようにしたとするならばその分の金銭は病院の持ち出しになるのです。
他にも患者さんのアメニティを高めるために絵画を掛けたりとか高級なソファーを置いたりとかもです。
アメニティは省いても医療の質は落ちないからまだいいのですけどね。
逆に、個人経営のお金のことを第１に考える病院であれば、できるだけそのような診療報酬が請求できないところにはお金をかけないようにするのです。
昔と比べて、患者さんの要求レベルは確実に上がっていると実感します。
昔の商店などは気に入らない客には、『売らない。』といって本当に売らなかったりとかもあったようですから。
今は、コンビニ、スーパー、ファミレスなどの接客態度は全国どこでも同じようなものです。
そういったのに慣れてしまって医療機関でもそれと同程度の接客態度を望むのでしょう。
もちろん、医者が偉そうである必要性はないですが接客業と同じ態度も必要ないと思います。
なんだか、話がそれてしまいましたがいい医療を提供するにはそれなりのコストがかかります。
これは、誰が考えても理解できると思います。
ただ、医療機関の収入はいい医療を提供しようと努力してもそうでなくて最低限の医療を提供しても変わらない事は事実なのです。
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だから、私立の病院の一部は個室ばかりで個室料をとって経営している病院もあります。
そんなところは、アメニティとか凄いのは当然ですけどね。
もちろん、多くの患者さんが来れば収入増えますけどね。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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aruga先生のブログで知ったのですが、『座右の銘メーカー』なんてのがあります。
こんなん出ましたけど。
いいですね。
うれしくなったので。
つい。
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名前でやると
『なんだかんだ言って、自分が一番かわいい』
でした。m(_ _)m
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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ロボットスーツHALをご存じですか？
自立支援ロボットだそうです。
＞にロボットスーツHALは、脚に障がいを持つ方々や脚力が弱くなった高齢の方々の脚力・歩行機能をサポートし、歩くことの素晴らしさを取り戻していただくことを願って誕生した、革新的な自立支援ロボットです。
＞ロボットスーツHALは、筋肉を動かそうとする脳からの電気信号を皮膚表面で検出し、コンピュータ制御により各部モータを動作させて人の動きをアシストする、画期的なスーツ型ロボットです。
＞人が身体を動かそうとする際、脳は筋肉に神経信号を伝え筋骨格系を動かしますが、その瞬間、皮膚表面には微弱な生体電位信号が流れます。
ロボットスーツHALに搭載された生体電位センサはその電位信号を検出・増幅し、コントロールユニットに内蔵されたコンピュータに送信します。
コンピュータは解析データに応じて各パワーユニットを制御し、装着されている方の動作をアシストします。一連の処理は筋肉が動きだすより速く行われるため、装着されている方は時間差による違和感を感じることはなく、意思のままに下肢を動かすことが可能なのです。
すげー！
こんな感想しか出てきません。
仕組みの解説ページはここです。
サイズもS,M,Lと3種類あります。
ただし、値段は
＞リース料金は単脚タイプが月額15万円、両脚タイプが月額22万円（いずれも5年リースの場合）。
とかなりいい値段がします。
是非動画も見てください。
どうみても介護の道具には見えませんね。
世の中、どんどん進化していくんですね。
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実際、さわったり使ったりした人の話を聞いてみたいものです。
素朴な疑問
＞HALを装着して重くないのですか？
＞HALは、HAL自体が重量を支えているので装着者が重たく感じる事はございません。
これまた、すげー。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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おもしろい漫画をみつけました。
すごくわかりやすく書かれています。
漫画ですから当然でしょうか。
内容も現実に即したものになっており、がんの専門家が読んでもおかしいところは見あたりません。
7ページにある
＞手術、抗がん剤、放射線に続くがんの第4治療法ですか……！？
＞それは、持ち上げすぎですね！
などのくだりは、実際患者さんと話していてよくあることなのでこの漫画すごいと思ってしまいました。
他にもこれも秀逸です。
3ページの
＞もしかして先進医療は「高級」で標準治療は「並」だと思っているでしょう？
＞違うんですか？
以下その説明は非常に理解しやすく考えられています。
また、6ページの
＞治る可能性の高い患者さんに効くかどうかわからない治療の臨床試験を受けてもらうのは倫理的に問題があります！
まさにその通りなのですが、多くの患者さんはそのあたりがよくわかっていません。
最後のページ
＞ワラにしては、高すぎますよね…
＞臨床試験なら医学の進歩に貢献できますが…
標準治療でない治療を受ける場合は、ぜひ臨床試験で受けるようにして欲しいと思います。
私が興味をそそられたものとしては
などがあります。
ただ、『苦しいときはいつでも緩和ケア』の最後のオチは若干やり過ぎなような感じですけどね。
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christmasさんも何か書いてみませんか？
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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とある、知り合いの先生の経験談です。
多くの方に読んで欲しい話でした。
ブログ掲載の許可をいただきましたので掲載いたします。
『mad, sad death』
男性は、病室を訪れた私に開口一番言いました。
「癌やろ。分かってんねん。で、どれぐらい生きられるんや？」
私は病名を告げ、治療の選択肢(ほとんどありませんでした）を告げ、余命を告げました。
「そうか、抗がん剤は使わんでええわ。」
会話はそれで終了し、あとはそっぽを向いてしまわれました。
15〜16年前、まだ、「緩和ケア」の言葉は無く、「ターミナルケア」の時代です。モルヒネの使用法を熟知していなかった為 文献を繰り、病棟看護師達がターミナルケアの看護方針をレポートにする。そんな、時代。緩和の主役は医療でなく看護者にあり、主治医にあまり出番はなかった。
輸血の効果あり倦怠感が薄れました。痛みは無いのか我慢されているのか、訪室した私に、「もう、なんも治療せんでええしな。このまま死ぬ覚悟できてるしな。」と、いつも憮然とした怒った顔で念押しされるのでした。
当然、日に日に衰弱は進みます。勢いのついた癌の進行は止める術がありません。ある日、まだ若かった（かつ青臭い）内科主治医であった私の提案
「何か、して欲しいこと、したいことはありますか？」
（つまり、遣り残したことはないか、もう日がありませんよという意味ですね、残酷ですが、必要であったと思います）。
しばらく考え、
「家に、いっぺん、帰りたいな。」
院長に上申し、許可を取り、その数日後に、私と、病棟の担当看護師一人付き添い、病院からタクシーで15分ほどの彼の自宅を訪れたのは、その当時の私にできる、精一杯の「ターミナルケア」でした。
歩いて病院に来られたのに、もう足腰は立たず、タクシーを降りると細い路地を両方から支えて家に歩き着きました。
60台独身男性の一人暮らし。こぢんまりとした2階建ての一戸建ての家屋で、意外なことにとても片付いておりました。自分で掃除されていたという。家につくと、彼はダイニングテーブルの上の手紙の束を取り、2階へ連れて行ってくれ、と言いました。
2階も整頓され、必要最低限の家具しかない部屋はガランとしていました。押入れの上の段に、手紙を置く所定の位置が決まっていたようで、封も開けずに手紙の束をその場所に置くと、彼はそれですっかり満足したように、見えました。
部屋の中をぐるりと見回し、
「ありがとうな。もう、ええわ。」
と。（それが初めての「ありがとう。」！！）顔は怒ったままだったのですが。
それだけ、たった、それだけの外出が、彼の最後の望みだったようです。
帰途の忘れられない風景。車の通る道までは細い路地で、来た時と同じように両側から身体を支え歩いているときに、少し離れた場所から近所の人たちが数人、こちらを見て、何かひそひそ話しています。
軽く会釈をすると、その全員が、眉をひそめ、いかにも何か汚いものでも見たかのような表情で、顔を背けたのです。
私は、他人の、こういう態度をあまり経験したことが それまで無くて。
驚きました。衝撃を受けるくらい、驚いたのです。
この、末期癌に侵された男性は、今までの人生、一体何を重ねてきて、どのように生きてきて、どんなに悪いことをしてきて、その結果、どれだけの人々に疎まれてきたのだろうか、と 考えを巡らし、悲しい暗い気持ちになったのでした。
さて、その希望外出から死まで １週間、も、無かったかもしれません。
彼の死に様は壮絶でした。本当に、苦しまれたのです。
「ありがとう。」を口にしていただいた時、ほんの微かに垣間見られた穏やかな表情は微塵も無くなり、痛い、苦しいと叫ばれながら医師を看護師を罵倒されます。
「苦しいんや！なんとかしろ ヤブ医者！」
・・・sedationをかける必要は、ありませんでした。準備をする短時間のうちに、昏睡に入られたのです。
昏睡の直前、薄目を開けて私を認め、彼が言った言葉が
「先生、治してくれ。」 でした。
「治せ、死にたくないんや。治してくれ・・・・。」
数日間の昏睡から 死前喘鳴、下顎呼吸に至り、呼吸停止 心停止をベッドサイドで看取ったのは、私 独りでした。
白く四角い病室で、その男性は たった独りで 死んでいかれた。
しばらく 私の耳には「死にたくないんや。」と言った彼の言葉が残っていました。
こういう、死も、ある。あったのです。
そして私は今日も、何か。を、考え続けているのです。
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H先生もいろいろ考えて出来うる限りの支援をこの男性にしたと思います
それにしても、人生の最期に近い状態になると医療関係者はその方と深くつきあわざるおえないことがあります。
家族が来なかったり、いなかったりする場合、医療関係者が家族のような存在となることを何度か経験してきました。
なんとコメントしていいかわかりませんが、非常に考えさせられる話でしたので紹介させていただきました。
最後にこの話もまさに人生いろいろシリーズだと思うのですが、書き手が違うとこうも違う印象になるのかと思いました。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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以前、『日本医師会と予防接種法』というエントリーをあげました。
日本のワクチンや感染症などの政策が世界から見れば異質なものかがわかります。
そんな中こんな記事がありました。
＞厚生労働省は１８日、肺炎の重症化を予防する肺炎球菌ワクチンについて、１回目の接種から５年程度経ていれば再接種を認めることを決めた。
＞同ワクチンは従来、再接種すると強い副作用が出るとして、接種は一生に１度とされていた。
＞だが、同ワクチンの効果は５年以上たつと低下する。
＞海外などで４年以上の間隔を置けば、再接種は問題ないとの報告が出され、現在では欧米の多くの国で再接種が認められている
今まで一度しか打つことはできなかったんですよね。
だから、慢性呼吸不全の本当に必要な患者さんは、いつ打つか悩んだんですよね。
打ってもおよそ5年しか効果がないといわれているので。
打って5年経ったらさらに呼吸機能は落ちてるだろうし。。。
でも、もうこれで大丈夫ですね。
また、最後の一文がこれ。
＞同省はインフルエンザワクチンとの同時接種も認めた。
インフルエンザワクチンと同時に打てるんですね。
一回の受診で完了したら楽ですね。
ところで、ひとつ疑問があります。
なんで、今の時期にこんな事を言い出したのかと言うこと。
実は、有名な話ですが肺炎球菌ワクチンは今品薄でありません。
その状況で、こんなニュースが流れると品薄がさらに品薄になるでしょう。
それなのになぜ？
厚労省の考えることはよくわかりません。
まあ、いいことなのでいいんですけど。
タイミングとしてはねぇ。
私の予想としては、今回のインフルエンザの騒動で広く日本のワクチン事情がおかしいことが多くの人に広まったからいろいろ検討して認められたんじゃないかなぁ。と思うんですけどね。
かわりそうだなと思う方人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。
子宮頚癌のワクチンも認可されましたね。
また、こんな記事もありました。
＞厚生労働省は10月16日、ワイスの小児用肺炎球菌結合型ワクチン「プレベナー」を正式承認した。小児用肺炎球菌結合型ワクチンの承認は国内で初めてで、同社は2010年春までに販売を開始する予定だ。
小児科医ではないので知らなかったのですが。
おそらくいいことなのでしょう。
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またまた、インフルエンザ関連の話題です。
『新型インフルエンザ−春に流行した都市では秋の流行が小さい』
アメリカのお話です。
＞ニューヨークではこの春 10〜20％の人が新型インフルエンザを発症したとされるが、最大40％の人がウイルスに曝露して免疫を獲得した可能性があり、これによって現在の流行が抑えられていると考えられる。
＞ニューヨークでは、春には市内で60校が学校閉鎖となり、生徒の18％が欠席したのに対して、現在インフルエンザの症状を訴えて救急治療室（ER）を受診する人は1日150〜250人にとどまり、公立学校の出席率は91％だという。
＞ボストンでは、春にはティーンエイジャーの11％が新型インフルエンザに罹患したが、この秋はほとんど報告されていない。
＞シアトル、コネチカット、ユタでも同様の現象が認められていると、ニューヨークタイムズ紙は報じている。
＞しかし、流行の小さい地域でもワクチン接種を受けることが重要であるとSiegel氏はいう。今回の現象では免疫が極めて大きな役割を演じていると思われ、このことがワクチンを推奨するさらに有力な根拠となると同氏は述べている。
＞米国疾病管理予防センター（CDC）によると、他の地域では現在インフルエンザの大流行が認められており、特にジョージア州、アーカンソー州などの米国南東部では多数の重症例や死亡例が報告されている。
なるほどと思う記事です。
日本なら大阪、神戸はそれほどなのでしょうかね。
春と比べて、、、う〜ん。
同じくらいのような気がしますが。。。
同様の現象は 1918年のスペイン風邪でもみられたそうです。
まあ、予想されていた結果ですけど。
免疫をつけたいけど罹らずにつけたいと思うのが人間ですよね。
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そろそろ、新型インフルエンザワクチン接種が始まりますね。
当院の呼吸器科での最優先の患者さんは気管支喘息、酸素吸入が必要なCOPDの患者さんが最優先となるようです。
その他の呼吸器疾患は最優先の患者さんに接種終了後となるようです。
また、1回打ちに決まったようですね。
打てる人数が倍になるから効果が期待できるなら当然そうすべきですよね。
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MUSって何でしょうか？
聞いたことないですよね。
MUSとは、Medically Unexplained Symtomsの略で日本語で言うと『医学的に説明がつかない症状』と訳されます。
医者は患者さんの訴えに対して診断（的確な理由）をつけられないときに
『異常ありません。』
『病気はありません。』
『精神的なものでしょう。』
『不定愁訴』、『更年期障害』
などと説明することがあります。
プライマリケア（最初に医療をうける場合）においてMUSは15％から39％にもなると言われています。
このように言ってしまう原因の一つは
生物医学モデルの中で判断しているからです。
生物医学モデルとは身体の病気のあるなしでの判断です。
つまり、死ぬ可能性があるかどうかの判断でした。
昔はそれでよかったのですが、今の社会は生物医学モデルで判断できない問題が出てきました。
身体心理社会モデルでアプローチする
MUSが起こる原因を考えてみると
・未知の疾患による身体症状
これを見つけ出すのは至難の業でしょう、頻度も低いでしょうし。
・能力不足のために未診断で放置されている症状
例えばうつ病で食欲が低下、パニック障害で動機や息苦しさなど
逆に心因性と決めつけられたが実はちゃんとした病気があった
・身体症状化（Somatization）や身体感覚増幅現象
身体症状化とは、『深層心理に存在する精神症的な原因によって生じる身体面での障害のこと』です。
なんだか、精神科領域の話のようで私には少し難しいようです。
ただ、昔なら、
『異常ありません。』とか『どこも悪くないです。』
『精神的なものではないでしょうか？』
みたいに考えられていた症状もしっかりと原因と対策を考えられる時代になってきたんだなって思います。
やはり、調べてみても何も悪いデータがなくてしかも生命の危機を感じなくて、日常生活にも困っていないなら様子を見て欲しいですもんね。
もちろん、それが原因で日常生活が困っていれば何とかならないかと考えますけどね。
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久しぶりの緩和の話題です。
とある知り合い（Nさんとしておきます）とホスピス、緩和医療などについての話をしたことがあります。
Nさんは、医療関係者ではありません。
ホスピスや緩和ケア、ボランティアなどにも興味を持たれている方です。
そんなNさんからプレゼントをいただきました。
ホスピスのイメージを詩にしたものだそうです。
いすになりたい かぐわしきいすに
ただ あるだけでうつくしく
いつだって はだざわりがよく
やがて あなたがやってきて
こしかけたとたんに かいてきを
さしだせるのをまっている
くうせきでさえ ほほえみあふれ
ゆうがなそんざいである いす
すわって よりかかり やすむからだを
みえないうでで だきしめる
わたしは いすになりたい
なんだか、誰もが安心するスペースって感じですね。
ふらついた人を、ふわっと包んで守ってくれる。
そんなイメージでしょうか。
たまには、こんなエントリーもいいかと思いアップしました。
この詩は皆さんの心に響いたでしょうか？
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もらったのは、自筆ですいた紙に書かれていました。
もっと、かっこいいんだけどな。
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10年以上仕事をしていると、やはり、10年前は昔だなぁと思うことがあります。
前回の続きというか関連です。
そう言えば、もっと前、医学部に入学する前、もう20年近くも前の話です。
友達と話をしていました。
細かい話は忘れたのでいきなり本題ですけど。
そのとき、医学部を目指していたと思います。
友達は医学部志望ではありませんでした。
がんの話をしていました。
私が、
『がんの告知をした方がいい。
自分の人生なんだから、自分で決めないといけない。
病名を知らないまま人生を送るのはその人にとってマイナスだ。
病名、病状をきちんと説明するようにした方がいい。
そうでないと悲しい。』
すると、友人は
『そんなん無理や。
耐えられない。
それが原因で死んでしまうかも知らん。』
昔のことなのでどこまで正確に覚えているかわかりませんがニュアンス的にはあっているはずです。
その言葉を聞いてショックでした。
だって、まだまだ若いんですよ。
当たり前ですけど。
考え方も柔らかいだろうから。。。
理解してもらえると思ったのに。。。
ちゃんと、告知するメリットを説明したのに。。。
完全に納得してくれなくても。。。
ある程度は同意してくれると思ったのに。。。。
完全否定されたまま、話は終わったと記憶しています。
そのときは、自分ががん診療のまっただ中にいる将来像は全く描いていませんでした。
でも、最近は病名を伝えることを拒否されることがほとんどなくなりました。
しかも、以前は病名を家族に伝えてから本人に伝えることも多かったのですが、今は、本人と家族と同じ時に説明をすることがほとんどです。
本来はそうあるべきだと思います。
ただ、言われる本人、家族も辛いけど、話をする医者も辛いんですよ。
長々と綴ってきましたが、10年前と全然違うでしょ。
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