もうずいぶん前のことです。
Yさんは、理解力のある患者さんでした。
病名は、そう、残念ながら肺がんでした。
肺がんにも大きく分けて2種類あるのですが、小細胞肺がんと言うタイプの肺がんでした。
小細胞がんは、進行が速いことが多いのです。
しかし、抗がん剤が効果的です。
ただ、限局型と進展型に分けられるのですがYさんは、進展型でした。
限局型は、抗がん剤と放射線治療で治癒することもあるのですが、進展型の治療は抗がん剤治療であり治癒することはほとんどありません。
すべてを理解した上でYさんは、抗がん剤治療を受けられました。
6コースの抗がん剤治療を終了しました。
半年ほども治療をしたことになります。
画像上、ほとんどわからない程まで小さくなりました。
Yさんは、非常に喜びました。
もちろん、担当医である私もうれしかったのですが。
治療終了時に、Yさんに話をしました。
『Yさん、治療が終わってほとんど影が消えました。
喜ばしいことですが、小細胞がんはすぐに再発することがあります。
しかも、脳転移で再発することが多いです。
ですので、影がほとんどなくなった場合に将来の脳転移を予防する目的で放射線を頭に当てることによって脳転移の出現を減らすことができます。
放射線治療をしますか？』
『先生、もう半年も治療してきたしもういいですわ。
放射線をあてても脳転移が起こることもあるんでしょう。
あてなくてもできないこともあるんでしょう。
肝臓とかほかの場所に転移が出てくることもあるんでしょう。』
『Yさん、その通りです。
そこまで、理解されておっしゃられるなら何も言うことはありません。』
『まだ、やりたいことがあるのでね。』
そして、Yさんは月1回程度診察にくる程度でいままでの生活に戻っていきました。
仕事も復帰していました。
あるとき、Yさんの奥さんから電話がありました。
『おかしいんです。』
外来にYさんがやってきました。
何もおかしなことはありません。
いつものYさんでした。
ただ、話を聞いてみると。
『先日、仕事に行くのに車で出かけたのです。
そして、駐車場に入れて仕事をして帰ろうとしたら思い出せないのです。
どこに車があるのか。
なんだか訳がわからなくなってきて、どうやって家に帰ったかわからないのです。
脳転移が心配で来たんです。』
普通、脳転移は、ふらふらするとかむかむか気分が悪いとか、まっすぐ歩けないとか、半身（右だけとか左だけとか）が動きが鈍くなったりすることが多いです。
全く、そんな症状はありませんでした。
正直、そんな症状を聞いたのは初めてでした。
ただ、脳転移の症状の可能性は十分にあります。
検査の予約をしました。
その日の夜に再びYさんの奥さんより電話がありました。
Yさんが痙攣しているとのことです。
すぐに来てもらいました。
来院時、痙攣はおさまっていました。
頭の検査の結果をみると多数の脳転移ができていました。
そうこうするうちに、Yさんはボーとしてきて眠くて眠くてたまらなくなってきました。
放射線治療が始まり、症状は改善しました。
しっかりしたYさんです。
Yさんは、入院後の記憶がほとんどあまりないようです。
Yさん自身、記憶のない人生はYさんの人生とは思えない。
今度、似たようなことが起こったときは、積極的な治療はしてほしくないと言われました。
小細胞がんは、2回目以降の治療においても抗がん剤治療が効果を発揮することも多いのです。
当然、再度抗がん剤治療を勧めました。
『先生の言うように今度は抗がん剤治療をもう一度試してみます。
でも、前回の治療も正直かなりしんどかったんです。
しかも、だんだんと抗がん剤、効きにくくなるんですよね。』
さすが、Yさんすべてを理解しているようです。
もう、Yさんに何を言うこともありませんでした。
頭に対する放射線治療をしたあと、抗がん剤治療を行いました。
『先生、今までありがとうございました。
もう、先はそんなに長くないと思います。
これからの人生は田舎に帰って過ごそうと思っています。
ほんとうにありがとうございました。』
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それから、数ヶ月たったある日、Yさんの田舎の病院からYさんが永眠したと手紙が届きました。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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私の病棟の患者さんにも脳腫瘍が大きくなり手の麻痺が出て、radiationでそれは改善したのですが、化学療法を医師が薦めたところ拒否、大好きな山登りとかをしたいんだ、って言って退院していかれた方がいます。
苦しい治療に耐えながら少しでも長く生きるのが良いのか、
短くても本人が好きなことができる時間がある方が良いのか・・・。
その決断を選択してもらうため、患者さんと向き合うこと、
とても難しいです。
治るものならなんですけど、一般的にいって症状がよい時間を長くするためのものですからね。
治療自体に時間もかかりますし。
すべてを理解してもらっていると伝わってきたらうれしいです。
ただ、聞きたくない方もいらっしゃいますので、難しいです。
予防的全能照射(PCI)がいくらevidenceで勧められているる治療とはいっても、私自身はなかなか勧められずにいます。
今の病院に勤めて２年弱になりますが、幸運にもケモ only or ケモラジでCR(完全寛解＝画像検査での見た目上、癌病変が完全に消えた状態のことです)に至った限局型小細胞肺癌の方を２名ほど外来で通わせています。
しかし１人目は元々脳梗塞後遺症で片麻痺があり、転移こそ無いものの元々脳に相応のダメージがあるという理由で、
２人目は「初回治療がしんどかったのでしばらく休ませて欲しいです。どっちみち再発の可能性があるわけだからあえてこのままで。。。」という、まさにYさんと同じ理由で、
結局どちらの方にもPCIやらないまま経過しています。
１人目の方は初回治療後１年弱、２人目の人は初回治療後３ヶ月経ちますが、今のところ再発せずに元気に通われています。
このままずっと経過してくれないかな・・・という淡い希望と不安をかかえながら、毎回の外来診療をしています。
また興味深いお話を聞かせてください。
PCIは、すすめるんですけど半年にも及ぶ治療の跡でいやがる方いらっしゃいますよね。
ただ、小細胞がんは、治ることがあるのでね。
拒否されると難しいですね。
私の患者さんは、CRもしくはほぼCRの7－8割程度PCIをしています。
補足ですが、前述コメントの２人目の患者さんに関しては、脈がないわけでもなさそうなので、今後も粘り強く説得しようとは思っています。先生が仰るとおりせっかくのチャンスですし。
本日の外来で、ケモ効果が頭打ちになってきた進展型の患者さんを診ました。まだ副作用が許容範囲内ということもあり、とりあえずPDに転じるまでは同じレジメンの通院ケモで粘ろうかなと決断したところです。
こういう経過の方は別の意味で、治療計画を立てるのが難しかったりします。
smallでケモが効かなくなるとつらいですね。
アムルビシンが出てきてから選択の幅が少し広がったと思いますけど。
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