よっしぃの独り言

忙しくて遅くなりましたが、約束通りイレッサのネタです。

イレッサ（ゲフィチニブ）は、何回か新聞紙上をにぎわしております。
まず最初ににぎわしたのは、登場したとき。当時としては画期的なスピードで承認され発売されました。
もちろん、賞賛を持って報道されました。
肺癌治療で初めて認可された分子標的薬（癌が増殖、転移などするときにだす信号をでなくして抗腫瘍効果を発現する薬）です。

腫瘍縮小効果はあまり期待できないかもしれない（大きくならないようにする薬）が副作用はたいしたことないだろう。そして、様々な施設でイレッサが使われました。
呼吸器疾患にあまり精通していないような施設でもたくさん使われたようです。

そうすると、肺傷害（薬剤性肺炎）という副作用で新聞をにぎわせました。
そこでは、さんざんたたかれました。発売中止になるかの勢いで。
その直後の学会にはたくさんの報道関係者の方もいらっしゃいました。

肺傷害（薬剤性肺炎）の出現率は約5.8%（今までの抗癌剤の約２〜３倍の発生頻度）であり、その中の約半数の方が残念ながら命を落とされるようです。

しかし、恩恵をこうむった患者さんには夢のような薬となっています。
肺癌の予後は非常に悪く、生存中央値は抗癌剤治療をしても１年半程度です。

にもかかわらず、３年以上飲み続けている患者さんもいらっしゃいます。
あと、１～２ヵ月の命だろうと思った人がイレッサを飲んで１年以上悪化を認めなかった人もいます。
ただし、そこまでの恩恵をこうむる方はほんの一握りです。

ほとんどの方は、イレッサが効いていても１年程度で再発してくることが多いです。

また、女性、腺癌、非喫煙者に限って使えば奏効率（効く割合）が非常によいこと（４～５割）。EGFR遺伝子変異のある方に使うと奏効率が非常によいこと（７～９割）がわかっています。

しかし、肺傷害が起こりやすい人ははっきりとわかっていません。（いくつかの危険因子は言われていますが奏効する人ほどはっきり分かっていません。）

効果のある人を予測することも重要ですが、重篤な副作用を予測する方がもっと重要だと思います。

現時点において、イレッサに延命効果があるというエビデンス（証拠）はありません。しかし、実地臨床（実際の患者さんに投与しての経験）でイレッサによる恩恵を受けた人を何人も知っています。

また、秋頃にはイレッサとほぼ同じ作用機序をもった肺癌に対する分子標的薬タルセバ（エルロチニブ）が発売になる予定です。
タルセバはアメリカで延命効果が認められています。

イレッサとタルセバのすみ分けはどうなるのでしょうか？副作用の頻度はどうなのでしょうか？
非常に気になるところです。

明日よりＡＳＣＯ（世界最大規模の癌学会）が開催されます。もちろん、イレッサを含め分子標的薬の演題もたくさんあるようです。
標準治療がこの学会でかわることはよくあります。大注目です。

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治療関連死。嫌な言葉ですね。医師としては非常にブルーになる言葉です。しかし、抗癌剤治療をする上では避けて通ることができないものです。

やはり、抗癌剤治療に絶対安全はありません。細胞が分裂するところに作用してするのですから正常の細胞ももちろんダメージを受けます。

分子標的薬（癌が増殖、転移などするときにだす信号をでなくして抗腫瘍効果を発現する薬）が出現したときは、腫瘍縮小効果は望めないが重篤な副作用もないだろう。とみんな期待していました。

しかし、実際どうでしょう。副作用のプロフィールは異なるものの、重篤な副作用で命を落とされた方も多数いらっしゃいます。

分子標的薬（特にイレッサ）での治療関連死はマスコミなどで話題になったことがありそれだけで長い話になりそうなのでまたに機会にします。ここでは、分子標的薬以外での治療関連死について主に述べます。

過去の文献によると抗癌剤による治療関連死の割合は報告によっても異なりますが１～４％程度であります。
もちろん、最近は支持療法（抗癌剤の副作用を抑えるような治療）が進歩し、過去の報告よりはいいだろうと推測されます。
例えば、セロトニン拮抗薬（吐き気止め）、ＧーＣＳＦ（白血球を増やす。）など支持療法の定番です。

治療関連死の当院のデータでは、放射線治療では0.6%、抗癌剤治療では1.2%、抗癌剤＋放射線治療では2.8%となっています。
原因としては、放射線肺炎がもっとも多く、続いて好中球減少時の感染症（肺炎が多い。）、喀血、消化管出血、自殺と続きます。（２００１年までのデータです。）

当たり前ですが、ＰＳ（全身状態の指標）の悪い患者さんで治療関連死の率が高かったです。

これから、抗癌剤治療を受ける方をおどすつもりはありませんが、やはり、上に述べたような事が起こる可能性がある治療をするんだ。ということを十分理解した上で治療を受けて頂きたいと思います。
癌でない細胞にとっては毒なのですから。

もちろん、治療関連死がどうしても嫌だ。と言う考え方なら抗癌剤治療などを受けない方がいいと思います。ただし、このまま治療しなかったときどうなるかを十分に理解した上での事ですけど。

現在での肺癌治療の治療関連死は、イレッサ（ゲフィチニブ）による肺傷害（薬剤性肺炎）が１位か２位になっているものと考えられます。

今後、致死的な副作用の少ない新規抗癌剤の開発、よりよい支持療法の確立により治療関連死がなくなることを期待します。

分子標的薬、主にイレッサについては次にします。多分、明日かあさって。
ほとんど、肺癌についてしか述べれなくてすいません。

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くだらない、話題を

家の近所を歩いていたら、塀に毛虫がうじゃうじゃ。

なんなんや、これは。思わず、携帯で撮影。もちろん、はしの方で線みたいなのが一匹です。

上には、桜の木がありました。

桜の葉にも、うじゃうじゃ。一枚の葉に何十匹も毛虫が。
これも、撮影したけど小さすぎて何が何だかわかりません。

とりあえず、誰かに伝えたくて。

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再度、撮影チャレンジしました。わかりますよね。気持ち悪さ。

彼女にであったのはずいぶん前のことです。

内科医であった彼女は、整った顔立ちをしていましたが彼女怒りっぽい（Ｓ的な）性格でした。

医局では、だいたいいつも患者さんの悪口です。主に、不定愁訴を訴える患者さんの悪口です。たしかに、重篤でない同じ訴えを何度も聞くと医師としてはストレスとなります。ただ、彼女の場合はほぼ毎日ストレスと感じているようでした。

ある日、彼女は、思い立ったように言いました。
『患者としゃべらなくていい科に行く。』
放射線科か病理かと思っていたらなんと麻酔科に転科したいとのことです。

実際、麻酔科は術前回診と言うのがあってだいたい手術の前日に患者さんに麻酔の説明を行うのですが、『術前回診のとき患者さんとしゃべらないといけないやん？』と尋ねると。
彼女は、『いいねん。そのときどんなにストレスを受けたとしても明日、麻酔かけて眠らしてやる。寝かしたらしゃべらへんから。』

『……』僕は、言葉になりませんでした。さすが、Ｓキャラです。

彼女にとっても、彼女に受け持たれたかも知れない患者さんにとってもよかったんじゃないかなって思います。

そして、彼女はきっと今も麻酔をかけているでしょう。

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最近、飛行機内でのドクターコールについての話題が多いようです。

以前、暇なときに見つけたのですが旅行医学会なる学会があるのをご存じでしょうか？

詳細はＨＰをみて頂くとしてその中のコンテンツに３万フィートの先進医療（機内でのemergencyに対応する）や大空のコードブルー（３万フィートでの心停止）なるものが含まれています。

記事によると機内でのドクターコールの発生率は１０００便あたりおよそ１便（国内線）、５便（国際線）程度であり、そのうち医師が手をあげた率はおよそ６０％強です。
また、機内にどのような薬品、医療器具が装備されているのか書いてあります。

今までの皆さんの意見を総合すると訴訟になる可能性はありそうですよね。
困った人を助けたい気持ちはもちろんありますが、自分がかわいい気持ちもあります。
ボランティアで診察して訴えられるのは誰が考えてもやってられないですよね。

ドクターコールに応じる条件として、『私は、私のプライベートな時間をさいて、あなたのために精一杯の事をします。専門外でできないことはしません。そのかわり、結果はどうあれ訴訟は起こさないでください。』この条件を満たした場合は応じる。そうでない場合は応じない。
というような事は可能なのでしょうか？

個人的には自分の能力でできることは、したいですけどね。
やはり、しっかりとした法整備がなされることを望みます。

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もう、ずいぶん前のことです。

Ｋさんは、５０代の男性でした。胸部異常陰影（無症状）で紹介され、検査の結果は、肺癌（腺癌）３Ｂ期でした。
標準治療である。抗癌剤と放射線の同時併用療法を行いました。
幸いなことに、２コース終了時点で非常に小さくなりました。（good PRの状態です。）

ただし、副作用はきつく１週間以上嘔気、嘔吐があり、点滴を要する状態でした。

医師側からすれば、非常に効果があり、若年者であり、３コース、４コースの抗癌剤治療を勧めるわけです。

しかし、Ｋさんは、『もうこれ以上抗癌剤はしたくない。』とはっきりおっしゃいました。

そこで、２コース終了時に奥さんに来てもらい、今までの経過で副作用はきつかったが、治療効果が予想以上によく、もう少しがんばりましょう。ただし、副作用はきつかった（シスプラチンのためと考えてます。）ので副作用の弱い事が予想されるメニュー（カルボプラチンを含む）に変更してやりませんか？という内容の話をしました。

Ｋさんは、涙を流し出しました。今までのＫさんは、非常に気丈な方で決して弱音を吐くことのない人でした。もちろん、今までＫさんの涙を見たことは、ありません。そして、話し始めました。

『死ぬのはな、こわくないねん。入院していろいろ考えて、他の患者さんと話して覚悟はできてん。でもな、あの吐き気は、もう我慢でけへんねん。今日は、もう治療やめるって絶対先生に言おう思てたんや。でもな、家族のためには、もう少しがんばろうかな。わし、おらんかったら困るしな。でも、ほんまにつらいねん。いややねん。』

そして、何日かたった日。Ｋさんは、僕に言いました。

『先生、やっぱり、２回でやめるわ。先生が勧めてくれることは十分理解してる。完治をめざすんやったらがんばった方がええのもわかってる。でも、もう帰るわ。』

結局、Ｋさんは、再発しましたが、抗癌剤治療は拒否され、永眠されました。
医師としては、もう少しがんばって欲しかった。しかし、医師でない立場でＫさんをみたら、よく頑張ったと思います。
それは、Ｋさんの生き方です。よく考えた上の結論です。総合的に考えるとこれでよかったのではないかと思います。

Ｋさんは感謝してくれました。

『後悔してないねん。今まで、ありがとう。』

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前回の約束通り、まじめな話題を。

告知って、重い響きがありますよね。上から下に言うようですね。

実際は、病名、病状、今後の治療方針を説明することですよね。

欧米ではtell the truthと言うようです。事実を告げる。横の関係ですね。
がんであると医師から説明を受けたときの心因反応は、
告知があったときから１週間程度が衝撃〜否認、絶望、怒り（頭が真っ白～認めたくないなど）の時期であり、
２～４週間が抑うつ、落胆、不安～適応を行ったり来たりして徐々に適応の状態が保たれるようになると説明されています。

では、告知をしない方がよいのではと考える方も多いと思いますが、実際どうなんでしょうか？
昔は、がんであると告げないで抗癌剤治療をしたりしてたようですが、現在、治療する人で病名を知らない人はほとんどいなくなってきたのではないでしょうか？

やはり、手術、抗癌剤、放射線などで治療するのであればがんであることを知った上で治療することが必要だろうと思います。しかし、家族から『本人に病名を告げないで欲しい。』と言われることはよくあります。
５年程まえのアンケートですが『自分ががんであったとき病状を知りたいか？』にyesのひとは、80%以上でしたが、『家族ががんであるときに伝えてよいか？』にyesのひとは、50%程度でした。

非常に考えさせられる結果でした。

また、東海大学の保坂隆先生は、告知したがん患者さんの精神症状発現率は４３％であり、告知しなかったがん患者さんの精神症状発現率は、４９％であった。つまり、告知しないがん患者さんのほうが発現率が高いと述べております。

なぜか？やっぱり、人間ですからなんとなくわかるんでしょうね。それで、隠されてるのに気づくもしくは、病状が全然よくならないから精神症状が出てくるからじゃないでしょうか？

また、治療の選択肢が何種類かある場合、特にその一つが無治療（経過観察、対症療法、緩和医療など）である場合。正確な判断は予後を含めてすべての情報を知った上で選択しないといけません。というか知らないと選択できないです。

現実問題として、若くて、理解力があって仕事もしているような人には予後も含めてすべての病状を説明することが多いです。
しかし、高齢者には、病名、病状と治療法のみで予後は話しないことが多いですね。

知る権利、知らない権利があると言われています。患者さんがどこまで知りたいかなんて本人にしかわかりません。

どこまで正確な情報を患者さん自身に伝えるかということは、本当に難しいです。

みなさんは、どうしてますか？どうして、欲しいですか？

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皆さんのご想像通り『牛丼』ネタです。
もちろんｍ３のブログもメンテナンスが終わり無事にほぼ復活したようです。

最近は、学会ネタで医療関係者以外には難しい話でした。
というわけで、今日はどうでもいい話を。

個人的には、吉野家の牛丼、大好きって訳ではないんですけど。好きです。紅ショウガも好きです。しかも、辛いもの（特に唐辛子系）が好きです。

こんな、よっしぃが吉野家に行くとどうなるか。想像してみましょう。

丼の真ん中にくぼみを作り、そこに卵と紅ショウガをくぼみがなくなるまで入れます。
仕上げに、七味を１０振りかけて食べ始めます。

『うーん、美味。』

七味がなくなるとまた、１０振り。そして、半分以下になると全部をかき混ぜます。もちろん、七味の追加も忘れずに。
すると、米粒が赤いことに気がついた友人は、興味を持って一口食べました。『辛っ！』『これは、牛丼とは似て非なるものだ。赤牛だ。』

赤牛と命名されてしまいました。

牛丼なんですけどね。

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次は、まじめな話ししますよ。

前回に引き続き、呼吸器学会のネタです。

小児科、産婦人科の医師が少ないことは、すでにみなさんご存じのことと思います。
あるワークショップで呼吸器科の医師が少ないと報告されました。
全国の病院（診療所ではありません）の標榜科に属する医師の数を調べたものでしたが、呼吸器は、３〜４％しかいませんでした。ちなみに、小児科、産婦人科とほぼ同じ水準でした。

もちろん、小児科、産婦人科と比べると専門性は低く、ほとんど他の内科医がいればカバーできることが多いと考えられます。
『いたら、便利だけと、いなくても困らないのが呼吸器内科か？』
などと考えたりもします。他の内科の先生が手を出しにくいのは気管支鏡検査、ＣＴガイド下生検、結核診療ぐらいですかね。

ただし、今後肺疾患は増えます。まだ、肺気腫なんて埋もれて診断されてない患者さんがたくさんいるでしょうし、肺癌もまだ増えます。
しかも、新しい分子標的薬（抗癌剤）が今後どんどん開発され肺癌の予後が改善すると必然的に患者さんの数は増えます。
また、肺については未知の領域もまだまだあります。

研修医の先生、呼吸器も選択肢の一つとして考えてみてください。
研究をするにせよ、臨床をするにせよ、生活に困ることはないと思いますよ。

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昨日から、呼吸器学会総会が開催されてます。この中から、呼吸器にあまり興味のない方にも興味を持ってもらえそうな話題をお伝えします。

都立広尾病院の榎本先生の演題で
時間外受診した不定期受診気管支喘息患者の検討です。

１年で２３７人（４３４回）の受診がありそのうち８５人が不定期受診でした。
中には、５３回も受診した患者さんがいらっしゃました。まとめとして、不定期受診患者さんは、若年者に多く、その後定期受診につながる例は、少なかった。救急受診患者に対する教育の必要性が示唆された。と締めくくっております。

どこの病院でも、時間外しか受診しない患者さんは、いると思いますが、平均すると1.8回ですのでほとんどの患者さんは、ある程度良識を持った患者さんであると思われます。

また、個人的に興味を持った事ですが、COPD（肺気腫など）の患者さんは、逆流性食道炎の率が高いという演題があったのですが、『少しでも胃酸の逆流があれば咳をするからじゃないのか』と思ったのですがいかがなものでしょう？ポスター見ただけで発表を聞いてないので。

ご存じの方いらっしゃいましたらおしえてください。

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