『橋下知事「隠蔽体質、改善に努める」 タミフル耐性ウイルス検出発表遅れ』
府は６月１８日に遺伝子変異を確認していたが、知事へ連絡があったのは厚労省への報告から１日たった今月２日午後１０時ごろだったという。
橋下知事は「（耐性ウイルスであると）確定してから発表しようと思ったのだろうが、速報性の重要さを認識しなければならない」と強調した。
日本は、タミフルの使用量半端じゃないですからね。
当然といえば当然のような気もします。
わかっていたのに公表しなかったのは橋下知事が言うように問題でしょうね。
しかし、他の国からみたら日本は危ない国と見られてるような。。。
麻疹輸出国と言われているように。
また、日本が。。。なんて思われてるんじゃないでしょうかね。
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小ネタ？
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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もうずいぶん前から、いろいろな移植が行われています。
角膜移植、腎臓移植、心臓移植、肺移植、肝移植、骨髄移植などなど。
生体間の移植もあれば、死体からの移植もあります。
生体間の移植では、ドナーを傷つけなくてはいけないと言う問題もあります。
死体からの移植でも心臓死を死とするか、脳死をもって死をするかで異なります。
世界の多くの国は、脳死によって移植を行っているので日本での移植の件数は諸外国と比べると非常に少ないです。
特に、現時点で小児の脳死移植などを行うことは不可能です。
今までは、移植が必要なお子さんは、海外で移植を受けることが多かったのです。
問題点をあげれば、全く保険が効かないこと。
莫大なお金がかかります。
何千万円から億程度のお金がかかります。
募金のはなしなどはよく聞きますよね。
募金に絡む詐欺などもあるようです。
また、その国の助かる命をもらっている一面もあり臓器売買と思われることもあるようです。
『臓器移植』のエントリーも参考にしてね。
それで、移植が行いやすいように法律を改正しようとしています。
個人的には、脳死移植をしなければ救えない命がありますので脳死を人の死とすることに抵抗はありません。
ただ、すべての人が脳死に賛成しているわけではありません。
もちろん、個々の意見ですので脳死に反対の意見もあってもいいと思います。
脳死に反対するのであれば、小児の脳死移植は日本では出来ないことを納得しなければならないと思います。
日本で出来ないだけでなく海外に行って移植することもできないと。
つまり、日本人として生まれたとすれば移植が必要な病状であっても順番待ちすることすら叶わぬ夢であることを。
なぜ、世界の標準の脳死移植がここまで進まないのでしょうか？
また、小児で脳死移植でしか救えないなら救えないのです。
脳死移植が無理なら、人工臓器の開発を行うしか希望はありませんよね。
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どこかで、人の死の線引きをしなければいけないですよね。
心臓死しか認めないならば出来る移植は限られます。
どこで線を引くかによって日本の医療は大きく変わります。
どうなるんでしょうね。
なんだか少し安心しました。
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またまた、10万アクセスが増えました。
しかし、雨、全然降りませんね。
もう夏のような暑さです。
早速、目次に行きます。
医療制度情勢関連
『ボールペン作戦 その２』ｍ３
『ボールペン作戦 その２』ｆｃ２
医師の勤務環境がひどいことがようやく一般に認知されてきましたね。
インフルエンザ関連
『新型インフルエンザについて考えた』ｍ３
『新型インフルエンザについて考えた』ｆｃ２
『予想通り インフルエンザ拡大』ｍ３
『予想通り インフルエンザ拡大』ｆｃ２
『感染症学会より緊急提言』ｍ３
『感染症学会より緊急提言』ｆｃ２
『マスクについて あれこれ』ｍ３
『マスクについて あれこれ』ｆｃ２
インフルネタ多かったですね。
次の波が大切だと思うんですけどね。
しかし、この国の政府の対策はあれですよねぇ。
普通の医療ネタ
指導するのは大変です。
わかりましたかね。
『医療系ブログの歩き方 プレゼントだって』ｍ３
『医療系ブログの歩き方 プレゼントだって』ｆｃ２
がん関連
こんな話もありましたよね。
緩和医療関連
『PEACEの中身』ｍ３
『PEACEの中身』ｆｃ２
全部、PEACEがらみの話でした。
人生いろいろシリーズ
『人生いろいろ（覚えていない）』ｍ３
『人生いろいろ（覚えていない）』ｆｃ２
特別企画NBM入門でした。
医療関連以外
『OH!RADIO』発売されましたね。
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とうとう、最終回です。
また、引用からはじめます。
ＥＢＭを進めていくときにしばしば陥る問題があります。
エビデンスの臨床利用において避けられない難問 アポリアです。
例えば、この薬は約５０％の効果がありますと申し上げますと、患者さんはつぎにその薬で私は直りますか？と問いかけがあります。それには答えられません。
この限界は、医者の勉強不足のせいでなく、技術不足でもありません。
もともと、出来ない相談なのです。
個人の未来予測における難問 アポリアは、ＥＢＭでは解けない、対応できないことです。
どうしてこれを解消するか？一般的な情報をここのケースに当てはめるか？もちろん、１００％の答えはありません。
これに対しての対応法がＮＢＭといえます。
１）３つの考え方がある
ＥＢＭとＮＢＭの関係は３つ考えられています。
・ＥＢＭ、ＮＢＭは、相互に補完的 ＥＢＭが完成する 楽観的な考え方
・別々のモノであるが、患者と医師の出会いの場面において共存しうる慎重な考え方
・異なる２つの世界観であるが、医師と患者の対話におけるＮＢＭはＥＢＭを 包摂統合するという考え方
EBMの限界をNBMで何とか埋めようとしています。
そして、実践例へ（またまた引用ですが）
舌痛症の例
→何をのぞんでいるか？ 無知の質問 聞かないとわからない
１）listening 聴き取り
最初患者の憂いの体験の物語り の聴取のプロセス
すっきりなおしたい
すっきりをいわなければなおるのに
→十分に聞き取ることにより
２）emplotting 共有
患者の物語について物語の共有のプロセス
筋書きを造る 悪循環 といったところ
→ここでＥＢＭの活用
この人にはエビデンスはないであろう
しかし
口腔内灼熱症候群
ある、有病率 ０。７−１５％、コモンデジーズ
クリニカルエビデンスにのっていた
使える
対話に持ち込む
ごらんの通り、この病気は決して珍しいモノでなく、ありふれた病気
３）abduction
医師の物語りの進展プロセス
患者側では、このエビデンスに対して、
びっくり うれしい
むつかしい、めずらしい、くるしいのはわたしだけという反応があり、
口腔内灼熱症候群への介入オプション 共有できるナラティブを 共同戦線
有益である
認知行動療法 ＲＣＴ ５割有効
有益性不明
HＲＴ、ビタミンB等
まだしられていないが、認知行動療法はしりませんが、エッセンスは知っています
心理療法 関係性が大切
認知 思いこみを変える
なおらないから絶望的である という思いこみ 認知療法
痛くてもやっていけるとかえる 行動療法
※エビデンスの使い方で大切なこと
〜それなりに引き受けることが大切 逃げ口上になってしまう
症状をもちながらでも日常生活が送れるようにするということで進めてみましょう
とりあえずどうしますか？
痛みともなかよくしていきますか？
そのとおり
いろいろいわれました （笑い）
この笑いの時点で
４）negotiation and emergence of the new story
物語のすりあわせと新しい物語りの浮上のプロセス
うつの症状もあった
口腔内借熱感症状はきかないが、うつのエビデンスあります。
うつへの先入観 ＝ 医療側のナラティブ
おもいこみあり
エビデンスから虚心坦懐に入る必要ある
つまり、ＥＢＭは質の高いひとつのナラティブと考え、それを患者側と医療側とのすりあわせの場として利用するわけです。
その後も科の患者とも関係を進めていき同時にassesment
ここまで医療のプロセスの評価が大切となります。
ようやく、NBMがなんとなくわかったような気になってきました。
そういえば、似たようなことを現実に行っていました。
私の外来は、呼吸器の専門外来です。
多くの患者さんは、紹介されてやってきます。
例えば、咳が長引く患者さんが紹介されます。
そうした場合、経験上患者さんが何を望んで呼吸器の専門外来にきているかだいたいわかります。
大きく二つに分かれるんです。
ひとつは、何とか症状をとって欲しい人。
もうひとつは、原因を知りたい人。
両方の患者さんに対して同じアプローチをしても解決しません。
症状をとって欲しい患者さんには、検査で原因を突き止めることよりも症状をとるためにあれこれ薬を試したりする方が当然喜ばれます。
後者の患者さんには、あれこれ薬を試すことも大事なんですが、少しでも原因がわかるようにいろいろな検査を行った方が喜ばれます。
また、あれこれ調べても原因がわからないことや、あれこれ薬を使っても症状が取れないことがあります。
そうした場合は、なぜわからないのかを理論的に説明して大きな病気が隠れている心配のないことや症状がその程度ならあまり気にしなくても問題ないのではないかなどとその患者さんにあった対応をすることで納得してもらえることが多いのです。
きっと、NBMってそんなことなんじゃないかと思います。
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理解の仕方間違っていたら教えてくださいね。
ちなみにアポリアとは、一見解明できそうにない行き詰まりのことです。
詳細は、こちらへ
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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前回の続きです。
またまた引用します。
基本的考え方
1.患者さんの物語りは生きているなかで起こっている大きな物語りと考えます
患者さんの物語りは、「病」の状態は、人生のなかでおこっていることです。話を切らずにしっかり聞く必要があります。
2.患者さんを物語りの語り手として尊重します。
こうした意味で、患者さんの物語の語り部としての立場は最大限尊重します。
※治療診断の対象としてしか観ないのは大きな問題となります。
3.医学的な疾患概念も治療法もあくまでも一つの医療側の物語りと捉える
医師のもつ考え方、治療等はすべて、医師側医療側のナラティブです。患者さんの物語りではありません。
※疾患概念は強い それぞれ意義がある
4.さらに治療とは、両者の物語（患者側のナラティブと医師側のナラティブ）をすりあわせるなかで「新たな物語り」を作り出していくプロセスであると考えるような医療が、ナラティブ・ベイスド・メディスンです。そのため、まず、患者側のナラティブを十分に語らせ、医師側で理解することが大切となります。
なんだか、非常に患者さんの立場に立ったいいことのようですが。。。
これから、どんないい医療が生まれてくるのか？治療へのアプローチの仕方が正直よくわかりません。
そんで次へ行きます。
症例は、４０歳男 で、主訴は、腹痛、下痢、無気力です。１０年前からあったが複数の医療機関で異常なしといわれた。８年前、仮面うつ病といわれ、数ヶ月前より膵炎疑いにて、上部下部消化管ＥＲCＰをした。
患者
＞どうして具合が悪いんでしょうか？身体だけなおれば、私には何の問題点はないのですが・・・
以上のようかかたちで、じっくりと患者さんにナラティブを語っていただき、その上で
弱り目に祟り目ですね、まったく、悪循環ですね。
といったところ、患者から、
まさに悪循環ですね
と、発言あり、その場の雰囲気変わりました。
その後は、これ以上検査はいやという希望を入れて、少し治療しながら、様子をみました。２週間後よくなりました。
１０年前にストレスありました。とみずから、物語を進めていく元気が出てきて、ストレスの内容等を語り始めました。その６ヶ月後
自分の心と体が連動しています。本当に前は、悪循環でしたかね
というかたちで改善に向かっていきました。
なるほど、少しわかったような気がします。
でもこれは、典型的な例でいつもこんな風にいくとは限らないし。。。
精神面に関するアプローチだけでいいのかなぁ本当にという気持ちになります。
医は、アートといいますがNBMは、まさにアートでしょう。
正解は、ないというか個人個人によって正解がことなるのでしょうか。
ただ、前回の例でも挙げたようにEBMも個人個人によって正解は違いますもんね。
やっぱり、難しかったですか人気blogランキングへクリック宜しくお願い致します。
個人的な経験ですが、がんの患者さんと話をしていて心の奥底まで踏み込んでいけたときに上の例のように患者さんが自身のことについてたくさん話をしてくれることがあります。
あー、NBMってそんなことなのかな。とか思ったりします。
ただ、心の奥まで踏み込んで行くのは、非常に勇気のいることなんですけど。
医者だって必死で踏み込んでいきます。
続きます。
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EBMって、聞いたことありますよね。
Evidence Based Medicineの略で日本語では、『根拠に基づいた医療』と訳されています。
ひと言で言えば過去の疫学的（統計的）データに基づいた医療です。
治療効果・副作用・予後の臨床結果に基づき医療を行うというもので、専門誌や学会で公表された過去の臨床結果や論文などを広く検索し、時には新たに臨床研究を行うことにより、なるべく客観的な疫学的観察や統計学による治療結果の比較に根拠を求めながら、患者とも共に方針を決めることを心がける。
以前、『エビデンスのレベル』というエントリーでエビデンスのことについて触れましたが今回も似たような話です。
EBMとは、簡単に言うと過去の臨床試験などの成績からよりよい治療戦略を導こうというものです。
なるべく、主観を排除して客観的にみようとしている一面もあります。
EBMの実際は、まず『臨床上の疑問の定式化』して、それにあう『系統的な情報収集』を行い集めた情報を『情報の批判的吟味』して臨床上の疑問を解決できるものかどうかを考え最終的に『自分の患者への適応』できるかどうかを判断します。
ですので、一般的な状況で患者さんにあてはめることはできるのですが、一般的でない患者さんに当てはめることは難しいのです。
一般的でないとは、高齢過ぎたりとか、肝機能が悪かったりとか、何らかの問題を抱えていることです。
また、患者さんの集団で考えると正しいのですが、個人個人に当てはめると正しいとは限らないのです。
例えば、100人の4期の非小細胞肺がんの初回治療の患者さんにAという抗がん剤を使ったならば30人の患者さんのがんが半分以下に縮小し、50人の患者さんがあまりかわらず、20人の患者さんが大きくなったとします。
そうした場合、大きさが半分以下になるのが30人以上ある治療法が他にない場合は、当然初回治療としてAという抗がん剤がすすめられるわけです。
ただ、Aという抗がん剤は、今から治療をはじめてみようとするBさん（一般的な患者さんとします。）にとって効果があるかどうかわからないわけです。
もちろん、半分以下に縮小する可能性は30％見込めるわけですが、BさんにとってAという抗がん剤が効くかどうかはやってみないとわからないのです。
ただ、Aという抗がん剤よりも効果の見込める治療がないからAという抗がん剤を使うわけです。
あと、Bさんが一般的な患者さんの状態から外れていた場合は効果の予測すら難しいことがあります。
ですので、EBMにおいて大切なことは、目の前の患者さんにそのエビデンス（根拠）を当てはめることができるかどうかが非常に大切なわけです。
ここ数年、EBMに対して『NBM』（Narrative Based Medicine）という考え方が出てきたようです。
Narrative（ナラティブ）は物語の意味で、患者さんとの対話を通じて、抱えている問題に対して全人格的に対応していこうとするものです。
ＥＢＭの過剰な科学性を補完することが主な目的だと思います。
再び引用します。
物語りという意味について、説明しますと、
『王様の死、王妃様の死』
という言葉があります。最も単純な物語は、
『王様が亡くなりました。王妃様がなくなりました。』
となります。これでも一定の意味をなしますが、さらに
『王様が亡くなりました。そのあとすぐ王妃様がなくなりました。』
という文＝物語りとなりますと、→時間経過に沿った物語りということになります。
さらに、
『王様が亡くなりました。悲しみのあまり王妃様が亡くなりました。』
という物語では、
→因果的に意味づけられた物語り
となります。
このように同じ王様の死・王妃様の死ということでも物語は、いろいろなかたちを取ることとなります。
別のひとにとっては、別の物語があるかもしれません。
どちらが正しいかと言うことではない、ということがここでの物語で大切な一面です。
長くなりそうなので続きは次回にしたいと思います。
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最近、自分の立場が変わってきたことを痛感します。
研修医時代は、ただただ、労働戦力として、頭を使うことはあまりなく、体を動かして、動かして、気がつけば夜の8時で、それからカルテを書いていました。
病気や治療の勉強というのは、担当した患者さんを通じて経験したり、本を読んで勉強したり、当直にいって次にどんな患者が来るかをドキドキしながら当直医マニュアルなるものを読んで身につけました。
詳細は、
『はじめての当直１』
『はじめての当直２』
でどうぞ。
正直、知識や手技は習うより慣れろみたいな感じでした。
ですので、経験の少ない手技などは不安になったりしたものです。
そんな内科全般の研修医時代が終わり、呼吸器内科への道を選びました。
そこでも、習うより慣れろみたいな感じで勉強していました。
当然、一番下っ端ですので、手のかかる患者さんや緊急入院の患者さんなどがよくあたります。
勉強もしないといけないですし、忙しいかったです。
そのかわり、学会発表の仕方や論文の書き方などを教わりました。
だんだんと自分の仕事ができるようになると、医者の仕事ややらなければならないことの範囲がわかってきます。
仕事をこなしているうちにだんだんと一番下っ端の立場ではなくなってきました。
院内の勉強会の講師などをするようになり、後輩に物事を教えたりすることもありました。
そして、研修医の指導などもするようになりました。
仕事も少し余裕を持ってできるようになりました。
そのあたりでブログをはじめた訳なんですが。。。
最近は、呼吸器を専門にしようとやってきた医師への指導、学会発表などの手助け、院内の委員会、会議への参加などもするようになりました。
昔と比べて立場がずいぶん変わったなぁと実感しております。
今後もまだまだ立場は変わっていくのだろうとは思いますがふと昔を思い出すと感慨深いものがあります。
その立場立場で、忙しさの質が異なります。
この仕事は、一生勉強でありたえず、新しい知識を仕入れていかなければいけません。
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実は、ブログ書く時間減ってきたんですよね。
そのためのいい訳エントリーでした。
更新の頻度は落ちるかも知れませんが続けていく予定です。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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ビスフォスフォネートって聞いたことがありますか？
ビスフォスフォネート（以下BPとする場合があります）とは、非常に簡単に説明すると骨を強くする作用を持っています。
詳しくは、Wikipediaへ
どんな病気に用いられるかというと、骨粗鬆症が代表ですががん患者さんにも使われます。
骨に転移のある場合やカルシウムが高い場合に使われます。
骨に転移のある場合は、痛みを軽減したり、骨折の頻度を下げたりします。
また、カルシウムが高いと腎臓を悪くしたり、興奮したり、場合によっては意識がなくなってしまったりするのでカルシウムを下げる目的で使われたりします。
さらに、抗がん作用もあるのではなかと言われています。
いいことずくめですね。
副作用として腎障害、一過性の発熱や食道炎などがありますが、たいしたことがない場合がほとんどです。
しかし、これらの薬剤はほぼ骨にしか蓄積しないため骨に重大な副作用があるのです。
それは、顎骨壊死です。
内服薬での頻度は10万人に1人以下と低いのですけど点滴では１％以上の頻度であると言われています。
理由はよくわかっていないのですけど、下あごの骨に起こり安いようです。
（BPの蓄積は下あごが多いわけではないようです。）
顎骨壊死とは、無症状のこともありますが、多くは痛みを伴い、持続する骨露出や骨壊死、顎が重い感じや痺れ感、歯肉の腫脹や排膿、歯の動揺などがあります。
正直、つらいみたいです。
どんな方に起こりやすいかというとBP投与中に抜歯などをした後に起こることが多く、ほとんどはなんらかの歯科治療との関連があるようです。
どうしたら防げるかですけど、口腔内の最近が関与しているとの話もあり、抜歯前に口腔洗浄したら発生頻度は5分の1に減ったとの報告もあります。
現時点での対応は、BPを使用している患者さんに抜歯が必要となれば休薬してから抜歯を行うことが推奨されています。
だいたい3ヶ月休薬すれば、骨に蓄積されたBPはほぼ消失すると考えられており3ヶ月以上の休薬が望ましいと考えられていますが休薬による骨折などのリスクも考慮しなければなりません。
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洗浄や抗生剤投与なども行われますがあまり効果のないことが多いようです。
また、高圧酸素療法を行うこともあるようです。
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もうずいぶん前のことです。
Yさんは、理解力のある患者さんでした。
病名は、そう、残念ながら肺がんでした。
肺がんにも大きく分けて2種類あるのですが、小細胞肺がんと言うタイプの肺がんでした。
小細胞がんは、進行が速いことが多いのです。
しかし、抗がん剤が効果的です。
ただ、限局型と進展型に分けられるのですがYさんは、進展型でした。
限局型は、抗がん剤と放射線治療で治癒することもあるのですが、進展型の治療は抗がん剤治療であり治癒することはほとんどありません。
すべてを理解した上でYさんは、抗がん剤治療を受けられました。
6コースの抗がん剤治療を終了しました。
半年ほども治療をしたことになります。
画像上、ほとんどわからない程まで小さくなりました。
Yさんは、非常に喜びました。
もちろん、担当医である私もうれしかったのですが。
治療終了時に、Yさんに話をしました。
『Yさん、治療が終わってほとんど影が消えました。
喜ばしいことですが、小細胞がんはすぐに再発することがあります。
しかも、脳転移で再発することが多いです。
ですので、影がほとんどなくなった場合に将来の脳転移を予防する目的で放射線を頭に当てることによって脳転移の出現を減らすことができます。
放射線治療をしますか？』
『先生、もう半年も治療してきたしもういいですわ。
放射線をあてても脳転移が起こることもあるんでしょう。
あてなくてもできないこともあるんでしょう。
肝臓とかほかの場所に転移が出てくることもあるんでしょう。』
『Yさん、その通りです。
そこまで、理解されておっしゃられるなら何も言うことはありません。』
『まだ、やりたいことがあるのでね。』
そして、Yさんは月1回程度診察にくる程度でいままでの生活に戻っていきました。
仕事も復帰していました。
あるとき、Yさんの奥さんから電話がありました。
『おかしいんです。』
外来にYさんがやってきました。
何もおかしなことはありません。
いつものYさんでした。
ただ、話を聞いてみると。
『先日、仕事に行くのに車で出かけたのです。
そして、駐車場に入れて仕事をして帰ろうとしたら思い出せないのです。
どこに車があるのか。
なんだか訳がわからなくなってきて、どうやって家に帰ったかわからないのです。
脳転移が心配で来たんです。』
普通、脳転移は、ふらふらするとかむかむか気分が悪いとか、まっすぐ歩けないとか、半身（右だけとか左だけとか）が動きが鈍くなったりすることが多いです。
全く、そんな症状はありませんでした。
正直、そんな症状を聞いたのは初めてでした。
ただ、脳転移の症状の可能性は十分にあります。
検査の予約をしました。
その日の夜に再びYさんの奥さんより電話がありました。
Yさんが痙攣しているとのことです。
すぐに来てもらいました。
来院時、痙攣はおさまっていました。
頭の検査の結果をみると多数の脳転移ができていました。
そうこうするうちに、Yさんはボーとしてきて眠くて眠くてたまらなくなってきました。
放射線治療が始まり、症状は改善しました。
しっかりしたYさんです。
Yさんは、入院後の記憶がほとんどあまりないようです。
Yさん自身、記憶のない人生はYさんの人生とは思えない。
今度、似たようなことが起こったときは、積極的な治療はしてほしくないと言われました。
小細胞がんは、2回目以降の治療においても抗がん剤治療が効果を発揮することも多いのです。
当然、再度抗がん剤治療を勧めました。
『先生の言うように今度は抗がん剤治療をもう一度試してみます。
でも、前回の治療も正直かなりしんどかったんです。
しかも、だんだんと抗がん剤、効きにくくなるんですよね。』
さすが、Yさんすべてを理解しているようです。
もう、Yさんに何を言うこともありませんでした。
頭に対する放射線治療をしたあと、抗がん剤治療を行いました。
『先生、今までありがとうございました。
もう、先はそんなに長くないと思います。
これからの人生は田舎に帰って過ごそうと思っています。
ほんとうにありがとうございました。』
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それから、数ヶ月たったある日、Yさんの田舎の病院からYさんが永眠したと手紙が届きました。
『患者と医者をつなぐもの』も読んでね。
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