徒然なるままに

　中学・高校の女生徒から「これ旅行のお土産です。京都に行ってきました。先生どうぞ」とか言われて、お土産を頂くことがある。バレンタインにも、たまにプレゼントを頂く。

　嬉しいものです。素直に「有難う。」とお礼を言って頂いてます。妙にその子が可愛く見えますね。マンガの瞳キラキラの女生徒に見えるから不思議です。

　先日、変わったプレゼントを頂いた。その子、懸賞マニアであらゆる懸賞に応募している。葉書は必需品で一月に何十枚も応募している。その子が「これ当たったので先生にあげる」と言って、インスタント・ポタージュ・スープを３箱持ってきてくれた。「せっかく当たったんだから、家族で飲んだらいいのに」と断ったら「大きなダンボール箱に30個入ってたので、先生にもあげる」と言うので、頂いた。

　どの子もそうだが、そういう時は瞳がキラキラと輝いて見える。

　町医者の良いところは、いつも同じ医者に診てもらえることでしょう。あそこのクリニックに行けば必ずあの先生がいる。そしてそれぞれの町医者に個性がある。

　この2点が町医者の原点だと思っている。

誰でも思うことだが、あまりにマニュアル化した治療を、押し付けられると、嫌になってくる。ある程度の個性＝裁量があっていいし、そうでないと医師も患者もつまらないと思う。

　町医者は逃げない。いつも同じ場所にいる。そして今日も明日も坦々と診療を続ける。

　今審査会から帰宅しました。今週から４連ちゃんで、審査会が続きます。

　議長をしていると、市営駐車場の閉鎖時間まで気を配らなければなりません。閉鎖されると委員全員が翌朝まで駐車場から車が出せません。市がやってるんだから、審査会はいくら遅くなっても、市営の駐車場は融通をきかせて欲しいものですね。

　私は独り言が多いようです。「これとは別な案件で同じような例があったなー」「どういう角度から検討するかで、書類審査は違ってくるよねー」とか、独り言を言っとります。その分、時間を取るのでしょう。書類審査は直接患者を診てる訳ではないので、難しいですね。

　小泉の医療改革への消極的抵抗をやってるのかなーと自問自答しております。

　天然痘は１９８０年に世界から根絶され、その恐ろしさはなくなった。

　１９世紀までは、天然痘は世界で最も猛威をふるった疫病だった。ヨーロッパでは毎年40万人が亡くなっていた。日本でも江戸時代最も多かった死因は天然痘だったようだ。

　1796年、イギリスのジェンナーが子供に牛痘を接種する種痘法を開発した。それ以後先進国では急速に天然痘は押さえ込まれていった。しかし江戸時代の日本は、まだまだ天然痘が猛威をふるっていた地域だった。

　　日本でも種痘をしようと、当時ジャカルタまできていた牛痘の苗を何度も日本に持ち帰り接種したが、失敗の連続で1849年に至り成功した。この痘苗が蘭方医のネットワークを通して各地に広まった。

　しかし江戸では、蘭方医学を敵視する漢方医たちが幕府と組んで強い政治力を持っていたので、なかなか種痘が広まらなかった。幕府の医官が蘭方医学を学ぶことを禁じてもいた。江戸で種痘を広めたのは町医者の蘭方医の努力だった。漢方医がいくら排撃しても、蘭方医学は実際の効き目どんどん勢力をのばし、ついに幕府の医官を蘭方医が占めるようになり、漢方と蘭方の力関係が逆転した。

　（立花　隆：天皇と東大より）

　１９６３年ケネディ大統領は有名な精神医療改革を断行した。

　それにより脱精神科病院化（大解放）を急速に推し進めた。その趣旨は1963年2月5日付けアメリカ合衆国議会に提出した「精神病及び精神薄弱に関する教書」に述べられている。病院での長期入院治療から地域での医療やケアへの大転換であった。高く掲げた理想は誠にケネディらしくりっぱであった。

　しかしあまりに性急に大解放は実行された。全国５５万床の精神病床を３年間で１５万床にする計画を立て本当に実行した。ケネディから意見を求められた精神科医は「２０年計画ならば、現実的だが・・・」と答えたそうだ。

　性急な大解放後のアメリカ精神医療がどうなったか。

病院から退院させられた患者の大多数は地域医療・ケアの中核となるべく設立された精神医療センターには現れなかった。退院した患者の多くはホームレスになり、一部はギャングや非行少年にかこわれて最低の生活条件を与えられながら、それ以上の生活保護費をピンハネされるようになった。さらにレーガン政権時代には地域保健センターへの補助金打ち切りとなり一部州以外は閉鎖されてしまった。

　民間健康保険を主体とする医療保険は査定が厳しく、新しい患者に関しては３週間以上の入院はその理由を厳しく詮議し、心理療法については看護師がその資格を持っており、医師より安価なため、保険の査定員は患者に医師の精神療法から看護師の心理療法に乗り換えるように勧めた。査定員に会うことは医師の少なからぬ部分を占め、結局医師が処方し看護師が心理面を受け持つようになった。こうしてアメリカでの精神医学は魅力を失っていき医師の精神科医志望者は数分の一に激減していった。

今急速に行われている医療改革は本当に役立つのか。陰の部分が大きすぎるのではないだろうか。

　7月２０日、ＯＥＣＤ（経済協力開発機構）は分析の結果「日本は先進国の中で貧困層の割合が二番目に高い」と発表した。

　日本人の可処分所得の広がりを分析した結果、平均値に比べて所得が半分未満の「相対的貧困層」の割合が先進国の中で二番目に高かったようだ。

　上位五カ国はアメリカ（１３，７％）、日本（１３，５％）、アイルランド（１１，９％）、イタリア（１１，５％）、カナダ（１０，３％）の順だった。

　日本が二番目に高かった理由として、正社員が減少し賃金が安いパートなどの非正社員が増えていることを挙げている。同時に「貧困を固定化しないために、所得が低い世帯の子供が質の高い教育をうけれるようにすることが重要」と強調している。

　この数値は2000年のもので、その時点ではまだ医療・福祉を始めとする社会保障制度の切捨てによる弱者を切捨てる小泉構造改悪はまだスタートしていなかったので、現在の貧富の格差はもっと高くなっているでしょう。殺人、誘拐、強盗、詐欺など治安の悪化が生じて当然です。

　緒方洪庵の適塾（１８３８－１８６２）は歴史的に有名な医学塾であったかのように伝えられているが、その実態は医学教育とはかけ離れていたようだ。

　適塾には、若き日の福沢諭吉が入塾していた（１８５５－１８５８）ので、「福翁自伝」にその思い出がかなり詳しく出てくる医学塾というより、ほとんど梁山泊といった趣だったようだ。

　「福翁自伝」によると適塾の実態は「夏は真実の裸、フンドシも襦袢もなにもない真っ裸。飯を食う時と会読をする時は遠慮して何か一枚ちょいとひっかける。食事の時にはとても座って食うなんてことはできた話ではない。足も踏み立てられぬ板敷だから、みな上草履を穿いて立って食う。塾風は不規則と言うのか不整頓と言うのか、乱暴狼藉、まるで物事に無頓着。その極みは世間で言うように潔不潔、汚いということを気にとめない。例えば、塾のことであるからもちろん桶だの丼だの皿だのあろうはずもないけれども、緒方の塾生は塾の中に七輪もあれば鍋もあって、物を煮て食うようなことを普段やっている。あたかも手鍋世帯の台所みたようなことを机の周囲でやっていた。シラミは塾永住の動物で、誰一人これを免れることはできない。ちょいと裸になれば五匹や十匹捕るに造作ない」とある。幕末の梁山泊も面白かっただろう。塾生になりたかったなー。

　アメリカではマネジドケアと称される医療提供者・患者を統制し管理する制度が主流となっている。

　マネジドケアを促進させたのが1973年に成立したＨＭＯ法です。健康維持組織として医療の効率的な提供を目的としていました。そのうち民間保険会社がＨＭＯタイプの保険商品を積極的に販売するようになり、ＨＭＯによる患者の囲い込みが、医療機関の経営上の脅威となりました。つまり患者を統合する保険会社が力を持ち、医療機関の自由裁量権と患者の自由な受診と治療を受ける権利をドンドン奪っていったのです。

　マネジドケアの下では保険会社が医療機関や患者を徹底してコントロールします。保険会社間の激しい競争があるためです。保険料率を引き下げ、加入者数を増やすために、いかに総コストを抑えるかが保険会社にとって最大の課題となります。その結果、医療機関の経営はコスト管理をいかに徹底させるかということになり、医師主導から保険会社主導になります。患者も受診制限など行はれ十分な医療が行われなくなります。

　何度も同じ内容で書いていますが、医療の危機的状態を理解してもらいたいのです。

　慢性の精神疾患に罹患している人は、生命保険や医療保険に加入できません。何故だか判らない。

　これだけ保険の種類が多くなったのなら「精神疾患を患っている人でも加入できる、身体疾患に特定した保険」とか作れないのかと思ってしまう。熱心な兄が「なんとか弟が加入できる保険はないものかと探してみましたが、精神障害者の互助会がやってる物が一つだけありました。心細い限りです。」と言っておられました。　

　民間保険会社は利益追求を至上命題としているので、リスクを最小にしようとしますね。障害者は銭にならないということでしょう。

　民間保険会社が牛耳る医療になれば、多くの人が選別され保険適応外となることでしょう。

　患者に「今日は手持ちの金がないので次回まとめて払います」と言われると、「借りてきてでも払って下さい」とは言えないものです。これが積もり積もると結構な金額となり病医院の経営を圧迫しかねません。

　受付・事務係に一、二回は窓口で言ってもらいますがそれ以上になると直接診療時間に私が言っております。これを言う時はしんどいですね。

　やむを得ない事情がある人とモラルの低下した人としか考えられない人と、二通りいますから。後者には厳しく対応せざるを得ません。ちょっと後が不安ですが。前者にもケジメとして注意します。

　本来は未収金が発生した場合は保険者に請求できるようです。

　ただし「医療機関が善管義務を果たしている」と言う事が条件のようです。この善管義務については、口頭での請求でいいのか、電話での催促も必要なのか、書面がいるのか、何回請求したらいいのか、など定義がはっきりしておらず混乱に輪をかけているようです。