よっしぃの独り言

まじめな話題が続いていたので
どうでもいい話を

近くのローソンに行ったときの話です。

そのローソンは幹線道路沿いにありました。駐車場も広く、店舗も大きめのローソンです。

飲み物を買うためにローソンに潜入したのですが特に急ぐ用事もなくぶらぶらと店内を見ておりました。

キュウリコーラの専有面積は以前と比べると圧倒的に小さくなっています。（やっぱり。）

りラックマのくじなんてのもあります。

『夏に向かって！ネバネバ王国』なつキャンペーンでネバネバ姫サラダなる商品も売ってます。

アイスクリームのコーナーに行くと懐かしの三色アイス『王将』の復刻版があり小学生時代を思い出させてくれました。

ローソンも『夏』してるよね。などど思いながら。

パンが並んでいる棚の一番下に鬼の顔がありました。少し間違えば蹴られそうなところに鬼の顔です。

なんやろ。

よく見てみます。升に入ってます。赤札が付いてます。７５円。節分の豆まきセットでした。

！！２月３日やろ！！

半年も前の売れ残りが目立たぬように売られてました。

格安の値段で。

あの豆、節分以外に買う人おるんやろか？

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緩和医療学会で、ある先生が『在宅は医師、看護師、介護士の三位一体である。』とおっしゃっていました。

まさにその通りです。みんなが力を合わせないとうまくいきません。

以前、最期はどこで？ででも述べさせていただきました。

現在の問題点は介護士もしくはケアマネの方々が緩和医療に対する知識、意識レベルが低い方が多い、もっと研修が必要であるとのことです。

国は、在宅医療を推進しようとしています。
そのために緩和ケアの講習を５年以内に関係者は受けなさいといっています。

それにしても、緩和研修は、医師、看護師、薬剤師、介護士、ケアマネなどの職種が受けるって事ですよね。

ホントにそうなら、大規模な研修体制が必要です。
この研修を行う体制はあるんでしょうか？
５年でできるわけないんじゃないでしょうか？

そこまで分かってるんでしょうかね。

また、緩和ケアチームの友人の医師は
『ある程度のレベルまではすぐになれる。しかし、ある程度専門的な知識を持った方への研修制度がほとんどないのが残念。』とのこと。
本当にそうだと思います。

在宅医療に非常に興味はあります。前回も述べましたが国の政策で在宅を選ぶのではなく、個人個人で選ぶものだと思います。

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これで、緩和医療学会ネタはおわりだと思われます。

もう、ずいぶん前のことです。

その病院の内科は、臓器別に分かれておりました。

循環器、消化器、呼吸器、内分泌、腎臓、血液、膠原病と６科の内科がありました。

６科の内科を標榜しておりましたが実際は、循環器、消化器、呼吸器、内分泌と腎臓、血液と膠原病と４つのグループに分かれて診療しておりました。

争いは主に循環器、消化器、呼吸器において起こりました。

初診で診た患者さんを誰が主に担当するかと言うことです。

やはり、高齢化社会、年寄りが多いです。年寄りは、老衰と考えられる状態、もしくは、重篤な病気でない状態（専門的な治療が必要でない状態。）で入院となることもしばしばあります。

わかりにくい表現ですね。

簡単に言うと、内科であれば誰が主治医でもいいような状態です。
高齢者が、熱を出します。食べれません。じゃぁ、入院ね。みたいなときです。

やはり、どの科の先生も自分ところの領域じゃないよね。って話になります。

循環器の先生は、心エコーを当てて
『心臓は動いてますね。心不全ではありません。うちじゃないですよ。』（心臓が少しでも動いてたら心不全じゃないのか！？）

消化器の先生は、
『年寄りが食べれないのは当たり前や。うちの疾患やない。』
挙げ句の果てに胃癌がみつかっても、『高齢者のがんは、誰が診ても一緒や。』

呼吸器の先生は、
『年取ったら、誤嚥するのは当たり前、だから、年寄りの肺炎は呼吸器の病気じゃない。』（肺炎て誰が考えても呼吸器の病気ですよね。）

確かに、そのような状態の患者さんは、専門的な治療の必要性はなく、治療の反応性も悪く。長引いてしまうことが多い。
しかも、入院前より調子が悪いままだと家族が
『入院するまでは、自分で身の回りのこと出来てました。その状態になるまで退院は無理です。』と言われることもあります。

現実に病気になり入院がきっかけになり、そのまま寝たきりの状態になる方もいらっしゃいます。

結局、初診で診た先生の科もしくは、院内で立場の弱い科が担当することが多かったです。

ほとんどそのような症例は、研修医の先生に主治医が回っていくんですけどね。きっと、どこの病院でもありますよね。

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緩和医療学会で『支払い困難感を訴える緩和治療症例の経験』との演題がありました。

大腸癌、骨転移の症例であり抗癌剤治療と疼痛コントロール目的にて麻薬製剤を使用していたのですが次第に治療費が高くなり（３割負担の患者さんでした。）抗癌剤治療を中止し、緩和的な医療のみに変更されました。（ギアチェンジとも言います。）

緩和ケアはいつからも参照ください。

しかし、治療費は、安くならなかった。

と言うか高くなった。

実はフェンタニルパッチの一番多きいサイズを７枚使用していたんですね。１枚の薬価は１２２１４円ほどですので３日で７枚８５５００円ほど、１ヵ月で８５万円強となります。

抗癌剤治療をやめても、疼痛の程度が増したために麻薬の量が増えて（麻薬の鎮痛効果は天井がありません、量を増やせば理論上効きます。）医療費自体は安くならなかったという例です。

ポスターを見ただけですのでわからないんですが、鎮痛補助剤（解熱鎮痛薬や麻薬抵抗性の痛みを和らげる薬）は使ってたんでしょうか？使ってなければもう少し安くすませる方法があったのではと思いました。

しかし、このような患者さんには、もっと公的な補助があってもいいんじゃないでしょうか？

また、緩和ケア病棟入院料は1日あたり３７８００円と定額制になっており上記のような患者さんが入院したとするとデュロテップパッチの薬代のみでほとんど消費されてしまいます。

もちろん、こんなに麻薬が必要な患者さんはほとんどいないのですが。

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ところで、いろいろなブログで奈良県大淀町立病院の事件に関することが取り上げられています。

個人的な意見としては、搬送が遅れた一番の原因は医療制度にあると思います。医療制度に問題がなければとなりの県（府）の北にある病院しか病院がみつかりませんか？
もちろん、御遺族の方は非常にやりきれない気持ちだと思います。
細かい話に関してはいろいろなところで話題となっているのでそちらを参照ください。

この事件に関しては、私も大淀病院産婦人科医師を支持します。
早く、和解されることを望みます。よりよい医療のために。

以上。

岡山で緩和医療学会が開催されました。

初めての参加です。

まずは、どんな演題があるか、学会では事が話題の中心かなど興味があるので。

まだ、緩和チームを設立した。とかどんな活動をしているかというような演題を多数ありました。

ＡＳＣＯの話しの時に日本の緩和医療もそれほど、遅れてるわけではないと感じたのですが、今回は、まだ歴史が浅いという印象でした。

外科の先生が多いなと言う印象。内科系の医師が多いとおもってたのすが。

予後予測が有る程度正確にできる。医師の経験での予測では正しく予測できる率は低く大きくはずれることが３割もあるとの報告もありました。

脳腫瘍（転移性も含む）と肺腫瘍（転移性を含む）で予後（悪くなるスピード）が異なると言うような発表がありました。

全体としては、まだ学会自体が成熟しておらず、今後の発展の可能性が大きくあるように思いました。

とりあえず、ざっと感じたことを書いてみました。情報をまとめてまた書いてみたいと思います。

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その美しい国は、すべての国民がみな平等に低料金で質のよい医療を受けれる国でした。皆保険制度のおかげです。

貧しい人が多く、平等な医療が受けれない人が多かった過去を反省してそのような制度ができたのです。

ある時期より政府は、医療費が国の財政を圧迫する。医療費の削減が必要である。また、医者の数が多すぎる。医者を減らせ。と連呼し出しました。

医療費削減の様々な政策が行われました。体力のない医療機関の経営は苦しくなりました。

それでも、医師たちは、目の前の患者さんのために働きました。
当直で眠れなかった次の日も手術を行いました。外来診察を行いました。３６時間以上病院にいることも特別なことではありませんでした。

医師たちのがんばりにより世界有数の高齢化社会がやってきました。
高齢者が増えます。高齢者は若い人と比べると治りも遅く治療費は高くなります。

また、様々な新しい薬剤、治療法などが開発されました。今までと同じ病気でも今までよりよりお金がかかる治療がどんどん増えてきました。
しかも、専門的な技術を持つ医師しかできない治療も増えました。

それでも、医療費を削減しようと政府はしています。

しかし、一般国民に充分な医療が提供できない状況が生まれつつありました。医療費削減のために病院が廃院に追い込まれ、医者のいない地区が増えてきたのです。

さすがに政府はあわてました。いろいろな策をねってみます。
一番簡単なのは、お金をかける事ですが、なかなかそうはいきません。

昔、この美しい国には、『姥すて山』と言う伝説がありました。

医療費を一番費やしているのは高齢者です。高齢者の医療費を削ろう。必要最低限の治療は国がカバーしよう。それ以上の治療は自己負担でやってもらおう。

７０歳を超えた国民は、２０世紀に開発された治療しか健康保険上は認めない。という『高齢者医療２０世紀法（俗称　　姥捨て山法）』が成立しました。

春野ことり先生の天国へのビザ、残像の小説のような世界が現実のものとなってしまいました。

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医者の能力っていろいろあります。

１，病気を診断する能力
２，病気を治療する能力
３，手技を行う能力
４，コミニュケーションをとる能力
５，研究する能力

などなど、挙げていけばきりがないと思います。

すべての能力が完璧な医者はいないと思います。

みんな、それぞれ得意とするところ、不得意とするところがあります。
それにより、患者さんからの評価、医師からの評価、看護師からの評価が決まると思います。

これらの評価が一致しないことはしばしばあります。
患者さんの評価は主に４と３が優れていると高いと思われます。
医師からの評価は、院内の医師からは１、２、３が優れているといいだろうし、院外からは、５が優れていると評価があがると思われます。
看護師さんの評価は主に３と４じゃないかな？それと、１、２がある程度以下だと評価の対象にすらなりません、きっと。

開業医の先生で、紹介してきたときの治療内容は目を覆いたくなるくらいひどい治療内容なのです（一度や二度ではありません。）が、患者さん、家族の評判はすこぶるいい先生もいます。

また、院内の先生方の間では、『あの先生にまかせといたら大丈夫。』と評判のいい先生でも、看護師からの評判が悪かったりします。

ただ、どんなに悪評高い医者でもその先生を慕っている患者さんは必ずいます。（はたから見てるとホントに不思議なんですが。）

患者さんがその先生の事を心から信頼することができれば、その患者さんにとって、その先生が名医です。

そう考えると、医者は全員『名医』かも？

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もう、ずいぶん前のことです。

Ｄさんは、気管支喘息で定期的に外来にかかっている患者さんです。
一般的な治療薬を使用されていて、ステロイド吸入、長時間ベータ刺激薬吸入、テオフィリン製剤を使われています。

年に２、３回調子が悪くなり時間外の外来を受診されます。
いつも、テオフィリンの点滴静注を行われていたようです。

少し前の休日、当直のとき、Ｄさんから病院に電話がありました。
主治医ではありませんので、初めて診察する患者さんです。

３、４日前から調子が悪いので行ってもいいかと言うものでした。
もちろん、来て頂きました。

主訴は、横になるとヒューヒューと音がして息苦しくなる。とのことでした。

バイタル（全身状態）は安定しており、酸素飽和度も９７％ありました。
呼吸音ですが、wheezeと呼ばれる喘息に特徴的な音は聴こえず。きれいな音でした。横になっても聴こえませんでした。

『今、息苦しいですか？』の問いに

『今は大丈夫だが、夜になると息苦しくなるので点滴をして欲しいとのことでした。』

現在、喘息の発作の状態ではありません。
既往歴に高血圧、心房細動とあり心臓喘息の可能性もあります。（浮腫など心不全の徴候もありませんでした。）

『今の状況で点滴をすべきではなく、経過観察をしましょう。調子悪くなったら再度受診してください。』

この発言にＤさんは、かなり不満だったようで『いつも、点滴してくれるのに。』、『夜になったら調子悪くなるから今来たのに。』、『１０年以上ここで診てもらってるのに。』『患者の事を考えていない。』、『インターンか？』などと様々な不平、不満を述べられます。

Ｄさんに対し
１、現在症状がないこと。（救急外来であること。）
２、１２時間後の夜間にはテオフィリンの効果が期待しにくいこと。
３、患者さんの事を考えるからこそ、今点滴はするのはよくない。（不要な薬を使用すべきでないこと。）

と説明しましたが、理解してもらえず、
『調子悪くなってきても何もしてくれへんねやろ。また、明日来るわ。』などど言う始末。

当直医として楽なのは、『はいはい、じゃぁ、点滴しときますね。』
と処方箋にサインをして点滴して帰すのが一番楽なんですけど。
何もせずに帰したわけですから調子悪くなれば来てくださいと指示したわけだし、夜の寝てる時間に再度来院する可能性があるわけですからね。

再度、Ｄさんの訴えを聞きいろいろ考えましたが、やはり

『今は診察のみで帰宅させて症状が出現したら再受診してもらう。』

と言うことで、帰って頂きました。

何か、やりきれない気持ちが残りました。

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もうずいぶん前のことです。

Ｂさんが部屋に来て欲しい。とナースより連絡がありました。
Ｂさんは、末期の肝臓癌で黄疸も腹水もありました。

『さっきも部屋に行ったのに！』
その日は、朝から３回ほど部屋に行っていました。

当時、研修医であった私は、上の先生と比べると知識も技術も劣っているだから患者さんとのコミュニケーションは負けないようにしようと考えていました。

まだ、１２時過ぎです。いくら、コミュニケーションを取るにしても患者さんは、Ｂさんだけではありません。

少し腹立たしく思いながらＢさんの部屋に入りました。
先程と比べてそんなに変わった様子もなく、新たな訴えもありません。

『他の患者さんもいるし、呼ぶのは本当に必要なときだけにして！』
少し、声を荒げてＢさんに言いました。Ｂさんは、少しシュンとしました。

しばらくして、Ｂさんの部屋に行ったときのことです。
『先生、先生が忙しいのはわかってる。先生がここによく足を運んでくれてるのもわかってる。でもな、先生に来て欲しいねん。先生の顔見るだけでしんどいの楽になるねん。安心すんねん。看護婦さんやったらあかんねん。』

その後も、いろいろな患者さん、看護師さんから医者が行くだけでよくなる人がいる事を聞きました。
医学的には、医者が患者さんの顔を見るだけでよくなるわけないのに。

また、末期の肺癌であるＣさんは、毎日同じ訴えをされます。胸部の詰まるような感じ、息苦しい感じ。
それに対する方針は、特に治療する必要性がなく経過観察でありました。

それでも、毎日Ｃさんは『何か、この辺が苦しいような感じがある。』とおっしゃられます。

ハッキリ言って、医師にとって医学的に問題のない訴えを何度も聞くのは苦痛です。

『Ｃさん、その症状は、何とかするの難しいから。他は、大丈夫？問題ない？』

Ｃさんは、言いました。
『先生、どうしようもないことわかってんねん。でも、先生に聞いて欲しいねん。聞いてもらうだけで楽になるねん。』

それからも、Ｃさんは、毎日同じ事を訴えました。
しかし、いらだち苦痛さは感じませんでした。
Ｃさんもニコニコしていました。

医者の仕事っていろいろあるなあ。と思いました。

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昨日は、ホルモン串焼き屋なる店に行ってきました。

焼き鳥と同じようにホルモンが串に刺さって出てきます。
１本１００円前後とリーズナブルです。

ビールと相性抜群っす。

ところで、最近少し高級ビールがはやってますよね。
個人的にはサントリープレミアムモルツ、ミドリのエビス（ＨＯＰ）が好みです。

話がそれましたが、その店にはフルーツマッコリなるものがあり、非常に危険な飲み物であることが判明しました。
口当たりは、甘酒っぽいのですが、フルーティーでありゴクゴク飲めます。
しかも、アルコール度数少し高め。
気が付いたら泥酔しそうな飲み物でした。
もう、さすがに泥酔してしまうような年ではないので大丈夫でしたが。

他にも、同様な危険な飲み物として挙げられるのはフローズンマルガリータがあります。
フローズンマルガリータも冷たく、口当たりがよくガンガン食べれます？飲めます？危険でした。

まあそれは置いといて、昨日、キュウリコーラなるものが、ペプシから発売になりました。
炭酸、コーラ好きかつ、きゅうりも好きなよっしぃとしては、試してみないわけにはいきません。

入手先は、ふぁみまです。

他の炭酸飲料と同じ棚にそれは、ありました。

３列を占拠していましたが、三分の一近くなくなっており、興味を示した人は多いようです。

透明な淡いグリーンのボトルに入っています。

飲んでみました。

まずくは、ありません。

一言で言うならメロンリキュールの甘くない味です。

むかし、きゅうりにはちみつをかけるとメロンの味がすると言うのがありましたが、そんな味です。

ただし、もう一度お金を出して買うか？と聞かれると。

『買わない。』と答えるでしょう。

とりとめもない内容読んで頂きありがとうございます。

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医学ランキング１０位に入りました。
人生いろいろ（告知に際して）掲載後一気に上昇していきました。
ありがとうございました。
今後ともよろしくお願いします。