徒然なるままに

　４月が終わろうとしている。感慨深い1ヶ月であった。

何を馬鹿げた事を言っておるかと言われれば返す言葉なし。

人間、霞を食っては妻子・職員をやしなえず。

「何でこんなに診療の仕方がかわったのですか」という質問に真面目に答えてる暇なし。

当院は開業14年目に入った。開院後数年の患者は全て了解してくれた。

所謂「阿吽の呼吸」である。そんなものは現代社会で何の役にも立たない。と言われればそれまでである。

　今まで通り、「変わりないかね？」と訊ねて「何とかやってます」で何か問題あるのかね。

この阿吽の呼吸は数ヶ月では成り立たないのですがね。

ある患者が一言。「先生、顔みりゃ判るだろう」と。

ごもっとも。

きちんとカルテに記載してなんぼかい。あほくさー。調べに来るのならどうぞ。

その前に患者に事前調査で「あそこのクリニックに受診していて困っている」という報告が何件あったか教えてね。

患者は医師と共に歳をとる。そして次の世代にバトンタッチする。それでいいんだ。と思う。

　新年度に入ってから約2週間経ちましたので、当院のドタバタ記でも読んで下さい。

　例の外来管理加算や通精の時間軸導入にどう対応していこうかと悩んだ。

　患者にフリーアクセスで来院してもらうと、曜日、時間帯での来院患者数のギャップが大きすぎ時間軸をクリアすることは至難の業であることが3月の模擬診察で判った。

　4月の新年度を期に全曜日予約制に踏み切った。予約制は曜日や時間帯による来院患者数のバラツキを解消してくれるメリットがあるからだ。

　しかし予約制というのは「患者が常に安定していて一定時間で診れる」ということを前提に成り立つシステムである。唯でさえ精神科の患者は春先に症状が変化・悪化しやすい。そういう時「危機介入して入院せずに乗り越えさせる」というのが精神科クリニックをやっている誇りでもあったし、精神科クリニックの社会的存在意義でもあると思ってやってきた。

 予約制だと状態が悪化している患者に時間を割くとその1日は悲惨である。予約時間に押し寄せ診察を待っている患者を見ながら、私自ら「申し訳ありません。あと少しお待ち下さい。」と説明し胃がきりきりしながら悪化した患者の診察をする。オーバーした時間を回復するため当然、待ってもらっていた患者の診察は時間との闘いとなる。こちらの身が削られる思いがする。クタクタですね。これも行動療法の一つである暴露療法を自分に課しているんだと言い聞かせながら。

　患者には病状によって緩急をつけた診察ができるシステムにしないと外来診療は回っていかないと思う。時間軸など導入して、医師にとって患者にとって双方にメリットなし。ただ何時の時間も落ち着きのないドタバタ外来になってしまう。

　そんなことで半月でグロッキーになりました。タダタダ休日心身を休めております。最近自分は何をしてるのだろうとおもいながら。

通精に時間軸を導入してどうするつもりか。ただの医療費削減以外に説明がつくのかね。

カルテに何時何分から何分何秒までと記載するのかね。

削るのなら削ってみろ。行政訴訟に持ち込みたいですな。

医師・患者関係を崩壊させてまで精神科医療の削減をしたい訳ですね。

この国は誰にどうしたいのかね。ノーマライジェイションという言葉だけが空しく浮いている現実がある。

現政権に期待なし。平成医療維新を起こすべし。

　地方基幹病院の小児科の先生が我が国の予防接種の現状に憤りをもって書いておられる文章を端折って紹介する。

現在の我が国の予防接種のあり方は、子供達を病気から守ろうという意図が見えてこない。

このままでは「はしか輸出国」と烙印を押されて久しい日本が、ＷＨＯの目標としている２０１２年までに麻疹排除あるいは根絶を実現することは期待できない。

インフルエンザ菌Ｂ型（Ｈｉｂ）感染症の脅威は小児科医の間で広く知られている。Ｈｉｂワクチンは優れた有効性が広く認められておりＷＨＯも国家単位で定期接種すべきであると公式に宣言している。既に１００カ国以上が実施しているにもかかわらず、我が国では３年１０ヶ月という異常に長い審査期間を経て最近ようやく認可されたが、定期接種には組み込まれなかった。

米国では、Ｈｉｂワクチンはもとより我が国で定期及び任意接種となっている全てのワクチンと日本で承認に至っていないロタウィルス、肺炎球菌、ＩＰＶ（不活化ポリオ）、髄膜炎菌、ヒトパピローマウィルスなどのワクチンが既に定期のスケジュールに組み込まれている。接種回数を減らすための改良も行われＤＴａＰ－ＩＰ（４種混合）、ＶＤＴａＰ－ＨＢ－ＩＰＶ（５種混合）、Ａ型＋Ｂ型肝炎（２種混合）、Ｈｉｂ＋Ｂ型肝炎（２種混合）、ＭＭＲ＋水痘（４種混合）などの混合ワクチンが日常的に使用されている。日本の消極的な予防接種行政は、世界の潮流から遅れをとっている。

麻疹患者の全数把握は平成２０年１月１日から始まった。これは麻疹排除を目指すための重要な環境整備であり、排除のためには全年齢層で９５％以上の麻疹免疫状態を保つ必要があるといわれている。これを達成するためには、少なくとも中学・高校生などの一定の年齢層への追加ワクチン一斉接種と現行第１期と第２期麻疹摂取の強化が喫緊の課題だ。一方、現在任意接種のムンプスや水痘ワクチンを無料化し接種率の向上をはかることも大切な課題だ。

子供達にどのような予防接種を定期接種として行うか、国・行政はもっと真剣に考えるべきだ。

マスコミもこういうことを社説にでも取り上げ、国や行政、国民に訴えかけてはどうかね。

本日、ＰＭ９－１０までＮＨＫ総合で昨日の続きとして新型インフルエンザについて特にパンデミック対策について放映していた。

　とてもではないが、日本の対策は遅れすぎている。

　ひるがえって、アメリカの対策はかなり進んでいると感じたが、日本人には馴染みにくいところもあった。

　パンデミックになった時、ワクチン接種や抗ウィルス剤投与の優先順位が国家戦略として決定している。

まず、第１に抗ウィルス剤ならびにワクチン製造関係者、第２に関係医療従事者、第３に６５歳以上の有疾患者・・・・・と決められていた。

この順位に反対の論文を書いた人の意見が全米で論議となりアンケート調査が行われ、優先順位が変更になった。乳幼児が最優先、次が１８歳までの若者・・・・と。高齢者の多くがアンケートで優先順位を将来のある世代に譲っていた。

日本でアンケートをとったらどんな結果になっただろうか。そのようなアンケート自体ができたであろうか。

宗教を持ち出すのは場違いな印象を与えるが、けっこう影響しているのではと思うが。

アメリカ人の２０％は熱心なキリスト教徒である。聖書に書いてあることは真実と思っている。そういった国だから、高齢者は次世代を引き継ぐ若年世代に優先権を譲ったのではないかと想像する。

ＮＨＫスペシャル・最強ウィルス第１夜を観た所です。

明日は第２夜だそうです。明日も観ようと思っています。

新型インフルエンザ・Ｈ５Ｎ１変異の人から人への感染型が発生したらどうなるかの予想的ドラマですが、実際に時間の問題で変異型が出現しパンデミックになることは周知の事実です。

あからさまに、危機感を国民に煽っても混乱が生じるだけですが、こうなるであろうと思われることを国民に知らせておくことは大切な事です。

過去にもスペイン風邪として１９００年代の初旬、第１次世界大戦を終了させたのも大流行した新型インフルエンザでした。

今、現在、いつ新型インフルエンザが出現してもおかしくない。だれもそれに対する免疫力をもっていないので、世界中で１億人が感染するであろうと予測されている。

タミフルの備蓄はパンデミックに対してある程度有効であろうが、耐性をもったウィルスの出現は容易に予測できる。

そうなると病院は治療機関というより隔離所にちかくなる。医師も逃げ出すであろう。それを批難することができるだろうか。妻に「医師として、パンデミックになれば科を選ばず協力要請がかかると思うが、どう思う」と聞いたら、即答で「あほなこと言わんといて。治療法がないのに患者をどうやって助けるの。家族優先でしょう。」と言われました。東京都だけで４０万人の発症が予測されていたら、迷いますよね。

明日の第２夜、三浦医師の言動を注目しています。

　へーという溜め息しかでませんね。０．１％でもアップは事実ですからね。０．０００１％でもアップですよね。

　昔、月に有人飛行船を飛ばして失敗する確立が０．０００１％ぐらいだったと記憶してますがね。

　もう亡くなった西山栓さんの同時通訳とともにＮＨＫの中継画像を見ながら、「人類も月に行ける時代になったんだ。」と感動したものです。１９７０年の大阪万博に月から持ち帰った石ころを見たいが為に、アメリカ館は長蛇の列でその石ころを見るために半日並びました。

　思えば、あのころの日本は高度成長時代の真っ最中で国民全員、日本は今後も発展し続けると思っていた時代でしたね。

　それから第１次オイルショック、第２次オイルショックもクリアしてバブル期に突入した。そしてはじけた。

　今アメリカでサブプライムローンの問題が顕著になり世界経済までおかしくなりつつありますが、今更投資銀行が何を言ってんだという感じですね。

　宮沢政権時代に日本で「ゆとりローン」というサブプライムローンの先駆けとなる政策が行われ、数年後に返済不能に陥った人達が大勢いました。

　アメリカの住宅バブルも２-３年前から「バブル」だと警告され続けていましたね。「バブル」は後になって「バブルだった」とだれでも結果をみて気付くのです。

　「医療崩壊」も後になって結果が明白になれば気付くのでしょう。

　日本は世界に先駆けて超高齢化社会を向かえつつあり、この流れは新型インフルエンザのバンデミックか全国的大災害が来ない限りは着実に訪れます。どの国でもこの試練は訪れます。今成長著しい中国も何十年か先に高齢化社会を迎えます。その前に農村と沿岸先進地域との衝突が表面化し共産党政権は、同一国内での移動制限を撤廃しないと暴動が起きることは周知のことでしょう。

　そのようななか日本は世界の模範となるような、医療福祉充実国となれば、世界をリードできるのではないでしょうか。北欧など所詮日本の人口の十分の一です。先進大国で日本が模範となるべきでしょう。

　アメリカのようにここ半世紀以上戦争をし続けている国とのお付き合いも上手にそして程々にしていきたいですね。

高邁な見識もどきを求める小論文には、今現実に起きている問題に対する、自分なりの意見を書かせた方が良いと思うがどうだろうか。模範的解答などいりはしない。

　例えば、「時間外加算について」どう考えるかあなたの意見を述べよ。

　参考資料：医科点数票の解釈より。　　

　保険医療機関から請求される時間外加算の算定事由の中には、患者の都合等により、診療を予定していた時間外において算定されている場合が見受けられる。この場合、「救急等のやむを得ない事由」に当てはまらず、また、「予定していた時間外」では診療応需の態勢にあたることから算定出来ないことになる。とみなすと解釈される。

　その根拠として、初診、再診料に対する時間外加算は、主として保険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において、救患等やむを得ない事由により診療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮して設けられているものであって、保険医療機関が標示する診療時間以外の時間においても、保険医療機関が急患等やむを得ない患者以外の患者につき常態として診療応需の態勢をとっているときは、時間外加算の取り扱いはしない。

　保健医療機関が常態として診療応需の態勢をとり、診療時間内と同様の取り扱いで診療を行っているときは、時間外の取り扱いとしない。

　時間外加算は、保健医療機関の都合により時間外に診療が開始された場合は算定できない。

　私なら小論文の解答に「この時間外加算の解釈は主に開業医の診療時間延長をうながしているものである。厚労省はＰＭ６－ＰＭ８までの診療時間延長には加点するとの方針を打ち出しているが、もう一方では時間外加算を限りなく厳しくして、将来的には時間外加算を廃止するつもりでいる。いわゆる２４時間コンビニ診療せよ。医療機関のホワイトカラーイグゼンプション実施予告である。医療機関全て２４時間労働の義務化の予告である。私はこういう国の方針に賛成します」とでも書いて、合格させてもらいましょうか。

　冗談ではありません。この国に危殆がとり付き蝕んでいる。衆議院解散総選挙の焦点は医療・福祉でお願いしたい。

某病院のそれなりの地位にある先生に聞いてみたことがある。

「先生、病院の管理・経営者として一番の苦労はなんですか？」と。

その先生「医者の頭数を集めるのだったら苦労しないけどね。臨床で優秀な医者を揃えるのは至難の業ですな」と答えられた。

これは真実でしょう。病院経営も今の時代、至難の業です。

訴訟を抱えているのも当たり前の時代です。一つ抱えるとどれだけしんどいか経験してみなくては判らないだろうなー。

医療行為に裁判がふさわしくないとつくづく思いますよ。診療に専念できなくなります。

裁判官は夏休み、冬休みなどきっちりとられてるようですから。裁判官の都合に合わせて日程が組まれるんですから。

裁判官も色々ですからね。それ以上は個人情報保護法でいえません。

誰でも「こんな事なら死んだ方がましだ」と思ったことがあるのではないでしょうか。

　私、精神科に転科して半年間「釣りきち三平」をやってました。釣竿を持って防波堤に行き一日中、竿をたらしてました。

　そんな私を見たら「毎日、おかしな人が釣竿を持ってきて一日中いる」という風にみえたでしょう。

　その時の私は釣れようが釣れまいが関係なかったのです。

　生きようか、海に飛び込もうかと毎日迷ってたんです。

　死ねませんでしたがね。

　アルコール依存症でも「底打ち」という言葉を使います。

　私が底を打つまでに半年かかりました。

　半年はあっという間でしたね。

　人は簡単には死ねないし、ましてや他人を傷つける事などできないと思いますよ。

　私の所に受診に来る、自殺願望がある人には、「人生は帳尻があうようにできています。もうちょっと生きてみませんか」といっております。