よっしぃの独り言

人生いろいろ（何とかして！）で伝えたかったこと

人にとって自分の最愛の人が死ぬという事はすごく大きなイベントなんです。（当たり前ですけど）
また、自身の命が終焉を迎えるという事は、自身にとって最大のイベントではないでしょうか？

しかも、悪性疾患で有効である積極的な治療法が無く、緩和医療を中心とした医療を施されているのだけども、だんだんと死期が迫ってきた状態。

みんなそれぞれの思いがあります。

患者さん自身の思い。『少しでも長く生きたい、でもしんどいのはイヤ。』
家族の思い。少しでも長く生きていて欲しい。でも辛いのはかわいそう。
と考える人が多いのですが、急にその状態が来るとみんな『何とかして！』ってなります。

まさに、こないだのＬさんの娘さんの状況。

そこで、どうしたらいいのでしょうか？

イメージトレーニングと言いましょうか。普段から、親が死んだらどうなるんだろうか？配偶者が死んだらどうなるのだろうか？そのとき、私はどうすればいいのか？を考えておくのです。

『縁起でもない。』

確かに縁起でもないです。しかし、そうする事によって少なくともあわてる事はなくなります。そうすれば、落ち着いて考える事ができる。充実した時間を過ごせるのではないでしょうか？

また、日頃からがんになったときにどうするかを家族と話しする事も重要ですよ。経験上１から２割くらいの方はされてるみたいですね。

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一度は、考えてくださいね。

経済協力開発機構（OECD）が先日発表した2005年基準の保健統計によると、

①日本の国内総生産（GDP）に占める医療費支出の割合は８．0％で、OECD加盟30カ国の中で２２位であった。
OECD平均は9．0％だった。米国が15．3％で最も高く、次いでスイス（11．6％）、フランス（11．1％）、ドイツ（10．7％）の順だった。

②人口に対する医師の割合は1000人に２．０人であった（平均３．０人）。 OECD加盟30カ国の中で２７位であった。

③日本がトップだったのはＣＴ、ＭＲＩなどの高額医療機器とくにＣＴは、加盟国平均の４倍で２位以下に大差をつけての首位です。

この、３つの事実を重ね合わせると何が見えてくるでしょうか？

②に関しては、医療崩壊などと最近、いろいろなところで目に付くようになりました。
③に関しては、このような、高価な医療機器は医者の仕事を増やしている事が多いのです。技術の進歩も参照ください。

と言う事は、日本の医者の仕事は世界で一番過酷な可能性が十分あると思われます。

また、ご存じのように日本は世界有数の長寿国です。
どういう事か？

高齢の方がたくさんいるという事です。

と言う事は？

他の国と比べて医療を必要とする人の割合が多い。
つまり、他の国より医療費がかかる人口構成である。と言う事です。

ところが、医療費は相対的にかなり安い。

日本の医者は、頑張ってると評価できませんか？

ところが、未だに医療費削減の記事が新聞に出ています。
いくらなんでもおかしいんじゃない？

やはり、医療は国民にとってなくてはならないものです。
必要なものには、お金をかけていかないといけないんじゃないですか？
病院がどんどん倒産して行ってる現状、おかしくないですか？

大学病院でさえ、コストの事を考えて医療を行ってます。
これは、おかしいと思います。

もう、医療費削減って叫ぶのはやめにしませんか？

医療崩壊も少しはましになるんじゃないですか？

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選挙も終わったところですが、政治家のみなさんもこの現状をもちろんご存じですよね。

ブログを始めて４ヵ月になります。

はじめの頃は、何を書いて良いかわからず今から見ると人に見せるものではないよね。って感じです。

始めた動機って言うのは、医療関係者と一般の方の間にあるギャップが大きすぎると感じていたからです。
その溝を少しでも埋める事ができたらいいな。と思い始めました。

医者が何を考えて診療に当たっているのか？
医療の不確実性、人間の状態はみんなそれぞれ違う事。
最期を迎えるに当たって医療関係者はいい意味に置いても悪い意味に置いても慣れていますが、患者さんの家族は慣れていません。
慣れていても悲しいし、自然と涙があふれそうになるときもあります。
もう一度読んで欲しい記事をピックアップしました。

患者様と患者さんと患者様と患者さん（再考）
どちらでもいいと思われるかも知れんが個人的にはこだわってしまいます。

緩和ケアはいつから
早期から緩和医療と関わる事は大切だと思います。

最期はどこで？
もちろん、病院がいいと思う人もたくさんいると思います。ただし、元気なうちから考えておく事が大切だと思います。

告知って
告知する側の立場でのお話しです。実は、これ以上に難しいのがギアチェンジです。今、記事を作成中です。

まだ、大丈夫ですか？
家族の方に知っておいて欲しい話しです。

治療関連死について
やはり、治療を受ける上でのリスクは知っておかないといけないと思います。厳しい現実ですが。

家族のために、告知に際して、何とかして！
本当に、人生いろいろです。いつも、患者さんには勉強させてもらっています。

ドクターコール（機内にて）
目の前の人を、なんとかしたい。でも、あとで痛い目にあったらどうしようと考えてしまう医者の心理です。法整備してください。

検診の意味。
これこそ、一般の方と医療関係者のギャップが埋まらないがためにおこった事件！？です。

レセプト！！
医者にはこんな仕事もあります。皆保険制度だから仕方ないですけど。ストレスになる事あります。

ある美しい国の物語
天国へのビザの記事へコメントを書いてる最中に思いついた記事です。推薦数が一番多かった記事です。一度読んでみてください。

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これからもギャップを少しでも埋めれるように情報発信していきたいと思います。よろしくお願いします。

もう、ずいぶん前のことです。

当直中にその出来事は起こりました。

ＰＨＳが鳴ります。
『喘息発作の患者さん、救急車で来るそうです。』
『わかりました。』

まだ、夜も１０時すぎ元気に働けます。
救急車で来るのか、喘息でも重症やろうな。カルテでもと思い救急外来で待機します。
今まで、救急外来ほとんどきてない人やな。などと予習をしてみます。

遠くからかすかに救急車の音が近づいてきます。
『来たな。』
サイレンの音は大きくなってから消えました。車のエンジン音が救急外来の外から聞こえます。

ナースが救急外来のドアを開けます。
救急車が停止しました。
救急隊員が車の後ろのドアを開けました。

なかから、１人の男が飛び出してきました。
家族かな？
その男は町の中へ走って消えました。
？？？
もう１人その男を追いかけて女が走っていきました。
？？？？？？

はっはー、喘息とは違う別のけんかか何かの救急車が来たんや。
自分で状況をわかるように努力してみました。

救急隊員が駆け寄ってきます。
『すみません。』
？？？
女の方だけ戻ってきました。

『すみません。』救急隊と私に言いました。
？？？
『カゼを引いてて、さっきから、ぜいぜいいい出したから、私が救急車呼んだんです。そしたら、あの人病院なんかいかなくても大丈夫やって。なんとか救急車に乗せたんですけど。。。。。。本当にすみません。』

ようやく、状況が理解できました。
救急隊も謝りながら帰っていきました。

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税金の無駄使いですね。救急隊も大迷惑です。始末書とか書かされそうと思いました。

Ｉ先生は、医者になってすぐ大学病院で内科全般と救急部で研修されました。（今の研修制度ではありませんでした。）

Ｉ先生は、非常に人当たりもよく、やさしく、患者さんにもスタッフにも評判の先生でした。

３年ほど研修を積みました。そろそろ、大学から一般病院に出る時期です。

グループのヘッドのＭ先生がＩ先生に提示した病院はどこも低賃金かつ労働条件の悪い病院しかありませんでした。しかも、今後の事を考えても自分の勉強になるかならないかわからない病院です。

Ｉ先生は考えました。
『レジデント（後期研修）を募集している病院で働いてみよう。』
いろいろ調べ、応募してみました。
Ｍ先生にも報告しました。

Ｍ先生は激怒しました。
『うちのグループの病院がイヤなのか？』
Ｉ先生は、自慢の人当たりの良さでＭ先生の周りの先生達を説き伏せます。
『１年から２年勉強してきます。必ず、帰ってきますから。』

なんとか、許しが出てＩ先生は自分で選んだ施設で研修を続ける事ができました。

１年が過ぎＭ先生のところにＭ先生から大学に戻るように連絡が来ました。
Ｉ先生は、もう少しここで勉強したいと粘ります。

ここで、大きなイベントが起こりました。
グループヘッドであったＭ先生が教授に立候補して選挙に勝ち、教授に就任したのです。

Ｉ先生は悩みました。
悩んだあげく、Ｍ教授の意向に反して大学には帰りませんでした。
大学に帰らない事は医局を飛び出す事と何のかわりもありませんでした。

その後、Ｉ先生は認定医を取るために大学病院で研修した記録が必要となりました。
おそるおそる、Ｍ教授に連絡を取りました。

『お前が、研修してた事なんて知らん！！』

Ｉ先生は、途方に暮れました。認定医を取らなくては専門医の受験資格すらないのです。

しかし、認定医の制度はしっかり考えられていました。
現在の勤務する施設の研修担当責任者が研修した事を証明すればいいのです。

おそらく、遠方で研修を行い物理的に遠い場合を想定してできた制度と思いますが、Ｉ先生はこの制度で救われました。
もしかしたら、こんな事態を想定してできた制度なのかも知れません。

実は、Ｉ先生、Ｍ教授に研修の認定をしてもらわなくても認定医の受験資格がある事を半年ほど気づきませんでした。

そのために、『やっぱ、頭下げて大学にもどろうか？』などと考え精神衛生上非常に良くない時間を過ごしたそうです。

昔ながらの徒弟制度が色濃く残っていたために、医局とけんか別れしたがために専門医となる事ができないところでした。

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この記事は、Ｉ先生よりの伝聞により作成されており、事実かどうかは不明です。
しかし、似たような話はよく聞きますので。

ようやく夏らしくなってきました。暑いんですけどね。
もうすぐ、土用の丑です。（今年は７月３０日）

タイトルとでなんの話かすぐにわかりますよね。正解です。

お勧めだけど、マニアックなうなぎ屋があります。

場所は、近くに住んでる人以外は歩いて行けるような所ではありません。最寄りの駅は３つほどあるのですが、一番近い駅で直線距離にしておよそ２ｋｍあります。駐車場もあるかないか不明です。

店に入ってみます。まず、目に飛び込んでくるのはカウンターそして奥の方には座敷が見えます。カウンターの端にレジがおいてあるのですが、店主はここに住んでいるらしい大将やその家族宛の郵便物がなにげなくレジの横の箱につまれています。

誰が見ても決してきれいな店だなとは思いません。どちらかといえば、ゴキブリが競争していてもなんの違和感も覚えないような印象です。
初めてのデートだとしたら、食事前に終わってしまうかもしれません。

しかし、誰もこのことを口には出しません。なぜなら、大将の顔がいかついからです。しかも、無口です。眼鏡をかけているのですが、これがサングラスならちびりそうです。でも、女将さんは普通の方に見えるので大丈夫です。

メニューを見てみます。
ここで、最初の度肝を抜かれます。
なんと、メニューには、『女乳』と書かれておりその下にお品書きとお代が書かれているのです。しかし、これも上記のような理由で大将につっこむ人はいないようです。

値段は、良心的です。特上２１００円、上１５００円です。鰻丼、鰻重、蒲焼き、白焼きすべて同じ値段です。もちろん、肝吸い付きです。

ここは、奮発して特上をたのんでみます。

大将がいったん店の外に出ます。店の前に置いている子供の大きさくらいの壺というかかめからうなぎを取り出します。
注文してから、さばくのですぐにはできません。３０分ほど待たないといけません。

香ばしいニオイが襲ってきます。待っているとだんだんいらいらしてきます。

店内を見回すとサインが何個か飾ってあります。しかし、誰のサインかわかりません。
『有名店なのか？』

おもわず、カレンダーで目が止まります。
カレンダーの写真に婦人警官が写っています。
よく見ると○○県警と書いてあります。

？？？警察のカレンダーなんて。。。。

大将は元警察官か？それならあのいかつさが理解できます。
まてよ、もしかして警察に世話になった人なのか？
そんな人が包丁を持って、、、、、、などといろいろいけない想像をしてしまいます。

そうこうしてるうちに、お待たせしましたと女将が持ってきてくれます。
芳ばしい香りのする、脂のたっぷりのった、肉厚のうなぎです。

『…………美味い。』

最初は、言葉にならず、自然と頬がゆるみます。
気が付くと食べ終わっています。

『ごちそうさまでした。』
『ありがとう。』
いかつい大将もこころなしか微笑んでいるようです。

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もちろん、CHINA FREEです。

もう、ずいぶん前のことです。

高齢であるＬさんは、今まで治療を頑張ってきましたが、残念ながら右に胸水がたまってきてしまいました。

呼吸困難の症状が出現したため、左の胸腔にトロッカー（水を抜く管）を入れました。癌性胸膜炎（がんにより胸水が出てきた状態）でした。

徐々に食欲も落ちてきており、全身倦怠感も出現してきました。
Ｌさんの残された時間はあと１週間程度と迫っているように思われました。

予後が、もう少し見込める（もう少し元気な）方ならトロッカーを通して胸膜癒着剤（水をたまりにくくする薬）を入れるのですが、この時点でＬさんに胸膜癒着を行える体力はないと判断しました。

管を入れたまま様子を見ておりました。

ご家族の方には病状を説明し、予後１週間は見込めない可能性が高い事。場合によっては今日、明日お亡くなりになっても不思議ではないと言う話をしておりました。

また、もしもの時は、人工呼吸器（口から管を入れて強制的に酸素交換をさせる医療機器）を使用しない事や、心臓マッサージなども行わず自然経過にまかせる事をご家族の方も希望されておりました。

その日は、朝ご飯も少しですが手をつけていらっしゃいました。

お昼前の事です。

朝から、ベットのそばに付き添っていた娘さんの叫び声がしました。
『先生、何とかして！』
たまたま、病棟にいた私は、Ｌさんの部屋に行きました。
『さっきまで、しゃべってたのに、急に。。。。』
聴診器をあててみます。心音、呼吸音ともにきこえません。

心電図モニターをつけてみてもやはり、フラット（心臓が動いてない状態）です。

そのことを娘さんに告げると泣き叫びながら『何とかしてください。』
『ほんとうにいいんですね。』と娘さんに確認して心臓マッサージと強心剤、そして、アンビューにて酸素交換の補助を行いました。

処置を続けていると、心拍が再開して、自発呼吸も出てきました。
意識も戻りました。
娘さんは安堵の表情を浮かべられました。

夕方、娘さんがうかない顔をしてやってきました。

『先生、あのときあんな事言うんじゃなかったんじゃないかと後悔してるんです。あの時は、心の底から今死んじゃイヤと思ったんですけど。しばらくすると、しんどそうにしている母の顔を見るのがつらくなってきたんです。前から、自然の成り行きにまかせると決めてたのに。あのとき、私があんなこと言わなければ。母がもう苦しまなくてよかったんですから。。。』

『あなたは、あの時心の底からそう思ったんですよね。Ｌさんは、そのあと息子さんやお孫さんとも会えたんですよね。Ｌさんもよかったと思ってますよ。』

その翌日、Ｌさんは永眠されました。
　

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２８（にっぱち）の法則ってご存じですか？

物事の本質を見極める法則です。

『物事の本質の８割は、２割を見ればわかる。』と言うものです。

例えば、ここに一冊の本があったとします。

この本の内容で筆者が読者に伝えたい事の８割がこの本全体の２割の範囲に書いているというのです。

わかりにくいですかね。

１００ページの本なら２０ページ読んだらその本の伝えたい事のほとんど（８割）がわかる。と言う事です。

例えば、明日試験がある。１００枚のプリントを勉強しないといけない。実際は２０枚勉強したら８０点ぐらい取れますよ。って話です。

医者も一緒ですよね。患者さんを診て、大事なところを見つけて診断し治療し治癒に導く。（たまに、意外なところに大事なところがあり苦労するのですが。）

この法則を適応すると、何事でも大事なところを押さえていけば大きく困る事態にはならないのではないでしょうか。

しかし、この法則には大きな問題があります。

どこが、大事、大切な部分かは自分で判断しないといけないのです。

みなさん、大切な部分を見つける能力を鍛えましょう。

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佃講師先生、本当にいいんですか？
偽医者疑惑が出ていますよ。

『疲れるねｗ』では、そのことについて全くふれられておりません。
偽医者呼ばわりされて反論がないのは不自然だと考えますが。

自身でも認められたのかと思ってしまいます。
ブログも引っ越しするようですし。

反論するなら今しかないと思いますが。

ここでブログを作れたということは、医師であろうと思っていたのですが、偽医者だと言う内容にもなるほどと言う部分もありました。

まあ、私にとっては、どっちでもいいんですけど。最後、うやむやで終わるのは気持ちが悪いかなって思ったんで。

余計なお世話だったらすいません。

悪性疾患の末期の患者さんをよく診ています。

家族の方から『まだ、大丈夫ですか？』とか『あと、どのくらいですか？』とよく聞かれます。

余命がどの程度かを見極めるスコア、Palliative Prognostic Index（PPI)と言うのがあります。
（鎮静のガイドラインにのっています。）

このスコアで６点以上あると３週間以内にお迎えのくる確率は８割程度とされています。（８点以上なら１から２週間）

実際に家族が気になるのは、あと１週間程度なのか、３日なのか、１日なのか、あと数時間なのかという場合が多いです。

『遠くにいる息子にそろそろ来てもらったらいいか。』とか
『今から、数時間、家に帰るけどその間は大丈夫そうか。』とかが非常に気になるわけです。

ほんとのところ、残された時間がどれだけあるのか？それは、全くわかりません。

しかし、あと１週間を切るような状態になると何となく想像できます。
まず、寝てる時間が増え、倦怠感を訴えるようになります。

あと、数日もない状態になると、だんだんと呼吸の状態が悪くなり、酸素を必要とする事が多いです。また、心拍数は増加（大体１００から１３０毎分程度）してきます。

あと、１日くらいになると尿量が極端に低下します。１日で１００mlとか全く出ないとかの状態になります。また、徐々に血圧は低下していきます。尿が出なくなってから２４時間以上頑張る人はほとんどいらっしゃいません。

あと、１時間も残っていない状態になると頑張ってた心拍数が落ちてきます。ほんの数分の間に０なる方、数時間の間に徐々に落ちてくる方などさまざまです。ただし、心拍数が５０を割るとあとは、早い事が多いです。

ここに、挙げた事は一般的な経験的なものであり、もちろんすべての人に当てはまるわけではありません。

尿が出なくなってから３日頑張った方もいらっしゃいましたし、心拍数が４０前後で１週間ほど頑張った方もいらしゃいました。

このような方の場合主治医としては、何回も家族に『今日、明日が危険だと考えられます。』と説明するので、自分でオオカミ少年のようやな。と思うときもあります。

参考にはなると思いますが、絶対的なものではないと言う事です。

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みなさん、他にも何か指標を持っておられたら教えてください。