精神科医天ちゃんの研究室

つい飛び飛びになってしまう（＾＾；、統合失調症の臨界期における治療について、もう少し記事にします。

前回の記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070524/1

個室を使用していた男性患者Ａさん。
ナースコールが押されれば、看護師は訪室し、対応する。
また、ナースコールが押されれば、看護師は訪室し、対応する。
．．．これはどこでも（？）見られる光景です。

入院時点よりは、幻聴や妄想などの「陽性症状」は軽減しては来ているのに、治りが今ひとつ．．．？

看護師さん同席のもと、Ａさんに口頭で主旨を説明し、ナースコールをオフにさせてもらい、
看護師が訪室する時間を固定させていただく。
個室の壁に、主旨と看護師の訪室時間を、ポスターにし掲示しました。

そうすることで、回復期前期に移行できたようです。

この例は、ナースコールでしたが、ご家族との電話が同じパターンになっていた例もあります。
患者さんからの電話にご家族が対応するのではなく、定時にご家族から患者さんに電話していただく。
それで、病状が回復したって経験もあります。

罪業妄想－－自分はいけないことをしてしまったので罰せられねばならないという訂正不能な確信－
が強く激しかった患者さん。
病院の近くにある神社に、百日参り、していただくことを日課に。
そうしているうちに、回復期前期に移行できたと思われた患者さんもいます。
こういう割とシンプルな（？）日課を、仮の座標軸づくり、と師匠いわく。
仮の座標軸づくりとは．．．
急性期という安定状態（ホメオスターシス）からだいぶ良くなってきて、現実がうっすらと（？）
ほの見えてきた。
けれども、現実軸には、まだ戻る準備はできていない。
現実に戻りきる前の、当座の着地地点、とでもいった感じです。
仮の座標軸空間で時を過ごしながら、現実的な諸問題を、患者さんと共に処理することが、
一方で同時に必要です。

逆に．．．
ポ～ン！　と外泊に出ていただくこともあります。
急性期状態と言う、ワケの分からない（？）世界から、一挙に正気づいていただく．．．
そんなイメージです（＾＾；。

自分のいない間に、自室に誰かが入ってきていたずらされている（被害妄想）
としきりに訴える患者さんに、
＜そりゃぁ大変だ、警察を呼ぼう！＞
と、あるとき真顔で対応したら．．．
「．．．天ちゃん先生、それには及びません。放っておいてもだいじょうぶですから、やめてください」

「お腹の中に悪魔がいて悪さするんです、何とかしてください」（体感幻覚？）
＜それは大変だ、悪魔退治の点滴をせねば。＞
．．．ということで、抗精神病薬入りの点滴を連日すると同時に、下剤を処方しました。
便秘気味になって、お腹が張った体の感覚（体感）と、悪魔の悪さが関連していたようです。

後頭部の違和感（体感幻覚？）が苦痛なようで、クビをキコキコさせていた患者さん。
外科医の診察を仰ぎ．．．
＜どうもクビが悪いようだから、２週間カラーネックをしなきゃいけないんだってぇ＞
．．．ということで、看護師さんにカラーネックを作ってもらって、２週間安静を指示しました。
（対人刺激で病状が良くならないという読みで。）

ちょっと若気の至り（？）もあって、悪乗りし過ぎの感じもするような対応もあったでしょうか．．．（？（＾＾；）

最後の２つは、臨界期には身体症状が出やすいので、その身体症状に見合った「病気」になって
いただいて（？）．．．
その「病気」に準じた治療を実際に行う、よく使った方法です。
体って、大事だナァ～というか、人間の精神と肉体、心とカラダってよく出来てるナァ～
って自然の不思議を実感したものです。

なお、実際に身体疾患にかかりやすい時期でもあります。
たとえば、虫垂炎で手術したり、薬で散らしたり（ちょっと素人言葉すぎ？）して帰院後は．．．
回復期前期に移行していた患者さんも経験しました。

この臨界期ってのは、中井久夫先生が、提唱したのですが．．．
今日の記事をお読みいただけば、お気づきかと思いますけど（？）、診療ガイドライン化できるような
ものではなく、まだ臨床経験を重ねている段階ってところです。
それでも、最適刺激入力量探し、とか、周囲の不適切な対応を変える、とか、
仮の座標軸づくり、とか．．．治療技法の分類・類型化はある程度できています。
．．．逆に、精神科臨床医の腕の見せ所（！）、と言えると思います(^_^)v。

臨界期については、まだまだ触れたいことがありますが．．．今回の記事で一旦区切ります。
やや詳細に述べてきたのは、臨界期をどう扱えるかが、予後を決めるのではないか？
という仮説を立てているからです。

農水相の「自殺」報道と同時に、注目すべき判決が報道されていました。

記事を読む限りでは、うつ病発症後の安全配慮義務違反が認定された、ということのようです。
ですので、うつ病発症自体に対する責任まで、病院側に問われたわけではなさそうです。

ですから、直に、現状の精神疾患にまだ罹患していない、医師の過重労働対策には通じません。

が、少なくとも、精神疾患罹患後の労働条件について、病院側は真剣に措置を講じなければならない。

それが司法の場で確認された、ということになります(^_^)v。
恐らく、病院側は控訴するのでしょう．．．。

でも．．．
病院は、国民の、したがって従業員の、命と健康を守る砦、であるならば．．．
いっそ控訴は断念し、

その代わり？
精神疾患に罹患した従業員を、病院が、自殺に追いやるまで働かせざるを得なくしたのは、
国の医療政策そのものである。
そのことの法的責任を問うことは、できないものだろうか．．．（？）。

．．．フト、天ちゃんの頭をそんなアイディアが浮かんだのだけれど．．．（？）。

記事を、抜粋引用します（↓）。

自殺の女性医師は「過労死」　愛媛の病院側に賠償命令

愛媛県の病院に勤めていた女性医師（当時２８）が自殺したのは過労のためだとして、関西に住む両親が病院を経営する財団法人に対し、約１億９０００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２８日、大阪地裁であった。裁判長は、過労で自殺に追い込まれたと認定し、「うつ病なのに病院が業務を軽くする措置を怠った」と指摘。逸失利益と慰謝料など約７７００万円の支払いを病院側に命じた。
原告側代理人の弁護士によると、勤務医の過労自殺をめぐり、病院側に損害賠償を命じた判決は全国で初めてという。
判決によると、女性医師は０２年１月から同病院の麻酔科に勤務。翌年夏にうつ病と診断され、症状は次第に悪化した。０４年１月、病院内で麻酔薬を静脈に注射して自殺。その直前まで４カ月間の時間外労働は月１００時間を超えていた。
判決は、病状が悪化した後の勤務実態について「長時間拘束され、精神的緊張も強いられていた」と、過労と自殺の因果関係を認定。「病院側が休職させるか、業務の大幅な軽減を図るべきだった」と判断した。
（2007/5/28アサヒ・コム：http://www.asahi.com/national/update/0528/OSK200705280056.html）

ＰＳ：天ちゃんも日本医師会の個人正会員です。
今日書類束を整理（？）すると、現国会議員（自民党）、夏の参議院議員候補（自民党）を応援するための
リーフレットが届いていました。
（医師会員が、患者さんに「働きかける」際のツールにするようです。）
これは、医師会と表裏一体（？）の「日本医師連盟」からのものです。
日本医師連盟のＨＰ：http://www.nichiiren.jp/

医師会加入と同時に加入することになっていました。
年会費も払い続けてきました。
でも、医師会員のまま、退会することも可能なようです。
（『医師政治連盟を斬る』：http://ww3.tiki.ne.jp/~jmaruya/）
あまり「政治的」なことに正直関わりたくないのですが（＾＾；。
リーフレットを手にとって、しばし凝視したまま立ち尽くし、書類の山の下に送りました（＾＾；。

不謹慎なタイトル、と思わないでくださいネェm(__)m。
天ちゃんの畏友から得た情報に示唆を得て、記事を書こうと思い立ちました。

他の医師ブロガーも、松岡農水相の自殺について取り上げています。
アメリカ開業医の独り言：http://blog.m3.com/AKH/20070529/1
Ｄｒ．　Ｍａｒｋｅｔの資産倍増計画：http://blog.m3.com/DrMarketTrading/20070529/1
がんばれあかがま：http://blog.m3.com/akagamablog/20070528/2
Ｂｏｎｅ　Ｈｅａｄ：http://blog.m3.com/BH/20070528/1
社会と医療＝本音のカルテ：http://blog.m3.com/northcosmos/20070529/1
などなど．．．すべてに目を通しきれないので．．．（＾＾；。
抜けていたら、ゴメンナサイm(__)m。

中には．．．「自殺じゃなくて．．．」という裏を読んだ（？）記事もあります。

松岡農水相は、このブログでも何度か取り上げてきた、自殺総合対策会議の構成メンバーでした。

また、政策論議でも派閥活動でも、強気で鳴らしてきた農林族議員（朝日新聞今日付朝刊）だったそうで。
「何とか還元水」を巡っても、一見強気の答弁をしているかに見えました（？）。

でも、天ちゃんは、某外資系大企業に勤務する営業幹部が、インタビューと称した「査問」
を受け続ける最中に自殺されてしまった、という事例に関わったこともあります。

国会中継は、ＴＶで国民に広く映像が流されますし、その後のニュースでもたびたび放映されます。

正直、大丈夫かな？

．．．って感じていました。

この農水省の自殺を、勤労者の自殺、という視点で活かしたい！
それが今日の記事の主旨です。

◆「強い人」？が（も？）自殺する
花形職種と言われるＳＥ（システムエンジニア）さん、学校教師、医師．．．といった職種を
上げてみましたが．．．こういった職種が「強い人？」のイメージに合うか分かりませんけど（＾＾；。
昔は（？）中高年男性と言えば、弱者よりも強者（？）だったと認識されていたと思います。
でも、読者のみなさん良くご存知のように．．．
中高年男性の自殺が急増しました。
どんな強靭な精神の持ち主でも、一定のリスクが重なれば、精神疾患にかかり得るし、
自殺し得る。
いや、一見「強い人？」にこそ、さまざまな要因が過重しやすい。

◆Ｕｎｄｅｒ-ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ（見逃し？）の視点から
一見強気の農水相。
地元後援会の幹部の方も、閣僚の方々も、ご本人の心身状態変化に気付いてなかったようです。
「こんなこと起きるとは」
「とにかく驚きの一語につきる」（朝日新聞朝刊）
労働関連自殺の事例に関わることがありますが．．．
まず、ご本人が、精神疾患に罹患していることに気付けていなかったのではないか？
そして、当然、周囲も気付けていなかったのではないか？
報道からしか情報が得られませんので．．．
松岡農水相が精神疾患にかかられていたのかどうかは、不明ですが。
「心理学的剖検」による自殺者研究によれば．．．
９割以上が、うつ病を中心に、何らかの精神疾患に生前罹患していたことが解明されています。
結果論ですが、Ｕｎｄｅｒ－ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ、気付きや診断の不足、がまず間違いなくあったでしょう。

◆ハラスメントの視点から
政治的評価や位置づけ、善悪は抜きにして、冷静に捉えてみると．．．
首相や政権の強い（？）意向もあって、辞めるに辞められず．．．
（２日前には、「スパッとやめられたらなあ」と周囲に漏らしていたとのこと。）
誰が見ても（．．．と言うことはご本人にとっても）苦しい（？）答弁を重ねざるを得ない状況は、
ハラスメントと同様の影響を、心身に与えたに違いありません。
※関連記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060710/1

◆長時間過重労働の視点から
「政治とカネ」をめぐって「逃げ続けた８か月」（朝日新聞朝刊）ということでしたし、
内閣支持率の低下だって責任を感じていたでしょう。
本音は「スパッとやめたい」だったかもしれないのに、「強気の首相」が「かばい続け」る中、
農水相としての職務を全うするのは、本当に大変なことだったと思います。
ＷＴＯ関連の海外出張が度重なっていたとのことですし、
「緑資源機構」に捜査の手が及び、直前にも地元に戻られたり。
まず間違いなく、長時間労働であったことでしょうし、
仕事の要求度は高く、裁量度は低く、支援度も低かったでしょう。
農水相は、生前、長時間過重労働に曝されていた、と言えると思います。
当然、これらの労働ストレス源が、農水相の心身に相当な影響を与えていたはずです。

まとめますと．．．
上司からの過度の期待と、それに応えようとする本人の過剰な努力、
そして、周囲からの強い反発の中での孤立といった困難な状況。
多くの人から辞めろと言われる中（？）でも、自分からは辞めるに辞められない状況、
上司からの辞めるな、仕事を続けろと言う強い指示、こうした中での
精神的な支援の不足が自殺を招いたと言えるのではないでしょうか？

以上に見てきた生前の農水相の状況は、日本の労働者の多くが曝されている、
まさにその状況にソックリです。

近年は特に３０代を中心に、働く者の「心の病」が増加しています。
ハラスメント対策、長時間過重労働対策を採ることで、
理論上、働く者のうつ病の８割、自殺の４割が減らせる
と試算されています。
（詳細は末尾の参考図書（↓）を参照）

天ちゃんが、報道情報から推測した農水省の労働実態がまさにその通りであれば、
いわゆる業務起因性自殺であり、労災補償されて然るべきケースです。
（閣僚に労災はないのでしょうが．．．？？）
もっと早期に辞任するか、させるかし、あるいは職責を軽減したり、休養を採らせるなどしていれば、確実に防げた死だと思います。
事業主（＝首相）の安全配慮義務違反が問われるケース、と言えるでしょう。

◆参考図書◆
天ちゃんの書評：『成果主義とメンタルヘルス』　http://10chan-kokoro.cocolog-nifty.com/blog/2007/05/post_0079.html

松岡農水相のご冥福を衷心よりお祈りいたしますm(__)m。
（政治家として採るべき責任はどうであったかは脇に置き．．．。）
また、今日は、音楽グループの女性メンバーの方も、事故死ないしは自殺されたとの報道も
目にしました。
（お二人とも死亡確認された病院が同じだったことは、単なる偶然なのでしょう。）

さきほど、松岡農水省の死亡を扱った、９時からのＮＨＫニュース報道を視聴しました。

著名人の自殺については、どうしても各種報道にさらされざるを得ません。
報道の自由ももちろん守られるべきではあります。
でも、健康情報が自殺を増やすことがあってはなりません。
自殺報道のあり方によっては、自殺予防に通じ得ます。

その前提に立ち、もう過去にも「マスコミと自殺報道」のあり方ついて、ブログで記事にしました。
それでもなお、再び記事にしたいと思います。

ＮＰＯ法人ライフリンクや、ＨＰ「生きる」などにも、ガイドライン等の情報が掲載されています。
★ＮＰＯ法人ライフリンク：http://www.lifelink.or.jp/hp/jisatsuhoudou.html
★ＨＰ「生きる」：http://www.ncnp.go.jp/ikiru-hp/index.html
（「生きる」は、今日付けで、トップページで記事を更新していました。サスガ！）

天ちゃんとしては、以下３点指摘したいと思います。

１．自殺手段・方法の詳しい説明は必要なかった。

２．議員宿舎のイメージ映像等は必要なかった。

３．サポート可能な社会資源情報を盛り込むべきだった。

今日の、著名人の自殺報道が、自殺増加に決して通じないことを願います。

もう１０年近く、毎日１００人近くの自殺者が出続ける緊急事態ですが、自殺は予防できる！
そのことを再度、明記しておきたいと思いま～す。

◆関連記事◆
06/05/10　自殺は予防できる　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060510/1
06/06/08　自殺者数減らず！　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060608/1
06/06/20　自殺対策基本法について　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060620/1
06/09/04　自殺予防をテーマにしたトークショー　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060904/1
06/09/13　ふ～ん　さもありなん　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060913/1
06/10/24　頭が下がりますm(__)m　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061024/2
06/10/19　青少年の「いじめ自殺」報道に思う　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061019/1
06/11/02　昨今の自殺に関する報道に思う　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061102/1
06/11/02　マスメディアに対する提言　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061102/2
06/11/02　マスメディアを評価する？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061102/3
◆「自殺総合対策」報告◆
内閣府の対策室からだされた報告書の紹介。
社会的な要因対策の必要性・重要性が指摘されていま～す。
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070410/1
この記事の続報が次ぎ⇒http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070416/1

昨日の朝刊で、記事を目にしました(>_<)。

職場でいじめ、相談２割増　社内解決できず？

（アサヒ・コム：http://www.asahi.com/national/update/0526/TKY200705260007.html）

この記事の元データは、厚生労働省の「報道発表資料」にあります。
（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/05/h0525-1.html#betten1）

＜＜平成１８年度個別労働紛争解決制度実施状況＞＞

・相談件数・・・94万6,012件

個別労働紛争解決制度の利用が引き続き拡大
・民事上の（労働関係上の違反を伴わない）個別労働紛争相談件数・・・18万7,387件
・あっせん申請受理件数・・・6,924件

個別労働紛争解決制度は、平成１３年１０月施行で、今年で６年目だそうです。
総合労働相談コーナーが、全国約３００箇所に設置されているそうです。
◆総合労働相談コーナーの案内はコチラ⇒（http://www.mhlw.go.jp/general/seido/chihou/kaiketu/soudan.html）

都道府県労働局や各地の労基署内に設置されており、女性相談員もいるようです。

さて．．．上記＜＜実施状況＞＞によると、
年度間相談件数は、今時珍しく（？） 右肩上がり、です。

民事上の個別労働紛争相談の内訳は、
解雇・・・２３．８％
労働条件の引き下げ・・・１２．８％
退職勧奨・・・７．３％
出向・配置転換・・・３．４％
その他の労働条件・・・２０．８％
セクシャルハラスメント・・・２．４％
女性労働問題・・・１．１％
募集・採用・・・１．８％
雇用管理等・・・１．５％
いじめ・嫌がらせ・・・１０．３％
その他・・・１４．７％
となっていたとのことです。

セクハラといじめ・嫌がらせを、ハラスメントと一括りにすれば、１２．７％です。

いじめや嫌がらせは、２万２１５３件で、前年度比２４．０％増。
新聞記事によると．．．
上司が必要以上にしかったり人格を否定するような発言を続けたりし、休養を余儀なくされたといった相談があった。厚労省は「人間関係が築けず、社内に相談できる雰囲気が薄れ、従来なら企業内で解決できた問題が顕在化してきているのでは」と話す。
．．．とありました。

天ちゃんは、ハラスメントは、新自由主義的な人事労務管理システム ＝ 成果主義賃金制度
が導入されて、「新たに」根源的な問題として浮上してきた、と理解しています。

つまり、成果評価という競争による序列化が、人格の序列化に通じがちである、ということです。

それはもちろん、何で成果を評価するか、という問題と関わっていると思います。
そして今のところ、成果を評価する基準が人格から遠いものであるゆえに、人格の序列化に通じがち。
．．．という皮肉な事態が起きやすくなっているのだと理解しています。

◆関連記事◆
ハラスメントについて　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060707/1
判断ガイドと立法化への道　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060708/1
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060709/_o_
ハラスメントと健康アウトカム　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060710/1

昨夜は、良き相棒の臨床心理士さん、７０クライアント達成ご苦労さん会、でした～♪

．．．要は、クリニックの、飲み会（！）だったってことです（＾＾；。

女房役の師長さんが、昨年オープンしたフランス料理店を予約してくれていました。
ご家族で営まれていて、静かで落ち着いて、久しぶりにゆっくり歓談できました(^_^)v。

天ちゃんが、現クリニックを仰せつかって、真っ先にほしいと思ったスタッフ。
それが、臨床心理士です。

相棒の臨床心理士さんは、スクールカウンセラーとして、
また、EAP（従業員支援プログラム）プロバイダーや開業カウンセリング・ルーム、他のクリニック
などでカウンセラーとして働いている（働いていた）、なかなかの力持ち、で～す(^_^)v

臨床心理士には、今のところ、国家資格がありません。
（民間資格、はあります。）
（臨床心理士資格をもつ精神科医も少数ですがいます。）
（天ちゃんは違います（＾＾；。
けど．．．医学生時代にダブルスクール族で（＾＾；、カウンセラー・スクールに通っていました(^_^)v。
医学生ということもあり（？）無償でしたが、当時は異例で、クライエントを２名担当したこともありました。）
１昨年、心理士国家資格化法案が国会で審議されかけたのですが．．．
例の（？）郵政解散選挙によって、チャラになっちゃいました(>_<)。

障害者自立支援法案も、同じくチャラになったのですが．．．
こちらは選挙後の通常国会（？）で、復活し、強い（？）反対を押し切って成立しちゃいました。

けれど、心理士国家資格化の方は、今のところ立ち消えになっています(>_<)。
相棒の臨床心理士さんも
「あと何十年後のことになるかわからなくなりましたネェ」
．．．とのこと。

心理士国家資格化法案については、主に以下の３点から、反対する意見が強くありました。
１．作成までのプロセス上の問題
２．独立性の問題
３．職務規定ないしは資格要件の問題

１．作成までのプロセス上の問題
　これは、法案が、「唐突に」出されたこと、です。
　このブログでも、ネットワーク力　とか、チームワーク力　とか、過去に記事にしましたが。
　心理士の仕事も、精神科医、精神保健福祉士、教師などの他職種とチームを組む仕事です。
　けれども、そういった職能団体と事前の協議なく、法案が作成・提出された、らいいです。

２．独立性の問題
　心理士国家資格化法案には、「臨床心理士」と「医療心理士」の２つの資格が盛られていました。
　臨床心理士は、スクールカウンセラーなど、医療現場以外で活動する心理士資格。
　医療心理士が、医療現場、主に精神科医療現場で活躍する心理士資格。
という位置づけでした。
　スクールカウンセラーであれば、教員とチームワークを展開することになるでしょうし、
天ちゃんのところの臨床心理士さんのように、医療現場であれば、資格商売で成り立っていますから、
有資格の多職種ととうぜん協同が必要になります。
　その際、学校現場であれば、まずは教師がリーダーシップを取ること、とするのが自然。
医療現場であれば、医師の指示の下に、他職種は医療を行うこととすでにされています。
（実質的には、ある患者さんの場合、作業療法士がリーダーシップをとっている、とかいうことはあります。
天ちゃんとこは、天ちゃん以外の職種が関わっているときは、そのスタッフにお任せ～（？？（＾＾；）
あくまで（？）、法的規定の話、ですけれど．．．。）
　ところが、心理士国家資格化法案では、この教師の指示の下（？）、医師の指示の下 デハナク
心理士が独立に心理学的行為を行えるようにしようとしたものだったようです。
　強い反発が起きたのは当然、とも言えました。

３．職務規定ないしは資格要件の問題
　たとえば、２．で述べた「心理学的行為」ですが．．．
その規定が曖昧、と言うか、特に「臨床心理士」の場合、相当広く取れそうってことが問題となりました。
　また、「医療心理士」の場合、事実として、ほとんど医療や医学について学ばずに心理士さんが
育ってきているという問題。
大学教育相当レベルの４年間の教育でOKとされていたという問題、などが指摘されました。
（注：「臨床心理士」は、修士終了レベル、つまり６年程度。）

臨床心理士の国家資格がないことと関わっていると思われる問題として．．．
一番大きいのは、臨床心理士さんの就職口が乏しいこと。
精神科医療において、心理テストの実施に、安い（！）診療報酬しか支払われていませんが、
その実施者は、心理技術者、って呼ばれています。
心理技術者を雇ってもペイしにくいことが最大の理由です。

相棒の臨床心理士さんは、認知行動療法（CBT）をベースにしたカウンセリングを実施しています。
（治療）効果が検証されているのは、このCBTくらいです。
しかし、このCBTカウンセリングには、何ら診療報酬の裏づけがありません（！）。

不自然な話ですが．．．でも、有効なCBTを提供するために、天ちゃんのところでは、
患者さんに１度天ちゃんの診察をしていただき（ご挨拶程度です（＾＾；）、相棒のCBT実施は、
再診料という診療報酬請求で対応しています。

逆に、精神科医が仮に１分でも「診療」すれば、再診料でまかなえ．．．
よほど天ちゃんの「診療」よりも有効で内容のある、３０分ないしは４５分の相棒のCBTを受けても、
何の診療報酬上の裏づけがありません。

自費、つまり患者（クライエント）さんの自己負担ですべてまかなえばスッキリするんじゃない？
．．．と思いました？

でも、それだと、自己負担できる人にしか、CBTを提供できません。
たとえば、反復性うつ病の再発準備性の低減には、明らかにCBTが有効です。
CBTが受けられなければ、うつ病を反復し、医療資源をそれだけ費やすことになるでしょう。

天ちゃんがCBTを実施すればスッキリするんじゃない？　と気づいた読者もおられます？

でも、天ちゃんが、CBTに３０分～４０分かけるとすると、通常の外来診療を３０分～４０分
つとめたのに相当する自己負担を毎回支払える人は、そうはいないでしょう．．．(>_<)。

．．．矛盾　です．．．

今の天ちゃんにとって、一番スッキリする解決策は．．．
ネーミングをどうするか？．．．認知行動療法士かな？（＾＾；
認知行動療法士を国家資格化し、暮らしが成り立つような、診療報酬点数の項目を新設する。
．．．かな？（＾＾；
．．．もちろん（？）精神科医の指示の下に。
CBTの技量を学ぶにはすでにある程度体系があります。
それに、最低、精神医学の知識学習を終えたことを資格要件にする。
（この点をはずすと今の医療の根幹を変えないといけなくなっちゃうので．．．ことの善し悪しは別、です。）

◆関連記事◆
良識精神療法・認知行動療法　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060428/1

yoccyannさん、いつもコメントありがとうございます。

＞ その人への、周囲の接し方と共通のものがありますか？
＞ たとえば、腫れ物に触るようなのではなく、家族が普通にしているほうが良い
＞ ⇒大部屋が向く。などなど。
実は．．．そういう類型化をしたことがありません（＾＾；。
面白いですね！（？）

今は、クリニックの外来でも、家族力（？）があれば、十分急性期の患者さんも診れます。
入院した方が、病状が落ち着かない患者さんも、当然います。

現クリニックの患者さんは、親病院に入院してもらいます。
すると、入院後の様子を丁寧に観察できません。
（親病院の外来をしに行ったときに病棟でカルテを診て情報を得ることくらいしか）
逆に、病棟医をしていたときには、外来主治医の得ていたご家族の対応状況に関する情報を
十分には共有できていなかった。
そういう事情も災いしているかも知れません（＾＾；。

ブログのどっかに書いたことがあると思うのですが．．．（見つからない（＾＾；）。

精神症状 ⇒ 不適切な対処行動 ⇒ 周囲からの否定的反応 ⇒ 不安や苦痛 ⇒ 精神症状の悪化
．．．という、悪循環を断ち切ること。

周囲からの否定的反応、というか．．．ウドンとスパゲッティーみたいな話ですけど（＾＾；。
結果的に、精神症状の悪化あるいは、精神症状を持続させるような対応とは コトナッタ 対応をする。
あるいは．．．
結果的に不安や苦痛を産み出すような対応 カラ 安心と余裕を産み出すような対応 ヘ

認知行動療法の用語（？）を使うと、こんなカンジ、になります（＾＾；。

否定的対応って書きましたが．．．それは「結果的に」そうなっているのであって．．．
その対応自体は、きわめて常識的な、あるいは、合理的な対応であることがほとんどです。

臨界期での対応は、したがって、
一見、非常識的な、あるいは、不合理な対応が効を奏することが、多いと言えます(^_^)v。

（つづけます．．．）

飛び飛びの統合失調症シリーズ、です（＾＾；。
（前回の記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070513/2）

統合失調症の急性期の症状が激しかった状態から、徐々に症状が改善してくると、
症状が出現するときと消失するときとが見られるようになってきます。

分かりやすい治療手段として、転室やベッド運用についての経験をご紹介します。

急性期には、多くの場合、個室を使用して治療します。
環境から受ける情報、中枢神経への刺激入力をいかに限定するかに腐心します。

本当に些細な周囲の動き、変化に影響を受けやすく、容易に幻覚や妄想や興奮といった症状が
悪化しやすいことが多いです。

天ちゃんは、因幡の白ウサギ、をよくイメージしました。
海の上に並んだ最後のワニに皮を剥ぎ取られて、海水に浸ったときのイメージ、です。
皮膚が敏感になっているので、チョットの海水がかかっただけで、相当ヒリヒリ痛い。
あの感じです（？（＾＾；）。

ちょっとした人の声、周囲の物音に敏感に反応して、幻聴がワァ～ッと聞こえてきてしまう。
急性期の最中にある患者さんの中枢神経の状態が、ウサギの過敏になった皮膚のように思えました。

海水浴で日焼けしすぎて、ヒリヒリ皮膚が痛い、チョット触ったり、お風呂に入るにも苦労する。
そんな経験も重なって、余計、リアルに体感としてイメージしやすかったのかも知れません。

急性期における個室の使用は、過敏な皮膚を守ってくれるスキンガード（？）、みたいなイメージです。

もちろん、個室の使用を継続することで、寛解期前期にスムーズに至れる患者さんもいます。
（経過と対応（１）：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070207/1）

ところが、個室では、かえって症状が持続してしまうような患者さんの治療を経験しました。
４人部屋に転室していだくことで、急速に急性期の症状が消失した患者さんもいます。
４人部屋ではダメで、大部屋の方が症状消失に通じたと思える患者さんもいました。
昼間は４人部屋、夜は個室と、しばらく行ったり来たりしてもらう内に、段々４人部屋で落ち着いた。
逆に、そういう２ベッド運用だと、混乱して病状がぶりかえしちゃう患者さんも経験したり（＾＾；。
（逆に、転室が早いと症状が逆戻り？　それで、まだ臨界期ではない、って確認したり（＾＾；。）

どういうベッド運用をすると良いのかは．．．予め分かっていないことの方が多かったでしょうか（＾＾；。

まぁ．．．トライ・アンド・エラー、試行錯誤、です。

以上のような経験から、天ちゃんは、臨界期の治療は最適刺激入力量探し、とモットー化しています。

．．．と、今日、ご家族が、たまたま立て続けにつぶやかれました。

お一人は．．．天ちゃんが親病院で担当している発達障害をかかえる息子さんのお母様。

息子さんって言っても．．．もう３０歳を超えていますので、この３０年余りずぅ～っと！
お母さんは、息子さん（患者さんの）身の回りのケアに当たってきました。
そのお母様も、今や立派な初老のご婦人です。
患者さんの方は、体も力も３０歳のオトナ。
（ちなみに握力測定（＾＾；してみましたが．．．同年齢階級の平均値より相当に低い！
けれど．．．お母様によれば、ド～ンと体当たりしてくるときの力は、ソンナモンジャナイ！　そうです。）

「先生、介護殺人とか、新聞やＴＶの事件を起こした人の気持ちが分かりますわぁ～」
．．．って今日の外来でつぶやかれました。

事情を良く知っている天ちゃんは、まずいことに（？）このお母さんの気持ちがよく分かります（＾＾；。

＜お母さんの体力・気力と○○さんの状態の兼ね合いでは．．．月半分ショート・ステイで．．．
自宅と入所施設と行ったり来たりできるくらいがちょうどいいんでしょうけどねぇ．．．＞

昨年３月までは、知的障害者制度として、支援費制度が走っていました。

「それまでは、半々、でしたから．．．でも、自立支援（法制度）になってからは、お金が払えない。」
「いやんなっちゃいますよぉ～」

＜何が「自立」って国からの自立、公的資金を減らしますよぉ～ってんだから．．．＞

「（天ちゃん）先生の顔を見るとホッとしてもうちょっとガンバルかぁ～って気になりますぅ。」

＜こんなツラでいいんなら、いつでもど～ぉゾ（＾＾；＞

この患者さんのところは４人家族です。
お父さんは以前から働いています。
弟君も去年から働き出しました。
でも．．．お母さんが「クビをギュッしたくなるときがある」って事態は．．．ワーキング・プアに通じるでしょう。

天ちゃんが、５年前に、主治医を引き継いだ直前は、息子（患者）さんがひどい肺炎にかかり、
退院してきたばかりでした。
それからはたまに風邪を引くくらい、適切なケアに当たっておられます。

昔読んだ．．．「福祉が人を殺すとき　正・続」（あけび書房）を思い出した今日、でした。

．．．お二人目のエピソードは、また機会がありましたら（＾＾；m(__)m。

ＰＴＡ会長になりましたぁ～って記事（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070426/PTA_）をアップしてから．．．３週間あまりが経ちました（＾＾；。

４月下旬のＰＴＡ総会でめでたく（？）会長職をご承認いただいたわけですが．．．

このＰＴＡ会長には．．．もれなくさまざまな校外的な役割が自動的についてくる！

頼りの事務長の想定内、だったそうですけど．．．（＾＾；

天ちゃんも予測はしていたものの．．．さすがにこんなにもとは．．．正直、想定外(＠_＠;)。

市区町村単位のＰ連合会（略称：ピーレン）っていう．．．
まぁ、天ちゃんとこのＰＴＡ（単Ｐ；タンピー）のすぐ上の組織の総会やらがあったり．．．
週末には、中学校区青少年育成会（略称；イクセイカイ）ってのに参加していました。

医師ブロガーはあまりなじみがない（？）やもしれません。
一般（？）読者のみなさまは、いかがでしょうか？

この育成会の構成員は．．．
町会、商店会、民生委員、保護司、小中学校PTA、更生保護婦人会、主任児童委員、小中学校、市区町村教育委員会、青少年育成推進委員会、子ども会、その他有志
．．．と、まぁその中学校区の主だった青少年育成にかかわりがありそうな顔役（？）ですネェ。

地域安全の視点で、今日は、記事にしようと思いました(^^)v。

天ちゃんの所属する育成会の、自治会・PTA等による、夕方や夜間の地域パトロール。
地域のオジサン・オバサン(^O^;が小グループで、該当エリアを歩き回り．．．
気になる子供たちに声かけするっていう活動、です。

天ちゃんの住む自治体で昨年行われた地域住民パトロールの動員人数≒実施回数
何とその半分を、天ちゃんが単P会長として、自動的に理事になった育成会が実施したそうです。

同時に配布された、街頭犯罪の地域ごとの件数をみると．．．
天ちゃんとこの地域が最少で、ほとんどゼロ！　だったそうです。
（管轄の警察署からデータをいただいて、犯罪類型ごとに、分析された資料をいただきました。）

「割れ窓理論」（http://ja.wikipedia.org/wiki/割れ窓理論）とか有名ですが．．．
徹底的な取り締まり、デハナク、地域のオジサン・オバサンの声かけ運動、に地域の犯罪抑止力あり？

．．．確かに、天ちゃんの自宅周辺は、体感治安は高いのですが．．．
「選考委員」のお母さんの口車に乗せられて（？）今回の役割をいただかなければ．．．
今頃も、全然、見えてないネットワーク力 or 地域力、だったろうと思いま～す(^^)v。

でも、正直、ちょっと疲れ気味で．．．
昨日は、娘に。
「お父さん、『引き受けてくれたらソリャァ嬉しいよ』って言わなければよかったネェ～」
．．．って、チョッピリ、心配されています(^O^;。

ちなみに、天ちゃん所属の育成会の会長さんは、４年前の単Pの会長さんでぇ、
「見かけと違って、普通のサラリーマンです(^^)」
「ですから、会議もこんな夜に．．．」
っておっしゃっていましたぁ～～。