精神科医天ちゃんの研究室

今日は２つの嬉しかったことがありました(^_^)v。

１つ目は．．．

産休中の職員から、女房役の師長さんに届いた、生まれたて（？）と出生後１週間くらいの、ベビーちゃん（男の子）の写メが届き、天ちゃんも見せていただいたこと、です。

女房役の師長さんによると、母親＝産休中の職員、ともども至って元気～♪　だそうです(^_^)v。

切迫流産の危険も経た上でしたから．．．
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肩の荷がおりた　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080417/1
凄惨な事件の傍らで　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080612/___v

また、当クリニック史上初のオメデタ、でしたから(^_^)v。

ご主人の協力も充分なのでしょう．．．どうやら、この調子であれば、マタニティーブルーにも陥らずに乗り切ってくれることでしょう(^_^)v。

入れ替わりで、親病院からローテートしてきてくれた後任も、どうやら定着してくれました．．．（ホッ）。

ずぃ～っと、自分ごとのように、身重の彼女（とベビー）を見守ってくれていた、デイケアのメンバーにも、伝えてあげないと．．．（もう、女房役の師長さんが伝えたカナ？）

（ベビーちゃん共々参加～♪の「暑気払い」を女房役の師長さんが密かに（？）計画している、らしいです(^_^)v）

今日の２つ目は．．．

親病院のデイケアスタッフを最後に、今日付けで、無事に定年退職される看護師さんが、ワザワザ、当クリニックにご挨拶にきてくれたことです(^_^)v。

彼女とは．．．親病院勤務時代に、病棟医長と病棟看護師として、ガッチリ、チームとして、共に働けたことが蘇ってきます。

特に人格障害を抱える患者さんの治療に長けていて、共に、いろいろ工夫しながら、取り組みました．．．。

結局、天ちゃんの主に多忙が理由で、臨床研究論文として形にはできませんでしたが．．．(^_^;

今時の解説をつければ、人格障害を抱える患者さんに対する、認知行動的な病棟治療の構造化、とでも言える工夫で、多数症例研究を準備していました。

当時はまだ、ボーダーラインシフト（市橋）がよく知られるようになったばかりの頃で－全く似た着想を当時天ちゃんたちも得ていましたが－それなりの実践報告になると自負していたんでしたっけ．．．(^_^;。

最近では、親病院の外来で管理させていただいている、天ちゃんが主治医を担っている患者さんで、反復性うつ病性障害による休職から復職までの支援において、認知行動的なアプローチをしてくださって成功に導いてくれました。

今日も、目と目だけで話せる看護師さん、は健在でした(^_^)v。

この２つ目は．．．嬉しさ半分、寂しさ半分ってのが、正直な心境ですけれど．．．。

「当面、まったくのフリーです。」

＜でも、３ヶ月もしたら、ウズウズしてきちゃうんじゃぁないの？＞

「．．．もしも、どうせ働くなら、全く別の仕事がしたい、です(^_^)v」

＜その気持ち、よく分かる！(^_^)v＞

いずれにせよ、本当に、ご苦労様～～♪

そして、ひとまず、お疲れさん！m(__)m

精神科の治療って、モチロン薬物療法とか、物質を介した治療も大事ですけれど、結局は、人と人とが紡ぎ出していくもので．．．治療的ハーモニーが特に大事です．．．それを改めて認識した次第です。

先日の記事に、チョコ さんから、「５分ルール」について、ご質問がありました。

すでに、同業者の ちこ さんが、回答してくださっていますm(__)m。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080727/___v#comments

> 　ところで、何かと問題な”５分ルール”。
> 精神科は他科とは、また違うんですよね？。
> 実は、私は、主治医の前では、患者らしい患者（？！）”素な自分”でいられるので、
> 診察時間が長くなってしまっています。
> 私としては、とてもありがたく、楽なのですが、他の患者さんより、診察時間が、２０～３０分ととても長いのです。
> 待ってる患者さん、（といっても２－３人）に申し訳なくて、終ったら、いつも下を向いて・・・。
> 主治医とはこの事について、お話して、ＯＫだよと。
> 毎週で、他の患者さんや、外来事務の人はどう思っているんだろうとついつい気になってしまいます。
> ちなみに、田舎の病院なので、待ち時間もゼロで、のんびりした雰囲気です。
> 私って迷惑な患者なのかなぁ???
> 確か、３０分を堺に、点数が微妙に違っているような。。。
> 精神科のルールってどうなってるんだろう???と、
> 前から気になっていまして、できる範囲で教えて頂けたらなあと思ってコメントしてみました。

コレに対し、ちこ さんからの回答．．．

>  今年四月よりの診療報酬改訂で、精神科診療の本体部分と言える、『通院精神療法』が
> 『通院･在宅精神療法』と名称が変わり、往診時にも算定できることになったのはいいのですが、
> おっしゃるとおり診察の時間によって点数が変わることになりました。
> ３月までは、精神科医が精神療法（診察）を行った場合、時間に関わらず３６０点（３６００円）であった
> のですが、４月からは、５分以内だと算定できなくなり、５分以上３０分以内では３５０点（３５００円）、
> ３０分以上で従来と同じ３６０点を算定できることになりました。
> 精神科診療は、その患者さんの状態や状況に応じて、診療時間は一定ではありません。
> また、必ずしも短時間であるからといって、疎かな治療であるとはいえないのです。
> 現実問題として、１日８時間の診療時間として、もし全ての患者さんに３０分以上の診療を行って
> いれば、計算上一日１６人しか診られないことになります。
> それでは保険診療での経営は成り立ちません。
> 結局、ほとんどの患者さんは５分以上３０分以内、診療報酬は３５０点ということに落ち着いています。
> はっきり言って減収です。

> それはともかく、チョコさんの診察時間については、先生が必要と考えておられるから、
> 他の人よりも長いのだと思いますよ。
> そのことについてはチョコさんは何も心配なさらなくて大丈夫です。
> 他の患者さんも、必要な時には時間をとって診察してもらってると思いますし、事務職員としても
> そのことで何か思うということはまずないはずです。
> 少なくとも、私は長い短いで患者さんについて何か感じるということはありませんよ。・・・（後略）・・・

ちこ さんの回答はお見事、で．．．追加・訂正の要らないものです（サァスガァ～(^_^)v）。

この．．．何かと問題な”５分ルール”を巡る話題をちょこっと補足しようかなぁ～って思いました。

西日本で臨床している先輩の精神科医からお聞きした話をひとつ．．．。

この、何かと問題な”５分ルール”が始まって間もなくのこと。

患者さんが診察室のイスに座るなり．．．

「先生、今日は、５分未満で。」

「．．．(?_?)．．．」

「５分未満なら、診療報酬に算定されずタダなんヤロ！？」

．．．その先輩の精神科医は、無言で、目の前の患者さんの述べることをカルテに記載し、処方箋を切って．．．モチロン５分未満だったので、『通院・在宅』を算定しなかった．．．とのこと(T_T)。

この５分未満のやりとりに．．．何か治療的な要素が、果たして含まれていたのでしょうか？

「５分未満」であれば、治療的な営みを行ったとしても、ただでも安い診療報酬制度のもとで、無料！

つぎは．．．天ちゃんと同じ地方で、総合病院の精神科外来の責任者、兼、副院長をしてらっしゃる、先輩精神科医の話。

＜先生のことろでは、例の「５分ルール」のこととか、経営的な面で色々と締め付けはありません？＞

「．．．全然(^_^)v」

＜．．．えっ！？　どうして？(?_?)＞

「だって、（天ちゃん）先生さぁ．．．そもそもパイが小さいから。」

「（天ちゃん）先生のところは、クリニックだから、モロ、影響でちゃうだろうけどぉ．．．ウチの場合、精神科外来の収入なんて、小さいものだから、他に『隠れちゃって』目立たないワケ。」

「だから．．．減収になっているだろうけれど、全然気にしないで診療してるよぉ～（．．．天ちゃん先生、お気の毒～）」

＜．．．ハハハ．．．お羨ましいぃ．．．(^_^;＞

「ところでさぁ．．．最近、畑を借りて農作業をやってる．．．。今、竈（ｶﾏﾄﾞ）を製作中な～んだ(^_^)v。」

＜．．．グリコのオマケで、二度お羨ましいぃ．．．＞

「．．．だろ？(^_^)v」

開業医か、勤務医か、クリニックか、病院か．．．ということで、この何かと問題な”５分ルール”もまた違った顔を見せるようです．．．（？(^_^;）。

ただ、天ちゃんは、同じ仕事に対する報酬が減ずる、この何かと問題な”５分ルール”は、問題である、とモチロン思っていますが．．．

チョコさんのような、精神科医療の報酬制度の仕組みについて案ずる患者さん（含：国民）が多数産まれることになった、という意味で、何かと問題な”５分ルール”の貢献は大きかった、と思っています(^_^)v。

ちなみに．．．天ちゃんところは、全患者さんに、頼りの事務長さんが喉を嗄らして説明を行き渡らせ．．．「原則みなさん５分ルール」ってことでやっています(^_^;。

小学生でもすぐに理解できることと思いますが．．．患者さんおひとりにつき、「ちょうど５分」の診療時間が時間当たりの生産性（？）がもっとも高いわけですから。

（一番効率の良い（？）のが、１時間なら１２人の診察ってことです。）

＜お国は、「精神科医のみなさん、患者さんお一人の診察時間は５分にしてください。収入の減る分は、診察する患者さんの数を増やしてご対応ください」．．．っておっしゃっているワ～ケよぉ(^_^)v＞

・・・と患者さんにお伝えしています(^_^;。（もちろん、実際に、全員一律５分、になっているワケではありませヌ．．．悪しからず(^_^;）

その一律５分をいかに治療的に組み立てるか、ってことに心を砕き続けているこの４ヶ月．．．

ちこ さんトコロのように．．．余り治療的なことを考えてないようにとられると困りますので．．．蛇足(^_^;。

統合失調症を抱えたカップル（ご夫婦）の奥さんの方の主治医をしています。

今日の外来、でのこと．．．

「（天ちゃん）先生、今もそこの受付で夫と言い合いの喧嘩しちゃって．．．」

＜夫婦喧嘩は犬も喰わない．．．って話もあるけど(^_^;＞

「．．．周りの患者さんたちも笑って見ていました．．．(^_^;」

このカップル．．．このところ、夫婦喧嘩が絶えなかったんです(>_<)。

ひとしきり、受付の前で、夫婦喧嘩しちゃったイキサツをお聞きすると．．．

「この間、親戚みんなで集まったんですネェ～　それぞれの夫婦で、お互いの仲の悪さと．．．結局は最後は喧嘩になるって。お酒が回るほどに、それを自慢げに言い合うって場に遭遇しちゃってぇ～」

「なぁ～んだ、そいうのウチだけじゃぁないのかぁ．．．って安心しちゃって(^_^)v」

＜まっ、喧嘩もしなくなったらオシマイ、ってよく言うもんだし．．．＞

「．．．(?_?)．．．」

＜相手が、どうでも良い存在になっちゃったら、喧嘩もしなくなるでしょう．．．（？）＞

「．．．そうかぁ．．．」

「それとですねぇ．．．台所でオツマミを作ることになって．．．Ａちゃんの奥さんが一人で作ることになっちゃったから、手伝おうと思ったら．．．」

「Ｂさんのご主人が、アレコレとうるさく指示するんですね．．．」

「あっ、ウチの夫は、そういうヤなことはしないなぁ～って(^_^)v」

＜．．．やっぱり！　夫婦喧嘩は天ちゃんも喰わない！．．．ダネ(^_^;＞

先日の記事のコメント欄に、たお さんから、てんかん、についてのご質問をいただきました。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080725/___v_m____m#comments

てんかん、という病気は種々の原因で．．．（原因不明なものも多い(^O^;)）

欧米（？）では、通常、神経内科医が診療することの多い病気のようです。

わが国の場合、患者さんが小児の場合は、小児科医が、

小児科の対象でなくなった後は、精神科・神経科医が、診療していることが歴史的な経過（？）から多くなっています。

小児でも、精神症状を伴う場合、精神科・神経科医が共同で治療に当たることもありますし．．．

意識消失発作で発症した場合．．．脳外科の病気を疑われて受診し、そのまま脳外科医が診療を継続されていることもあるようです。

記載が遅れましたが．．．(^O^;)、

てんかん、は、特徴的な脳波異常+発作性の臨床症状、を特徴とする病気です。

．．．と言うことで、あれこれと記事に書いてみようという気にもなりつつ．．．

改めて、天ちゃんが書くまでもなく、良い情報が入手できるサイトがありますので、そちらをご参照になって、学んでいただけたらと思いま～す(^O^;)<m(__)m>

日本てんかん学会ＨＰ ⇒ http://square.umin.ac.jp/jes/

このページの左側窓の、真ん中より下のほうに．．．

てんかんガイドライン
－－いわゆる「診療ガイドライン」です。

てんかんＱ＆Ａ
－－「てんかんとは何か？」に始まって、一般向けの平易な解説がなされています。

まずは、一番最後の．．．てんかんＱ＆Ａをご参照なさるのが良いと思います。

学習される途上で、もしも、ご疑問の点などがありましたら、またコメント欄にど～ゾ(^^)v

「てんかん協会ＨＰに学ぶ」シリーズ（？）とかで連載いたしますので（？）(^O^;)

DAICHAN先生を初め、た～くさんの読者に見守られながら、進められてきました、今回の事態につきまして、takachan先生の個人情報を犯さない程度で、中間報告させていただきます。

takachan先生とは、メール上でですが、その後継続的に情報交換ができております。

まずは、みなさんが一番気にしてくださっていると思う、この点をシッカリとご報告させていただきます。

takachan先生から、送受信可能なメールをいただいてから、ご一緒に以下のような作業を進めてきました。

まずは、takachan先生の抱えておられる精神疾患の「診断」作業を行いました。

次に、takachan先生の現在の病状についてアセスメントさせていただきました。

最後に．．．と言っても、時間順ではこれを最初に行いましたが、病歴・受診歴・治療歴の概要把握、現在の生活状況の概要把握をいたしました。

この点については、DAICHAN先生からいただいた、takachan先生の管理されていたブログ上の情報からのサマリーが絶大なる力を発揮しました。

あらためて、DAICHAN先生、ありがとうございましたm(__)m。

ネット上で治療を進めることもまったくの不可能ということではありませんが．．．（？）診断の結果等から、どうしてもお会いし、また、いくつかの検査を受けていただくことが必要なため．．．

天ちゃんのネットワーク内の精神科医療機関の受診をお勧めしたところ、

８月にならないと受診が難しいけれども、受診してみたいと、takachan先生からおっしゃっていただけています。

受診予約等の調整を、明日以降、当クリニックのスタッフにも手伝ってもらって進めていく予定にしています。

なお、当面可能そうな、服薬調整および生活上の指針等についてもアドバイスさせていただきました。

以上、暖かく見守ってくださっている医師読者、医師以外の読者のみなさんに、ぜひ中間報告したいと思い、本記事をアップさせていただきました。

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PS1：DAICHAN先生へ

> 以前paul先生が提唱されていた募金に関して、後ほどご指示してください。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080725/___v_m____m#comments

これって何でしたっけ？　該当記事・コメント等、ご教示くださいますか？m(__)m

PS2:この記事については、takachan先生にも、ご報告しておきま～す(^_^)v。

医師ブロガーのみなさま、その他読者のみなさま。

takachan先生から、本日２時過ぎに、送受信可能なメアドを、コメント欄にいただきました。

（もちろんそのコメントは当ブログ上から削除しています。）

天ちゃんが対応できたのは、さきほど、４時過ぎでしたが．．．(^o^;。

最初のプロンプティングを、DAICHAN先生からいただき．．．

最終的に、地方眼科医の先生のアドバイスが活きました。

このブログ上で、SOS！　お知恵拝借～～　したのが、効果的でした。

（各先生方の想いのネットワークがつながって、感動しています(^_^)v。）

（ネットの悪影響が議論されることもありますが、どんな技術も結局方法（方便）であって、何のために技術を使うのか、それがやはり大事なだと感じました。医療技術も然り～蛇足、です(^o^;。）

takachan先生には、takachan先生関連の、当ブログ記事で削除してほしいものがあれば、ご希望くださるようにもお伝えしました。

取り急ぎ、みなさまへのお礼と感謝を込めて、状況をご報告いたしま～すm(__)m

本当に、ひとまずですが、ありがとうございました。

ひょっとすると、また、お知恵やお力を拝借することになるかも知れません。

その節は、ど～ぞ、よろしくお願いいたします。

ｂｙ　天ちゃん

takachan先生、医師ブロガーのみなさん、m3.comからメールで以下のご連絡をいただきました（↓）。

ご報告しておきます。

なお、この記事も、「コメントの事前確認を有効にする」の設定をしております。

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
■ソネット・エムスリー株式会社　カスタマーサポートからのお知らせ
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

この度はm3.comを利用されている方へのご配慮から、ご連絡を
いただきましてありがとうございます。

至急DoctotrsBlogの管理担当に連絡し、内容を確認の上、
対応方法を検討させていただきます。
ご連絡、ありがとうございました。

ただ、対応の結果やその経緯などについては、ご案内いたしかねますこと、
予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

いずれにいたしましてもこの度はお手数をおかけし、
誠に申し訳ございませんでした。

今後ともm3.comおよびDoctotrsBlogをよろしくお願いいたします。

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追記：本日２時過ぎに、takachan先生から、当記事のコメント欄に送受信可能なメアド情報をいただきました(^_^)v。

ただいまを持ちまして、この記事の「コメントの事前確認を有効にする」の設定を解除いたしました。＠16：50　08/04/26

地方眼科医 先生、アドバイスありがとうございましたm(__)m。

takachan先生には、当ブログで、削除してほしいものがあれば、ご指摘くださるようメールいたしました。

ご希望があった場合は、takachan先生関連記事のいずれかを削除することがあるかも知れませんが、ヨロシクお願いいたしますm(__)m。

さきほどコメントくださった、地方眼科医先生のアドバイスにしたがって、当ブログのコメント欄を、本日１２時以降「コメントの事前確認を有効にする」にします。

takachan先生、それ以降であれば、使えるメアドをコメント欄に直接書き込んでくださってOKです。

個人的な情報も守られます。

１２時～２時の間は、比較的対応しやすいで～す(^^)v。

（なお、ｔａｋａｃｈａｎ先生からいただいたコメントのＩＰアドレスから、お住まいの都道府県とその下の自治体までは把握できています。）

では、診療に戻ります。

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takachan先生、タイトルの通りで～す。

さきほどコメント時に入力くださったメアドにさそくメールを差し上げましたが、たぶんそちらに届いていないと思います(T_T)。

当クリニックのメアドにCCしていましたが、たぶんそちらには送信されたようです。

では、takachan先生、よろしくお願いします。

お待ちしています。

> 天ちゃん先生にぜひメールをさせていただきたいとも思いますが、メルアド書いてもよいのでしょうか？
> 実際、今私の頭の中は錯乱状態である上に、その錯乱をまとめる気力がないので、ぐちゃぐちゃで、
> 何をどうしたいのか、さえもよくわからなくなっています。

追記：takachan先生に何かをまとめていただくこととか考えていません、そこらへんのところは心得ています(^_^)v。

「錯乱状態」とお書きになっているほど錯乱されていないコメントをありがとうございます。

まずは、当方より送受信可能なメアドを入力してコメントをお願いいたしますm(__)m。

多くの医師ブロガーのみなさん、

天ちゃんとしては、諦めて、本件から離れますというコメントを入れた前後に、takachan先生からのコメント（↓）をいただけました。

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天ちゃんのメールボックスには、takachan先生のメアドも届きましたので、一方入れた上で休ませていただきますm(__)m。

取り急ぎ、ご報告まで。

ついでに（？）．．．上記takachan先生のコメントにコメントを。

>  一応今は死ぬ気力さえないので、死なないと思います。
> が、とにかく何に対しても、意欲もわかない状態です。

うつ病による自殺の場合、昔から、病初期と回復期に自殺既遂リスクが高いと言われています。

それはまさに、takachan先生がコメントなさっているように、急性期のときには、一般的に自殺企図する気力・決断力すら低下しているからだと説明されています。

しかし、これも、あくまで一般論でしかないことに注意が必要です。

取り急ぎ以上です。