よっしぃの独り言

阪南市立病院が去年の７月から内科の診療を休止しました。
今度は、入院を全面休止するとのことです。

理由は、医師が退職したがためです。
正確には医師個人の判断ではなくて医局が引き上げたようなのですが。
内科がないと患者が集まらず他の科の医師もモチベーションが低下するという悪循環に陥りこのような結末になったと思われます。

阪南市は、大阪の南、和歌山県に近い場所に位置し阪南市立病院は、１９５３年開設されて近隣の泉南市と岬町を含む約１５万人医療圏の中核病院となっていました。

阪南市出身の有名人としては、和泉修、たむけん、ほっしゃんなどのお笑い芸人がいます。（どうでもよかったですね。）

言いたいことは、いわゆる僻地だけではない場所でも医療崩壊が現実のものとなってきているのです。

このように医療崩壊に関しては、くらい話題が多いのですがぜひ皆さんに知って頂きたい話題がありましたので紹介します。

『こどもを守ろう。お医者さんを守ろう。』との声をあげて活動している会をご存じでしょうか？

最近は、いろいろなブログでも取り上げられているのでご存じの方も多いと思います。

県立柏原病院の小児科を守る会です。

昨年の春、産科・小児科がなくなるかもしれないと知り、
先生の役に立ちたい！
私たちにできることをしていこう！
と「守る会」を結成しました。

医者として、涙が出るくらい嬉しい事です。

この会には、３つのスローガンがあります。

①時間外診療をひかえましょう。

②そのためにも、かかりつけ医をもちましょう。

③日頃からお医者さんに「ありがとう」を伝えましょう。

難しいものではありません。
ほんの少しの心がけで、患者と医者のよい関係が生まれるのです。
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この話題の関連ブログ

県立柏原病院を守る会のブログ
緩和ケア医の日々所感
ななのつぶやき
天国へのビザ
５人の脳外科医

遅くなりましたが、是非とも紹介したかったのでアップしました。

今までにいろんな先生方とも出会ってきました。
どこをとっても尊敬できる素晴らしい先生から、そうでない先生まで。

今日は、患者さんや同僚の医師そして、コメディカルには非常にいい先生だったのですが、患者さんを紹介してくる開業医の先生には、あまりよくないであろうＬ先生がいました。

もう、ずいぶん前のことです。

私は、ぺーぺーの研修医です。

私は、Ｌ先生の下で働くこととなりました。
Ｌ先生の下で働くことを嬉しく思っていました。

なぜなら、Ｌ先生は、教え方もうまく、研修医の間ではＬ先生について教えてもらうのが一番いいと評判だったからです。

Ｌ先生のもとでの研修は充実したものでした。

長くＬ先生と付き合ううちにＬ先生の許し難い一面を目にすることとなりました。

それは、紹介状の返事を書いていたときのことです。
紹介された患者さんの返事を丁寧に書いておりました。

病名、どんな検査をして、どんな結果でありそのような病名になったか。そして、どのような治療を行い。どうなったかを詳細に書いておりました。

その内容をＬ先生は、ちらりと見て言いました。

『先生、紹介状はそんなに丁寧に書かんでいいよ。』

『……。』

私は、なぜその様なことを言われているのか全く理解できませんでした。

Ｌ先生は、続けていいました。

『紹介状の返事をな、あんまり丁寧に書いたら、その先生次から先生を名指しして、紹介状を送ってくるで。』

あ、あー、理解できました。

丁寧な紹介状を送るといい先生と思われて、どんどん患者さんを送ってくるようになる。
つまり、研修医である自分のもとへ患者さんを送られたら困る。（すぐに移動するから）
だから、丁寧な紹介状を書いてはいけないのか。

いや、まてよ。

どんどん患者さんを送られたら、仕事が忙しくなってイヤだからか？
その事をアドバイスとして言ってくれたのか？
どちらが、正しいのか、Ｌ先生に確かめる勇気はありませんでした。

本当にいろんな先生がいます。人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。

Ｌ先生の真意は！？

本当にいい先生だったのですけどね。研修医にとっては。

出来るだけ丁寧な紹介状を書くようにはしてますけどね。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

以前頂いたコメントに対する答えです。

＞外科医と腫瘍内科医、チーム医療、標準治療に関する記事を載せて欲しいのですが。

＞外科医と腫瘍内科医は研修時代の経験が違うのですか？
術後のイニシアチブは？
＞国際学会で決定した標準治療は、日本人に適用になるのか？
知りたい事満載なんです。

まず、最初にお断りしなければならないことは腫瘍内科医がほとんどいないという現実です。
日本において、外科医と腫瘍内科医がいる病院というのは極めて稀でしょう。

多くの病院は、消化器がんの場合は主に消化器外科が対応する場合がほとんどだと思います。なぜなら、手術する可能性が高いからです。
そして、術後も外科の主治医が担当患者さんの治療を行うことが多いのです。

最近では、抗がん剤治療が複雑化してきており外科の先生が手術の合間に片手間で抗がん剤治療を行うことが難しく、リスクの高いこととなってきています。

そこで、米国では腫瘍内科医が抗がん剤治療を行っている現実をみて日本でも腫瘍内科医を作ろうとし始めたところなのです。

>外科医と腫瘍内科医は研修時代の経験が違うのですか？

腫瘍内科を最初から志して研修をしている医者は現在ほとんどいないと思われます。
血液腫瘍、消化器腫瘍、呼吸器腫瘍などを専門としているもしくは、専門としようとしている医師が腫瘍内科に鞍替え（と言ってもする事はほとんど一緒と思われます。）

最近は、大学の講座にも腫瘍内科部門ができてますのであと、５年１０年すれば最初から腫瘍内科を志す医師が中堅となるのではないでしょうか。

外科医の研修は、ハッキリとした上下関係のもと術後管理などを中心として、手術の助手などをこなします。

>術後のイニシアチブは？

もちろん、外科医です。

>国際学会で決定した標準治療は、日本人に適用になるのか？

適応になることもありますし、ならないこともあります。

既存の抗がん剤（分子標的薬でない）の効果は、あまり人種差はないようです。
最近は、２種、３種のどの組合せが一番成績がいいのか。を比べる場合が多く各々の薬剤で日本人でも欧米人でも成績が出ているものであれば、そのまま、日本の標準治療となることもあります。

しかし、イレッサ、タルセバなどのように人種間で明らかに効果や副作用の発現率に差がある場合は、そのままあてはめることはできません。（当然ですよね。）

中には、日本で標準治療となっているが海外ではなっていない治療法もあります。
それは、日本人の方が重篤な副作用が少ないためとも言われています。

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現実問題として、外科の先生はやはり手術をする事が主な仕事なので抗がん剤治療は内科医がやるべきだろうと思います。
実際何人かの外科の先生に聞いたところ、腫瘍内科医が普及して抗がん剤治療を引き受けてくれるのはありがたいとのことでした。

しかし、医師不足の現在新たな分野にどれほどの医者が腫瘍内科の分野に集まってくるのか不明です。

Ｋさんは、魚屋さんでした。
見るからに明るく、大きな声でしゃべる人でした。
ざっくばらんな性格でした。

お酒も好きで日本酒を１日で一升空ける事もあるようです。

お酒を飲み過ぎてこけて、背中を打ったために近所の病院を受診しました。

そこで、レントゲンを撮ったところ肺に影がみつかり紹介されてきました。

いろいろな検査の結果、３期の肺がんでした。

Ｋさんに病状説明をしようと家族とともに部屋に呼びました。
するとＫさんは、まず私に

『先生、正直に全部言うてや、隠したりしたら一生恨むで。』

『もちろん、全部話ししますよ。そのかわり、厳しい話しもしないといけないですけどいいですか？』

『あったりまえやん。』

口は悪いＫさんでしたが、悪気がないことは伝わってきます。

病状と無治療ならあとどれくらいで亡くなられる方が多いか、抗がん剤と放射線治療の効果と副作用など説明しました。
Ｋさんは、淡々と聞いていらっしゃいました。
全ての説明が終わりました。

『今までお話ししたことは理解できましたか？何か質問はありませんか？』

『わかったわ、先生。任すわ。先生が一番ええと思うことをしたってや。』

本当にキチンと理解されたは、不明ですが、抗がん剤治療を受ける決意のようです。

Ｋさんは、言いました。
『わしな、今まで自由気ままに生きてきてん。今さら、入院生活とかめっちゃイヤやねん。できるだけ、外泊とかさせて欲しいねん。どうせ、長なるんやろ。』

『わかりました。なるべく、期待に添えるようにしたいと思います。ただし、病状的に外泊がむつかしいときはあきらめてください。』

『先生があかんって言うたら諦めるわ。』

そして、治療に入りました。

Ｋさんは、病院から逃げ出さそうとすることもなく約４ヵ月の治療を耐えました。

そのかいもあってか、Ｋさんの腫瘍は、レントゲンではわからないくらいの大きさになりました。

退院の前にＫさんと話しをしました。

『Ｋさん、Ｋさんの腫瘍は、メチャメチャ小さくなってます。今後、再発しないかどうか定期的にレントゲンなどで診ていかないといけません。
再発するときは、２、３ヵ月でする事もあるし、５年以上再発しないこともある。もしかしたら、治癒してる可能性もあります。ただ、今は、どうなのかわかりません。
今、ハッキリ言えることはもとあった大きさからほとんどわからないくらい小さくなったと言うことです。』

『先生、わし今までほんまに自由奔放に生きてきましてん。だから、どんな結果であってもかまいません。
再発してら諦めるからええです。次、再発したら治りませんやろ。

わし、お酒が美味しく飲めたらそれでええんです。だから、出来るだけ長いことそうできるようにしてください。』

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Ｋさんは、今も美味しいお酒を飲んでいるようです。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

２次がんって何かご存じですか？

抗がん剤、放射線などの治療を行った後に出てくるがんの事です。

抗がん剤、放射線治療でもともとのがん細胞は絶滅させたんですが、正常細胞にもダメージが与えられて、その一部が無秩序に増殖するような細胞になって増えてきて検査でわかるようになると２次がんと言われます。

もちろん、治療が原因でがんが出てきたかどうかは確かめようがありませんが。

一度がんになった方ですから、もともと、いろいろながんが出来やすい体質の可能性もありますし。（がん抑制遺伝子の異常など）

しかし、がんが治ったかもって思ってたら予想もしないところのがんになるんですから、患者さんのショックは相当なものです。

私も何人か経験があります。

やはり、つらいものです。

前回、治療してますので抗がん剤するにしても副作用は強くなりがちですし。

しかも、自分の専門以外のがんである場合が多く、主治医が代わったりします。患者さんも不安になりやすい一因となります。

かといって、治癒する可能性のある場合は、治療の手をゆるめるわけにはいかないですからね。

まず、今のがんをやっつけないと。

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文献にもよりますが２次がんの発生は１０％以上とも言われています。

だから、５年以上再発がない患者さんでもフォローしています。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

以前ブログのコメントで以下のコメントを頂きました。
患者さんと患者様

>そもそも医者にとって患者って客（目上、目下、対等）なんですか？

時と場合によると思います。
少なくともずっと客ではないと思います。健診などは、ずっと客であるかも知れませんけど。

主には、人間と人間の対等な関係が基本だと思います。
その関係の上で医者はどうしても専門的な知識を持って患者さんに説明したり指導したりしないとなりません。
ですので、基本対等ですが、少し上から見ないといけないのです。（対等だと指導したりしにくいのです。）

具体的に考えてみました。

ます、患者さんがいて訴えがります。
ここから、症状をとるだけでいいものなのか？詳細な検査を行わないといけないものなのか？などの判断をします。

そして、自分の判断を患者さんに伝えます。
ここで大切なことは患者さんが理解できるようになるべくわかりやすく伝える事が大切です。
ここでの関係は、医者が患者さんに専門的な能力を使い判断して伝える。
ですので、どちらかと言うと医者の方が少し上にいるのでしょう。

その結果を患者さんが聞いて治療ないし検査に進むと言うことになります。

しかし、中にはスタンダードな方法がない場合があります。
スタンダードな方法がない場合は、①の方法と②の方法があって①には、こんないいところがあるけど、こんな悪い事もある。②には、こんだけしかメリットはないけどデメリットは少ない。
このような説明を行ってそして、患者さんに最終的な選択をしてもらわないといけません。
その時の関係は、対等でしょうね。

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年齢、職場や家庭環境、場合によっては性格なども考慮して、一緒に考える。
そして、その方にとってよりベターな選択はどれかを一緒に考えます。

そして、選択するということになります。

まとめると対等からやや上から見ないなかなかこのような関係にはなりませんよね。

>どういう関係を臨んでいるお医者さんが多いのでしょう？

いろんな患者さんがいらっしゃいますので、普通の関係がいいのではないでしょうか？

普通の関係とは、あまり構えすぎす、あまり遠慮しないでっていうような事です。
よく、先生の前では聞けないのであとで看護師にたずねたり、薬を飲んでないのを主治医に言いにくくて薬を増量されたりとかが望ましくない関係ですよね。

医者もそんな関係は期待してません。
何割かの人は薬を飲み忘れることを知っています。よほど、大事な薬以外飲み忘れても怒ったりはしません。
正直に言ってくれてよかったと思うことの方が多いです。

このエントリーは、コメントがないと思いもつきませんでした。
ありがとうございました。

いい関係を築いてよく会話することが大切だと思います。
しかし、現実問題としてなかなか時間がとれないのも事実です。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

ピックアップブログ２回目選ばれたことを記念にm3のDoctors Blogを引退します。

っていうのは、嘘です。

選ばれたことを記念して、久しぶりに目次を作ります。
最近、アクセスが多いと変なネタが書けないなぁなんて思ったりもします。贅沢な悩みかも知れません。

まずは、最近減ってきた肺がんネタです。
受動喫煙と腺がん？
タルセバとイレッサ

ジェネリック医薬品についての話題をふたつ
ジェネリックって安い？
知らぬ間にジェネリック

ついで、緩和関連、最期を考える話題を
日本教
最期を考えよう

人生いろいろシリーズです。
人生いろいろ（受診したけど）
人生いろいろ（半分、半分）
そろそろネタ切れかと思われるかも知れませんが、最高級のネタをまだ出し渋っております。

少しホッとする話しです。
ぬいぐるみ大集合！！
今は、さらに仲間が増えて大にぎわいです。
実は、一瞬写真を出したのですが、明らかにどこの病院かわかるので引っ込めちゃいました。見た方いますか？

少しぼやいてみました
やっぱり、医者＜＜占い師？

豆知識です。
Ｎ９５のマスク
聴診器のお話し。
外泊の理由

今まであった先生シリーズ
今まであった先生（金ぴかの、、）
友達にどの先生かばれちゃいました。

今まであった先生（自信家のひよこ達）
初めてのひよこネタです。

医療制度などに関する話題です。
医療を取り巻く最近の状況
患者と医者のギャップを埋める
今年を振り返って
日本の医療レベル

今後の医療を劇的によくしてくれるかも？
勤務医の医師会？誕生
１月１３日の集会は大成功だったようです。

ついでに他のドクターの超おすすめエントリーを一つ紹介します。
昨今の救急報道に関する私見

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新しいブログ作っちゃった話
もう一丁！
ブログ新しいの始めました
まだ、１日に１００人程度の方しか見てくれてません。
宜しくです。

医者になった理由、多くの医者は患者をよくしたいと思って医者になります。
私も、そうです。

しかし、決してただひとつの理由だけで医者になった人は少ないのではないでしょうか。

いくつかの理由があり、それが複合して、有機的に組み合わさり、医者になる強い理由となったのではないでしょうか？

今まで、聞いたことのある理由は様々です。

多いのは、やはり、親や親戚が医者で尊敬や小さいときからの洗脳で医者を志す場合が多いです。
自分や親が病院にかかったときに大きな動機をもった先生も多いようです。

小さな動機に、ブラックジャックをよんで。とかテレビや本、漫画の影響などもあります。

あと、医学部に入学する能力がありそうかどうかですね。

中には、医療不信が医者になった理由とおっしゃられる先生もいらっしゃいます。

私の理由もそれに近いです。
私の理由は、自分が病院にかかったときに、なんでそんなことをするのかとかを知っておきたいと思ったのです。

もちろん、他の職業のことも知りたかったのですが、本を読むなりしてある程度の知識は得られると思いました。

しかし、医者になるには医学部に入って６年費やす以外に方法がないからです。
しかも他の職業とは、かなり違います。人間の体なんて医者にならないとわからないと思ったからです。

ふーんと思った方人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。

だから、私の持ってる知識を一般の方に伝えていきたいと思うようになったのかもしれません。

まだまだ、ネタはつきそうにありませんのでお付き合いください。

大きな声では言いにくいですが、なんとなく医者になった人もいらっしゃるようです。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

以前、ある方からがんを治療しないとどうなるのかわからない。

その方は、がんに対する積極的な治療を望まないようです。

『がんに対する積極的な治療を望まない。』と言う選択にたどりつくには、積極的な治療をしなかった場合どうなるかを十分理解した上でたどり着いて欲しいと思います。
そうでなければ、ただ単に怖いから積極的な治療を望まないのと同じです。

がんに対する治療は、積極的な治療（根治的な治療、治すための治療）とそうでない治療（姑息的な治療、緩和医療、対症療法）などがあります。

その方の不安の一つは、治る見込みがないのに点滴をされたりその他のチューブを使用したりされる事がイヤなようです。

今の医療は、何事も説明と同意がなければ進む事は出来ません。ですので、その方のような心配は不要かと思われます。

さて、本題ですが、がんを治療しないとどうなるか？

どうなるかは、個人個人差がありすぎてわかりません。

答えになってませんよね。
でも、これが正解です。

まず、どんながんかによって出る症状は違います。

肺がんなら息切れ、咳など。
胃がんや大腸がんなら、便秘やむかつき、嘔吐など。
血液系のがんなら発熱や感染症の症状、血が止まりにくいなど。

骨転移をしたら痛みを伴うことが多い。
脳転移したら脳梗塞のような症状を呈することが多い。

などなど、差がありすぎてなんて答えていいかわかんないですよね。

しかも、同じがんでも症状は人それぞれです。

肺がんの患者さんでも最期、がん性疼痛と全身倦怠感、呼吸困難感で非常につらい思いをする患者さんがいるかと思えばまったく自覚症状が無くてお昼ご飯も普通に食べてそして、夕方くらいに眠るように息を引き取った患者さんもいらっしゃいました。

がんを治療しないとどうなるかの答えになったでしょうか？

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呼吸困難や全身倦怠感はなかなか取り除くことができません。
ですので、鎮静をかけて（薬で眠ってもらって）取り除いたりもします。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

研修医達は、よくひよこにたとえられます。

どの世界でもそうですが、春先は右も左もわからずピヨピヨしています。
今の時期になるとずいぶんと落ち着いてきているのですけど。

ほとんどのひよこは、おどおどと自信なさそうに仕事をしているのですが中には、自信満々のひよこもいます。

自信満々のひよこにもいろんなタイプがいました。

自信満々のひよこで印象に残った話しをしたいと思います。

①真性自信家ひよこ

おそらく、学生時代も勉強がよくでき自身で頭もよいと思っているタイプ。
器用でなんでもそつなくこなします。
ただし、経験が圧倒的に乏しいのでビックリするような下手をうつ可能性があります。

例）指導医が出した指示を指導医に相談もなく変更する。
もう、何も言うことはありません。

②仮性自信家ひよこ

態度だけやたら自信がみえるひよこ。
態度以外は、他のひよことそんなに変わりない。

例）指導医にため口で相づちをうつ。（場合によっては部長クラスにまで）『へー』『うん』

例）患者さんに対する態度がやたらでかい。えらそう。
（周りから見ると仕事もろくにでけへんくせに。と反感を買う。）

③ニセ自信家ひよこ

今の研修医制度は、自己による評価と指導医による評価があります。
指導医からの評価は、合格基準ギリギリなのに自己による評価は非常によく研修が出来た。とか非常に優れているなどと自己評価をしているひよこ。

本気で自分ができると思ってたら怖いですよね。
評価が少しでもあがると思ってしてたらまだいいけど。

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しかし、①はまだ経験をつめば大物になるかも知れないけど②と③はいけてません。
②は、自分が苦労するだけだからまあしゃあないでしょうね。
③は、どうしたらいいものか？

本当にいろんなひよこ達がいらしゃいます。

『患者と医者をつなぐもの〜よっしぃの独り言』も読んでね。

現実問題として、数％の割合でドロップアウトします。
ドロップアウトとは、病院を辞めるじゃなしに、臨床医としての仕事を辞める事です。

健診専門で働いたりとか、研究のみで頑張ったりとか、まったく何をしているかわからない人もいます。

みんな、一人前になれるでしょうか？