徒然なるままに

　新年度に入ってから約2週間経ちましたので、当院のドタバタ記でも読んで下さい。

　例の外来管理加算や通精の時間軸導入にどう対応していこうかと悩んだ。

　患者にフリーアクセスで来院してもらうと、曜日、時間帯での来院患者数のギャップが大きすぎ時間軸をクリアすることは至難の業であることが3月の模擬診察で判った。

　4月の新年度を期に全曜日予約制に踏み切った。予約制は曜日や時間帯による来院患者数のバラツキを解消してくれるメリットがあるからだ。

　しかし予約制というのは「患者が常に安定していて一定時間で診れる」ということを前提に成り立つシステムである。唯でさえ精神科の患者は春先に症状が変化・悪化しやすい。そういう時「危機介入して入院せずに乗り越えさせる」というのが精神科クリニックをやっている誇りでもあったし、精神科クリニックの社会的存在意義でもあると思ってやってきた。

 予約制だと状態が悪化している患者に時間を割くとその1日は悲惨である。予約時間に押し寄せ診察を待っている患者を見ながら、私自ら「申し訳ありません。あと少しお待ち下さい。」と説明し胃がきりきりしながら悪化した患者の診察をする。オーバーした時間を回復するため当然、待ってもらっていた患者の診察は時間との闘いとなる。こちらの身が削られる思いがする。クタクタですね。これも行動療法の一つである暴露療法を自分に課しているんだと言い聞かせながら。

　患者には病状によって緩急をつけた診察ができるシステムにしないと外来診療は回っていかないと思う。時間軸など導入して、医師にとって患者にとって双方にメリットなし。ただ何時の時間も落ち着きのないドタバタ外来になってしまう。

　そんなことで半月でグロッキーになりました。タダタダ休日心身を休めております。最近自分は何をしてるのだろうとおもいながら。

　地方基幹病院の小児科の先生が我が国の予防接種の現状に憤りをもって書いておられる文章を端折って紹介する。

現在の我が国の予防接種のあり方は、子供達を病気から守ろうという意図が見えてこない。

このままでは「はしか輸出国」と烙印を押されて久しい日本が、ＷＨＯの目標としている２０１２年までに麻疹排除あるいは根絶を実現することは期待できない。

インフルエンザ菌Ｂ型（Ｈｉｂ）感染症の脅威は小児科医の間で広く知られている。Ｈｉｂワクチンは優れた有効性が広く認められておりＷＨＯも国家単位で定期接種すべきであると公式に宣言している。既に１００カ国以上が実施しているにもかかわらず、我が国では３年１０ヶ月という異常に長い審査期間を経て最近ようやく認可されたが、定期接種には組み込まれなかった。

米国では、Ｈｉｂワクチンはもとより我が国で定期及び任意接種となっている全てのワクチンと日本で承認に至っていないロタウィルス、肺炎球菌、ＩＰＶ（不活化ポリオ）、髄膜炎菌、ヒトパピローマウィルスなどのワクチンが既に定期のスケジュールに組み込まれている。接種回数を減らすための改良も行われＤＴａＰ－ＩＰ（４種混合）、ＶＤＴａＰ－ＨＢ－ＩＰＶ（５種混合）、Ａ型＋Ｂ型肝炎（２種混合）、Ｈｉｂ＋Ｂ型肝炎（２種混合）、ＭＭＲ＋水痘（４種混合）などの混合ワクチンが日常的に使用されている。日本の消極的な予防接種行政は、世界の潮流から遅れをとっている。

麻疹患者の全数把握は平成２０年１月１日から始まった。これは麻疹排除を目指すための重要な環境整備であり、排除のためには全年齢層で９５％以上の麻疹免疫状態を保つ必要があるといわれている。これを達成するためには、少なくとも中学・高校生などの一定の年齢層への追加ワクチン一斉接種と現行第１期と第２期麻疹摂取の強化が喫緊の課題だ。一方、現在任意接種のムンプスや水痘ワクチンを無料化し接種率の向上をはかることも大切な課題だ。

子供達にどのような予防接種を定期接種として行うか、国・行政はもっと真剣に考えるべきだ。

マスコミもこういうことを社説にでも取り上げ、国や行政、国民に訴えかけてはどうかね。

本日、ＰＭ９－１０までＮＨＫ総合で昨日の続きとして新型インフルエンザについて特にパンデミック対策について放映していた。

　とてもではないが、日本の対策は遅れすぎている。

　ひるがえって、アメリカの対策はかなり進んでいると感じたが、日本人には馴染みにくいところもあった。

　パンデミックになった時、ワクチン接種や抗ウィルス剤投与の優先順位が国家戦略として決定している。

まず、第１に抗ウィルス剤ならびにワクチン製造関係者、第２に関係医療従事者、第３に６５歳以上の有疾患者・・・・・と決められていた。

この順位に反対の論文を書いた人の意見が全米で論議となりアンケート調査が行われ、優先順位が変更になった。乳幼児が最優先、次が１８歳までの若者・・・・と。高齢者の多くがアンケートで優先順位を将来のある世代に譲っていた。

日本でアンケートをとったらどんな結果になっただろうか。そのようなアンケート自体ができたであろうか。

宗教を持ち出すのは場違いな印象を与えるが、けっこう影響しているのではと思うが。

アメリカ人の２０％は熱心なキリスト教徒である。聖書に書いてあることは真実と思っている。そういった国だから、高齢者は次世代を引き継ぐ若年世代に優先権を譲ったのではないかと想像する。

円ドルレートは、今年６月２２日の１２３・９円から１１月２６日の１０７・３円まで、約１５％ドル安に動いた。したがって、この間にドル建て資産は約１５％減価したことになる。

　日本の対外資産の大部分は、ドル建て資産だ。だから、日本の対外資産の価値が大幅に失われたことになる。対外資産の総額は５００兆円であるから、その１５％といえば、７５兆円になる。もちろん、円に換金しなければ、この損失は含み損のままである。

　ただし、損失の発生が明白なものがある。それは、今年の１０月末で９５４４億ドル（約１０５兆円）という規模の外貨準備だ。このほとんどがアメリカ財務省証券だと考えられている。つまりドル建て資産だ。そして、大規模介入が行われて外貨準備が積み上がったのは２００３年から２００４年の春にかけてであり、当時の為替レートは１２０円程度であった。だから、現在では、総額の１割強の含み損が生じている。

　１０５兆円の１割といえば、約１０兆円になる。これは、消費税の年間の税収額に匹敵する。国民一人当たり約８万円だ。５人家族の場合には４０万円になる。

　これだけの額が、為替レートの変動によって失われた。しかもドル安はこれで終了したというわけではない。今後ドルがさらに減価し日本の外貨準備の価値がさらに減少する可能性は決して否定できない。

「ドル建て資産に著しく偏る運用」をしてきたツケがまわってきている。

　投資の基本原則の「分散投資」をしなかったのである。

　アメリカにそこまでへりくだって投資の基本原則を無視してドル資産を購入する必要などまったくない。

　ユーロもあるでしょうに。

週間ダイヤモンド１２月２２日号より引用。

　へーという溜め息しかでませんね。０．１％でもアップは事実ですからね。０．０００１％でもアップですよね。

　昔、月に有人飛行船を飛ばして失敗する確立が０．０００１％ぐらいだったと記憶してますがね。

　もう亡くなった西山栓さんの同時通訳とともにＮＨＫの中継画像を見ながら、「人類も月に行ける時代になったんだ。」と感動したものです。１９７０年の大阪万博に月から持ち帰った石ころを見たいが為に、アメリカ館は長蛇の列でその石ころを見るために半日並びました。

　思えば、あのころの日本は高度成長時代の真っ最中で国民全員、日本は今後も発展し続けると思っていた時代でしたね。

　それから第１次オイルショック、第２次オイルショックもクリアしてバブル期に突入した。そしてはじけた。

　今アメリカでサブプライムローンの問題が顕著になり世界経済までおかしくなりつつありますが、今更投資銀行が何を言ってんだという感じですね。

　宮沢政権時代に日本で「ゆとりローン」というサブプライムローンの先駆けとなる政策が行われ、数年後に返済不能に陥った人達が大勢いました。

　アメリカの住宅バブルも２-３年前から「バブル」だと警告され続けていましたね。「バブル」は後になって「バブルだった」とだれでも結果をみて気付くのです。

　「医療崩壊」も後になって結果が明白になれば気付くのでしょう。

　日本は世界に先駆けて超高齢化社会を向かえつつあり、この流れは新型インフルエンザのバンデミックか全国的大災害が来ない限りは着実に訪れます。どの国でもこの試練は訪れます。今成長著しい中国も何十年か先に高齢化社会を迎えます。その前に農村と沿岸先進地域との衝突が表面化し共産党政権は、同一国内での移動制限を撤廃しないと暴動が起きることは周知のことでしょう。

　そのようななか日本は世界の模範となるような、医療福祉充実国となれば、世界をリードできるのではないでしょうか。北欧など所詮日本の人口の十分の一です。先進大国で日本が模範となるべきでしょう。

　アメリカのようにここ半世紀以上戦争をし続けている国とのお付き合いも上手にそして程々にしていきたいですね。

高邁な見識もどきを求める小論文には、今現実に起きている問題に対する、自分なりの意見を書かせた方が良いと思うがどうだろうか。模範的解答などいりはしない。

　例えば、「時間外加算について」どう考えるかあなたの意見を述べよ。

　参考資料：医科点数票の解釈より。　　

　保険医療機関から請求される時間外加算の算定事由の中には、患者の都合等により、診療を予定していた時間外において算定されている場合が見受けられる。この場合、「救急等のやむを得ない事由」に当てはまらず、また、「予定していた時間外」では診療応需の態勢にあたることから算定出来ないことになる。とみなすと解釈される。

　その根拠として、初診、再診料に対する時間外加算は、主として保険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において、救患等やむを得ない事由により診療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮して設けられているものであって、保険医療機関が標示する診療時間以外の時間においても、保険医療機関が急患等やむを得ない患者以外の患者につき常態として診療応需の態勢をとっているときは、時間外加算の取り扱いはしない。

　保健医療機関が常態として診療応需の態勢をとり、診療時間内と同様の取り扱いで診療を行っているときは、時間外の取り扱いとしない。

　時間外加算は、保健医療機関の都合により時間外に診療が開始された場合は算定できない。

　私なら小論文の解答に「この時間外加算の解釈は主に開業医の診療時間延長をうながしているものである。厚労省はＰＭ６－ＰＭ８までの診療時間延長には加点するとの方針を打ち出しているが、もう一方では時間外加算を限りなく厳しくして、将来的には時間外加算を廃止するつもりでいる。いわゆる２４時間コンビニ診療せよ。医療機関のホワイトカラーイグゼンプション実施予告である。医療機関全て２４時間労働の義務化の予告である。私はこういう国の方針に賛成します」とでも書いて、合格させてもらいましょうか。

　冗談ではありません。この国に危殆がとり付き蝕んでいる。衆議院解散総選挙の焦点は医療・福祉でお願いしたい。

某病院のそれなりの地位にある先生に聞いてみたことがある。

「先生、病院の管理・経営者として一番の苦労はなんですか？」と。

その先生「医者の頭数を集めるのだったら苦労しないけどね。臨床で優秀な医者を揃えるのは至難の業ですな」と答えられた。

これは真実でしょう。病院経営も今の時代、至難の業です。

訴訟を抱えているのも当たり前の時代です。一つ抱えるとどれだけしんどいか経験してみなくては判らないだろうなー。

医療行為に裁判がふさわしくないとつくづく思いますよ。診療に専念できなくなります。

裁判官は夏休み、冬休みなどきっちりとられてるようですから。裁判官の都合に合わせて日程が組まれるんですから。

裁判官も色々ですからね。それ以上は個人情報保護法でいえません。

米国の医療の給付の方式には、大別して保健会社が患者に現金を払う療養費払いと、患者に医療そのものを提供する現物給付がある。

　同じ「現物給付」であっても掛け金の高い契約と掛け金の安い契約ではその性格が異なっている。高い掛け金の保険を扱うのは大企業であり、その掛け金のおおよそを企業が負担している。日本の医療制度に近い出来高払い（ＦＦＳ）の保険では１年３０００－４０００ドルである。結婚して子供がいると、この３倍、４倍とかかり相当な額になる。

　掛け金の安い現物給付で米国では問題が多く発生している。

　１、アクセス：現物給付でも掛け金の安い医療保険では、患者が指定された医療機関でしか医療を受けられない。そのため何十キロも離れたところまで行かなければならないことも生じている。

　２、契約：医療機関から保険会社に契約を取り付けるが、また保険会社の側から医療機関の選別もなされ、受診の障害も問題になっている。

　３、支払い：不要であるとか契約にないなどの理由で医療機関に支払いがなされないことが多くある。家庭医から専門医への紹介が多くなると家庭医への支払いが減額され、紹介を抑えればボーナスが支払われるなどの契約も多くの保険会社がしている。

　４、値引きの圧力：医療機関が保険会社と契約を結ぶ際に診療報酬の値引きを条件にすることが多い。宣伝力により契約患者を増やし、契約した医療機関に送り込む見返りに値引きを要求される構図が出来上がっている。

　米国では「ＨＭＯ地獄」（ＮＥＷＳ　ＷＥＥＫ　１９９９年）「あなたの医療保険が給付しないもの」（ＴＩＭＥ　１９９８年）などが雑誌の表紙を飾り社会問題化して久しい。

全国保険医新聞：１２月５日より

　この新聞はなかなか為になりますね。

来年４月に始まる特定検診・保健指導制度で医療機関の受診を勧める必要性を判断する「受診勧奨判定値」について、人間ドック学会（奈良昌治理事長）が、国の判断値より緩やかな独自の判定値を定めた。国の判定値は厳しすぎ、すぐには受診の必要のない人まで「病人」と判定する恐れがあると判断した。近く同学会誌で公表する。公的な大規模検診の開始前に、学会が別の基準を決めるという異例の事態となった。

　特定健診は４０-７４歳の全員が対象でメタボリックシンドロームを中心とした生活習慣病対策として実施される。

　同学会は、関連学会の治療指針などを参考に独自の判定値を設定した。例えば、国は最高血圧の判定値を「１４０」とするが、同学会は「１６０」を採用した。さらに国内外の大規模臨床研究を分析。国の受診勧奨値を超えても、６ヶ月以内なら、投薬治療をした群としない群で、脳卒中や心筋梗塞の活性率に差がないことを確認した。

　この為、国の判定値を超えても、学会の判定値より低い場合は、程度に応じて３－６ヶ月の経過観察期間を設ける。生活改善を指導するが、受診勧奨はしない。

　厚生労働省は、判定値を超えても実際に受診を勧めるかは、健診機関の医師が個別に判断する事を求めている。しかし、数値だけで機械的に受診を勧めたり、投薬を始める医師が相次ぐ可能性が指摘されている。（文責：毎日新聞　須田桃子）

　これに対して、高血圧学会、動脈硬化学会、糖尿病学会の基準に照らしても、人間ドック学会の基準は時代遅れの数値だ。ここまで悪化する前に治療を開始すべきだ。病気としての自覚を持ち、生活習慣の改善と検査のフォローを行う事で患者の利益につながり、医療経済学的にもメリットがある。と主張される医師もおられます。

　反対に「特定健診なぞつまらん。止めとけ」と言われる先生もけっこういますね。

　そこで主に内科の先生お聞きしたいが、この「人間ドック学会」というのはどんな団体なのか？

　厚労省が自分達の学会を無視して基準値を作ったので、腹を立て、自己の存在意義を闇雲に主張しているのでしょうか。

　人間ドック学会の受診勧奨判定値　（カッコ内は国の判定値）

　血圧（収縮期）１６０（１４０）ｍｍＨｇ

　　　　（拡張期）１００（９０）ｍｍＨｇ

　中性脂肪　４００（３００）ｍｇ

　ＨＤＬコレステロール　２９（３４）ｍｇ

　ＬＤＨコレステロール　１８０（１４０）ｍｇ

　空腹時血糖　　１４０（１２６）ｍｇ

　ＨｇＡ１ｃ６．５（６．１）％

　ＡＳＴ、ＡＬＴ、ガンマＧＴＰは国と同じ

私、風呂に入っていて、シャンプーが切れていることに気付いてあわてた。「くそったれ、シャンプーがないと髪が洗えないがなー。」と。切れたシャンプーの隣にボディーソ＾プがあった。よく考えると、シャンプーとボディーソープはどこが違うのか今まで判らず名前だけで判断して使っていた。髪もボディーの一部ならボディーソープで洗っても支障ないんじゃないの。と思いボディーソープで洗ってみた。何のことはない。洗い心地スッキリ。

思えば、子供の頃は固形石鹸一つで全て済ませていた。それで何ら支障はなかった。話しがそれましたが、日本人間ドック学会と厚労省の基準の違いも「どうでもよいもの」なのでしょうかね。

本日の読売新聞大阪本社版に「地域医療は今、大学病院その１」と題して医療連載が始まった。以下少し抜粋させていただく。

　１週間前の、有無を言わせない「異動発令」だった。「来週からＡ病院だ。」甲信越地方の国立大学病院に勤務する３０歳代の男性医師に、担当教授はこともなげに、山間部に近い公立病院への派遣を通告した。

　「教授の命令は絶対。逆らえば、この世界では生きていけない」。医師は従った。へき地の病院に人材を強制的に派遣する医局人事は「地域医療を支える必要悪」とも考えた。

　４年がたった昨年暮れ、医師は１本のメールを教授に送りつけた。「Ａ病院を辞めます」。未明でも頻繁に呼び出される激務に耐えかねた。事前相談のない辞職は医局との絶縁を意味した。教授からは慰留もあった。医師はしかし、考えを変えていた。「医局を離れても食っていける」

　インターネットには民間に転職する大学病院勤務医の話題があふれ、医師専門の就職仲介会社もある。「拘束時間の短い病院」を条件に依頼すると、紹介は２０件近く。医師は今春、都内の民間病院に就職した。

　かつて、大半の国公立の大学病院には、７割以上の卒業生が入局した。医局は地域の医師供給役を担い、若手は派遣先で基本症例を診て技術を磨いた。関東の医学部付属病院に約２０年間在籍した医師は言う。「逆らえば地域一円で就職しにくくなる」。医局には威圧感もあった。

　ところが数年前から、過労などを理由に医師の流出が目立つようになった。引き金は、２００４年度に導入された臨床研修制度。卒業した新人医師に複数の診療科経験を２年間義務付ける制度だが、厚生労働省の指定研修先に一般病院も含まれたこともあり、待遇がよく、多くの基本症例を学べる民間病院に就職する医師が相次いだ。

　こうした医局離れを象徴するように急成長したのが、医師向けの就職仲介会社だ。業界には１００業者近くがひしめくと言われる。その一つ「フェーズワン」には１０月現在、医局の医師ら転職を希望する８８６９人が登録し、同社が仲介業を始めた２００４年の１９倍に膨らんだ。同社の担当者は言い切る。

　「医師の世界は売り手市場です」

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医師不足に端を発する「休診」や「たらい回し」などの問題が各地で相次いでいる。多くのケースでやり玉に挙がるのは、医局による「派遣医師引き上げ」。国公立大学病院で何が起きているのか。異変を追う。

 少し注意深く連載を追ってみることにする。

それにしても、そんなに「売り手市場」なの？