よっしぃの独り言

今までのエントリー数がちょうど１００となりました。（これが、１０１個目）
さすがに自分でも過去の記事をひろってくるのが面倒になってきました。

開設４ヵ月の報告で、今までのエントリーのまとめみたいなことをしました。
それから、まだ２ヵ月しかたっていないのですが、自分でももう一度読み直したいエントリー、読んで欲しいエントリーをまとめてみます。

少しでも、医療従事者と患者さんの溝が埋まりますように。

患者さんに知って欲しい話
患者さんや家族に知っていて欲しいことを書いてみました。
両極端な日本人、がん細胞、薬嫌い、健康食品好き、かぜ症候群と薬、点滴好き、家族への病状説明

がん関連
がんの診断、治療などについてのまとめです。
新しい抗がん剤の誕生、抗がん剤について、臨床試験とは？、画像診断の限界

緩和医療関連
最近、緩和医療関連のネタが減ってますけど
ギアチェンジ、がん難民

人生いろいろ
シリーズ化となってます。わたしと患者さんとの関わりを。
身寄りがない、楽しい入院生活１、楽しい入院生活２、楽しい入院生活３

医者の仕事関連
医者も普通の人間だけど、こんな事考えて仕事してるよって内容です。
大学病院での医者の仕事、初めての当直２、医者が考えること

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これからも、わかりやすい話しをしていきたいと思います。

もう、ずいぶん前のことです。

ベット数５０床ほどのＷ病院がありました。

昔は、バリバリと手術も行っていたようですが、今は手術などは行われず、外来診療を中心に行っています。
いわゆる老人病院です。

大学院生であるＸ医師は、毎週１回Ｗ病院での当直と外来診察をしておりました。
外来診察といってもほとんど、慢性疾患の患者さんで人数も多くなく当直も起こされる事はほとんどありませんでした。

ある時、いつもニコニコしている院長がＸ医師の前にこわばった表情であらわれました。
『あのー、先生、すいません。今月の給料２週間ほど待ってください。必ず振り込みますから。』

『えっ、どういう事。そんなに、経営苦しいの？』

すぐに払えとはなかなか言えないよな。ほんとに払ってくれるのかなとＸ医師が考えていると、院長は続けてしゃべります。

『盗難にあいましてね。』

『え、そうなんですか？』

『先生だからお話ししますけど、実は事務長がお金を持ち逃げしたんです。くれぐれも内密にお願いします。』

それから、１週間してＷ病院に行ってみるとＷ病院はありました。つぶれてませんでした。
とりあえず、ほっとして院長に尋ねました。

『どうなりましたか？』
『捕まりました。』

『どこにいたんですか？』

『実は、手術室に隅に隠れてたんですよ。毛布にくるまって。どうも、ギャンブルで借金をしたみたいで、お金は返済に使ったみたいで返ってこないですわ。
怖くなって、どこにも行く事ができなくなってガタガタ振るえてました。
ひげも生えっぱなしで、ご飯も食べてなかったようです。
あと、２、３日発見が遅れてたら餓死してたかも知れません。
もし、餓死してたら最悪ですわ。』

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２週間遅れの給料は無事振り込まれたようです。

最近、堅い話が続いていたので、気楽に読める話題でした。

以前臨床試験とは？で臨床試験の目的と実際。
もし、参加される方がいらっしゃたらの注意事項を述べました。
その中のコメントで『ちょっと、信用できないかもね。』みたいなニュアンスのコメントがありました。

残念ながらその時は、その疑問に対してすっきりとしたお答えができなかったと自分で考えております。（勉強不足であったためであります。）

そこで、少しでも疑問を払拭すべく今日の話題とします。

各々の臨床試験には、エンドポイントと統計学的考察があります。

エンドポイントとは、何を持って試験の評価とするかです。
よく用いられるのが、全生存期間や無増悪生存期間（再発しなかった期間）、奏効率（大きさが半分以下になった割合）です。

これは、わかりやすいですね。

統計学的考察とは、『A群の治療（標準治療）とＢ群の治療（新しい治療）があって、A群の治療なら全生存期間の中央値が８ヵ月である場合にＢ群の治療がそれを１．５倍上回るかどうかを検出する優劣性試験とする。』

ちなみに、優れていることを確認する優劣性試験と劣らないことを確認する非劣性試験とがあります。

上の『』の中の仮定を証明するために例えば有意水準５％、検出率８０％で必要症例数を求めると一つの群の必要症例数が○○例と出てきます。それに、脱落、追跡不能症例を想定して試験に何人参加してもらうかを決定します。

有意水準５％とは上の例で言うと
『実際にはＢ群が優れた治療でない。』
しかし
『Ｂ群が優れているとの試験結果となる。』
この割合が５％以下と言うことです。

検出率８０％とは上の例で言うと
『実際には、Ｂ群が優れている。』
『Ｂ群が優れているとの試験結果となる。』
この割合が８０％以上と言うことです。

難しいですね。統計学ですから。おそらく、間違ったことは書いてないつもりですが、もし、間違いがありましたらご指摘ください。

ようするにＡ群とＢ群に明らかな差がある群を比べるのなら必要症例数は少なくてもいいんです。あんまり、差がなければ多くの症例が必要です。

また、試験にはデータセンターがあり、データマネージャーを置き、倫理委員会などの監視も入り厳密な管理の元行われています。

中間解析などもあり、そこで試験が中止になることもあります。重篤な副作用がでたら、試験の登録が中断され安全性が確認できるまでストップします。

起こった、副作用もすべてチェックされ（例えば風邪を引いて熱を出しただけでも）主治医が試験薬と①関係あり②おそらく関係あり③関係ないとは言えない④関係ないなど判定させられます。

それ以前のことはわかりませんが、少なくとも最近１０年はきっちり行われています。

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現在はこのように、厳密な管理の元に試験が行われており信頼するに値するものだと言うことをご理解ください。

また、内容に関して本を読み自分なりに理解して正しいと思い書いておりますが、統計に関しては素人同然であり間違いなどあるかも知れません。気が付かれた方いらっしゃいましたら遠慮なく教えてください。

診療において、特に入院している患者さんは、家族への病状説明を行う事が多いです。

インフォームドコンセントとか、ムンテラとか言いますが内容は同じような物です。

入院患者さん自体が高齢である事が多く、病状説明してもどこまでキチンと理解してくれているのかわからないと言う事実。
そして、患者さん自身は十分理解していても家族にうまく伝えられない場合が多い。
ですので、どうしても家族への病状説明が必要になる事が多い。

家族が熱心であれば、連絡をすれば病院に来てくれるのですが、あまり熱心でないと来るのを渋ったりします。

私の場合は、悪性疾患を診る事が多いので比較的家族もきてくれやすいんですけど。

その時に困るのが『日曜日しか病院に行けない。』、『夜の８時以降ならなんとかなる。』と言われるときです。

もちろん、病院は２４時間体制ですのでそのような発言となるものと思われますが、病状説明する主治医、担当医はもちろん２４時間体制ではありません。

ですので、どうしてもと言う場合は残業、休日出勤をしなければならなくなります。（たまたま、主治医が当直などであれば別ですが、本来の業務でゆっくりと時間が取れない事があります。）

このような場合、病院にもよりますが、時間外手当が出ない場合が多いです。

ですので、基本的にはそのような要求は、しないで欲しいと思います。

銀行へ行くのに『夜の８時まで待っといて。』といいますか？

もちろん、ＶＩＰな方なら言うかも知れませんが。

病院でのＶＩＰの患者さんとご家族は、緊急性のある状態の患者さんですよ。

緊急性のあるときは、もちろん、時間は気にしてませんから。

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安定した状態の病状説明を家族が希望されてしかも、日曜日でないとと言われるとなんだかな。と思ってしまいます。

前回、ポリデントを飲み込んだＹさんの話しをしましたが、

Ｚさんの話しも負けてはいません。Ｚさんも８０歳くらいの男性の患者さんでした。

Ｚさんは、腰痛のために入院していました。痛みが強いときは頓服の薬を飲んでいました。

その日も夕方になって痛みが強くなり頓服の痛み止めを飲もうとしました。

少し目も不自由であったＺさんは、いつもと異なる感覚でしたが、薬を口の中に入れ、水を飲みました。
しばらくしても痛みが引かないためもう１錠追加してもいいかとナースコールを押しました。

ナースがＺさんのところにやってきて、痛み止めの数を数えます。

『Ｚさん、痛み止めまだ飲んでないやん。』
『いや、飲んだで。』

？？？？？？

家族に確認したところどうも、ボタン電池がないようです。

『Ｚさん、電池飲んだんちゃう？』

大急ぎでレントゲン確認です。胃の中にボタン電池らしきものが写っています。

大変です。同じ所に留まっていると胃や腸に穴を開けることがあります。ポリデントとは大違いです。

緊急で胃カメラを行います。Ｚさんは、嫌そうでしたが仕方ありません。

しかし、胃の中にはもうボタン電池はありませんでした。

再びレントゲンを撮るとボタン電池は出口の方へ進んでいるようです。

水分をたくさん飲んでもらい、下剤も飲んでもらい、翌日に下から出すことを試みました。

翌日、便はでますが、ボタン電池はでません。

レントゲンで少し進んでいます。もう、少し。

翌々日、あれ、ボタン電池動いてない。もう、真っ青です。腸に穴開けたら大変やわ。

医療器具の部品に使われる強力な磁石でボタン電池を動かそうとしましたが動きません。（もともと、ムダな抵抗だったのかも。）

Ｚさんも下剤などで努力してくれたんですが、ボタン電池は定位置に留まったままです。

１週間がたってもボタン電池の位置は動きませんでした。
結局、開腹手術をして取り出しました。

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ボタン電池の飲み込みって、結構ポピュラーだったんですね。

薬を飲む前にはもう一度用量、用法と薬かどうかをちゃんと確認しましょうね。

がんと診断されたら、どんな治療法があるかを検討しなければなりません。
病期分類（どの癌腫でもだいたい１から４期まであります）をして、治療方針を決定します。

以下、肺がんについて述べます。
病期分類とは、Ｔ因子（原発巣の状態）とＮ因子（所属リンパ節転移の状態）とM因子（遠隔転移の状態）の３つの因子で決まってきます。（『肺癌取り扱い規約』なる２００ページをこえる本があります。もちろん、他のがんにも取り扱い規約があります。）

ですので、この病期分類が微妙なときは、非常に悩むのです。
だって、治療法の選択によって治る確率がかわってくるんですから。
患者さんの人生を左右する事なんですから。

例えば、ＣＴ上リンパ節の大きさが１ｃｍをこえれば転移ありと考えます。実際、手術してみたら１ｃｍを超える大きさのリンパ節にがん細胞があった率は、８割程度です。（報告によっても異なりますが）

また、１ｃｍ以下のリンパ節でも、術前に気管支鏡で針でついて調べてみたらがん細胞を認め転移ありだったこともあります。

他にも、画像上はわからなかったが、手術したら、胸膜（肺を覆う膜）面にたくさんの転移がみつかったとか、実際に開けてみないとわからないことも多々あります。（ほとんどの場合は画像診断と一致する場合が多いのですが。）

ＰＥＴの検査があるじゃないかと思われるかも知れませんが、完全ではなく、肺内のリンパ節の診断に関しては８割くらいしか正しくないのではないでしょうか？

病期分類には、臨床病期分類と病理組織学的病期分類とがあります。
前者は、主に画像診断です。後者は、術後に顕微鏡で見てどこまでがんがあるかによって決まります。（手術しない場合はわかりません。）

と言うことは、術前の病期分類と術後の病期分類がかわる事があると言うことです。（術前が１期で術後が３期なら手術しない方が成績がいい場合があります。）

われわれは、できるだけそんな事がないようにいろいろ検査で検討して治療法を選択します。
しかし、どれだけ、画像検査の技術が向上しても直接見ての診断ではありませんので、術前と術後の診断が１００％一致する事はないでしょう。

しかし、患者さんにとってベストな選択になるようにいろいろな検査を行って画像診断の限界と戦っています。

他の、がん種でもほぼ似たようなものだと思います。

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診療にたずさわっていると、驚くような場面に出くわします。
以前も、予想もし得ない浣腸の話しなどをしましたが、今日は飲み込んじゃった話しです。

多いのが、義歯（入れ歯）です。特に歯と歯の間にブリッジで架ける小さいもの。
食べてる間に飲み込んじゃうみたいです。
あと、ボタンやお金。

中には、薬のシートごと飲み込んじゃったってのもあります。
シートごとって、人間やればできるんだって思っちゃいます。
（シートで食道粘膜を傷つけることがありますので危険なこともあります。）

中でも、印象に残っているのが、ポリデントを飲み込んだＹさんです。

Ｙさんは、８０前半の男性です。
当直をしていると救急隊から連絡が入ります。

『ポリデントを飲み込んだようです。』
『はい、来てください。』

救急室でＹさんを待ち受けます。うちの病院では、高血圧などの慢性疾患で定期的に受診している患者さんです。

さすがに、ポリデントを飲み込んだときの対処方法がすぐに出てくる医者は以前同じような患者に出くわした経験のある医者か、よほど異物に対して勉強熱心な医者だと思います。
対処法はわかりませんでした。必死に調べます。

胃洗浄が禁忌（やってはいけないこと）でないことがわかりました。
後は、経過観察するのか、胃洗浄するのかの判断だけです。

１錠だけならしないでもよさそうである事がわかります。

『そうか、様子見でもいいんだ。』
少し、余裕を持って待っていました。

救急車の音が近づいてきて消えました。病院の敷地内へ入ってきたようです。
バイタル（全身状態）安定しているようですので、ゆっくりと救急室のベットへ移ってもらいます。

少し、苦しそうです。どうも、お腹が張って苦しいようです。ゲップを何回もしています。

どうせ、マーゲンチューブ（口から胃へ入れる管）を入れないといけないようですし、胃洗浄を行うことにしました。

必死に入れようとするのですが、気体が逆流してきてなかなか入りません。何とか、マーゲンチューブを入れ、生理食塩水を胃の中へ注入してその後、回収します。

今までの経験上、胃から出た液体というのは酸っぱい臭いであったり、あまりいい臭いのするものではなかったので、できるだけ息をしないようにして対処していました。

ところが、Ｙさんの胃から出た液体はものすごく爽やかな香りがしたのです。

そう、ポリデントの臭いでした。

非常に爽やかな胃洗浄の経験でした。

『そんなん、飲みますか　２』も読みたい方人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。

ちなみにＹさんは、ラムネと間違えてポリデントを食べたそうです。

皆さんも気をつけてくださいね。

他にもこんなもの飲み込んだってのありますか？

とうとう１０万アクセスを突破しました。

以前より、診療にたずさわっていると、医師、医療関係者の常識と患者さんの常識のギャップが非常に大きいことが気になっていました。

私たちとしては、ごく当たり前の事がまったく当たり前でない、そしてそのギャップが少しでも縮める事ができれば、医療関係者にとってもまた、患者さんや家族にとっても幸せなことではないかと考えるようになりました。

なぜなら、ギャップが大きければ大きいほど理解するのに時間がかかるし、不満も大きくなるからです。

医療の現状をよく理解されている方ほど医療関係者との関係がいいように感じます。

わかりやすい例が遠くの親戚です。
病状説明を患者さん、ご家族の方に説明し納得してもらえてるのですが、遠くの親戚が初めてこられるといろいろ文句をおっしゃられることがあります。病状が理解していないために起こることだと思います。

医者なら、今までに一度は経験していることだと思います。

どうしたら、このギャップを埋めれるかを考えました。
『Ｍ３のブログ、簡単にできそう。とりあえず、1回やってみようか。まあ、すぐにやめてもいいし。』
軽い気持ちで始めました。

３月から開始したのですが、半年弱の間に１０万アクセスを突破することが出来ました。
言いたいこと、知って欲しいことを書いてるうちに、気が付いてみると多くの方々に読んで頂いておりました。

言いたいこと、知って欲しいことがなくなればおそらく、ブログの更新は止まると思います。しかし、今の現状ではまだまだ伝えたいことありますのでしばらくは大丈夫だと思います。

皆様、ありがとうございました。

まだまだ新人ですが、今後ともよろしくお願いします。

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もう、ずいぶん前のことです。

今回もUさんの話ですが最終回です。

Ｕさんは、そうあのＵさんです。残念ながらイレッサも効果がなくなりました。

両肺に多発性の転移を認めて、酸素を吸わないと日常生活が送れないようになってきました。
残された時間を想像してみたのですが、１から３ヵ月くらいでしょうか？

そんなＵさんに、毎年楽しみにしている事がありました。
同窓会だそうです。

毎年１０月に行われる地元での同窓会、よく話しを聞いてみると
『わしが行かなはじまらへん。わしがおらんかったら盛り上がらない。』
と同窓会にどうしても参加したいようです。あと、３ヵ月先です。

Ｕさんの地元は飛行機で２時間、車や電車では半日はかかるところです。

酸素を吸入しており飛行機での移動は難しそうです。電車も酸素ボンベのことを考えると難しそうです。
ベターなのは酸素ボンベを車に何本か積んでの移動が一番確実です。しかし、Ｕさんの病状的に参加するのは難しそうです。

いろいろと作戦を立てて手をつくしたのですが、Ｕさんの病状が進行し外出するのもしんどい状態となってきました。

ご家族の方と相談しましたが、同窓会は断念した方がいいとの結論になりました。

『Ｕさん、今の病状では同窓会は行かれへんわ。もう少し、調子よかったらええんやけど。』
『わしが行かな、はじまらんのやわ。』
同窓会の１０日前の会話でした。

それから、１週間後、Ｕさんは、旅立ちました。

地元の同窓会にきっと参加されてたことでしょう。

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Ｕさんのご冥福お祈り申し上げます。
また、Ｕさんのおかげで多くの入院患者さんが明るく過ごせましたことをお礼申し上げます。

もう、ずいぶん前のことです。

Ｕさんは、そう頭にガムテープを巻いたことのあるＵさんです。
Ｕさんは、イレッサを始めることとなりました。

期待される効果、副作用について説明を行い『では、明日から始めましょうか。』と会話は終了しました。

あとで、ナースがＵさんの部屋へ行き話しを聞いてみると
『わしな、明日からな、新しい薬飲むんや。何やったかな、エ、エ、エー、エリサベスやったかな。』

ナースに『イレッサやから、Ｕさん』とつっこまれながらイレッサを開始しました。

ちなみに、私は『イレッサ→エレッサ→？→エリザベス』と変化したのではと分析しましたが、いかがでしょうか。

それでも、ことあるごとに『エリザベス、エリザベス』とおっしゃっていました。

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つづく

オチないんですけど、３部作と言うことで。