先日、熱心に往診をしている開業医の先生と話をする機会がありました。
普段は、あまりないので新鮮に感じたことがふたつあります。
ひとつ目は、紹介状の内容についてです。
仕事柄、往診を熱心にしている開業医さんへの紹介状といえば、在宅医療を望む患者さんを紹介することが多いのです。
紹介状の内容は、がんと診断がついたときのステージ、そして行った治療歴（抗がん剤、放射線、手術など）と治療の効果、いつどこに転移が出現したかなどを中心に書いていました。
往診に熱心な開業医が望む紹介状とは、そんなものではないのです。
病院から病院への紹介状ならそれでよかったのでしょうけど。
開業医が望む紹介状とは、現在の患者さんの状態です。
例えば、食事はどんなものか（胃瘻や高カロリーが必要か）、トイレまで歩けるか？、ほかに管はついていないか？、呼吸状態は安定しているか？どんなところに気をつけて診察すればよいか？（例えば、すぐに誤嚥をするので気をつけてとか排便のコントロールが悪いとすぐにイレウス（腸閉塞）になるとか）の情報が欲しいそうです。
ですので、医者の書く紹介状よりも看護サマリーの方が役に立つことが多いそうです。
まあ、冷静に考えたらそうですわな。
今までの治療経過よりも、在宅で診るにあたってどんなところを注意して診察したらよいか、さらに自宅で最期を迎える決心がついていない方ならどの病院に搬送すればよいかも大切な情報でしょうね。
もうひとつは、医療器具の問題があるそうです。
熱心な開業医はできるだけ患者さんのためにと思い在宅を希望する患者さんの希望をできるだけ聴こうとします。
するとどうしても、いろいろな医療用具を使わざる負えません。
例えば、尿道カテーテルを使った尿の管理、高カロリー輸液の点滴セットなど多くの管関連の医療器具などを使用します。
在宅で患者さんが使用するのにその患者さんにとっては必要不可欠な者です。
これらの医療器具の多くは10個単位の購入となるそうです。
実際に患者さんに使った分は、元が取れるのらしいです。
ただ、病院に再入院したり、死亡したりしたら余ります。
もちろん、同じ者を使う患者さんがいればいいのですけど。
余った分は当然持ち出しとなってしまいます。
勤務医だとどうしてもコスト意識は低いんですよね。
そんなこと気がつきませんでしたわ。
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せっかく、一生懸命やってもねぇ。
いつ、再入院するとか全く予測できないのにねぇ。
次回、GW特別企画を予定しています。
お楽しみに！
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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鳥インフルエンザがいつ爆発するかと思われていたら、豚が先にはじけそうです。
アメリカは非常事態宣言だし。
世界保健機関（WHO）も、「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」との声明を出したし。
日本は、あいかわらずのんびりモードのような。
少なくともメキシコは渡航禁止にしてもいいぐらいだと思うんですけど。
正確な情報は、厚生労働省からでなくWHOやCDCから収集した方がよさそうです。
今、わかっている情報ですが豚インフルエンザは、タミフルやリレンザが効くようです。
ただし、シンメトレルは効かないようです。
検査は、インフルエンザキットでA型で陽性となるとの話もあります。
陰性の場合もあるようです。
初めて見つかったのは1930年頃のことらしいです。
豚での集団感染はしょっちゅうあるが、ヒトからヒトへの感染の報告もあるのですが集団感染の報告は今回が初めてのようです。
症状は、通常のインフルエンザと変わりないみたいです。
ちなみに加熱された豚を食べても感染しませんから。
何はともあれ、ヒトヒト感染の可能性が高そうですので感染予防をしてください。
・調子が悪くなったら外出は避けて他者との接触を控えてください。（学校や会社はダメですよ。）
・手洗い、うがいを頻繁にしてください。（特にくしゃみ、咳の後、アルコール消毒は効果的ですよ。）
・咳やくしゃみをする時はティッシュで口や鼻を覆うように心がけてください。（ティッシュはゴミ箱に捨ててください。）
海外に出かける方は特に気をつけてください。
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もっと詳しく知りたいヒトは『産科医療のこれから』まで。
なぜか、よくまとまっています。
さすが、僻地の産科医先生です。
以上、現在わかる範囲でまとめてみました。
当然ながら、情報は刻々と変わる可能性があります。
ブログ主は責任等負えませんのであしからず
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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あかがま先生が『医畜日記・楽屋編』を終了しました。
あかがま先生のブログは、ｍ３blogの中でも歴代ランキング2位
月間ランキング最近ずっと1位をキープしているブログです。
しかも、月刊推薦記事ランキングでもおよそ半数があかがま先生のエントリー
しかも、歴代推薦記事ランキングでもベスト１０にこそ2個しか入っていませんが、もうm3ブログの大御所の名をほしいままにする先生です。
ただ、毒気があるのも事実です。
実際何があったかわかりませんが、m3のブログを撤退するのは事実です。
確かに、毒はあったんですけどね。
でもその中に愛もあったんですよね。
なんで、撤退しちゃったんだろ。
まさか、m3の方があかがま先生に文句を言った訳じゃないでしょうね。
言って撤退ならまさに『駆除』ですね。
まあ、1位の人に文句を言うわけないか。
いずれにせよ、あかがま先生は新しいところでがんばっているみたいです。
しかし、m3のブログも見事に衰退しましたね。
いったいどれだけのブロガーがm3をやめたのでしょう。
個人的な理由でやめた人もあれば、m3がいやでやめた人もいます。
あかがま先生を筆頭に、skyteam先生も一時休んでましたし、外科医のあつい心を持ったあつかふぇ先生、『マイアミの青い空』のTaichan先生、『眠らない医者の人生探求劇場』のアンフェタミン先生、『天国へのビザ』の春野ことり先生、『ななのつぶやき』のなな先生、同タイトルの本も出版された『日々是よろずER診療』のなんちゃって救急医先生、たまに更新されますが基本撤退の『女医＾＾遊佐奈子のお気楽！』などなど。
なんだか、最近のm3ブログは非常にパワーダウンしたような気がします。
今でも現役ばりばりで読んで楽しいのは、doctor TAKECHANの『元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい』とか『転がるイシあたま』とかですね。
ゆめみ先生も頑張ってますけどね。
密かなおすすめは、『Back To The Street ふろむ診療所』のmurajun先生ですよ。
m3ブログって、医者が書いているという売りがありました。
一時期ニセ医者が書いているとの話もありましたが、医者からしたらおかしいとわかるのですぐにいなくなりましたけどね。
医者の考えていることなどがわかると言うのは一般の人にとってもメリットでしょうし、同じ医者から見ても『そうだそうだ』と思うこともあるでしょう。
また、医者以外の医療関係者から見ても、だいたいは同じだけど、少し違うとかね。
ただ、内容をみると医療情勢に関するブログが2年前と比べると激減しています。
ただ、内容をみると医療情勢に関するブログが2年前と比べると激減しています。
また、最近特にアクセス数が落ちていると思います。
正直、m3のブログいつ閉鎖してもいいんじゃないかと思います。
私も、もう一つがあるのでいつ閉鎖されてもいいんですけどね。
ただ、今は存在価値はそれなりにあるので。
『医療系ブログの歩き方ガイド』みたいなものが、ネット上にあればm3ブログの存在価値ってほぼなくなりますよね。
さて、これからどうなるのでしょう。
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医療系ブログの歩き方ガイドのエントリーそのうち挙げる予定です。
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昔から、鼻は悪い方だ。
しょっちゅう、詰まっていたし、冬場は風邪を引いたあと鼻声が１ヵ月続くことなんかざらだった。
幼稚園か小学１年生当たりの時に、親に怒られたことがある。
鼻をかみすぎてティッシュペーパーを使いすぎだったようだ。
鼻を「水（流水）でかめ」と言われたような気がする。
また、そのじぶんにいくら鼻をかんでも鼻水が出てくるもんだから自分で頭の中に脳みそではなくて鼻水が詰まっているかもと心配したものだ。
今になって思うと「慢性副鼻腔炎」気味なんだなと思う。
いつも詰まるわけではないし気味でいいと思っている。
実は、医者になってから気が付いた事実がある。
何かというと普通の人のタンは「白い」あるいは「透明」ということだ。
小さいときから慢性副鼻腔炎気味であったので鼻水やタンが出るときはほとんど緑、黄緑が普通であった。
だから、普通の色は黄緑や緑であると思いこんでいた。
今の仕事をするようになって初めておかしいことに気が付いた。
患者さんにどんな色をしていますか？と質問すると多くは
『普通ですよ。』とかえしてきます。
その普通ですよ。がくせ者なんです。
医者になるまでの私の常識は普通の色は黄緑や緑なんです。
でも多くの方は白や透明。
ただ、中には私とおなじような方がいて
『いつもと同じですよ。』とおっしゃられその後しつこく色を尋ねると
『普通の黄緑っぽい色です。』などと答えられます。
やはり、タンとか鼻水とか他の人のを見る機会あまりないですからね。
自分の普通が、人間の普通と思うんですけど、一般的でない場合ありますからね。
なんだか、どうでもいい話のような進行ですけど。
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そんでもって、最近鼻づまりが全然よくならんなぁ。と思っていました。
ある時たまらずに、抗アレルギー剤を飲んでみました。
あれ、鼻の調子よくなってる！
もっ、もしかして、花粉症！？
そうなんです。三十数年間大丈夫だったのに花粉症を発症したようです。
悲しいです。
そう言えば、以前耳鼻科の先生に
『粘膜あれてるね。しばらく、通院しない？』
と言われた事もあります。
ちなみに酔っぱらいながら書いたものです。
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酔ってする仕事ってあまりないでしょう。
飲み屋にもよりますが、マスターや大将が明らかに酔っている店もあります。
まあ、それはそんなに違和感はないですわね。
飲酒した医者が仕事をしていたら。
違和感はありますよね。
そう、みなさんもう知ってますよね。
あの話題です。
いろいろとこれについていいたいことを考えていました。
なんとあの有名なばみゅ先生がエントリーをあげていまして。
これを読むといいたいことをほぼ全部網羅してくれています。
ぜひ、読んでください。
それに対して
もちろん、通常業務内に飲酒した医師が診察してはいけません。
これは、とがめられるべきものです。
それよりも、飲酒した状態での診察は基本禁止されたわけですから、お酒を飲んだら病院からの呼び出しにもある程度胸を張って断ることができるのでしょうね。
今の医療情勢で泥酔状態でなければ、呼び出しを断ることはなかなか難しいかと思います。
もちろん、代わりがいれば断らないといけませんが。
またあり得ないこととして、ほとんど寝れなかった当直の後に通常業務をしていることもあり得ないことなんですけど。
こちらも最近いろんなところで『パンドラの箱』が開いたとかいって話題になっています。
当直明けは、あきらかに判断力落ちてます。
しょうもない間違いをしやすくなります。
単純計算をやってみればわかりますよ。
当直前と後で、当直明けは時間もかかるし間違いも多いですよ。
一度、飲酒後と当直明けの状態でテストを受けてみたいものです。
どっちが成績いいんでしょうかねぇ。
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ばみゅ先生のブログにも
＞徹夜明けの精神状態と
＞飲酒後の精神状態は
＞似ているよね。
＞朦朧としている。
そりゃ、そうですよね。
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医者にもいろんな医者がいます。
多くは、病気をよくしたいとか患者さんを助けてあげたい、なんとかしたいっていう気持ちで医者になります。
中には、そうでなく医者になったものもいるかも知れませんが。。。
そんな気持ちで医者になっているので目の前の患者さんの力になりたいと日々努力することが多いです。
多くの医者は、ちゃんと治療しないといけない病気に関して一生懸命に治療します。
ただ、
『こんなの医者の仕事じゃないよ。』とか『家で寝てたら治るよ。』と思う病気に関しては冷たい面もあるかも知れません。
とくに、自分の専門分野の病気は診察も丁寧で診断、治療も的確なので（当たり前か）患者さんからの評判もよいことが多いです。
患者さんからの評判がよいと素直にうれしいのでさらにがんばったりします。
すると、さらに評判がよくなったりします。
いい医者としましょう。
困ったことが起こります。
それは、患者さんが増えるということです。
本来は喜ばしいことなのですが、患者さんが増えると忙しくなるとどうしても一人にかける時間が減ります。
そして、今まで出来ていた丁寧な診察が難しくなります。
本来自分が望んでいた、診療とは離れていくのです。
多くの病院では、患者さんの数が多かろうが少なかろうが給与の差はほとんどありません。（経験年数で決まっていることが多いです。）
アメリカのように指名料などあれば患者さんも分散するのでしょうが、誰が診ても同じ値段であれば評判のいい先生に診てもらいたくなるのは普通の心理でしょう。
そして、だんだんと疲弊していって自分の時間がなくなり、自分の理想の診療がしずらくなって悩んだりするのです。
なかには、わざと、患者さんに対してぶっきらぼうな態度をとったりしている医者もいます。
悪い医者としましょう。
そうすることによって患者さんの数を極力減らす作戦です。
患者さんの数が減ると仕事が楽になります。
しかも、給与もあまりかわりません。
さらに、モンスターといわれるような患者さんや家族はなるべく悪い医者にあたらなくなります。
これは、その医者の上司なりが悪い医者に担当させたらもめるかも知れないからほかの先生に診てもらおうと考えるわけです。
そうして、患者さんの多いいい医者は、そんな患者さんを担当するように部長なり院長なりにいわれることが多くなるのです。
説明に時間がかかるのでない時間がさらになくなる悪循環に陥ります。
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今の医療制度は一生懸命がんばって患者さんを診察しても給与面での見返りがないばかりか（一部の病院ではあるそうですが）忙しくなるだけであることが多いです。
ですので、わざと患者さんを減らす努力をしている医者がいるのも事実です。
酒を飲んだ勢いでつらつらと書いてしまいました。
もちろん、今飲んでるわけではありませんよ。
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抗がん剤が漏れたらどうなるか知ってますか？
その前に、一般的な抗がん剤（＝分子標的薬でないいわゆる殺細胞性抗がん剤のこと）の多くは点滴で投与されます。
抗がん剤よくわからない方は、過去記事参照ください。→『抗がん剤について』
多くの場合は、腕の血管の中に柔らかい針を３から５センチほど入れてその針を通して点滴します。
ですので普通にしていればまず、漏れることはありません。
ただ、トイレに行ったときに点滴が入っているのを忘れて引っ張ったりしたら漏れるかもしれません。
あとは、血管が細い人が抗がん剤によって血管の内側が炎症を起こしてしまって漏れたりすることもあるようです。
漏れたら周囲の組織に炎症を引き起こします。
炎症が軽ければあまり問題ないのですが。
（軽い発赤・腫れ・痛みの皮膚症状程度ですぐによるなる。）
薬剤の種類によっては数時間～数日後にその症状が増悪し、水泡→潰瘍→壊死形成へと移行する場合があり、場合によっては外科的な処置が必要となることもあります。
（直後は何もないことがあるので注意が必要です。）
特に気をつけなければならないものとして、壊死性抗がん剤と呼ばれるものがあります。
皮膚毒性が強いものです。
ドキソルビシン（アドリアシン）、ダウノルビシン（ダウノマイシン）、イダルビシン（イダマイシン）、エピルビシン（ファルモルビシン）、アムルビシン（カルセド）、マイトマイシンC（マイトマイシン）、ミトキサントロン（ノバントロン）、ビンクリスチン（オンコビン）、ビンデシン（フィルデシン）、ビノレルビン（ナベルビン）などが挙げられます。
パクリタキセル（タキソール）、ドセタキセル（タキソテール）も含まれていますが皮膚毒性は上記の薬剤と比べると軽いといわれています。
もし、漏れたことがわかったらどうするか？
まず、点滴を止めます。
そして、陰圧をかけながら（つまり薬剤を少しでも体の外に吸い出し）ながら針を抜きます。
もちろん、医療従事者を呼んでくださいね。
基本は、冷やします。
リバノールシップなどがよく使われます。
また、ステロイドの塗り薬やステロイドの皮下注射を行うこともあります。
ある種の薬剤（ビンカアルカロイド系＝ビンクリスチン（オンコビン）、ビンデシン（フィルデシン）、ビノレルビン（ナベルビン）など）では、冷やすよりも温めた方がいいとの説もあります。
しかし、動物実験の結果でありこと、43度から45度の火傷をしかねない温度での報告であること、また温めた方がよくなかったとの報告もあり基本は冷やす方針でいいかと思いますよ。
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実際どうなるか写真とかもみたい方はこちらをクリック。
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患者さんの病状がかわれば当直医に連絡が行きますが、場合によっては主治医に連絡が入ることもあります。
また、心筋梗塞で緊急カテーテル検査や腹膜炎で緊急手術なんてなったときも医師は呼び出されます。
もちろん、看護師などコメディカルも呼ばれるのですが。
今は、当たり前のように携帯電話があります。
ですので、ほとんど携帯電話が鳴って連絡をうけます。
昔はどうだったのでしょうか？
そうですね。
ポケベルです。
医者になったばかりの頃はポケベルでした。
ポケベルに電話番号を入れて折り返し電話がかかってくるのを待つ。みたいな感じでした。
１年目の時、病院の教育担当に集められた研修医達はポケットベルを購入してくるようにと言われました。
正直、『えっ、病院が貸してくれるんじゃないの？』と思いました。
しかも、携帯電話もぼちぼち普及してきた時期ですよ。
携帯電話、もってるのに。と思うも反論できず。
ポケベルが鳴ると、携帯から病院に電話かけて通信料バカにならないよと思いながら。
ちなみに、ポケベルのサービス開始は１９６８年からだそうです。
それ以前は、どうしていたのでしょう。
自宅への電話以外に、医者を捕まえる手段はなかったのでしょうね。
ある意味うらやましいです。
病院を一歩出たらホッとする生活。
ただ、家に帰ったら病院に折り返しする連絡する羽目になってとんぼ返りすることも多々あったんでしょうね。
飲んで遅く帰ったらもう連絡つかないでしょうね。
今は、病院を出た瞬間でも電話で呼ばれたりしますからね。
そんなときは、出た瞬間でまだ良かったと自分で自分を慰めながら。
昔はおおらかだったなぁと思う方人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。
そんな携帯もよい面もあります。
患者さんの家族にすぐ連絡できるんです。
急に調子が悪くなったりとかしても携帯に連絡すればいいんですからね。
今日明日が危ない患者さんの家族が帰った瞬間に息を引き取りそうになったことがあって、自宅の連絡先しかなくって、非常に困ったことがありました。
でも、呼び出しはない方が絶対いいです。
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今までは、仕事があるから頑張れると仕事を任そうとしなかったのですが、
『そろそろ任せていかないといけないなぁ。』
とつぶやいています。
しかし、どうも会社の重要な部分を他の人に任せることはなかなかできなかったようです。
しばらくして、再び息切れが出てきました。
Mさん自身もだんだんとしんどいと感じていて自身でもそろそろ危ないかもと感じられたのかもしれません。
あるとき
『先生、長くないよな。』
『正直、Mさんに残された時間がどれだけあるのかわかりません。
Mさん、なぜそんなことを？』
『そろそろ、あぶないんやったら仕事を真剣に考えなあかんからなぁ。』
『わかりました。正確な時間はわかりません、ただ、今までの経過を見ると長くはないような気がします。』
『わかったわ、ありがとう。』
考え方の切り替えは非常に早い方でした。
会社の経営をすべて任せてMさんは、Mさん自身のために残りの時間を使おうと考えたようです。
『先生、したらあかんことはある？』
『Mさんがしんどいと感じなければ特にないですよ。』
『ハワイに行きたいけどなぁ。』
『Mさん、今の呼吸状態で不可能ではないけど難しいんじゃないですか。飛行機の上は酸素濃度低いし。』
『無理かな？』
『どうしても、行きたいなら止めないですけど、いつどうなるかわからないのがこの病気だから紹介状は絶対に持って行ってもらいます。
あと、最悪の場合を想定しての話ですけど、むこうで入院して日本に帰って来れないかもしれない覚悟はありますか？』
『・・・・・、少し考えるわ。』
そう言い残してMさんは帰りました。
次にきたとき、
『やっぱ、ハワイは無理やな。やめとくわ。
そのかわり、めいっぱいワガママになるわ。』
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『・・・？』
『残された時間は短いやろ。
めいっぱい好きなことするって意味や。』
それから、Mさんは、旅行を楽しんだようです。
旅行から帰っては次の行き先を探して、何かことあるごとに
『時間がないんや。
今、行かんかったら、もう二度と行かれへん。
今、せえへんかったら、もう二度とでけへん。』
と口癖のように家族にワガママを言ったようです。
また、家族や友人もMさんのワガママに最大限に応えたそうです。
Mさんが、ワガママになってから2ヶ月もたたないある日。
自宅で永眠されたと連絡が入りました。
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もう、ずいぶん前のことです。
Mさんは息切れがひどいと近所の開業医さんに診てもらいました。
そして、その日のうちに当院を紹介されました。
右肺が真っ白だったのです。
胸水がいっぱいたまっていましたのです。
息苦しいはずです。
胸に管を入れて胸水を抜きました。
検査をしてみると胸水中にがん細胞がわんさかいます。
Mさんは、肺がんだったのです。
Mさんは、非常なショックを受けました。
また、40代でありIT企業の社長さんです。
自分の代わりがいないのです。
仕事上自分しか知らないこともたくさんあります。
そんな状況の中抗がん剤治療が始まりました。
何とか仕事と治療の両立をしようとがんばっています。
幸い、吐き気や倦怠感などの自覚症状を伴う副作用はほとんどありませんでした。
仕事といってもパソコンを使ってできることも多いようです。
あとは、商談で人と会うことがメインのようで抗がん剤の投与にあわせて上手に仕事をくまれていました。
大きな問題なく初回治療が終わりました。
ただ、残念なことに2ヶ月後にはすでに大きくなり始めていたのです。
それから、何種類かの抗がん剤治療を行いました。
仕事もがんばりながら。
1年と少し頑張ったでしょうか。
骨髄抑制（白血球や血小板が減るなどの副作用）がきつくなり抗がん剤治療が厳しい状況となりました。
抗がん剤の効き目自体も悪くなってきていたのですが。
Mさんにとっては最初の病名告知よりもショックだったようです。
しかも、咳と血痰はかなりあります。
今までは、仕事があるから頑張れると仕事を任そうとしなかったのですが、
『そろそろ任せていかないといけないなぁ。』
とつぶやいています。
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