精神科医天ちゃんの研究室

今週の外来を受診された患者さんとのひとコマ。

派遣社員として．．．、リハビリ的な位置づけ（？）で、徐々に仕事のレベルアップをしてきていらっしゃった方です。

「昨日、久しぶりで、残業したんですけど．．．」

「フト、気付いたことがあるんです。」

＜．．．？＞

「あぁ、このカンジィ、久しぶりだナァ～って。」

＜．．．(?_?)＞

「モチロン、疲れてはいるんですネ、疲れてはいるんですけど、何かこう．．．やったナァ～って言うか．．．」

＜達成感？　充実感？？＞

「ソウ、ソウ、その充実感って言ったらいいのか．．．」

＜以前はよく、ぐったり疲労とさわやか疲労なぁ～んて言ったりもしました．．．。＞

「その．．．さわやかってカンジ．．．（うつ病が再発して最終的に休職期限を待たずに辞めた）仕事を始めた、最初の頃に味わって以降、ホントに久しぶりだナァ～って。」

＜さわやか、を実感できるほど、うつ病が良くなったって証拠かもネェ～（？）＞

．．．中枢神経主体の疲労でなかなか改善させにくい疲労を、ぐったり疲労

一方、身体的疲労メインの、というよりも．．．天ちゃんは、心身の疲労状態の程度が均衡しているような疲労じゃないかと思ったりするのですが．．．を、さわやか疲労

．．．と言うように疲労を二大別して説明していたことがありました。

（．．．これは天ちゃんのオリジナルではなく．．．労働科学研究所の小木和孝先生らを中心に進められた疲労研究の知見、です．．．。）

とすると．．．（？）、ぐったり疲労のときは、むしろ身体疲労するような工夫・・・運動することが一番でしょうか？・・・を日課に組み込むことで、ぐったり疲労をさわやか疲労に転化させられるんじゃないか？　ナァ～んて発想したことがありました。

．．．あるいは、神経疲労を軽減する工夫・・・リラクゼーション法や自律訓練法などでしょうか？・・・をすることで、さわやか疲労に近づけることができるんじゃないか？　とも．．．。

昨日の記事に対する、マレキアーレさんの拘束状況なんか、典型的なぐったり疲労を産み出しそうですネェ．．．(>_<)
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080130/1#comments]

．．．中高年にもなると（？）さわやか疲労ナァ～んて、そもそもドンなんだっけぇ～～ってカンジ．．．（？）（＾＾；

[注]　今日の記事．．．エビデンスレス．．．悪しからずm(__)m。

今日は、ちこさんのコメントに触発されて．．．
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080128/1#comments]

>ちなみに私の職場は昼休みが1時間で、その間に外出も出来ません。電話や来客もありますし。
> 結局、お弁当を食べている時間だけが休み時間？？構造上トイレにも昼休みにしか行けない状態で、出勤したら帰るまで気を抜けないのです。それも疲労の溜まる原因ですね。
> 時間があれば仮眠でも・・・とお昼寝枕を持ち込んだのですが、まだ出番がありません。
> ・・・（中略）・・・
> オフの日にも仕事のことが頭から離れないようでは、まずいですね。
> 今日は仕事は休みで、ボランティアに行って来ました。チャンネルが切り替わってリフレッシュしました♪

> 日本の働く者は、自分の疲れとそのサインを自主管理せざるを得ない。
> その方法は、「自発休憩」・・・仕事場から意識的に離れる、長い自由時間を確保する、自由時間中は自分の好きなことをする．．．
> その日の疲れは、その日のうちにとる
> 週日の疲れは、週休日に必ずとる
> ．．．それが秘訣（！）とのことですが．．．（＾＾；。

この自発休憩を取るときのキーワードが、今日のタイトル、「個人モード」になる、ってことでした(^^)v。

ちこさんがコメントくださったように．．．「仕事モード」 カラ 「個人モード」にスイッチが切り替わるような自由時間の過ごし方をするのがポイント、です。

実は、塩漬けにしたまま、論文作成が止まっているデータなんですが．．．（＾＾；

何年か前に、ある事業所の従業員を対象に、調査したところ．．．

休日日数よりも、「自分のために使えた休日日数」の多寡が、精神的な健康度とより強い関連性があった、という結果だったのを思い出しました。

ちこさんは、休日にボランティアに行かれたようですが．．．ボランティアっていうと、通常は世のため人のため（？）ってイメージするのですが．．．本当は（？）それは、「自分のために使えた休日」に実はなっているってところなのでしょう（？）。

人のためにもなって、自分のためになる．．．一石二鳥の休日の過ごし方で、理想的ですね(^_^)v。

「個人モード」になる．．．を、天ちゃん流に（？）書き換えれば、「自分モード」になる、っていったところですかネェ．．．(^_^)v。

真理子さん、ちこさん、昨日の記事へのコメントありがとうございましたm(__)m。

今日のところは、真理子さんのコメントに触発されて．．．

> 数字で疲労度が把握できればいいなと思っていましたが、やはり、個人差もあるし、難しいんですね。

ウ～ン．．．、「はい」と言うべきか悩むところです。

疲労（度）の一部（？）を数字で把握することは可能なんですネ(^_^)v。

（自分が書いた記事で、万が一、誤解が生じるといけないナァ～って思って、今日の記事を書くことにしました（＾＾；。）

．．．医中誌Web（http://search.jamas.or.jp/）で、過去３年の疲労研究について、ザッと眺めてみました。

「疲労　と　測定」っていう検索語で、抄録のあるものは．．．全部で７００件ほど。

そのウチの最近３年間の１５０件あまりの抄録を、ざっと見てみました（フゥ（＾＾；）。

> 疲れのサインには２種類あります。
> １つが、身体症状．．．目の疲れ、首や肩の凝り、腰の痛さ．．．
> １つが、仕事の気付き．．．仕事に集中できない、能率が上がらない、ミスが多くなった、考えがまとまらない．．．
[昨日の記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080128/1]

．．．と書きましたが．．．

身体症状の方の疲労を種々測定することはある程度可能ですし、より疲労を反映する指標探しが続いているようです。

たとえば．．．フリッカー・テスト ⇒ http://www4.ocn.ne.jp/~hiacc/develop/dff_top.htm

コピペです ↓
点滅した光を目視した場合、低い周波数ではフリッカー（ちらつき）として見えますが、これが点滅光として見えるか、一様な連続光として見えるかの境界をなす周波数（ＣＦＦ：Critical　Flicker　Frequencyと呼ぶ）を求め、これを精神疲労や目の疲労として評価します。 　
例えば、ＣＦＦが平均的な値よりも低い場合は、疲労または目の異常として判定します。

それから．．．筋電図 ⇒ http://ci.nii.ac.jp/naid/110001218907/、http://ci.nii.ac.jp/naid/10016185767/

おなじみの（？）モノでは．．．心電図（R波とR波の間隔の変動がよく用いられます）、血圧の変化など．．．

医師読者はなじみでしょうが．．．指尖先容積脈波、副腎皮質ホルモン、NK細胞活性など．．．

「客観的指標」と呼ばれたりもします。

これらで、「それぞれ」の数値化、数値で示すことは可能です。

「主観的指標」と呼ばれたりもしていますが．．．VASといってビジュアル・アナログ・スケール。

これは何かと言うと、たとえば、「疲労がない」と感じるときをゼロ、過去の最高に「疲労がある」と感じたときを１００とかして、今何点？　ってことで記入してもらうものです。

こういう簡単なテスト（？）が、以外に「疲労」をよく反映した数値化の方法です（＾＾；。

よく用いられているものは．．．疲労自覚症状調べ。

全部で３０項目あります ⇒ http://www.jeed.or.jp/data/elderly/research/download/02_0701.pdf
（注：PDFファイルであること、資料１－１１頁に掲載されていいます）

「蓄積的疲労兆候インデックス（CFSI）」なんていうのもよく用いられています。

要は、アンケート調査、ですネ。

精神科医療でも．．．天ちゃんも自分が受けたこともありますし、企業で採用試験の一部に用いられたりもしているようですが、内田－クレペリン検査、と言って．．．

１桁の数字の並んだ、隣り合った２つを足し算し．．．答えの１桁の数字を記入することを、ひたすら（？）時間内続ける、ってものです。

精神的な作業能力（の一部）を測定する心理検査も、時間内でいくつ答えがかけたかの作業量で、疲労を測定することも可能です。

今日の時点での到達は．．．疲労の数値化はある程度進んでいるが、疲労の全体像をとらえるには、いくつかの指標を組み合わせて総合評価していくってスタンスかも？　ってところでしょうか．．．（？）。

たとえが不適切かも知れませんが、よく芸能人のプロフィールに、身長、体重、スリーサイズとかって書かれていますよね？

そういうのと同じように、フリッカー値が○、RR変動が×、副腎皮質ホルモン値が△、疲労自作症状調べが□．．．

よって、この人の「疲労」は◎◎◎と「総合判断」できる。

これでも、疲労の全体像を把握したことにはなりませんが、一応疲労の全体像に近いものをとらえたことになる．．．

そんなところで、満足しておくしかないのかも．．．（？）

後は、そういったデータを揃えるコストと、出た結果の価値を秤にかけると．．．昨日の記事で触れたような、「疲労のサイン」で自ら気付き、「自発休憩」を取るという指針が、費用対効果が高い、ってことに落ち着くのではなかろうか．．．それが、天ちゃんの直感（？）です（＾＾；。

ココのところ、天ちゃんの住む地方は（も？）、ひたすら寒くて．．．堪らないです(>_<)。

そんな身も凍えるような（？）先週末、小さな研究会に参加してきました。

働く者の疲労、がテーマでした。

事情で、某大学名誉教授のご講演の後半部分しか参加できなかったのですが．．．（＾＾；

終了後の、交流会（つまり、飲み会、です（＾＾；）で、しばしご歓談させていただきました。

疲労を科学する際、天ちゃんたち医者は、ついある物質が蓄積したらとか、どうも要素還元主義に陥りやすい（？）。

疲労を扱った一般書なども何冊か読んだこともあるのですが．．．

天ちゃんは、前々から、「疲れた」とか「キツイ」とか、自分が疲労していると気付くこと．．．認知的要素から疲労を攻めるしかないんじゃないかナァ～って思っていたのですが．．．

講師の先生から．．．そうその通り！　っておっしゃていただけました。

体力とか．．．気力とか．．．ってのもそうですが、疲労をどう定義するかも、案外難しいですよネェ．．．（？）。

仕事中は、働く者は拘束状態にある．．．自分が不自由になることである。

仕事中の「疲れ」とは、自由を希求する心理状態である、というのが名誉教授の定義です。

ナルホドと感じました(^_^)v。

疲れのサインには２種類あります。

１つが、身体症状．．．目の疲れ、首や肩の凝り、腰の痛さ．．．

１つが、仕事の気付き．．．仕事に集中できない、能率が上がらない、ミスが多くなった、考えがまとまらない．．．

両者のサインの内容は、仕事の性質によって異なってきます。

また、後の、仕事の気付きの方は、容易に抑制されてしまいやすいとも。

天ちゃんも、体験的に納得が行きます（＾＾；。

日本の働く者は、自分の疲れとそのサインを自主管理せざるを得ない。

その方法は、「自発休憩」・・・仕事場から意識的に離れる、長い自由時間を確保する、自由時間中は自分の好きなことをする．．．

その日の疲れは、その日のうちにとる

週日の疲れは、週休日に必ずとる

．．．それが秘訣（！）とのことですが．．．（＾＾；。

４年の疲れは１年でとる！ ⇒ オリンピック・バカンス法？．．．（＾＾；
[過去記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060727/1]

今週のことです。

天ちゃんの担当している、ある患者さんを発端に、近隣住民の方が警察署に通報し、警察官がその患者さんに事情聴取にきた、という事件（？）が発生しました(>_<)。

通報した住民の方と、この患者さん（もちろん通報した住民の近隣住民ってことです）との間には数十年来の、ある確執があったらしいんですねぇ．．．（＾＾；。

警察署 ⇒ 自治体役場の障害福祉課．．．と問い合わせがめぐって．．．

（なお．．．個人情報保護については、ギリギリの線を一応守っている（ハズ）です（＾＾；。）

この患者さんは、他の精神科医療機関から、天ちゃんトコに移って来られてからも．．．実にいろいろとドラマ、否、事件を起こしてくださったことから、役場の障害福祉課の当時の保健師さんはよ～く（（＾＾；）知っていらっしゃる方、なんです（＾＾；。

当時の保健師さんはお一人だけ残っています。

が、今回、本件に関わることになったのは、あの（！）保健師さんです(^_^)v（？）。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20071219/___v1]

教育リーグ．．．なんでしょうかぁ（？）（＾＾；

さっそく、ＡＤの頼りの事務長さんを介してスケジュール調整．．．の結果（＾＾；

今週、その保健師さんが、天ちゃんの診療の合間に、ご相談に来られました。

「（天ちゃん）先生、そういうワケで、２０年来の確執のある双方ですから、わたしどもの方は、通報された住民の方からの情報しかないですし、患者さんにしてみれば、患者さんの言い分、ご主張もあると思ったんですネ。」

＜ナルホド、その通り。最近は怒りっぽさが症状であるとの自覚も結構できてきていて、アレ、まさかまたソンナことがネェ？　って思っていたんですョ。＞

＜この際、貴女を入れて、モチロン、天ちゃん同席のもとで、患者さんから貴女が事情を聞く、情報収集していただく、顔つなぎの機会を設ける、ってところでしょうかネェ．．．（？）＞

「そうしていただけると、大変、助かります(*^_^*)。」

＜まっ、ご本人が、ナットクしてくださるかどうかですけども．．．＞

＜いずれにしても、お互い近くに住む者同士、そこは大人なお付き合いで、ガマンして折り合いをつけて暮らしていただくってところなんでしょうけどネェ．．．（＾＾；。＞

ＡＤの事務長さんに確認したら、その患者さんの次回受診予定が、今日！だったんですネ。

いつもの５～６倍診察時間を要しましたが(>_<)．．．患者さんには保健師さんの同席面接の設定についてご了解をいただきました(^_^)v。

．．．で、保健師さんに、帰り際．．．Ｂ君の話題を振り向けると．．．

「あっＢさんがいつもお世話になっており、恐縮ですぅ．．．m(__)m」

オオゥ！(＠_＠;)　Ｂ君の担当ですっ！　って態度表明、ですネ(^_^)v

まだ、赴任されて１年に満たないですけど．．．華奢な体に似合わず（？）本当に腰が据わってきたカンジ～♪

ついでに。

以上のやりとりは、女房役の師長さんが同席のもとで進めたのですが．．．

この患者さんが大変安定されたのは、ある訪問看護師さんが訪問するようになったからでしたので．．．

天ちゃんが不用意に．．．

＜保健師さんの雰囲気って、ひょっとしてその訪問看護師さんに似てたりしないかねぇ、師長さん？＞

．．．って振ったら．．．

「○○看護師さんは．．．ポッチャリっていうかぁ．．．」

「アラ、わたしは見てのとおり、ゴザイマセンカラァ～（＾＾；(*^_^*)」

すかさず．．．天ちゃん（＾＾；

＜ボクは何も言っていませんからネェ．．．セクハラって言いっこなしですヨォ～～＞

．．．って３人で顔を見合わせて大笑い、してしまいました（＾＾；。

ついでに。

個人情報保護の関係で、不用意に、関係機関が情報を提供し合うと住民からは責められ．．．下手をすれば、マスコミに嗅ぎ付けられ騒がれかねず．．．

個人情報保護がらみで、対応が鈍くなった結果、結果が悲惨なことにでもなれば．．．またマスコミに叩かれる。

ヤレヤレですネェ．．．(>_<)。

（ちなみに、件の患者さんは、最初、何で天ちゃんがこのことを知っているのか？、警察官が天ちゃんに知らせやぁがったぁのか！　と、鼻息が荒くなりかけましたが．．．事の経過を包み隠さずお伝えしたら、納得してくださいました(^_^)v。診察の最後には．．．「やっかいかけますナァ」ですと（＾＾；。）

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ＰＳ：確か、本日発売ってことになっている（？）拙著を、先輩の保健師さんとお二人に謹呈しちゃいました(^_^)v
大変、恐縮していただけました（＾＾；。

暮れの記事で．．．

> ．．．なお、精神科としては、診察時間を、５分以下、５分以上３０分、３０分以上とかに分けて、結局、再診料と通院精神療法の診療報酬を圧縮するって案が出ているらしい、とお聞きしています。
> ここで、圧縮、せず、５分以上であれば、少なくとも、｛（○○分）÷５分｝倍分の診療報酬をあてがっていただけるのならば、喜んで、精神科医がＣＢＴ（認知行動療法）等を実施しちゃいましょう！
> だが、しかし！　圧縮ではネェ～
> 精神科医療施設５７施設の調査を厚労省が行った結果、１５分前後の診察時間が多かったというのが根拠になっているそうです。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20071212/2]

なぁ～んて記事を書きましたが、その続報、です。

中医協、公聴会後に総会を開催

ＰＳ：各分野、精神科分野の、より細目についてはコチラ ⇒ http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1a.pdf

今週初診で診た患者さんから、「クスリは対症療法か！？」に触れる話題を．．．。

ちなみに、診断面接および、詳細な経過をお聞きした結果、初診段階で統合失調症と（確定）診断できました。

お母様と同席で診察したのですが．．．

お母さん：（天ちゃん）先生、おクスリは出していただけるのでしょうか．．．（？）

天ちゃん：Ｃ君、さきほど説明したとおり、新規抗精神病薬を漸増し通常量飲んでもらうのが、統合失調症の普通の治療方針なんだけど．．．クスリは必要かな？

Ｃ君：．．．

天ちゃん：これまでにも２箇所、他の精神科医療機関に通院しているし、「自分は病気じゃないぃ！」ってことでクスリはあまり飲まなかったんだよねぇ．．．（？）、どうしますか？

Ｃ君：．．．

お母さん：飲みなさいよ、以前は、わたしも「クスリなんて飲まなくていぃ」って言っちゃったこともあるけれど、その後、いろいろ調べてみたら、この病気にはやっぱりおクスリが必要って思ったワケェ。

Ｃ君：．．．

天ちゃん：まぁまぁ（＾＾；、お母さん。お母さんが必要性を感じておられても、クスリを飲むのはＣ君ですし．．．Ｃ君さぁ（タメ口（＾＾；）、クスリを飲んでもいい、クスリを飲みたいってことなら処方箋書くのは簡単だし、いくらでもクスリは出すけどサァ．．．クスリを出したって、Ｃ君が飲んでくれなきゃぁ、出したって仕方がないしサァ（？）、どうする？　クスリを出したら飲む？

Ｃ君：．．．クスリは要りません．．．

天ちゃん：．．．だよネェ？

お母さん：でもいただいて行ってもいいんじゃなぁい？　飲みたければ飲めばいいし、飲みたくなければ飲まなければいいんだからぁ．．．。

（天ちゃん：でも、処方したら、クスリを飲めぇ～、いや飲まないぃ～ってバトル発生なんじゃぁ．．．（？）（＾＾；）

天ちゃん：まぁまぁ（＾＾；、お母さん。どうせ飲まないクスリを出したって無駄になるし．．．万が一、目的外使用されてもいけませんから。

天ちゃん：今すぐにクスリを飲んでもらわなければいけないほど、病状が悪いワケではありませんから。むしろ、再発のリスクを減らすために通常量を飲んでいただいた方が無難、ってことですから。

天ちゃん：Ｃ君さぁ．．．心理テストを記入するにも、結構時間かかったよね？

Ｃ君：なんか．．．こう、テストに書いてある普通の意味はそうだなって分かるんですが．．．別の意味があるんじゃないかって．．．

天ちゃん：裏の意味をかんぐっちゃうんでしょぉ？　そういう疑い易さ、かんぐり易さ、とかにクスリは効くかも知れないよぉ。自分の考えや感情や行動のまとまり．．．つまり統合が失調しているってのが、統合失調症だしぃ．．．そういうのに普通は段々効いてくるみたいだョォ。患者さんによっては、思考がまとまって頭がスッキリしたカンジがします、なぁ～んて報告してくれる人もいるしサァ！

天ちゃん：でも、ストレス－脆弱性－対処技能モデル、ってのでさっき説明したようにネェ、何も精神科の治療はクスリだけじゃぁないしネ（＾＾；。Ｃ君が、ぜひクスリを試してみたいって気になったらサ、お母さんからじゃなく、自分からクリニックに電話してきて、受診予約してヨ。そもそも、ここに今後通院するかどうかも決まらないんでしょ（？（＾＾；）

Ｃ君：分かりました。

お母さん：（恨めしそう．．．）

女房役の師長さんによると、帰宅途中で、クスリを飲む～って思ったらしく、再来の外来時間に、突然戻ってきたそうです。

＜でも、過去にも、３種類の新規抗精神病薬が処方されていて、飲んでも３～４日ってことだったから、「気持ちがまた変わるかも知れないし、１週間気持ちが変わらなかったら処方してあげてもいいから、受診予約の電話を自分から入れるように」って伝えてください。＞

師長：そうですよネェ、分かりました(^_^)v。

．．．と言うことで、帰宅していただきました(^_^)v。

．．．で、記憶が蘇って来たのは、無投薬治療で回復までご一緒させていただいたうつ病を抱えた患者さん三人の顔(^_^)v。

お一人はもう卒業されており、お一人は数ヶ月～半年に１回程度の頻度で状況報告とご自身の状態チェックに来られます、もうお一人はＣＢＴベースのカウンセリングでフォロー中～♪

> ７．「服薬しないで治療する」 選択肢も残しておく
> 　４．でメリットとデメリットについて確認した上で、でも薬は使用したくないって方が
> もちろん、少数派ですけど、必ずいらっしゃいます。
> 　中には、たとえば、抗不安薬なら飲むけどって患者さんも、たま～におられます。
> 　それでもＯＫ！　このブログの連載を読んできて下っている方は、もう理解して
> らっしゃると思いますが（？）．．．精神科の治療は、薬物療法だけじゃありませんもんネ。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070219/1]

なぁ～んてことを書いたこともありますが．．．その具体例編～♪　ってカンジ（？）

キュウちゃんの母さんのコメントに始まって連載してきた．．．うつ病シリーズ（２）（？）ですが．．．。

> 「うつ病」という病気が「深刻だ」ということを都合よく利用している人がいることに気づき始めていて複雑な思いを持っています。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20071019/2#comments]

．．．と、複雑な思いを抱かれたとのことです。

ひょっとすると、国民、市民、住民、友人、知人、恋人、家族を含む．．．いわば、周囲の偏見、に発展しかねませんネ。

また、マレキアーレさんからも．．．

> 同じ病気を患う者として、被害妄想を抑えるのは大変なことと思いますが、とことん自分を正当化できる方が同じ病気？には思えません。
> 確かに治療や支援は必要かと思われますが、同じ病気に見られたくない、ちょっと複雑な気分です。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080115/1#comments]

．．．と、やはり「同じ病気にみられたくない」ちょっと複雑な気分にかられたとのコメントをいただきました。

マレキアーレさんは、いわゆるうつ病を抱えた患者さんではないようですが（？）、ひょっとすると、患者さん同士、患者さん本人という、患者自身の偏見、に発展しかねませんネ。

これらに、医療従事者．．．モチロン（？）精神科医を含む精神医療従事者の、専門家の偏見、を加え、天ちゃんは

精神疾患には「３つの偏見」がある。

．．．と兼ねてより、お話し（指摘し）てきました。

（患者さんの家族は特別（？）と考えて．．．「４つの偏見」って呼んでもいいのですけど．．．（＾＾；）

（また、「専門家」には、医療従事者けでなく、福祉従事者も、行政の職員も、その他も．．．含めています（＾＾；）

ところが．．．

コメントを拝見すると、元患者さん（？）で、現精神科医療従事者であるちこさんのコメント（↓）に、大変感心し、また励まされました(^_^)v。

（ちこさんのような方を、精神科リハ領域では、プロシューマーと呼ぶこともあります。～プロのコンシューマーといった意味。）

> 基本的に私が考える精神科領域の病気は、「本人が苦しんでるかどうか」「周囲が困ってるかどうか」に尽きると思います。
> 傍目に見て理解不能でどんなに手前勝手に見えようとも、本人が苦しんでいるなら治療対象であると思います。「のように見える」患者さんへのサポートも必要ですね。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080115/1#comments]

天ちゃんも、ちこさんのコメントに賛成です(^_^)v。

「理解不能」に対して、ステレオタイプ（紋切り型的）に（？）、マイナス価値を付与するのではなく．．．また「その人が悪い」と他罰的になるのでもなく．．．

せめて、自分には「理解不能」と留めておきたい。

日々の主観的時間速度が速く感じられ、また、競争的な．．．あるいは自己責任追求的な価値観が勢力を増しているご時勢ゆえ、なかなかそんな暢気なことは言ってられないって思いにも駆られながら．．．（＾＾；

理想を言えば、

いったい全体何が起きているのだろう？　どういうことなんだ？

と、「理解不能」に関心を残して置きたい。 

別の表現をすれば．．．切り離すよりつながろう、つながる努力を払おう．．．とでもなるでしょうか。

途中で頓挫している（＾＾；、精神障がいってなぁ～に？　シリーズ（？）に引き寄せれば．．．それが、参加の制約を少なくすることに通じると思います(^_^)v。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20071229/_2007_]

．．．今日も（？）他人の褌で相撲を．．．カナ（＾＾；m(__)m。

風邪が抜けきれず．．．今ひとつの、天ちゃんです（＾＾；。

先週の記事の続きです．．．。

> 「抗うつ薬を飲む必要はあるんですか！？」

> 「うつ病は精神科医には治せないって書いてありました！！」

> 「（天ちゃん）先生は、母親のうつ病を本当になおせるって思ってるんですか！？」

> 「いくら薬を飲んだって、病気の本質は良く出来ないんじゃないですか！？」

> 「薬は飲ませないで、カウンセリングを受けさせるべきじゃぁないですか？！」

> ．．．とおよそまぁ、そういう趣旨のご質問ならびに批判（？）を強い口調でまくし立てられたんです(>_<)。

> ．．．では、これに対して、天ちゃんはどう対応（説明）したと思いますか？

> ご紹介は．．．次回の記事で（＾＾；m(__)m。
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080118/2]

と、まくし立てた息子さんのお母さん（＝患者さんご本人）が、たまたま今日の午後の外来を受診されました(^_^)v。

今年初の外来でした。（年末年始に長期処方していたものですから（＾＾；。こういう長期処方は許されているそうです。）

家庭あり、子持ち、女性と重ねますと．．．年明けの外来は 「くたびれましたぁ～」 ってことになっていることが多い。

．．．でも、この方は、「大丈夫でしたぁ～」ってご報告(^_^)v。

で、天ちゃんお聞きしてみました（＾＾；。

＜抗うつ薬ではうつ病はなおらないって主張されていた息子さん、年始にお会いしたときに、何かおっしゃってました？＞

「相変わらず、薬は飲むな、やめとけって（＾＾；」

＜相変わらずですネェ．．．（＾＾；＞

「でもねぇ．．．睡眠は大事だから、睡眠薬はシッカリ飲んどけ、なんて言ってましたよ（＾＾；」

＜はは、はぁ．．．（？）＞

＜睡眠薬の方こそ、まずは徐々にやめて行きましょうって位置づけになってるのにネェ．．．（＾＾；＞

「ええ、でも、あんまりそう言われるものだから、毎日１錠飲んで、シッカリ睡眠はとっていました(^_^)v。」

．．．とまぁ、おおよそこんな外来でのやりとりでした（＾＾；。

（ちなみに、この患者さんは、現在、再発予防療法（維持療法）中です(^_^)v。）

閑話休題。

最近インテリジェンス本（？）が売れてたりしているようですが．．．対象の内在的論理（佐藤優氏）をまず知ること、は精神科医のイロハ、です（？）(^_^)v。

たとえば．．．

＜息子さんの、「うつ病がなおる」ってことはどういうことをおっしゃっているのでしょうか？＞

「．．．それは、クスリを飲まなくてもフツーに暮らせるということです。」

＜なるほどぉ。では、クスリを飲んでフツーに暮らせるようになってから、クスリを減らして行って、最終的にクスリが要らなくなったら「うつ病がなおった」ってことでいいでしょうか？＞

「．．．抗うつ薬には依存性があって辞められないそうじゃないですか！」

＜「依存性」って具体的にどういうことでしょうか？＞

「抗うつ薬をやめていくときに、メマイとか、頭痛とかが起きてなかなかやめられなくなるってことです！」

＜ひょっとしてそれは、ＳＳＲＩｓの退薬症候群のことでしょうか？＞

「そう言えば、ＳＳＲＩとかって出てたような気がします。」

＜退薬症候群と言うのは．．．（略）＞

＜抗うつ薬を減薬するときに、少量ずつ時間をかけて減らすことでほとんど問題にならいない程度に対処できます。＞

＜ところで、そういった知識はどこで得た情報でしょうか？＞

「本にそう書いてありました。」

＜その本のタイトルと著者、できれば出版社を教えていただけませんか？＞

「．．．えぇーっと、なんてったっけな．．．（？）」

・・・・（以下、略（＾＾；）・・・・

その後、天ちゃんからお伝えしたのは．．．

①抗うつ薬服薬の２つの意味

抗うつ薬は症状を改善するために服薬するだけでなく、再発予防効果も期待して服薬を一定期間継続すること

つまり、初回うつ病の患者さんが、「回復」直後に薬物療法を中止すると、１０年間でおよそ半数が再発するが、一定期間服薬継続後漸減することでさらにその半数（４分の１）にまで減らせること

②今抗うつ薬治療を中止することのメリットとデメリット

服薬をやめれば、息子さんの意向に沿えることはメリット 

しかし、まだ「寛解」に至れていないお母さんが服薬中止した場合、症状が再燃する可能性が高いこと

③カウンセリングについて

①で触れた一定期間（維持療法ｏｒ再発予防療法期間）には、再発予防対策について診察で話し合う程度の「カウンセリング」は通常実施すること

そうすることで逆に、４分の３の患者さんはその後再発せずに済む、ということは「抗うつ薬治療（＋精神科医の通常の精神療法）だけで、うつ病の７５％はなおる」と言えることになると思うがいかがか

（さらに言えば、抗うつ薬治療（＋通常の診察）だけで、半分の患者さんは一生で１回のうつ病で済むとも言えるワケです。）

ただし、患者さん（＝お母さん）が、その２５％に入る方なのか７５％に入る方なのか、それを特定する方法は見つかっていないこと

ちなみに、当クリニックでは、認知行動療法（ＣＢＴ；息子さんには初耳だったようです）をベースにしたカウンセリングを提供し得ること

ただし、ＣＢＴは中等症以下のうつ病に対して有効であるが、うつ病の回復後に受けた方が無難であること

（ちなみに、この患者さんは、当時、中等症レベル、でした。）

臨床心理士さんのマンパワーが潤沢ではないゆえ、当クリニックでは、２回以上の再発の場合は原則全員に、１回目の再発のときには患者さんが望まれれば、初回の場合は患者さんがよほど強く望まれた場合に、ＣＢＴカウンセリングを受けていただくことにしていること

（本当は、うつ病（に限らず）多くの患者さんにＣＢＴを受けていただきたいのですが．．．現在の医療制度はそれを許していません。）

．．．おおむねこんな内容をご説明しました。

ところで、この息子さんと同席面接したときに、結局患者さんはどうされたと思います？

「．．．（天ちゃん）先生、すいません。あの息子はいつもあぁなんですから。」

＜で、結局、息子さんの希望に沿って、抗うつ薬をお止めになりますか？　もちろんそれも構いません。その後の経過を見てまた対応しますし．．．。＞

「いえ、これまで飲んできたお薬は、飲み続けてみたいと思います。」

＜ひょっとすると、貴女のうつ病の回復ペースは、通常よりだいぶ遅いのですが、息子さんから「クスリは止めとけ～」ってプレッシャーをかけられていること自体が、要因の一つかも知れませんネェ．．．（？）＞

「．．．（＾＾；」

（なお、回復が遅れたのは、この患者さんの場合、うつ病を患われて転院していらっしゃったのですが、薬物治療を受けながらも、家庭的事情で奮闘し続けねばならなかった期間が相当長くあったから、ってことはすでに共有済みでした。）

やっぱり、寒さにやられた、天ちゃんです．．．(>_<)

寒気と、節々の軽い痛みと、頭痛．．．幸い発熱はないですが．．．

昼過ぎから開催された、ＰＴＡの新年懇談会．．．要は宴会です、ってのに無理して参加したので、余計。

根っからの「役割人間」ってとこですね（＾＾；。

で、まとまった記事を書く元気もなく．．．

当ブログをご贔屓にしてくださっている（？）、絶滅危惧種ⅠＡ類さんが、このところのテーマに対するコメントを寄せてくださっていますので、それを紹介（コピペ）して、本日の記事に代えたいと思います（＾＾；。

（天ちゃんのコメントをちょこっと付して、コラボします(^_^)v。）

絶滅危惧種ⅠＡ類さんは．．．鬱を主症状とする人格障害患者さん、だそうです。

以下は、うつ病の原因論に対する、絶滅危惧種ⅠＡ類さんのコメント---------
[http://blog.m3.com/tenchanoffice/20080117/1#comments]

鬱発症の原因の全てを「すべて周りのせいだ」とすることには、天ちゃん先生のおっしゃる通り、絶対に無理があります。

環境はたしかに大きなストレスを生じさせる場合がありますが、それは患者本人の認知が最も大きく影響しています。そうでなければ誰でもが鬱を発症することになってしまいます。

うつの方の集まる掲示板とありますが、本当に鬱で苦しんでいる状態なら、パソコンで掲示板に書き込むのもかなりの苦痛が伴うはずです。そこでの書き込みでは自分自身以外の外部の世界に向かって、強い攻撃性を示しているわけですよね。

一般的にですが、少なくとも単極性や双極性の感情障害、つまり鬱病や躁鬱病による鬱状態の場合、どちらかというと環境より自分自身を責めます。適応障害の方や、人格障害の方も基本的にはそうです。

ただ、まれに病状が軽いときや、その人の人格から原因を外部に求める感情が芽生えることはあり得ます。私もそれを自分自身で経験しました。

でも基本的にそれが間違っているのは天ちゃん先生のおっしゃる通りです。ストレス、脆弱性、対処技能、これらすべての要因がからまって、最終的に鬱になるかならないかを決定します。

[天ちゃんからコメント：単一原因論を超えて、多要因多段階「仮説」でとらえられるようになっています。絶滅危惧種ⅠＡ類さんが書いておられるように、「多数の要因がからまっていること」を、「因果の綾（web of ｃａｕｓａｔｉｏｎ）」といったりすることもあります。]

鬱の原因をすべて外部、つまりストレスに求めるなら、その人は自ら直る ( "治る"じゃないことがポイントです！ ) ことを放棄していることになります。このことが理解できるのは、ある程度治療が進んでからです。

[天ちゃんからコメント：ここの「自ら直る」って表現は、今後使わせていただこうと思いました。うまいこと表現されますネ(^_^)v。]

脆弱性を弱めることは非常に難しいことですが、対処技能を高めることは認知行動療法などで可能です。また、認知行動療法などで対処技能を高めることにより、相対的にですが脆弱性も低下してきます。

[天ちゃんからコメント：これは臨床実践で、天ちゃんも同様に感じています。]

つまりストレスに対する耐性が強まります。別の表現をするとストレスをうまく受け流す心理的技術が向上します。つまりこれまでストレッサーとして機能していた環境が、相対的にストレッサーとしての機能を低下させます。

そのようなプラスのスパイラルを構築することで鬱状態になることを軽減、あるいは解消することは、反応性の鬱や、人格障害による鬱に関してはほぼ可能です。鬱病、躁鬱病などの感情障害に対しても状態の軽減、解消が数多く報告されています。

ですからそのような掲示板の書き込みに惑わされず、薬物療法と認知行動療法のような精神療法をしっかりと受けることが、鬱を発症している人にとっては重要です。

ちなみに薬物療法だけではだめです。薬物療法は対症療法なので、何らかの精神療法を行わない限り、プラスのスパイラルは発生しません。

[天ちゃんからコメント：実は、「薬物療法だけでＯＫとも言えるような方」もおられます(^_^)v。この持って回ったような言い方（？）に、ミソ（？）があります。この点については、近々に記事にする予定です。プラスのスパイラル、マイナスのスパイラルってのも、ホント、いいセンスされていると思います。天ちゃんたちは、良循環・悪循環、と表現してきました。]

以上、患者自身からのコメントでした。

[天ちゃんからのコメント：患者さんである絶滅危惧種ⅠＡ類さんのコメントに、精神科医である天ちゃんは違和感を感じません。いつも感心すると同時に、コメントいただいて助かっています。]

統合失調症の方を対象に認知行動療法が試され始めていて、統合失調症の様々な症状に効果がある程度見られる、という所見も出始めています。

[天ちゃんからコメント：メタ解析論文やレビュー論文で統合失調症の患者さんの行動変容効果は裏付けられています。「様々な症状」に対する効果は、議論中、ってところだと思いますが、ただし、この１年くらい間に出された医学研究を追いかけ切れていませんので悪しからず（＾＾；。]

統合失調症の方で、鬱を併発されている方 ( 多くの統合失調症で鬱症状は一般的に見られます ) は、認知行動療法を主治医に提案してみるのもいいかも知れません。

[天ちゃんからコメント：ここは、絶滅危惧種ⅠＡ類さんのコメントは正論だと思います。ただ、では提案された主治医が、いかほど対応できるだろうか、ということを危惧します（＾＾；。天ちゃんは認知行動療法（ＣＢＴ）家ですが、低医療費抑制政策の下、自分自身が（本格的な？）ＣＢＴを実施することは諦め、良き相棒の心理士さんに任せています。そしてまた、ＣＢＴを実施できる心理士さんの数が限られているのも事実ですから(>_<)。]
（参考：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060428/1）

上記（↑）「薬物療法は対症療法なので」の部分の補足説明をしようと昨日記事を書きかけて．．．風邪様症状で（＾＾；、ちょっと記事を引っ張る形になっているのが今なんですが、絶滅危惧種ⅠＡ類さんが、さらに補足をしてくださっています(^_^)v。