最近、外来で抗がん剤治療を行う施設が増えてきました。
病院によっては、入院よりも外来での抗がん剤治療の方が多い施設もあるようです。
外来治療の最大のメリットは何かというとそれは、もう患者さんのQOLの向上以外にありません。
入院での治療だと温泉に行きたくてもなかなか行けないですよね。
仕事をしたくてもなかなかできないですよね。
趣味に没頭したくてもなかなかできないですよね。
抗がん剤治療をしながらかなえてくれるのが外来抗がん剤治療です。
広がってきたのは理由があります。
患者さん達が希望されている１面もありますが、他にも大きく２個の理由があります。
ひとつは、医療政策として国が医療費を抑えるために外来抗がん剤治療をするように誘導していること。
外来化学療法加算ができたりとか、包括医療制度などです。
もうひとつは、医学的な理由です。
短時間の抗がん剤治療が増えてきたこと。
特に乳がんの治療は短時間の治療が多いですからね。
支持療法（副作用予防など）の進化、専門的な知識をもつ医師、薬剤師、看護師の増加などが挙げられます。
ただし、専門的な資格を持っている人の数は少なすぎて全国に広まっているというような状況ではありませんけど。
こんないい面があるんですけど、まだまだ日本のどこでもってわけではないですよね。
もちろん、１医師のがんばりで外来抗がん剤治療は、できます。
でも、その医師にすんごい負担がかかることもあるんです。
外来中に、点滴のルートの確保をするのは、負担です。
当番で回してくれると楽なんですけどね。
病院によっては、看護師が抗がん剤治療のルート確保してくれるところもあるんですけどね。
まだ、一握りです。
また、患者さんが不安がって外来での治療を嫌がる人もいますね。
１泊２日の抗がん剤治療入院の方が日本人にはなじむのかも知れませんね。
アメリカでは、２４時間稼働の抗がん剤の外来治療センターがあるようです。
２４時間凄いけど、べつにそこまでいらないんじゃないって思う方人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。
それにしても２４時間って、凄すぎます。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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今日は、３回目、お腹の中にがんがあるとどうなるかのお話です。
主に消化器がんの方に多く見られる症状です。
（当たり前と言えば当たり前ですけど。）
肝臓とか腎臓に転移があって肝機能とか腎機能が落ちる場合があります。
ただし、腎臓は2個あるので腎不全になることはまずありません。
肝臓も半分程度の腫瘍の広がりなら自覚症状がないこともあります。
ただし、肝臓の表面近くの腫瘍は痛みを伴うこともあります。
お腹の中も出来る場所によって症状が違って、胆汁の通り道を腫瘍がふさいでしまうと黄疸が出ます。
全身倦怠感やかゆみが出てきます。
あまりにひどいと多臓器不全になる事もあります。
ですので、体の外から、もしくは、内視鏡を使って管をいれてたまった胆汁を体の外へださなければなりません。
腫瘍によって尿の流れる道がふさがれると水腎症といいおしっこがでなくなって体の老廃物を捨てられなくなります。
老廃物が捨てられないので当然、尿毒症になりもうろうとしたり、むくんだりします。
これも、放っておくと命に関わることがあるので、尿を外へ出すように管を入れたりします。
また、消化管が細くなると腸閉塞（イレウス）となり便が出ない状態になります。
最初はお腹が痛くて便が出にくいだけですが、だんだんむかつきも出てきます。
応急処置としては、イレウス管という管を入れたりします。
根本的に改善するためには、バイパス術をしたり、人工肛門を作ったりしなければなりません。
もちろん、イレウスが解除されなければ食事をとることができません。
これらの管を入れたりというような処置が難しいこともあります。
お腹にも水がたまることがあります。
胸水は、胸水を抜いて水をたまりにくくする薬を入れることによりたまりにくくすることができますが、腹水のコントロールとしてそのようなことは出来ないのです。
ですので、利尿剤で様子を見たりとかたまに腹水を抜いてみたりして様子を見ます。
もちろん、腹部の腫瘍からの出血（お腹の中や吐血、下血）などもあります。
消化管の症状も多彩ですね。
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何度も言いますが、この症状はすべての人に起こるわけではありませんからね。
何の症状もない方も大勢いらっしゃいますから。
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研究所ってどんなイメージがありますか？
思わず、マジンガーZの光子力研究所やゲッターロボの早乙女研究所など子供の頃の記憶がよみがえってきます。
Wikipediaにも、研究所は、載っています。
『研究所（けんきゅうしょ、けんきゅうじょ）とは、自然科学、人文科学、社会科学の研究、および研究開発、試験や鑑定を行うための機関である。』
とあります。
一般的なイメージはこうですよね。
＞民間研究所において、業務や整備計画を行うと、税制上の優遇措置が得られなくなる。
とあります。
税制上の優遇措置などもあるんですね。
知りませんでした。
Wikipediaの最後の方に『その他の研究所』の欄があります。
美術大学の予備校、習い事の塾、一部の（研究機関でない）民間企業、親睦団体の名前として「研究所」が用いられることもある。
これは、研究所というネーミングをつけることでその機関に対するハクをつける場合ですね。
○○研究所と名前をつけるのは簡単です。
ときどき、医院とか歯科医院の前に○○研究所併設とか○○医院付属研究所とか書いてますよね。
はー、ここは凄いんだ。なんて思いますよね。
実際、研究をしているところもあると思いますが大半は文献を読んだり学会発表の原稿などを書いたりしている程度が実際だと思います。
その程度なら、ほとんどの医者はしてることですからね。
そう言えば、ネット上でも患者さんをまどわすような○○研究所をなのるHPも見受けられますね。
研究所と名乗るのはすぐに出来ることなんで、研究所の名前だけで信頼できそうとか思わないでくださいね。
十分に中身を吟味して信じられる情報かどうかを判断してくださいね。
そんな研究所なら、光子力研究所や早乙女研究所の方が夢があっていいですよね。
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世の中には、科学的に理解できないことがあります。
人間の体は特にそうです。
機械と違うのですから、だから医者の技術はartとも呼ばれることがあります。
なかには、がんが自然治癒したとの報告があります。
もちろん、ちゃんとした報告です。
検索をかけると多くのがんの自然退縮例の症例報告があります。
多いのは、腎臓がん、前立腺がん、肝臓がん、悪性黒色腫、リンパ腫あたりでが多くみつかります。
これらの症例報告をまとめた科学的な本もあるのですが、ハッキリとした自然退縮する理由はかわからないのです。
自然退縮だから、何もしなくてもよくなるって事です。
中には、がんでないのにがんであると診断した症例なども含まれているでしょう。
ですので、純粋に自然退縮する頻度はきわめて低いと考えられます。
（先進国では、３人から４人にひとりががんで死亡する時代です。）
おそらく、1000人のがん患者さんのうちひとりあるかないか程度の頻度かもっと低い頻度でしょう。
そのように、めでたく自然治癒した方は、自分の体験談やしたことを広めたりします。
もちろん、何かの法則なり共通点があればいいのですが、今までのところそう言ったものはありません。
あやしげなＨＰのようにこうすればみんな治るみたいなものはありません。
でも、実際自然に治癒したとしか考えられない患者さんがいるのは事実です。
ただ、それは、ほんのごくごく一握りの方だけなのです。
可能性を信じ、よくなろうとすることも大切なことだと思います。
宝くじに当たるのと同じ程度の確率に命をかけてはいけないと思います。
標準的な治療があるならば、標準的な治療をしてみるだべきである。と思います。
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今日は、２回目です。
私の専門の肺の話をしますね。
肺にあれば、呼吸機能が落ちますよね。
息切れなどの症状が出ます。
普通の肺機能なら、半分の機能があれば日常生活は大丈夫ですよ。
ただし、肺気腫などあれば半分じゃダメなこと多いですけど。
呼吸機能への影響は、腫瘍の大きさも大切ですが出来る場所が非常に大切です。
肺の末梢（はしっこ）の方にある腫瘍なら多少大きくても呼吸機能にはさほど影響しません。
ただし、胸膜まで浸潤すると痛みが出たりとか胸水がたまったりしますけど。
肺の真ん中、特に右肺と左肺に分かれる気管の辺りに顔を出していたりすると、医者が焦ります。
だって、腫瘍で気管がつまったら窒息死しますから。
また、大血管（心臓のそばの血管など）に腫瘍がくっついていたりすると大出血する危険性がありますよね。
そうでなくても、腫瘍そのものから出血して血痰とか喀血しますけどね。
他には、上肺野にあるときに、声がしわがれてくることがあります。
嗄声と言います。
これは、声を出す声帯を支配する神経（反回神経）が頭からいったん肺の中（正確には縦隔）に降りてきてそれから声帯（のどぼとけの付近）まであがります。
ですので、この神経が腫瘍に押されたりして麻痺すると嗄声になります。
あと、有名なモノとして上大静脈症候群というものがあります。
名前の通りに腫瘍が上大静脈を圧迫して血液が通りにくくするのです。
かなり太い静脈ですので圧迫されて血流が落ちると血液が心臓にかえってこれなくなります。
すると、、、、
顔や手がむくみます。
ひどい場合だと手が破裂しそうなほどむくみます。
しかも、片手だけです。（左右の血管を同時に腫瘍が圧迫する可能性ってほとんどゼロですからね。）
イヤですね。
でも、この症状は、だいたい2週間ほどで何もしなくても引いてきます。
人間の体はすごいもんで、新たなバイパス（血管）を自分で作って迂回させるんですね。
すごいですね。
そのバイパスが完成するまでの期間がだいたい2週間ほどです。
ちなみに、がん患者さんがあやしげな商法にだまされるときは上大静脈症候群のときに、あやしげな事をして10日ほど経って改善して、あやしげな商法にはまったりするらしいですよ。
ホントは、自分の力でよくなってるのに。
信じ込んだら何をいっても聞いてくれませんからね。
あら、話がだいぶずれましたね。
今日はこのへんで終わります。
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また、心臓の周りに水をためて心不全となることもあります。
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もうずいぶん前のことです。
O先生が研修医1年目として、私のいる病院にやってきたのは。
O先生は、何でも器用にこなす個性的な青年でした。
文献検索も得意のようです。
もしかしたら、何でも調べることが趣味みたいなのかもしれません。
文献検索が苦にならないなら医者としては強い武器です。
患者さんへのあたりも悪くありません。
他の研修医と比べても優秀でした。
そんなO先生は、かなりの酒飲みでした。
当然のように彼と飲みに行くようになりました。
ある時、彼に女性を紹介する事になりました。
気がつけば、付き合っていました。
そして、結婚式の招待状が送られてきました。
先日、結婚式に出席してきました。
その日、O先生は輝いていました。
もちろん、新婦の方が輝いてましたけど。
おめでとうございます。
これからも、末永くお幸せに。
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こんな事があると、本当に嬉しいですよね。
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以前、以下のようなコメントをいただきました。
＞患者の中には私のように我慢してしまう方も多いと思うのでそういったアプローチも取り上げて下さい。
答えになるかどうかわかりませんが、参考になればと思います。
がんは、いろいろな症状を引き起こします。
その症状は多彩ですべてを説明しろと言われてもなかなか難しいです。
ただ、がんのある場所によって予測できることもあります。
例えば、頭にがんがあれば、そのがんが占拠した脳の働きがやられます。
例えば、左の側頭葉を占拠していれば、右半身に麻痺が出ることが多いですし、小脳にあれば、ふらつきや吐き気などの症状が出ることが多いです。
これ以外にも、脳幹部には、さまざまな中枢があるのでここをやられたら生命を維持することができません。
また、腫瘍の周りに大きく浮腫を伴うことがあり、浮腫が大きいと周囲を押します。
場合によってはすることは、脳の中枢（脳幹）の働きを止めてしまうこともあります。
（こうなれば、もちろん生命を維持出来ません。）
あと、体表にあれば、見栄えが悪くなったりとか、特定の動作がしにくくなったりしますよね。
（間節が曲がりにくくなったりして）
口の中に出来ちゃったりすると、ご飯を食べられなくなります。
（痛かったりすることが多い）
しかも、かなりの臭気を発します。
よく考えてください。
特に体表にがんがいたとしたら。
その場所場所によって症状は、全然変わってきますよね。
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こわいこといっぱい書いてるかも知れませんが、何にもおこんない人も結構いますよ。
寄生虫だって出る場所によっては失明することもあるし。
全く無症状のこともあるし。
悲観してもらうためにブログを書いてるのではないですからね。
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今まで、がん関連の話はたくさんしてきましたけど、抗がん剤が効いたかどうかの話はあまりしてなかったような気がします。
効果判定は、客観的に出来なければなりません。
ですので、元気になったとか、痛みが和らいだというのは効果判定の基準にはなりません。
もちろん、その患者さんにとっては効果があったと考えていいんですけどね。
主に、臨床試験などで新しい治療の効果が今までの治療と比べてどうかって事が大切ですからね。
効果判定の基準は今、主にRECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor）なる基準を用いることが多いです。
まず、長さの測れる病変（測定可能病変）を見つけます。
あまり小さすぎると適当ではありません。
小さすぎると次回のCTなどでスライスとスライスの間にはまりこんじゃうと、見えなくなることがあるんですね。
基本は、CTなどのスライス厚（何ｍm毎に撮影したか）の２倍以上の大きさが必要です。
そして、測定可能病変の長さを測ります。
どうやって、測るかって？
その病変の中で一番長く測定できるように測ります。
いくつかの測定可能病変がある場合は全部測ります。
ただし、１臓器につき大きい方から５個まででいいですよ。
そして、その長さを全部足します。
その和を治療前と治療後で比較します。
そこで、治療前の７０％以下であれば、治療効果があったと判断します。
面積ベースで行けば５０％以下ですからね。（0.7×0.7=0.49）
このことをPR（Partial Response）と表現します。
病変が全部消えたらCR（Complete Response）と言います。
残念ながら１２０％以上になっていたらPD（Progressive Disease）です。
それ以外の大きな変化がなければSD（Stable Disease）になります。
患者さんにはあまり関係のない話だったかも知れませんね。
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実は、どの程度の時間PRやSDをキープしないとダメとか、非標的病変の扱い方などもあります。
もっと知りたい人は、こちらへ
少し、古いですけどね。
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医者のスタンスもいろいろだと言う話をしましたが、患者さんもいろいろだと感じます。
医者の言うことを本当によく聞く患者さんもいれば、そうでない患者さんも。
非常に細かい性格で、ストイックな事ばかりする患者さんもいれば、そうでない患者さんも。
家族に頼りたいと考える患者さんもいれば、なるべく頼りたくない、それどころか病状説明さえして欲しくない患者さんも。
病院を選ぶにも自分にとって通いやすさに重きをおく患者さんもいれば、どんなに遠くても名の通った○○センターに行きたがる患者さんも。
抗がん剤治療もう、しない方がいいよって説明しても、どうしてももっと抗がん剤をしたいと言う患者さんもいれば、初回治療から抗がん剤はしたくありませんと言う患者さんもいます。
でも、みんな思うことはひとつです。
病気がよくなればいい。
最高の治療をうけたい。
あわよくば、しんどくない方法で。
ある程度、患者さんのスタンスも理解できるしなんとかしてあげたいと思う。
でも、どうしようもないときがありあます。
医者が詳しく説明するのは、患者さんのスタンスにできるだけ近くて、よいと考える治療をして欲しいからです。
患者さんの希望どおりに治療がすすむことは、あまりないと思います。
この治療をしたら、９０％以上治りかつ副作用の少ない治療なら、患者さんが嫌がっても尻をたたいてでも治療しましょう！と、いいますよね。
１０％程度しか良くならない治療で副作用も軽くない治療を無理矢理行おうとはしません。
そんなときは、患者さんのスタンスを重視して治療方針を決定します。
もちろん、その患者さんの家族構成、仕事の状況、場合によっては趣味のことまで考えて。
まあ、いろんなスタンスの患者さん、いろんな性格の患者さんがいるから、人生いろいろが書けるわけで。
患者さんのスタンスにより、経験したことが私たち医師のこやしとなり、今後の診療に役に立ったりするわけで。
まあ、最初の方は、とことんまで抗がん剤治療をしたい患者さんと、抗がん剤はなるべくしたくないと言う患者さんと極端だなと思ったことがきっかけでこのエントリーを立ててしまいました。
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医者にもいろんなスタンスの医者がいます。
患者さんとの関わりが好きな医者もいれば、あまり関わりたくない医者もいます。
自分で適正を考えて科を選択しています。
しゃべりが好きな医者が放射線科や病理にいったらつらいですもんね。
ほかにも、いろいろです。
手先が器用で手術がうまく神の手と呼ばれる医者もいれば、そうでない医者も。
自分で手先が器用でないと判断したら、手技の少ない科を選択するでしょう。
研究が好きで、新しい治療法や検査法、病気の原因などを見つけて患者さんの役に立ちたい医者もいれば、そうでない医者も。
臨床医とならなくて純粋な研究者への道を選ぶ医者もいます。
ですので、同じ科を選択した医者のキャラクターは必然的に似てくることが多く、○○科の先生はこんな感じだとか、こんな雰囲気だとか言われたりします。
でも、実は同じ科を選んでもその中でスタンスの違いがあります。
私は、がん治療、特に肺がん、主に抗がん剤治療に関わっています。
その中でも、いろんなスタンスがあります。
エビデンスを重視して、標準的と言われる抗がん剤治療を行うことに喜びを感じる医者。
気管支鏡検査など病気の診断することに喜びを感じる医者。
がん治療における患者さんとのふれあいに喜びを感じる医者。
緩和医療に主に喜びを感じる医者。
エビデンスがあまりなくても、何とか頑張って治療を行うことに喜びを感じる医者。
いろいろです。
でも、みんな標準的な治療をベースに行った上でですよ。
実は、裏を返せば、喜びを感じない領域がみんなあるんじゃないかなって事です。
要するに、緩和医療なんてしたくないって考えてたりとか、診断の気管支鏡とかしたくなくてがん治療だけしたいとか、感染症はあまりみたくないとかですね。
あまり口では言わないですけどね。
でも、心の中では絶対あると思うんですけど。
どうでしょう。
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私は、厳しい事実ををお伝えした後にその患者さんや家族のフォローをしていくことに喜びを感じます。
もちろん、抗がん剤治療も好きですよ。
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