医療現場においてミスが起こることがあります。（ミスと合併症は違うのですけど。）
もっと多いミスは、いわゆるヒューマンエラーでしょう。
ヒューマンエラーとは、人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。
様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。
経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信（思い込み）が生じる。
そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。（Wikipediaより引用）
それを防ぐために二人で確認（ダブルチェック）したりしてるのですが、それでも必ず防ぐことはできません。
医療現場で起こりやすいヒューマンエラーは、患者さんの取り違えや書き写しの間違いなどでしょう。
もちろん、手術などにおけると取り違えは、非常に大きな問題となり新聞などにも出るわけですが。
だからといって、ビシビシ厳しく指導したからといって、いくら熱心な上司だからと言って部下のヒューマンエラーをなくすことはできません。
もし、出来る方法があるならぜひ教えて欲しいです。
やはり、人間である以上ヒューマンエラーをゼロにする事は、できないでしょう。
しかし、ヒューマンエラーの起こる確率を下げる努力はしなければいけませんが。
ほかには、ヒューマンエラーが起こりにくくする環境を整えることも大事だと思います。
例えば、疲労した状態での仕事を禁じるとか（当直明けの仕事免除して欲しいですよね。）、ダブルチェック（人手がかかるんですけど。）をするとかですね。
筑波学園病院では、顔写真入りの診察券を用いて、ヒューマンエラーをなくそうと努力しています。
日経メディカルに
本人であることを確認するには顔を見るのが一番との理由で顔写真付き診察券を導入した筑波学園病院の記事がありました。
初診の受付後に写真を撮りカルテと診察券に貼るようです。
院内を移動するときに首からぶら下げてもらって採血などの本人確認に使用しているようです。
コストは、１枚４０円ほどです。
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名前の確認も重要ですけど、同姓同名もいるし。
ご高齢の方は、難聴の方多いですしね。
顔の確認は、いいですよね。
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コメント
コメント一覧
妊婦のはずなのに中年のおばちゃんとかだとわかりやすいんですけどね、若い女性で妊娠初期の人と間違って非妊婦が入ってきたりすると、とんちんかんな受け答えでようやく間違いに気づいたなんてことがざらです。しくしく。
ちょっと細かいことを言うようで恐縮なんですが、写真と「実際の本人」って微妙に違って見えることってないですか？
今は病院スタッフの名札に、写真を使用しているところ多いですが、名札の写真と、実際の本人・・・微妙に違うように見えるときがあるような気が・・・。
写真もいい考えですが、今、銀行のキャッシュカードに採用されてる「手のひら静脈認証システム」も利用できないでものでしょうか？
外来の時は、入ってきたらその人だと信じちゃいますからね。
ときどき、間違えて入ってきてカルテの内容と違うって気付くことありますね。
azukiさん
スタッフの写真は昔の写真であることが多く。
顔が違うことがままあります。
私の、写真ももう７年前の写真なんでどう変わっているか？？？？
もし、顔写真付きの診察券になったら
私はぜった～い写真を持参したいです！！
私は手術の時、執刀医である主治医と全身麻酔がかかる
瞬間まで見つめ･･？？あっていましたよ！！
けっこう、その話に周りはウケました(笑)
写真持参ですか？
どうも、カルテと診察券と同じ写真が必要そうですよ。
２枚持って行ってください。
麻酔の時見つめ合っていた。
麻酔をかける方からすると、すぐに寝ますよ。
研修医の時、何回か麻酔かけましたよ。
プリクラのようにキメ顔のを使いたいですね！！！
私も初めての手術・全身麻酔で、周りにもそんな手術をした人がいないので解りませんが
全身麻酔をかける時、主治医が私の横に立ち
私の顔をのぞきこんでいましたよ。
で、私もじーーーっと先生の顔をみていました(笑)
それで、目の前がボヤ～としだし目が閉じたんです。
その後 どうなっていたのかは・・
正直、考えたくないですね！！
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