精神科医天ちゃんの研究室

恒例の．．．です(^_^;)。

[過去のキリ記事]

○２００６年まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061228/1

○１周年　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070428/_m____m1

○２００７まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20071229/_2007_

○２周年　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080429/_m____m

○２００８まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20081228/_2008_1

・・・２００６年４月２８日に第一記事を配信してから．．．ナント　３周年です(^^)v。

途中．．．（今もですけどぉ～(^_^;)）、いつまで続くのか？　いつまで続けようかぁ？？　．．．と思いながらも、何とか３周年を迎えることができました。

今後とも、末永くお付き合いを～　・・・とは、決して保障できませんが．．．(^_^;)

このブログを更新する意義を失わない限り、記事の更新を中止せざるを得ない事情が発生しない限り、続けてまいりたいとは．．．思っています(^_^;)。

当ブログを始めた頃は．．．ジュンチャァ～ン！？（*^_^*）　・・・と、骨太の骨ソショウ症方針に沿う、この国の社会経済構造の”改革”が推進され．．．天ちゃんの日常も、天ちゃんが担当する患者さんたちの暮らしも、そして身近な仲間の状況も．．．確実に厳しく、辛くなる毎日でした。

天ちゃんは、そうした”改革”の流れに、決して与してはいませんでしたが．．．結果的に、食い止め得ない無力感と焦慮にかられていました。

Ｍ３．Ｃｏｍから、医師限定の無料ブログのお知らせをいただき、活路の一つを見出すべく、当ブログに着手した．．．

そんな当時の記憶がよみがえってきます。

あれから３年。

経済成長と社会保障とは決して対立軸ではなく．．．両立し得る．．．むしろお互いに補完し合える．．．いえ、刺激し合えるということを、北欧の国々が実証してくれています(^^)v。

”１００年に一度の経済危機”と喧伝されていますし．．．鳥⇒豚⇒新型インフルエンザの危機が日々拡大する世界的状況下にあって、仕事日に「仕事」として記事の更新をし続けた当ブログの意義は．．．！？？

・・・なぁ～んて殊勝にも回顧的になっております．．．。

補正予算案が議論されていますけれども、経済の専門家ではない天ちゃんなので的外れ？かも、ですが．．．過去１０年あまりの間に、家計を潤して然るべきお金が巻き上げられ、そのお金を今度も家計に十分還元するのではないやり方で、カネ余りの市場にジャブジャブとお金を吐き出して行って、ホントにいいものだろうか．．．と直観的に感じています(>_<)。

．．．この記事を含めて記事数は７８８本、コメント数１４３９、アクセス数は１７３２３８９（もうちょっとで２００万アクセス(＠_＠;)）、月間アクセスランキングは最近アップして、ただいまのところ７位、歴代アクセスランキング９位、といった調子です(^_^)v。

（１記事当たり２１９８アクセス！！）

天ちゃんブログ２００８まとめ１　　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20081228/_2008_1
天ちゃんブログ２００８まとめ２　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20081228/2

・・・以降の記事を、恒例に従い．．．一旦まとめておきたいと思います。

◆経済危機下のメンタルヘルス（！？）

・年末年始のメンタルヘルス模様　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090103/1
－－死刑判決被告の自殺、自殺対策緊急集会、硫化水素自殺、年越し派遣村．．．今年に入って、毎月、自殺者数が報道されるようになりました。１～３月期、対前年＋４％とか．．．(>_<)
・派遣村の後方支援　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090105/2
・社長と社長夫人の奮闘　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090110/_v1
－－この国の経済を支えているのは、９９％を超える”中小企業”です(・へ・)。　そこを支える経済対策であるべき、に決まっているのですが．．．(>_<)
・今さら！　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090112/1
－－この国の経済発展を支えてきたのは．．．ウチの会社、ウチの社員、という認識でした。
・派遣村　その後　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090213/1
－－メンタル不全者が残る．．．
・平成１１年！？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090113/2
－－平成の大合併の”総括”も必要でしょう。
・元校長・副校長（教頭）先生たち立ち上がる　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090224/1

○”不況うつ”シリーズ
（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090225/1
－－AERAの記事へのコメント
（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090226/1
－－基本的信頼感について　天ちゃんの患者さんたちの模様
（３）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090227/2
－－ライフイベント発生からうつ病発症までの期間とリスク
（４）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090302/2
－－CBTの基本概念図を掲載
（５）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090303/1
－－小括的な記事
（６）　対策の１　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090305/2
（７）　対策の２　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090307/1
（８）　７つの具体策　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090309/1
まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090327/2

○非定型うつ病？　新型うつ病？　シリーズ
（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090311/1
－－まずはWeb情報へのコメント
（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090312/1
（３）　（２）の補足　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090313/2
（４）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090314/1
－－「気分変調症」「非定型うつ病」のICD-10での位置づけ
（５）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090316/2
－－DSM-IV-TRの気分障害
（６）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090318/2
－－うつ病、と診断し得るのは．．．
（７）　特定用語、非定型の特徴を伴うもの　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090319/1
（８）　非定型うつ病との関係　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090320/1
－－非定型の特徴を伴うもの、の基準を掲載
落ち穂拾い　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090321/2
（10）　非定型うつ症状！(^^)v　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090323/_v1
－－ありんこ先生のクリアーなコメントm(__)m
Re： 読者コメントｓ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090326/Re___
まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090329/1

◆自殺予防関連

・ネットの可能性　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090217/_v1
－－どんな技術も、どうう使うか、が分かれ道．．．

◆操作的診断基準とＥＢＭ

○Ｆ２３．２　急性統合失調症様精神病性障害　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090206/F23.2_Re_____1
－－大枠について解説
・その２　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090209/F23.3_Re___
－－診断基準について

○F43.1　外傷後ストレス障害（PTSD）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090219/1
－－英国NICEガイドラインについても、ちょっと紹介

○物質使用障害　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090221/1
－－中川大臣の辞職をキッカケにシリーズ化しようとして、止まっていました(^_^;)。

・ライブラリアン　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090228/_v
－－エビデンス－プラクティス・ギャップについて初めて（？）触れました
・”○○うつ病”の（２）（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090312/1
－－改めてICD-10で振り返る
・”○○うつ病”の（５）（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090316/2
－－DSM-IV-TRの気分障害

（１）　若手先生へ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090331/1
NHKスペシャルへのコメント　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090401/_NHK___
その実例　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090403/2
－－現実はこんなものかも知れない！？？(>_<)
改悪前に戻せ！　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090402/1
－－エビデンスベースの実践を阻むもの、の一つ
EPギャップの実例　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090413/_EBM_
あくまでツールに過ぎないが　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090414/2
良くなればいいの良くなるとは？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090416/_EBM_
－－第三者と共有できる物差しが必要
ギャップの実例と　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090418/_EBM_
－－チームで共有できる”共通言語”

・シンクロニシティ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090410/1

○身体表現性障害
（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090415/_Re_____1
－－有病率の紹介
（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090424/_Re_____
－－EBPのお作法についても触れています
（３）　”治療ガイドライン”１９９５　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090425/2
（４）　FSSについて　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090428/_Re_____
－－形成メカニズムの図を掲載しています
（５）　FSSのマネジメント　 http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090428/2

◆精神療法－－認知行動療法関係

・被害者？加害者？自虐系？？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090107/1
・CBT(^^)v　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090118/CBT_v
－－エビデンスに基づいた診療報酬改定を～～
・認知の歪み？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090126/Re___
－－この用語を天ちゃんは用いませんという話と、英国のように（？）、”認知行動療法士”数千人とか．．．雇用創出になるし、国民の幸福に通じると思うのですが．．．
・バウンダリー　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090127/1
－－この女性患者さんは、徐々に乗り越えつつあります(^^)v。
・CBTベースのカウンセリングの阻害要因　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090128/Re___
－－読者質問へのレス、です。
・心（脳）の筋肉痛　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090202/Re___
－－心（脳）の肉離れ、とも(^^)v。
・レジリエンス　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090203/Re_____1
－－すべての医療が、詰まるところ、このレジリエンスを支援するってことかも、です。
・認知、処理、行動　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090205/1
－－反復強迫、について解説しています。
・スキーマ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090210/1
－－ちょっとだけ紹介しています。
・共感　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090214/1
－－共感、をキーワードに、読者コメントにお応えしています
・若者が「連帯」するには　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090216/1
・検証実験　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090219/Re_____
－－読者コメントへの対応として
・認知体制ほか　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090220/2
・”不況うつ”（４）（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090302/2
－－概念図を掲載しています
・Re: ななさんへ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090304/Re___
－－期待と怒り・抑うつ
・NHKスペシャル（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090401/_NHK___

◆精神保健医療福祉；制度

・負担上限額外し？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090108/1
－－この記事は、お手付きで．．．(^_^;)m(__)m
・記事訂正　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090109/_m____m_
－－頼りの事務長さんに確認したところ、この４月以降も、負担上限額外しは実施されていないようだ、とのこと～♪
・家族の思い　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090116/2
－－定額給付金の支給は始まっています．．．けれども
・押しかけカンファレンス（の勧め）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090130/_v_v
－－ケースマネジメントのマネジャーが制度化されていないから．．．
・派遣村　その後（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090213/1
－－UNDP推奨政策を引用しています
・若者が「連帯」するには（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090216/1
・[緊急のお願い]　中原利郎先生裁判　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090405/2
・その２　多くの医師が命を落としている　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090406/2
・自浄努力　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090407/1
－－医療崩壊を食い止めるには、自浄努力も必要
・２つの改訂　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090409/1
－－『判断指針』と『職場復帰支援の手引き』

◆ハテナ？『判断指針』　Ⅱ（？）

・半歩前進？？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090115/1
－－突如（？）設定された、部分的”見直し”の動き。
・２つの改訂（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090409/1
・改訂の概要　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090421/1
・驚いたこと１　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090422/1
・驚いたこと２　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090423/2

◆その他

・インフルエンザ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090119/2
－－まんまとやられましたっけ(T_T)。リレンザが著効。
・復活　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090123/_O_
・黒コッペ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090125/1
－－意外と入手しにくいですねぇ～　違った意味で”得難い”話題を記事にしました(^_^;)。
・同行二人組　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090204/2
－－長ぁ～いお付き合い(^_^;)。

・Ｒｅ： tomtom さん（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090212/__tomtom__v

・原監督？！　V2おめでとう！(^_^;)　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090324/_V2_v

以上のとおりですが．．．いくつかで、記事の連載が途中のものが目についています．．．(^_^;)

大型連休が明けたところで、再び、記事の更新を再開してまいりたいと思います。

では、読者のみなさま、よい連休をお過ごしくださいマセ～～♪♪(@^^)/~~~

（．．．つづき）　←　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090428/_Re_____

今回は、いよいよ（やっと！？(^_^;)）FSS の”治療編”とでも言えましょうか．．．

・・・以上は、前回の記事中で引用したのと同じ文献中の表を、天ちゃんが訳しました。

久々に．．．yocchann さんからコメントをいただきました<m(__)m>。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090428/_Re_____#comments

> 息子が年来の片頭痛持ち・・・だと思っていましたが、ひどくなったため、先日検査して（脳波とかいろいろ）、なんてこたあない「心因性でしょう」ってことになりました。
> うーん。さもありなんと思い当たること多々。

> が、当の息子は、脳神経科の医師から心因性かもしれないが。。。というアプローチで、あっさり納得、軽快してしまいました。

> 慢性症状にお悩みの方は、本当に大変だと思います。
うちのは、そんな状態とは違う軽微な例だと思いますので、まったく役に立たないエピソードでしょう。
> 患者の皆様には、なんらかの良い治療があることを祈ってやみません。

「役に立たない」なんて．．．どうして、どうして！　適切なコメントをありがとうございました(^^)v。

上記、マネジメントのステップで言えば．．．まさに、yocchann さんの息子さんの主治医である脳神経科医は、適切なアセスメント後．．．ステップ1aで対応され．．．

そして、息子さんは軽快されて．．．ステップ2以降に進まずに済んだ。

・・・と言うことですネ(^^)v。

さて．．．そもそもご質問くださった、ちこ さんの場合ですが．．．
　　↓　　　　　　　↓　　　　　　　↓
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090415/_Re_____1#comments

> 私自身は、心理的危機（通院先が決まらず、たらいまわしにされていた）が一段落している今、抗うつ剤の増量効果もあいまってか、痛みが出ない状態がしばらく続いています。

> 今診ていただいている診療所でも、心理的負担が軽減すれば治まるのではないか・・との見方で、引き続き抗うつ剤の服用を指示されてます。

・・・とのことでした。

ちこ さんの場合、アセスメントの．．．

単一のFSS を明らかに超えた身体症状や精神症状なのか？

・・・YES！

・・・ということなのでしょう。

すでに、ステップ3ということでしょうから．．．「抗うつ剤の増量」という”妥当な”対策が講じられ．．．非特異的な胸痛もマネジメントされた。

・・・とまとめることができそうですね（！？）。

（つづく．．．）

（．．．続き）
　↑　　　↑
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090424/_Re_____

> ちこ さんからいただいたご質問について、ごくごく簡単、大雑把に作業してみた結果をご紹介しつつ．．．

・・・医学文献検索サイトで．．．身体表現性障害　Somatoform Disorders　と．．．ここが検索時のミソ、かも知れませんが．．．guidelineを検索語として文献検索してみました。（日本語文献検索サイトでは検索していません、悪しからず。）

やはり、身体表現性障害に関する、エビデンス・ベースの診療ガイドラインは、英文レベルでも現時点でない、ようですm(__)m。

（どうしてそういう事態なのか、には理由がありますが．．．それについては、続報でm(__)m。）

ちこ さんのご質問に最も応えてくれそうな文献として、以下をご紹介します。

Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes.  Lancet. 2007 Mar 17;369(9565):946-55．http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368156?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

この論文は機能性身体化症候群（FSS）を扱っています。

FSS とは、妥当な精査を行っても、患者が訴える身体症状をうまく説明し得る所見がない状態のことです。

具体的には．．．過敏性腸症候群（5論文）、慢性疲労症候群（5論文）、繊維筋痛症（5論文）、．．．非特異的な胸痛（4論文）、．．．など29の単一のFSS、2001年以降の70論文以上の研究報告をレビュー（概説）してくれています。

非特異的な胸痛というのが、ちこ さんの場合にあてはまるのでしょう．．．（？）。

この図（↑）は、この論文に掲載されていた病因・病態について著者らが作成した図を、天ちゃんが翻訳作成してみました(^^)v。

（こなれていない訳語もありますが、ご勘弁を～m(__)m。）

よく出来ていますネェ(^^)v。

こうして”見える化”してもらえると、患者さんのFSS をより包括的にとらえ、理解することができますし．．．バランスの取れた対策が立てられそうですネ。

目の前のお一人おひとりの患者さんの場合、それぞれのボックスの中身がどうなっているのか？

それぞれのボックスが、その患者さんの身体症状形成と維持に、どのように影響してつながっているのか？

そうしたアセスメントを行うことで、よりバランスのとれた、適切な対応ができそうです。

続いてこの論文では、12個のFSS について、エビデンス・テーブルを掲載してくれています。

以前、どなたかから慢性疲労症候群についてご質問をいただいたことがありましたので、それを例にしますと．．．

薬物療法

非中枢性のもの・・・免疫グロブリン＋、インターフェロン－、コルチコステロイド－

中枢性のもの・・・抗うつ薬＋

非薬物療法

心理療法・積極的行動療法・・・CBT＋＋＋、有酸素運動＋＋＋

受動的な理学療法・・・該当なし

その他

該当なし

・・・といった具合に表にして示されています。

（注：CBT・・・認知行動療法。12個の単一のFSS のほとんどでCBTの有効性が高いことが、ここでも（！）示されています(^^)v。）

ちこ さんの非特異的な胸痛では．．．

非薬物療法の心理療法・積極的行動療法の．．．心理的介入＋＋

・・・（だけ）が有効な治療としてデータがある、とされています。

ではその「心理的介入」の具体的な中身は・・・？

・・・となると、引用文献として上げられている以下の２文献（↓）に当たらなければなりませヌ(^_^;)。

74 Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 810–27.

92 Kisely S, Campbell LA, Skerritt P. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004101.

（ちこ さんへ。今回は、これら２文献（↑）の内容をご紹介することは致しませんm(__)m。92番の文献は、有名なコクラン・データベース中のものですネ。必要な場合、主治医にご相談するなどなさって、お取り寄せいただくなど、なさってくださいマセ～m(__)m。）

（つづく．．．）

（．．．続き）　←　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090424/_Re_____

過去記事で．．．http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090415/_Re_____1

> 身体表現性障害と診断できても、いわゆる診療ガイドラインはありません．．．(^_^;)。

・・・と確かに書きましたが．．．

たとえば．．．手元にあるのでは、精神科治療学という星和書店から出されている商業雑誌（専門誌）の１９９５年６月号の十周年記念特大号に．．．（精神科治療ガイドラインの特集号です）

高木敬三．12．身体表現性障害．精神科治療学1995：10（臨）; 170-1

・・・という２頁の、”治療ガイドライン”があります。

（１９９５年のものですから．．．すでに旧く、現在ではソックリとは使えないという点にご留意ください。でも、相当役に立つと天ちゃんは思います。）

まずはその内容を紹介しましょう。

全部で五段階です。

第一段階：身体症状を扱う

患者さんの身体的愁訴（身体症状）を積極的に傾聴することと、身体疾患の除外を常に行うことと、十分な説明の上で薬物療法を行うこと

ただし、薬物療法に対する強い恐怖感がみられたり、薬物療法による身体的変化によって新たな症状が形成される場合は投薬は諦めた方がよく．．．

投薬内容は、抗不安薬を中心に、場合によってマイルドな抗うつ薬を使用するのが一般的、としています。

第二段階：コミュニケーションを扱う

医師－患者間でのコミュニケーションに占める、身体症状を中心にした内容の割合を徐々に少なくしていき．．．

・・・ということで、医療者側、あるいは医療者側との関係が、身体症状を持続させたり、増悪させたりする．．．「医原的」要素を扱い．．．

第三段階：内面を扱う

徐々に、生活レベル、人生相談的なコミュニケーションに発展させ．．．「淋しさ」「空しさ」といった空虚感を共感的に傾聴する。

第四段階：生き方を扱う

身体症状以外の．．．元気な部分、健康な部分を伸ばして行くことで治療合意を形成できたら．．．

生活上の工夫を支持し、症状を消そうとするのではなく、症状とともに生きようと考えられるように支持していく。

第五段階：治療の慢性化を扱う

治療はズルズルと、メリハリに欠けながら続き．．．でも、ドクターショッピングに歯止めがかかり、医原的な部分の拡大を減らせる。

治療者や薬に頼るところがあるのは致し方のないことで．．．いかに減薬していくか話し合い、ゲーム的に取り組んでいただき、減薬できれば共に喜び合える．．．そうこうするうちに、患者さんの改善感が徐々に育まれ．．．やがて治療終結が見えてくる．．．。

（つづく．．．）

ちこ さん、お待たせしました(^_^;)m(__)m。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090415/_Re_____1#comments

> なるほど、と言うことは、現在治療法は試行錯誤、暗中模索ということでしょうか。

> 私自身は、心理的危機（通院先が決まらず、たらいまわしにされていた）が一段落している今、抗うつ剤の増量効果もあいまってか、痛みが出ない状態がしばらく続いています。今診ていただいている診療所でも、心理的負担が軽減すれば治まるのではないか・・との見方で、引き続き抗うつ剤の服用を指示されてます。

> やはり、患者として一番知りたいのが治療法、予後についてなので、天ちゃん先生の臨床経験もお聞かせ願えれば幸いです。（急ぎませんので）

治療については、暗中模索、というほど混迷（？？）はしていません．．．(^^)v。

操作的診断基準とEBMシリーズ（？）も連載中ですので．．．ついでに、EBMのお作法（？）を、医師や看護師といった医療従事者以外の方にもイメージしていただければと思います．．．

数え方（？）はいろいろあるでしょうが．．．

１．問題の定式化

２．情報の収集と文献検索（エビデンステーブルの作成）

３．それらの批判的吟味

４．事例orその臨床状況への適応を吟味

５．患者さんとの情報共有（説明）

６．患者さんのインフォームド・チョイスを支援

７．実際の適応

８．フォローアップ

・・・といった、８ステップと、天ちゃんは（も？）整理しています。

診療ガイドラインは．．．そうですねぇ～上記１．～４．の作業．．．ここまでの作業は、実は、割り切って言いますと、マニュアルにしたがって、所与の手順と手続きを踏まえれば、そしてそれを可能にする環境．．．たとえばIT環境があれば、どなたでも可能なステップ、と言えます。

たとえば、ちこ さんでも！（失礼な表現にならなければいいですけれど．．．m(__)m）

逆に．．．過去記事でも書きましたが、この１．～４．は、臨床医が忙しくなるほど、臨床医自身がそれぞれその都度実践することが難しいステップとも言えます。

そう言う意味では．．．診療ガイドラインは、天ちゃんを含む忙しい臨床医を支援してくれるツール、と言えます。

２０００年頃は、こまめに、PubMedや医中誌Webなどの文献検索サイトで、ポチポチと１．～４．のステップを結構な時間をかけて実践していた天ちゃんですが．．．

その後、相次いで、精神科領域でも、さまざまな診療ガイドラインが作成され出版されるなどしてきましたので、最近ではもっぱらそういう出来合いのものをガイドとして活用させてもらっています(^^)v(^_^;)。

このブログの過去記事では．．．ずいぶん以前にyocchan さんからいただいた疑問⇒問題の定式化（１．）をして、２．～４．のステップ（の概要）をご紹介したこともありました。
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AAと断酒成功率　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060817/yoccyan_AA_

ただし、診療ガイドライン作成の際には、ステップの２．を”徹底的に””細大漏らさず”行う必要がありますが、この時には、ごくごく簡単、大雑把な作業結果をご紹介しました。

閑話休題。

ちこ さんからいただいたご質問について、ごくごく簡単、大雑把に作業してみた結果をご紹介しつつ．．．

（つづく．．．(^_^;)m(__)m）

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PS：事情で．．．この１週間バタバタしており．．．昨夜は睡眠２～３時間でしたので．．．<m(__)m>　ｚｚｚZZZZ

（天ちゃんも、芝生の上で、スッポンポンになりたい気持ちが分からなくもないようなぁ．．．(^_^;)　でも、そんな飲み方はしませんけどぉ～(^_^;)　オヤスミナサイm(__)m）

以下の記事の続きです。
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２つの改訂　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090409/1
（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090421/1
（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090422/1

驚いたこと（？）の２つ目は．．．

長時間労働の扱いについての文書、それの扱いについてです。

厚労相の以下のページを．．．よく見ていただくと．．．
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http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken04/090316.html

下の方に、関係通達、というリストが掲載されており．．． 

●心理的負荷による精神障害等に係る業務上外の判断指針における業務による出来事の心理的負荷の強度の修正等について（平成２０年９月２５日付け　事務連絡）
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http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken04/dl/090316j.pdf

・・・という文書が、「Ｎｅｗ４月10日」となっていますネ．．．。

これは、

「長時間労働は、一般に精神障害の準備状態を形成する要因となっている可能性があることから、出来事の程度の評価に当たって、特に常態的な長時間労働が背景として認められる場合、出来事自体のストレス強度は、より強く評価される必要がある。」　及び「出来事へ対処するため発生する長時間労働、休日労働等も心身の疲労を増加させ、ストレス対応能力を低下させる意味で重要となる。」との知見を踏まえ、業務による出来事の心理的負荷の強度を修正等することとされているところであるが、業務指導等において、恒常的長時間労働が明らかであるにもかかわらず、業務による出来事の心理的負荷の強度の修正等が適切になされていないと判断される事案が散見されるところである。

・・・ということから、

１ 「出来事の平均的な心理的負荷の強度の修正」
出来事前における恒常的長時間労働については、各種調査結果を踏まえると、１か月平均の時間外労働時間がおおむね１００時間を超えるような状態はこれに該当すると考えられるところであるので、かかる場合には、業務による出来事の心理的負荷の強度が適切に修正されるよう留意されたい。

・・・などと注意喚起をした文書（通達）です。

レクチャーに参加した方から．．．長時間労働の扱いが適切でない事案があるので、各労基署に周知するような文書等出してないのか？

・・・と昨年、今回のレクチャーくださった担当者に方に（要望提出の際に）お聞きしたことがあったのだそうです。

この交渉の場は、通達の出された日付、昨年の９月２５日以後だったそうですが．．．

「そういうものはない」

・・・というのが当時の要望受付担当者だった今回のレクチャー担当者の回答だった、とのことです。

ところがその後、この”9月25日通達”の存在を、あるルートから知って、大変な憤慨を覚えたと述べておられました。

「通達は、すべて公開の文書ではないのかも知れませんが、そういう通達がすでに内部的に出されていたのに『ない』との回答には憤りを覚える。」

「通達を一般公開すべきではないですか？」

・・・と質したところ．．．

担当者　「１週間以内にホームページ上に公開する予定です。」

・・・(^_^;)（参加者全員）。

それで．．．この厚労省のページを確認したら、４月１０日更新時に掲載されていた．．．

実は、このレクチャーがあったのは、その４月１０日の午後だった(＠_＠;)．．．という次第です(^_^;)。

蛇足ですが．．．

以前に、証人尋問を受けた際に、相手（＝国）側の証人が、『判断指針』の内容について理解が足りないと指摘した諸点の１つが、実はこの長時間労働の扱い、でした(^_^;)(>_<)。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060724/1

★小児科医中原利郎先生を「支援する会」では最高裁に届ける署名に協力を求めていますm(__)m
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（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090405/2
（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090406/2

昨日、親病院の署名用紙も、「支援する会」に届いています、とご報告をいただきました(^^)v。

今日、最高裁要請行動を行ったハズですが．．．今後とも、月に１回のペースで要請行動を行うそうですので、今後とも、継続的に署名をお願いしま～す．．．ということで～す<m(__)m>。

今回の要請行動に間に合わなかった方も、大丈夫で～す！
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「支援する会」　http://www5f.biglobe.ne.jp/~nakahara/

天ちゃんが何より驚いたことについて、ご紹介していきます。

１つ目。

そもそも今回約１０年ぶり（！）に改訂した理由です。

レクチャーを受けた後のＱ＆Ａで。（以下の記載は、一言一句同じではなく、あくまで要旨・主旨です、念のため<m(__)m>）

参加者　「Ａ裁判、Ｂ裁判の判決で、『判断指針』の不備等について指摘があったことが、今回の改定に至った背景にありますか？」

担当者　「ありません（キッパリ）(・へ・)。」

参加者　「過労死弁護団や過労死遺族の会や．．．関係諸団体から、さまざまな要望が出されているが、今回の改定に活かされていますか？」

担当者　「そういうことが今回の改定に至る経緯に考慮されているわけではない。」

改訂に至った理由は、あくまで、

①平成１１年の『判断指針』が策定されてから、企業における組織再編や人員削減などの実施、能力主義・成果主義に基づく賃金や処遇制度の導入に伴う人事労務管理の強化等、職場を取り巻く状況が変化している中で、新たに業務による心理的負荷が生じる事案が認識されて、現行の心理的負荷評価表による具体的出来事への当てはめが困難な事案が少なからず見受けられるから。

②平成１４年、平成１８年の委託研究でもそうした点が解明されたから。

・・・ということだそうです(>_<)。

そして何より驚いたのが．．．

上記Ａ裁判やＢ裁判は判決が確定した（国が控訴・上告しなかった）ものです。

参加者　「確定した判決の内容を反映させたり、検討に当たって考慮したりしたのですか？」

担当者　「そうした判決は判決であって、我々の考え方は影響されない（キッパリ）(・へ・)。」

天ちゃん　＜目が天（．．．じゃなかった）点(?_?)＞

ご一緒に参加されていた、循環器科専門医の先輩医師は．．．

「天ちゃん、あれには驚いたねぇ．．．最高裁ででも指摘されないとダメってことかねぇ、ありゃぁ．．．(＠_＠;)」

・・・(^_^;)(>_<)。 

参加者　「種々の要望書が出されていることは、検討会委員には伝わっているのですか？」

担当者　「事前資料として、また、直前や当日出されたものはその時点で、各委員には配布しています。」

・・・とのことでした。

まっ司法の声も聞かないし．．．国民の声も聞きませんし．．．遺家族の声すら聞きません、聞こえません、ということなのでしょう(>_<)。

（この国のルールは私たち官僚が決めておるのだよ、天ちゃん！？(^_^;)）

（つづく．．．）

先日の記事の続き、です。← http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090409/1

すでに、厚生労働省のHPに、該当する情報がアップされています(^^)v。
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http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken04/090316.html

何回かに分けて、改訂の内容の紹介と、天ちゃんなりにコメントをしたいと思います．．．。

実は先日、上記HPの配信元である、認定業務第一係に所属している（と思われる）認定調査官の方の、レクチャーを受けてきました(^^)v。

”ある筋”の関係を使って．．．(^_^;)。

＜忙しいぃ、忙しいぃ＞ と言ってるくせに．．．（？）(^_^;)。

レクチャーを受けて随分ビックリ(＠_＠;)　と言うか．．．ガックリ(>_<)　来たことも聞けたのですが．．．

それは、オイオイ記事にしたいと思います<m(__)m>。

「判断指針」のハテナ？　な点についての概要は以下。
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 http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070402/1

今回の改訂では、以前のシリーズ（？）で、扱った以下（↓）の点について改訂が行われました。
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７類型３１出来事では不十分である　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070325/3

１２個の具体的出来事が、新たに追加されました。

違法行為を強要された・・・Ⅱ

自分の関係する仕事で多額の損失を出した・・・Ⅱ

達成困難なノルマが課された・・・Ⅱ

顧客や取引先からクレームを受けた・・・Ⅱ

研修、会議等の参加を強要された・・・Ⅰ

大きな説明会や公式の場での発表を強いられた・・・Ⅰ

上司が不在になることにより、その代行を任された・・・Ⅰ

早期退職制度の対象となった・・・Ⅰ

複数名で担当していた業務を１人で担当するようになった・・・Ⅱ

同一事業場内での所属部署が統廃合された・・・Ⅰ

担当ではない業務として非正規社員のマネージメント、教育を行った・・・Ⅰ

ひどい嫌がらせ、いじめ、又は暴行を受けた・・・Ⅲ

・・・以上の１２個です。

なお、職場以外の心理的負荷評価項目にも．．．

親が重い病気やケガをした・・・Ⅱ

・・・だけの１個が新規に追加されました。

加えて、以前からあった具体的出来事の項目内容を、ビミョーに修正したものがあります。

たとえば．．．

従来、大きな病気やケガをした　→　重度の病気やケガをした

会社にとっての重大な仕事上のミスをした　→　会社の経営に影響するなどの重大な仕事上のミスをした

加えて．．．

「心理的負荷の強度を修正する視点」の見直し

従来、被災者が精神疾患発症前に、どんな具体的な出来事を経験していたか類推適応し．．．

平均的な心理的負荷（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ） を、強く、あるいは弱く、修正することも可能とされ．．．その「修正する際の着眼事項」を、以上の海底に伴って、新規に追加、あるいは修正しています。

また．．．

従来も、以上のような具体的な出来事が発生した後に、どれくらい出来事に伴う変化等があったのか、の視点から「総合評価」するとされていました。

それを、出来事後の状況が持続する程度を検討する視点として、かなり詳しく着眼事項を設定し、別表が設けられることになりました。

これまで、この「総合評価」が必ずしも十分に行われていなかった場合もあり、それらに対応したとのことです。

この点は．．．以下の記事で指摘していた点について、「部分」的に対応された、と言えます。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070326/2

なお、今回の改訂については、全国的な担当者の会議や、局医協議会等で、周知徹底を図るとのことでした。

（つづく．．．）

今週の．．．クリニック内での会話。

女房役の師長さんが、ある患者さんのご家族と電話でやりとりしていたのを聞いていた天ちゃん．．．

＜今のはどなたとの電話相談？＞

「Gさんのご家族です。」

そのGさんは、天ちゃんところのクリニックに非常勤で働きに来てくださっているI先生（と呼んでおきます）が担当されている患者さんで、天ちゃんが主治医ではありません。

「（天ちゃん）先生！　直近の外来で、いきなりD（抗うつ薬の商品名）が処方になっちゃいましたから(>_<)。」

詳しく二人に聞きますと．．．

Gさんの抱えておられる病名は．．．二人とも躁うつ病（by操作的診断基準）と考えているらしいんですネ。

・・・で、カルテで確認してみると．．．現主治医I先生の前に、いくにんか主治医がいましたが．．．

初診（最初の受診）のときから、病名は、躁うつ病、でした(^_^;)。

二人とも．．．「アラッ．．．！？(^_^;)」

（I先生が、うつ病（反復性うつ病性障害）として対応していると思っていたようです。・・・が、I先生に確認しないと分かりません(^_^;)。）

躁うつ病の治療とリハビリは．．．以下のようなベーシックな部分はもちろんですが、クリニック内では、全職員でほぼ応用編まで含めて共有されています。（もちろん、このブログの存在も、所内ではオープンになっていますし．．．(^^)v）
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[スピンオフ]　躁うつ病　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080721/_0807

躁うつ病の患者さんのうつ状態（うつ病）に対して、ファースト・チョイスは．．．？

・・・気分感情安定薬の増量や追加。

・・・と言うことは、このブログの読者の皆さんなら、もうよくご承知いただけていることと思います（？(^_^;)）。

（実験段階、しかも、まだ実験動物レベルでですが．．．躁うつ病モデル動物の気分感情（と言うよりも行動）に影響するニューロンネットワーク内の脳細胞を死滅から防御することなどが解明されつつあります(^^)v。）

さらに．．．もちろん、抗うつ薬の使用も、一定の治療的アプローチ後にあり得ることも．．．。

（．．．一定の治療的アプローチ後の使用にしないと、一見ボーダーライン・パーソナリティー障害のように見える状態に、患者さんを陥らせやすいことも知られるようになってきました。）

パーソナリティー障害の好きな（？）H先生から．．．

「（天ちゃん）先生は、躁うつ病の診断が好きだから．．．」

と、その昔、揶揄されたのですが．．．

臨床研究的には、天ちゃんの方が、（今のところ）正しかった・・・と言うのが到達です(^^)v。

（もちろん、好き嫌いで、診断が違ってくるのではありません。これはパーソナリティー障害についても言えます。念のため(^_^;)。追記：090418at19:00）

・・・といった、経緯と背景、があるものですから．．．

冒頭の、頼りのAD（アシスタントドクター）の事務長さんの、ビックリ～(＠_＠;)　という発言になったのでしょう．．．。

ところで．．．Gさんですが。

ご本人の受診があるのは．．．うつ病のとき。

（軽）躁病のときには、ご本人の受診が乏しくなり、代わりにご家族が「代理受診」されているというパターンがある、と二人から聞きました。

（なお、代理受診があまりに続きますと．．．これも、無診投薬、ということになってしまいます(・へ・)。）
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自浄努力(・へ・)　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090407/1

このパターンも、ときどき、天ちゃんも経験します(^_^;)。

うつ病→病気

（軽）躁病→元気がよくて調子のいいとき（≒病気じゃない！？）

・・・とご本人が認識されていることが、ままあるということも、過去記事で紹介した（かと思います？）。

ご本人が受診してないときの心身状態について、こちらから積極的に問診すれば、すぐに分かることですが．．．(^^)v。

冒頭の．．．Dが処方されたときの処方を確認すると．．．

同時に、気分感情安定薬（気分感情調整薬）も処方されていました．．．

が、少量で(>_<)、しかも、ここ１年くらい、血中濃度測定がなされていませんでした(>_<)。

（処方量からして、間違いなく、有効血中濃度には達していない、という結果が返されてくることでしょう。）

・・・う～ん(>_<)。

・・・と言うことで、I先生とは、天ちゃんの勤務が重なりませんので．．．

カルテ中に．．．エビデンス・ベースの診療行為に近づくよう、コメントを残しておくことにしました(・へ・)。

（できることから、やりやすいことから、ちょっと努力すれば改善できることから、アクションを起こす！）

EBMだからこそ！　・・・とまで強く主張するつもりはありませんが．．．

こうして患者さんに関する診断、治療、リハビリテーションの内容について共有し、相互チェックしやすくなる。

それは、あくまでツールに過ぎないけれども、共通言語をチームで（その中には患者さんやご家族も含みます）共有しやすくなる。

・・・と、天ちゃんは思っています(^^)v。

女房役の師長さんに教えてもらったトーフ料理ですが．．．フライパンの温め方（手を近づけて十分温められていることを確認しないとダメ！）と　調理を始めるタイミングを、天ちゃんが誤っていたようです(^_^;)。

・・・今日の記事内容は、何とはなく、それに似ている．．．かな？

★小児科医中原利郎先生を「支援する会」では最高裁に届ける署名に協力を求めていますm(__)m
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昨日の夕方、親病院でも、署名用紙がボチボチ集まったそうです。

医局秘書君に、「支援する会」宛て、今週集まった分をとりあえず郵送処理してくれるよう、お願しました(^^)v。

署名していただいた、親病院の医局の先生方および職員のみなさん、アリガト！m(__)m。

もしかすると．．．T先生は、マニュアル医療ではなく．．．臨床医として技量を磨き、ハウツー式でない、もっと患者さんの奥深い（？）心の襞．．．琴線に触れあうような医療を提供したいのかも知れません．．．（？）。

あるいは、T先生独自の、画期的な治療（？）か独自の治療体系を、患者さんに提供したい、ってことかも知れません．．．（？）。

あるいは、T先生が、患者さんとともに、試行錯誤、悪戦苦闘して、”治療した”という実感が欲しいのかも知れません（？）。

T先生はまた．．．

「結局、患者さんが治ればいいじゃないですか。」

・・・というのが口癖、みたいです(^_^;)。

そう！　その通り！

患者さんのかかえるご病気が、良くなれば、もちろん、そのプロセスはどうでもいい、という極論（？）は、天ちゃんも認めたいと思います。

でも、”治る”って．．．あるいは、そうですね、T先生が、独自の”T先生らしい”、あるいは”T先生しかできない”治療で患者さんを”治した”としましょう。

その時に、ではどうやって、”治った”というのを、他者・・・患者さんご本人でも、そのご家族でも、外来の看護師でも、他の医師でも・・・だれでもいい他者に、どんな方法で示せるでしょうか？

”治った”というのを、そういう他者と共有するために必要な物差しが要ると思います。

その共通の物差しを提供してくれるのが．．．たとえば、操作的診断基準、です(^_^;)。

”治った”の判定について、一番その物差しが完備（？）されているのが、うつ病ですので．．．うつ病を例に、解説します。

うつ病の”治った”というのに、２つある、ということを過去に記事にしました。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060915/1

この記事中の（↑）、表の左側に．．．「操作的診断基準」と書いていました(^^)v。

うつ病の診断基準症状が２つ以下・・・・寛解

同上が合計８週間、したがって寛解時点から６週間続いたら・・・回復

・・・これが、Frank 1991らによる　２つの”治った”、の定義です。

ただしその後、再燃or再発のリスクを回避することが強調され．．．回復までの期間は、より長く設定されるようになってきたことも、過去に記事にして紹介しました。（その記事が探し出せません(^_^;)。）

（ま、回復しても、”再発予防療法”or”維持療法”の期間をちゃんと置けばよいワケですが．．．(^^)v。）

このように、操作的診断基準という共通の物差しをもって初めて、共通の”治った”を共有することができるのです(^^)v。

ですから．．．患者さんが”治った”かどうかを、こうした操作的定義に照らし、回復したのかどうかを、T先生は最低示す必要があると思います。

ちなみに．．．天ちゃんは、

皮膚の傷にたとえて（皮膚も脳も同じ外胚葉由来組織ですので．．．）

寛解・・・出血がおさまって新鮮なカサブタがやっとできひとりでには出血していない状態

でも、どっかにぶつけるか引っ掻くかすると．．．容易に再出血（再燃）してしまう状態。

ついでに、この頃って、傷のところが妙にかゆくなったりしませんか？

それって、”回復期の易怒性”や自律神経嵐、に相似していますネェ．．．（？）

回復・・・ぶつけたり引っ掻いたりせずにしておくと、カサブタがひとりでに落ちて、傷痕は残っているかも知れないけれど、もうひとりでには出血しない状態

でも、大きめの力をかければ、他の傷を負わなかった皮膚に比べれば、また傷口が開いて出血（再発）してしまいやすい．．．再発準備性の残存している状態。

・・・といったたとえをよく使います(^^)v。

イメージしてもらいやすいようです。

蛇足ですが．．．今日の記事で紹介したような、操作的診断基準に当てはめる診断作業の段階で、精神科医の判断によるブレは起き得ます．．．(^_^;)。 

（そのズレをさらに小さくする手だてが、（半）構造化面接、です。）

NHKスペシャルで紹介されていた、画像診断技術の有効性と安全性と経済性が確立されれば、そうした精神科医による診断のズレを、もっと小さくすることが可能になるでしょう(^^)v。

それでも、その画像を読み解く判断力（判断基準）でブレが起き得ますので．．．ズレをゼロにはできないわけですが．．．(^_^;)。

（この蛇足の議論は、一般読者の方には、何を言いたいのか、何を言っているのか分かりにくい．．．かも？m(__)m　存分に読み飛ばしてください。）

★小児科医中原利郎先生を「支援する会」では最高裁に届ける署名に協力を求めていますm(__)m
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（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090406/2

今日の夕方、所内で集まった署名用紙を、「支援する会」宛て郵送処理しました(^^)v。

集めてくれた、女房役の師長さん、アリガト！m(__)m