徒然なるままに

　４月が終わろうとしている。感慨深い1ヶ月であった。

何を馬鹿げた事を言っておるかと言われれば返す言葉なし。

人間、霞を食っては妻子・職員をやしなえず。

「何でこんなに診療の仕方がかわったのですか」という質問に真面目に答えてる暇なし。

当院は開業14年目に入った。開院後数年の患者は全て了解してくれた。

所謂「阿吽の呼吸」である。そんなものは現代社会で何の役にも立たない。と言われればそれまでである。

　今まで通り、「変わりないかね？」と訊ねて「何とかやってます」で何か問題あるのかね。

この阿吽の呼吸は数ヶ月では成り立たないのですがね。

ある患者が一言。「先生、顔みりゃ判るだろう」と。

ごもっとも。

きちんとカルテに記載してなんぼかい。あほくさー。調べに来るのならどうぞ。

その前に患者に事前調査で「あそこのクリニックに受診していて困っている」という報告が何件あったか教えてね。

患者は医師と共に歳をとる。そして次の世代にバトンタッチする。それでいいんだ。と思う。

通精に時間軸を導入してどうするつもりか。ただの医療費削減以外に説明がつくのかね。

カルテに何時何分から何分何秒までと記載するのかね。

削るのなら削ってみろ。行政訴訟に持ち込みたいですな。

医師・患者関係を崩壊させてまで精神科医療の削減をしたい訳ですね。

この国は誰にどうしたいのかね。ノーマライジェイションという言葉だけが空しく浮いている現実がある。

現政権に期待なし。平成医療維新を起こすべし。

高邁な見識もどきを求める小論文には、今現実に起きている問題に対する、自分なりの意見を書かせた方が良いと思うがどうだろうか。模範的解答などいりはしない。

　例えば、「時間外加算について」どう考えるかあなたの意見を述べよ。

　参考資料：医科点数票の解釈より。　　

　保険医療機関から請求される時間外加算の算定事由の中には、患者の都合等により、診療を予定していた時間外において算定されている場合が見受けられる。この場合、「救急等のやむを得ない事由」に当てはまらず、また、「予定していた時間外」では診療応需の態勢にあたることから算定出来ないことになる。とみなすと解釈される。

　その根拠として、初診、再診料に対する時間外加算は、主として保険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において、救患等やむを得ない事由により診療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮して設けられているものであって、保険医療機関が標示する診療時間以外の時間においても、保険医療機関が急患等やむを得ない患者以外の患者につき常態として診療応需の態勢をとっているときは、時間外加算の取り扱いはしない。

　保健医療機関が常態として診療応需の態勢をとり、診療時間内と同様の取り扱いで診療を行っているときは、時間外の取り扱いとしない。

　時間外加算は、保健医療機関の都合により時間外に診療が開始された場合は算定できない。

　私なら小論文の解答に「この時間外加算の解釈は主に開業医の診療時間延長をうながしているものである。厚労省はＰＭ６－ＰＭ８までの診療時間延長には加点するとの方針を打ち出しているが、もう一方では時間外加算を限りなく厳しくして、将来的には時間外加算を廃止するつもりでいる。いわゆる２４時間コンビニ診療せよ。医療機関のホワイトカラーイグゼンプション実施予告である。医療機関全て２４時間労働の義務化の予告である。私はこういう国の方針に賛成します」とでも書いて、合格させてもらいましょうか。

　冗談ではありません。この国に危殆がとり付き蝕んでいる。衆議院解散総選挙の焦点は医療・福祉でお願いしたい。

某病院のそれなりの地位にある先生に聞いてみたことがある。

「先生、病院の管理・経営者として一番の苦労はなんですか？」と。

その先生「医者の頭数を集めるのだったら苦労しないけどね。臨床で優秀な医者を揃えるのは至難の業ですな」と答えられた。

これは真実でしょう。病院経営も今の時代、至難の業です。

訴訟を抱えているのも当たり前の時代です。一つ抱えるとどれだけしんどいか経験してみなくては判らないだろうなー。

医療行為に裁判がふさわしくないとつくづく思いますよ。診療に専念できなくなります。

裁判官は夏休み、冬休みなどきっちりとられてるようですから。裁判官の都合に合わせて日程が組まれるんですから。

裁判官も色々ですからね。それ以上は個人情報保護法でいえません。

　毎日患者を診療していれば、近隣の病医院がどんなことをしているか、耳に入ってきます。

　最近よく聞くのがプラセンタ療法とニンニク注射です。

「うつや自律神経失調症にも効くと言われましたが、本当ですか」とか「Ｓ病院は１本いくらで、Ｙ医院は１本いくらですが値段並みに効果もちがうんですか」とか聞かれます。

　私も開業医の端くれですから「自費診療については、あなた自身が納得して決める事です。あなたに決定権があるんです。あなたが決定して受けた治療に対してはあなた自身がその結果を背負うのが自費診療というのです。」と説明しております。

　私の苦い経験を話しておきます。

　若かりし頃教授の一言で入局半年足らずで離島の一人医長を任命されました。私は震え上がりましたが、ＮＯとは言えませんでした。結果その離島の病院に多大の迷惑をかけ、ズタズタになって帰ってきて、転科しました。なぜあの時ＮＯと言えなかったのか、医師となったからには、義務を果さないといけないと、思いはそればかりでした。全科当直の当番日は地獄の日でした。救急車の音を聞くと震え上がってました。自分だけで対処しないといけないと思い込んでいたのです。

　院長に「責任を果す自信がありません。すいませんがこれ以上診療は続けられません。申し訳ありません」と申し出て、結局医局にも多大な迷惑をかけてしまいました。

　それ以降「自分は臨床的にどこまでのレベルに達しているか。自分のできることとできないことを常に意識して、できないことはできません」と言えるようになりました。

　時にあの先生は冷酷だ、傲慢だと言われますが、できないことはできないんです。夜も早く寝るするるように努力しています。そうでないと、明日の診療に支障をきたします。

　開業医に夜間診療を負担してもらうと厚労省は言っているが、私は夜に適度な睡眠時間が得られないと、長期間の診療を持続する自信はありません。

　糸井重里だったかな「食う、寝る、遊ぶ」といったのは。

　一部真理をついてますね。

　よって開業医の２４時間コンビニ診療化には断固反対します。開業医は色んな形態があって患者も選択できるのではないですかね。

　まとまりのない文章で申し訳なし。

本日の読売新聞大阪本社版に「地域医療は今、大学病院その１」と題して医療連載が始まった。以下少し抜粋させていただく。

　１週間前の、有無を言わせない「異動発令」だった。「来週からＡ病院だ。」甲信越地方の国立大学病院に勤務する３０歳代の男性医師に、担当教授はこともなげに、山間部に近い公立病院への派遣を通告した。

　「教授の命令は絶対。逆らえば、この世界では生きていけない」。医師は従った。へき地の病院に人材を強制的に派遣する医局人事は「地域医療を支える必要悪」とも考えた。

　４年がたった昨年暮れ、医師は１本のメールを教授に送りつけた。「Ａ病院を辞めます」。未明でも頻繁に呼び出される激務に耐えかねた。事前相談のない辞職は医局との絶縁を意味した。教授からは慰留もあった。医師はしかし、考えを変えていた。「医局を離れても食っていける」

　インターネットには民間に転職する大学病院勤務医の話題があふれ、医師専門の就職仲介会社もある。「拘束時間の短い病院」を条件に依頼すると、紹介は２０件近く。医師は今春、都内の民間病院に就職した。

　かつて、大半の国公立の大学病院には、７割以上の卒業生が入局した。医局は地域の医師供給役を担い、若手は派遣先で基本症例を診て技術を磨いた。関東の医学部付属病院に約２０年間在籍した医師は言う。「逆らえば地域一円で就職しにくくなる」。医局には威圧感もあった。

　ところが数年前から、過労などを理由に医師の流出が目立つようになった。引き金は、２００４年度に導入された臨床研修制度。卒業した新人医師に複数の診療科経験を２年間義務付ける制度だが、厚生労働省の指定研修先に一般病院も含まれたこともあり、待遇がよく、多くの基本症例を学べる民間病院に就職する医師が相次いだ。

　こうした医局離れを象徴するように急成長したのが、医師向けの就職仲介会社だ。業界には１００業者近くがひしめくと言われる。その一つ「フェーズワン」には１０月現在、医局の医師ら転職を希望する８８６９人が登録し、同社が仲介業を始めた２００４年の１９倍に膨らんだ。同社の担当者は言い切る。

　「医師の世界は売り手市場です」

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医師不足に端を発する「休診」や「たらい回し」などの問題が各地で相次いでいる。多くのケースでやり玉に挙がるのは、医局による「派遣医師引き上げ」。国公立大学病院で何が起きているのか。異変を追う。

 少し注意深く連載を追ってみることにする。

それにしても、そんなに「売り手市場」なの？

勤務医が嫌なら、開業するか、労働組合を組織したらいいと思いますがどうでしょうかね。

私は開業医志向で、他人に使われるのは嫌でしたから、それなりに計画をたてて実行してきましたがね。

　今の医療情勢は開業医がどうとか勤務医がどうとかのレベルじゃないと思いますがね。

　医師会に入らず開業するのも自由です。人生１度ですから悔いのないように生きたいものですね。

今週の週間ダイヤモンドの特集は「私、うつかも症候群」だった。

例によって香山リカ氏のコメントも載っていた。が目新しい事はなかった。

全国の「頼りになる病院・クリニック１７０」というのが掲載されていた。

その注釈に「ここに掲載した頼りになる医療機関１７０施設は、複数の精神科医を取材し、推薦してもらっ病院とクリニックだ。参考にしていただきたい。」と書いてあった。

精神科医をある程度やっていればどこに聞き合わせたか、検討がつく。

取材の程度もわかる。

印象は「こんな程度の取材力か」と思いました。

このM3ブロガーにも多数の精神科医がおられるが、１１月２４日号の週間ダイヤモンドの特集を一読したコメントを聞かせて欲しい。

患者が「こんな診察カードがありますよ」と言ってC病院の診察カードを見せてくれた。

C病院は地方の典型的な中規模病院である。その診察カードに書かれてあったのが太字で「年中無休・２４時間診察いたします」と。

患者に「あなたもよく利用するの」と訊ねてみた。

「けっこう利用しますよ。繁盛してますよ」という事だった。

世の中いよいよコンビニ診療時代に突入したか、と少々気が重くなった。

中小病院淘汰の時代が来ている。A病院が全国チェーンの傘下に入った、とかB病院は身売りしたとかという話題が珍しくなくなった。

そこでC病院は生き残りをかけて「年中無休・２４時間診察」とコンビニ化を宣言した。医師の確保や長時間労働など大変だと思うが「現時点」での生き残りに精一杯なのだろう。

コンビニ化が浸透すると正直辛いね。体力・気力もたないよ。バーン・アウトだね。

咳やくしゃみが続く時、マスクをするのが常識と思うが、そう思わない人が増えている。

　風邪やインフルエンザでうつる場合、咳やくしゃみなどをした時に飛ぶしぶきの中に微生物がいて、それが直接他の人ののどや鼻に飛び込むことによって伝播する飛沫感染がほとんどだ。

マスクはしぶきを飛ばさないことが目的なので厚手のガーゼマスクのほうが薄い紙マスクより有効だというのは理論的に的を得ている。

花粉症対策として自己防御のため紙マスクをする人は多くなってきたが、公共の場で風邪が流行っている時期に平気で咳やくしゃみを口や鼻を覆うことなく平気で連発する人をみるとやりきれなくなる。

病医院でも同じだよ。他の病気で来ている患者に迷惑をかける。

マスクをするように注意はしているのだが減らないね。

今度MR君のまえで「商品名の入った厚手のマスクを自主的に持ってきてくれたらうれしいが・・・・」と独り言をいってみよう。