精神科医天ちゃんの研究室

昨年の今日、このブログの第１号記事（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060428/1）をアップしました。
あれから、昨日でちょうど、このブログを開設して１年がたちました。

昨日までで記事数２９６、コメント数４４１、トラックバック４２。
総アクセス数　３５８７３９！
１日平均９８３アクセス、１記事当たり１２１２アクセス、でした。

そして現在、４７０名以上の、並み居る医師ブロガーのブログの中で、何とか１４位をキープ。

正直、よくもまぁ、ほぼ１日に１記事をアップしてきましたので、よく続けらられたナァ～
という感慨ひとしおで～す。

これも、ひとえに、読者のみなさんの支え、コメントやトラバで絡んでくださった方々のオカゲ、です。

この場をお借りして、「天ちゃんの研究室」をご購読いただいている読者のみなさんに、
心より感謝を申し上げま～す　m(__)m。

今後とも、このブログを書き始めた初心を忘れずに、記事の更新を続けてまいりたいと思います。

初心とは．．．
まず、何と言っても、１９８０年代から推し進められてきた結果、この国の医療は現在、
荒廃の危機に瀕しています。
それを何とか食い止めるべく、有益な健康情報を、ブログ上で提供していきたい、と思いました。
第二に、国民の６割の働く人たちのメンタルヘルス状況についてお知らせし、メンタルヘルスを
保持するだけでなく、増進していけるような情報を提供したい、と思いました。
第三に、精神医療や福祉に関する、できるだけ最新の情報を提供し、それがひいては、
精神疾患や障がいに対する偏見や理解不足の解消や改善に通じてほしい、というものでした。

それが、どれだけ成功したかは、天ちゃん自身には、評価する資格がありませんが．．．（＾＾；。

読者のみなさんにおかれましては、
引き続き、ご愛顧（？）のほど、よろしくお願いいたしま～す♪。

大型連休（ゴールデン・ウィーク）を控え、今日の午前中、最後の診療に当たっていました。
当クリニックは、暦どおりの営業（休業）で～す。

お休み日には、このブログの記事の更新も滞ると思いますが、予めご承知おきのほどを（＾＾；。

１周年の区切りに当たり．．．
過去１年間の記事をざっとまとめておきま～す♪

昨年（２００６年）中のものは、一旦まとめましたので、そちらに代えます（＾＾；。
◆天ちゃんブログ２００６のまとめ◆
・2006/12/28　仕事納めの夜に　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061228/1
－－昨年４月２８日～１２月２８日までのめぼしい記事を一覧にし示し、簡単な解説を付しました。
　　　診療報酬マイナス改訂によって、天ちゃんの担当現場で起きていること、精神科医療の現状について、昨年４月～施行されている改正労働安全衛生法や規則、労災申請や認定状況など、働くもののメンタルヘルスなどの記事に加え、うつ病・躁うつ病・睡眠障害・適応障害・アルコール依存症などの疾患シリーズ、教育基本法改正に関する天ちゃんなりの意見表明など

今年に入ってからの記事を、大きく３つのシリーズにまとめてみました。
＜医療や治療＞
◆疾患シリーズ：統合失調症◆
本年３月３日までの記事を、一旦、中間まとめしています。
・2007/03/03　中間まとめ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070303/2
－－症状から診断まで、疾患モデルの解説、経過と対応、薬物療法、大事な周囲の役割、社会資源関連記事といった構成になっていました。
・07/03/06　SST+心理教育　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070306/1
－－「大事な周囲の役割」を支援する方法を紹介した記事。
・07/03/08　家族心理教育と家族会の違い　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070308/1
－－家族支援（治療）の方法が家族心理教育、家族会は社会資源、運営責任の違い。
・07/03/12　強制入院と非強制入院　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070312/2
・07/03/13　積極的・消極的入院など　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070313/2
・07/04/03　入院の話題の続き　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070403/3
－－新規の精神科入院治療はおおむね相当、短期化してきています。
・07/03/09　学会認定医試験用レポート　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070309/2
・07/03/10　退院支援施設？　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070310/1
－－新たな社会資源として打ち出されましたが、その後の議論と方向性はどうなったのでしょう？
・07/04/25　社会資源　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070425/2
－－精神疾患・障がいの治療やリハビリテーションにおいて、社会資源を上手に使うことが大事。

統合失調症だけが対象では決してありませんが．．．話題は、入院⇒デイケア、といった方向へ。
◆精神科デイケアシリーズ（？）◆
・07/04/04　精神科デイケア（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070404/3
－－小規模・大規模、居場所型・訓練型などにちょっと触れました。
・07/04/05　精神科デイケア（２）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070405/1
－－天ちゃんとこのデイケアの訓練型のゆえん（？）
・07/04/06　精神科デイケア（３）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070406/2
－－読者コメントにお応えしています。訓練型のイメージがより深まった？
・07/04/07　ココロと体でひとぉ～つ　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070407/2
－－デイケアのプログラムに「体力づくり」メニューが多いことに改めてビックリ（？）
・07/04/09　精神科デイケア（５）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070409/1
－－残りのデイケア・プログラムの内容を紹介しています。
・07/04/15　波風立っているときが治療的　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070415/1
－－イザコザやトラブルこそ治療のチャンス！　精神科治療の全側面で言えます。
・07/04/19　デイケア・ネットワークの力　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070419/1
－－天ちゃんとこのデイケアの質は、特別でないハズ。
・07/04/21　職場訪問　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070421/1
－－デイケアの治療手段の一つを紹介しました。
・07/04/22　EBM＜IBM?　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070422/EBM_IBM_1
－－デイケア・メンバーの薬物療法の方針の決まり方（？）。
・07/04/23　精神科デイケア（１０）　
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070423/1
－－読者コメントに応える形で、デイケアへの参加の「抵抗」を扱うときの工夫について触れました。
・07/04/24　続き　
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070424/1
－－デイケア参加に当たっては現実的な諸点も検討が必要なこと。要は、行動分析が大事であること。
・07/04/25　社会資源（再掲）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070425/2
－－「病気とのおつきあい」プログラムの具体的紹介。
★デイケア・シリーズ（？）は、今年に入って以上１２エントリー。
　今後とも続きを書きそうですが．．．どうなることでしょう（？（＾＾；）。
　デイケアの若手スタッフも．．．「お休み中にユックリ読ませていただきま～す」とか（＾＾；。
◆その他◆
・07/04/13　７人の専門家 ｖｓ 無報酬　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070413/1
－－ケア・カンファレンスの様子と、現診療報酬体系はこういった質を保証していないこと。
・07/04/17　全家連、解散(＠_＠;)　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070417/1
－－重要な社会資源の1つ、総本山が消滅することになりました。
・07/04/18　続報　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070418/1
－－旧厚生省の失策ゆえでした。この国の構造的欠陥？ 癒着構造がここでも繰り替えされただけ？

＜メンタルヘルス関係＞
◆働くもののメンタルヘルス◆
一度、本年３月１１までの記事を以下でまとめています。
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070311/2
－－人事労務管理制度（主に成果主義）の弊害、長時間労働とハラスメントとメンタルヘルス、増える精神疾患、職場復帰支援の課題、法や制度について、そしてホワイトカラー・エグゼンプション（WE）について。
　　　WEは、選挙対策（？）で国会に法案提出されませんでしたが、選挙後を睨んで警戒が必要。
・07/04/11　教職員のメンタル不全も増加中　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070411/3
－－政府が進めようとして「教育改革」によってメンタル不全が改善されるとはとても思えないでいます。
・07/04/12　「勤務医に関する意識調査」入手！　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070412/1
－－医療砂漠の実態の一端が知れます。
◆ハテナ？「判断指針」　まとめ◆
小児科医の過労自殺行政訴訟裁判で、勝訴判決が出されたニュースをきっかけに、労災認定の際に参照される「判断指針」の問題点を、急遽、シリーズ化して記事にしました。
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070402/1
－－いくつかコメントいただいた感じでは、「判断指針」の常識ハズレの指摘に共感いただけたものと感じました(^_^)v。
◆「自殺総合対策」報告◆
内閣府の対策室からだされた報告書の紹介。
社会的な要因対策の必要性・重要性が指摘されていま～す。
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070410/1
この記事の続報が次ぎ⇒http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070416/1

＜その他＞
・07/03/19　Wインフル　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070319/1
－－子どもたちは、現在元気、にやっています。
・07/03/29　労災かくしは「犯罪」　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070329/4
－－労災認定せずも犯罪？
・07/03/31　レタス！　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070331/1
－－達成感のおすそ分け～、レタス農家の彼は、今度就労移行支援にステップ・アップしま～す。
・07/04/26　PTA会長になりました　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070426/PTA_
－－今後、1つにシリーズ化して記事を更新していく予定（は未定？（＾＾；）です。

★～♪～
今日のまとめに伴って、リンク先を少し整理することにしましたぁ。

来週、診療のある日に、記事をアップするかも知れませんが．．．
お休みの日は、ブログの記事更新も原則的にお休みにしたいと思いま～すm(__)m。

では、読者のみなさま、良い大型連休（ゴールデン・ウィーク）をお過ごしくださ～い(^_^)v。

PS：昨日、今年７月に地域で講演することを頼まれました。
思わぬ人が、このブログ読者さんだったりして、ビックリと同時に嬉しかったです。
今日の午前の外来では、今日から９連休の方もおられ、羨ましい限り！　でしたぁ（＾＾；。

このブログに、登場（？）したことのある、娘の小学校のPTA会長をひきうけてしまいました（＾＾；。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070224/1）

教育基本法改正についても意見表明してきましたし．．．（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061207/1）

教職員のメンタルヘルスはもちろん（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070411/3）
青少年のメンタルヘルスにももちろん（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061019/1）
街の第一線の精神科医療機関を預かるものとして、心を砕いている、つもりですし。

天ちゃんのこれまでの子どもたちのPTAへの関わりは．．．
正直言って、誇れるものは．．．ありません（＾＾；。
運動会、○○祭り、地域パトロール、授業参観と学級懇談会、学校公開日、
校外交通活動（朝の旗振りと声かけ）．．．
といった、どこのPTAでも実践されている事業や企画や行事に、積極参加はしてきましたが．．．
（いつも、父親は、天ちゃん一人のことが多かった、です（＾＾；。）
役員レベルでは、クラス単位の委員を、共働きの妻が幾度か引き受けたことがある程度。

たぶん、医師ブロガーのご家庭の親御さんとして、標準的な関わり具合だったと思います（？）。

今日が、今年度のPTA総会、でした。
「選考委員」のお母さんの口車（？）に乗せられちゃって引き受けたはいいですが．．．

娘の、「お父さんが会長やってくれたら、そりゃ嬉しいけど(*^_^*)」
ってのが、殺し文句で．．．（＾＾；。

親病院で病棟を持っていた頃には、こんな地域の役割を引き受けることは考えられませんでした。
（ワーク・ライフ・バランスの点からも、医師の長時間過重労働を是正することは大事だと、
思います(^_^)v。）

お父さん会長は、４年ぶり（！）だそうです．．．。
（ワーク・ライフ・バランスが必要なのは、何も医師だけではアリマセンね（＾＾；。）

会長職の「お仕事」は、対学校行事よりも、圧倒的に（！？）対外的なものが多かったり。
．．．＜話が（相当に違うナァ．．．（＾＾；＞と思いつつ．．．

前会長さんからの引継ぎのときに、真っ先にお聞きしたのが．．．
数ある行事を、松・竹・梅、に分けて教えてくださ～い．．．でしたぁ（＾＾；。
つまり、単P（１学校のPTAのこと、です）の会長として、
どうしても出なきゃしめしがつかないモノ ＝ 松
代理を立ててもいいモノ ＝ 竹
（場合によっては、とココでは記載しておきますが（＾＾；）欠席可能なモノ ＝ 梅

とにもかくにも．．．天ちゃん以外の親会員の役員さんは、ぜ～んぶ女性、です(＠_＠;)。

医療機関は、もともと女性の多い職場ですから、ある程度は慣れっことは言え．．．
さすがに、圧巻でしたぁ（＾＾；。

まだ、このブログで記事にしようと思っていることは、疾患シリーズにせよ、まだまだた～くさん。
また１つ、PTA会長シリーズが、新たに加えられることになりました．．．とさ（？）（＾＾；。

今日の総会に参加するために、頼りの事務長には、業務調整などで負担をかけちゃいました。
今後も、負担をかけ続けると思います。
この場を借りて、アリガトウ！　そしてヨロシク！m(__)m

外来診療予約では、患者さんにもご変更いただいてしまいました。
今後も、ご迷惑をおかけするでしょう．．．。
この場を借りて、お詫びと、今後のご協力をお願いいたします。
「えっ！？　会長さんですかぁ、大変ですけど頑張ってくださ～いっ(^_^)v」
．．．って多くの担当患者さん（女性）から、温かい応援メッセージをいただきました。

生活経験が臨床に活きる、臨床経験が生活に活きる。
そんな考えが頭をよぎりながら、本日のところは、こんなところで失礼します（＾＾；。

今日の午前中、ゆえあって、外来診療に空き時間を作っておいたのですが．．．
急遽、予定がキャンセルになりましたので．．．(^_^)v
午前中のデイケア場面にちょっとだけ、参加しました。

今日の記事は、統合失調症シリーズ、でもあります。

過去の記事に書いたとおり、水曜日の午前中は、「病気とのおつきあい」 の時間でした。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070405/1）
その実態は．．．「心理教育+ＳＳＴ」 です。

上（↑）の画像は、実際にメンバーに配布されていた資料（教材）を、天ちゃんももらって、
メンバーが出してくれたものをスタッフが板書したものを、天ちゃんがメモッたものです。
（暗くて見にくいですね．．．（＾＾；）

こんなことが書いてありま～す♪

７　社会資源について
まず、自分の生活について必要なものを考えて見ましょう。
地域で生活していくためには、意外といろいろなものが必要になります。
食事がおいしくとれる、ゆっくり眠れる、休息が十分にとれることは、日常生活の第一条件です。
健康で豊かな生活を送るためには、衣食住だけでなく、趣味や仕事、家事や仲間なども大切です。
医療を継続して受けていくことも必要ですね。

では、必要なものを補うために、何が利用できるでしょうか？
（例：お金がない⇒年金など）

．．．というのが、画像の表の上に書かれています。
天ちゃんにとっても、耳が痛かったり、ドキッとしたりするものも上げられていたりします（＾＾；。

下の表は、認知行動療法のトリプルコラム法、のようにも見えますが．．．全然違います。
左から、「困っていること」、「解決できる社会資源」、「利用先」って書かれています。

いろいろと面白いものが扱われていて、書ききれずに、裏にメモっておいたのが、コレ（↑）です。

たとえば．．．
お金がないけど仕事がない ⇒ ハローワークの障害者窓口 ⇒ ○○市のハローワーク
彼女がほしい ⇒ 結婚相談所 ⇒ 友達、市区町村役場、職場
住む場所がほしい ⇒ 公営住宅、ＮＰＯ法人○○、グループホーム ⇒ 役場の公営住宅推進課．．．
．．．といった具合です。

途中で、外来をしなくてはいけなくなったのですが．．．、
デイケアの給食を食べに、お昼にまた行ったら、ホワイトボードには．．．
保健所、市区町村役場の障害福祉課、税務署、総合体育館、図書館、警察、不動産屋、
社会保険事務所、作業所、授産施設、障害者職業センター、訪問看護ステーション．．．
ありとあらゆる（？）社会資源が、ホワイトボードに書き込まれていました。

中には、天ちゃん先生、とか（頼りの）○○事務長とかも．．．（＾＾；

今日の 「病気とのおつきあい」 の後半では、こういったたくさんの社会資源の連絡先を記入する
ワークシートも使ったようです。

ところで、天ちゃんたちのクリニックのある自治体では、利用できる社会資源についてまとめた
小冊子が発行されています。

たぶん、読者のみなさんのお住まいの地域でも、市区町村役場で、同じようなものを発行している
と思いますので、一度、問い合わせてみられると良いと思います。
統合失調症の治療やリハビリテーションの手段として、社会資源の有効活用は．．．
大変重要な領域になっています(^_^)v。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070206/1）

昨日の記事の続きです。

＞ 参加するのに抵抗があるという患者さんへは，
どのような働きかけをなさってますか？ ＜

昨日の書きぶりで．．．ある程度、予想のついているブログ読者の方もおられると思います（＾＾；。

「抵抗」 が起きにくいように、まず事前のアセスメントが大事ですよぉ～♪
．．．って、ちょっと真正面から答えてないでしょうかネェ．．．（＾＾；。

昨日の記事で書いたこと以外にも、もっと現実的な考慮すべき諸点があります。

過去にもどっかの記事で書いたことがあるような気がしますが．．．
通勤（痛勤？）時間が１時間以上か以下かで、労働者のメンタルヘルスに与える影響が異なります。

それと同様に（？）、これは経験則ですが．．．
デイケアまでの（ということはクリニックまでの）片道時間が、１時間を超えると、デイケアに
通い続けることは相当にシンドイ、です。
（職場までの通勤時間も長い患者さんの場合は、かえって利用のモチベーションになります。）

自立支援医療によって、窓口自己負担金の上限額はあるにせよ、その上限額までは
窓口で１割自己負担金を支払う必要があります。
この負担が、厳しい場合も、ときにあります。

そういう場合は．．．ご家族にデイケア利用の目的やメリット・デメリットをご説明し、患者さんの
お小遣いを増やしていただくように手を打つことが、まず必要になることもあります。

ご家族との関係では、ご家族がデイケア利用について肯定的であることも必要です。
「そんなお金のかかるところに通うより、バイトでもしろ！」 とか．．．
「革細工なんか作ったって．．．」 とか．．．（＾＾；
カゲに日向に批判的な言動やまなざしが向けられたら．．．（＾＾；

この点は、あえてもっと広げれば、社会のデイケアに対する評価というか、眼差しがどうであるか？
といったことも患者さんの、参加への「抵抗」に多少なりとも関わっているに違いありません。

．．．ここで、最近の具体例。（詳細は、モディファイしています（＾＾；。）

現在休職中の男性患者さんで、反復性うつ病性障害をかかえておいでです。

今回のうつ病自体は、回復、にめでたく到達されて、早や３ヶ月。
いつものごとく．．．握力を測定し（＾＾；、「健康」時に比して低下していることを確認。
復職に向けた、体力・気力づくり、体力・気力の回復、が課題であることを確認し．．．
在宅リハビリ・プランを立てていただいたのですが、なかなか遂行するに至りません。

通所時間＞通勤時間ではありますが．．．
日中お一人で過ごしてらっしゃるので、日課の遂行が難しいようで、デイケアを紹介してみました。
（＜通って顔出しさえすれば、自動的に（？）体力・気力づくりができます．．．（＾＾；＞）

前回の記事で触れたように、見学を何回かしていただいて．．．
「ちょっと通うのがきつそうで．．．（と利用に消極的です（＾＾；）」

＜うつ病の症状は回復しましたが．．．うつ病の症状は、１～２個出没する状態が続いてますよねぇ～＞
＜何か、関連があること、考えられることはありませんか？＞
と、率直にお聞きしてみました。

すると．．．
２週間に１回、職場に顔出ししていて（！）、また近日中に、それがある。
会社に顔出ししようとすると、うつが強まり、復職できるのかどうかと不安が高じていた。
．．．うかつにも、それがこの段階で、判明しました（＾＾；。

そのうち、月１回、休職期間延長の診断書を持参していたものは郵送処理としていただき、
その間の顔出しは、中止させていただくようにしたところ．．．

在宅リハビリ・プランを、現在順調に遂行中～！（＾＾；

自宅近くのジムに会員登録し．．．
近くの運動公園までの散歩コースも確立し．．．
何も、デイケアを利用することなく、在宅で、復職に向けて必要なリハビリ・プランが、
ちゃ～んと計画し遂行できる資源がありました～ぁ。

この方の例は．．．直接、デイケアへの参加の「抵抗」を扱ったというよりも．．．ですが（＾＾；。

要は、「抵抗」という反応（行動）が、どういうメカニズムで起きているのか。
それをアセスメントする、認知行動療法の用語で、行動分析と言いますが．．．
行動分析をして対策を立てること、というのが、ぼっちさんへのお答え．．．です。
ぼっち さ～ん、お役に立ちましたかぁ～？？（＾＾；

ぼっちさんから、ずいぶん以前の記事（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070222/2）に
コメントいただいていました。
いつか、記事にしようと、温めていましたぁ（＾＾；。

今日は、ぼっちさんのご質問（？）にお答えできる内容．．．かな（？） 

＞ 家族の力は，良くも悪くも偉大ですよ。
本人もさることながら，家族もその疾患に対しての知識があるのとないのとでは，回復を見守り支える過程でも，再発防止の過ごし方においても，大きな影響力を与えますよね。
精神疾患のみならず，時々でもよいから患者さん本人に付き添い，
専門家である医師から正しい知識と情報を得ることは大切だと思います。
特に，急性期の時は，家族もかなりのストレスを抱え込むことになるので，家族自身のケアも必要になってきますよね。
ところで，デイケアといってもさまざまですが，
参加するのに抵抗があるという患者さんへは，
どのような働きかけをなさってますか？
・・・ちょっと漠然としすぎた質問でしょうか。 ＜

デイケア利用に当たっては、適応かどうか、をまず検討します。

たとえば．．．これまでに触れた疾患でいえば．．．
うつ病なら、通常、回復後にデイケアの利用が治療選択肢となるでしょう。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060915/1）
統合失調症なら、通常、寛解（回復）期後期以降に検討することになるでしょう。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070207/1）
躁うつ病の場合なら、やはり（「大波期」の）うつ病相の時には、通所は困難になるでしょう。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061030/1）

もちろん、通常、であって、例外のないルールはありませんけど．．．(^_^)。
まして、医療は、（当たり前ですが）人間が対象ですので。
たとえEBMに基づいた指針やガイドラインであっても、臨床場面の６～８割に当てはまる、というか、
６～８割にしか当てはまらないんでした．．．。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061003/1）

たとえば、躁うつ病の小波期以降なら、うつ病相であっても、デイケアにしんどいけれども通所を
続けていただいたほうが、病状が安定する場合もあります。

一旦まとめますと．．．、
患者さんの抱える疾患がどの病相（病期）にあるか、が適応か否かを検討するときに重要です。

次に、患者さんの治療方針というか、今後の目標に向けた生活課題は何か、です。
それと、デイケアのプログラムとがマッチしているか、が重要です。

一口にデイケアと言っても、居場所型と訓練型の、２つに大別できることを記事にしました。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070404/3）

天ちゃんとこのデイケアの場合、居場所型機能を求める患者さんには適応とはなり難い。
訓練型と言っても．．．
本格的な職業リハビリテーションへの参加が課題なら、別の施設を紹介するでしょう。

これまで連載記事でご紹介したとおり、曜日や時間帯によって、プログラムはさまざまです。
患者さんの生活課題に沿って、部分参加や曜日を決めての参加を検討することもあります。

マッチ・ミスが起き難いように．．．、
女房役の師長さんか頼りの事務長に、デイケアの概要をまず説明してもらうことが普通です。
どこのデイケアでも、デイケア紹介パンフのようなものを、用意していると思います。

さらに、患者さんのデイケア参加意欲（モティベーション）が確認できましたら、
数回、曜日や時間を変えて、見学してもらうことが普通です。
その曜日・時間帯のデイケア・グループのプログラムはもちろんですが．．．
グループ全体の雰囲気とかって、相当、重要ですから(^_^)v。

（つづく．．．（＾＾；）

先日のクリニックの朝のミーティングでのこと．．．
天ちゃんとこのクリニックでは、毎朝、全職員（といっても常勤５人だけ（＾＾；）参加でミーティングを
開いています。

この朝は、デイケアのメンバーＢさんの件で、ミニ・カンファになりました。
Ｂさんは統合失調症をかかえておられます。

精神科研修医時代に、天ちゃんの先輩から主治医を引き継いで以来なので．．．
かれこれ１５年くらいのお付き合い．．．かな？

その昔は、被害妄想バリバリなのに．．．
主治医の（つまり、天ちゃんの）止めるのも聞かず．．．
「仕事、仕事」
．．．といった具合で、半年とか、１～２年とか仕事を変えては、切れ目無く仕事についておられました。

近年は、デイケアに．．．大変なじんでおられます．．．（＾＾；

好青年のＢさんも、いい中年オヤジになっちゃいました。
（．．．ということは、主治医も．．．（？）（＾＾；）

ちょうど、天ちゃんが現クリニックの所長に赴任したころに、１度親病院に入院され．．．
入院中に、おクスリが結構増えた状態で、またクリニックに通院を再開されました。

＜クスリ、多いと思うんだけどナァ．．．？＞

「眠れなくなるから、同じでいいっ。」

＜だって平均睡眠時間１０時間以上でしょう？　寝すぎじゃない？＞

「同じでいいっ」
（．．．会話内容の貧困．．．（？（＾＾；）http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070118/1）

ＥＢＭ的には、新規抗精神病薬にスイッチングを済ませたし．．．
あとは、余りに多い眠前薬を極力減らして．．．
というのが、標準的な薬物療法．．．のハズ。

同居のお母様からも．．．
「Ｂは、何か、ボッ～としちゃって．．．」
（過量投与による抑制のために、生活障害が進んじゃってるんじゃないかなぁ～～(>_<)）
（．．．そんなワケで、お母さんに積極的にご協力いただいて、デイケア以外の在宅時に、
ＩＡＤＬを落とさないようにと働きかけを怠らないようにお願いしてきました。）

デイケアのスタッフとはかって．．．（？）
眠前薬が多すぎることを、時宜をとらえては繰り返し説明してもらってきました。

．．．といったような経過で．．．（＾＾；

この数ヶ月、めでたく（！？）服薬量を漸減することに成功！ してきた矢先．．．

どうもデイケアでこのところ、寡黙で、心ここにあらずで．．．何か落ち着かない。
それが、冒頭に触れた、ミニ・カンファのテーマ（＾＾；。

さっそくスタッフからお母さんに連絡を取ってみると．．．
「おクスリが減ってきて、確かに少しスッキリしてきました。」
．．．ということと同時に．．．
Ｂさん、いつも．．．夜の８時（！）には寝ていたものですから．．．
朝４時頃には起きちゃってぇ～～ガサゴソ、ガサゴソ．．．
同居家族の ナント 「安眠妨害」するようになっちゃったそうです。

「もっと遅く寝るようにしてよぉ～」 とか．．．
「起きて、ガサゴソ しないでよぉ～～っ」 とか．．．

同居家族の、Ｂさんに対するプレッシャーがきつくなっていたようである、ことが判明．．．(>_<)。

直後の外来で、
＜Ｂさん、夜１０時に寝て、朝６位時におきるってワケにいかないかナァ．．．？＞

「無理。」

．．．ということで、Ｂさんの眠前薬は、減薬を始める前の量に戻りました。

．．．そして、今のところ、まぁ～るく、おさまって、デイケアでのＢさんは、おなじみのＢさんに。

統合失調症の薬物療法も、アルゴリズムがあって．．．
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070215/2）

．．．もちろん原則ＥＢＭ（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）ですけど．．．
ＩＢＭ（Ｉｎｔｕｉｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）的になることもある。
疾患モデルに即して解説すれば．．．

ストレスと対処技能と精神症状との関係から、薬物療法のあり方が決められる。
その際、精神科臨床医の経験とカンの見せ所（？）。

これが、今日の記事の主題、でした．．．。

ボチボチとこのサブ・シリーズ（？）の記事を書きます。
（．．．統合失調症シリーズが、なかなか進みませんm(__)m。）

精神科の治療やリハビリテーションの手段のひとつとしての、精神科デイケア。
これをテーマにしてきています。

先日、当デイケアの若手精神保健福祉士が、メンバー（デイケアの利用者）に付き添って
職場訪問をしてきました。
（ちなみに、メンバーの抱えている疾患は、統合失調症ではありません（＾＾；。）

「精神科治療のあらまし」（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070201/2）で述べた、
「環境調整や整備・社会資源の確保」って部分に相当する活動、と言えるでしょう。

本来の通勤時間に合わせて一緒に職場に向かえば．．．
どれだけ「痛勤」時間なのかが、よく分かります。
どれだけ、体力が必要かを評価できます。

彼女（ＰＳＷ；精神保健福祉士）が、メンバーと一緒に職場訪問しましたら．．．
そのメンバーの職務内容がどうななのか。
デスクの配置やメンバーの同僚にどんな方がいらっしゃるのか。
上司の方が、そういった説明を丁寧にしてくれたそうです。

別室に通されて．．．丁寧に．．．
「ちょっと．．．焦っちゃいましたぁ（＾＾；」
ってのが、彼女の感想、でした。

天ちゃんとこのデイケアのスタッフは、ジョブ・コーチのトレーニングも受けています(^_^)v。

このＰＳＷは、そのスタッフの手ほどきを受けながら、職場訪問を計画し、アセスメントし．．．
職場訪問後のメンバーとの面接で、復職を焦るメンバーに、体力・気力的にまだ復職は無理
との評価を伝え、説明し、メンバーご自身も納得されたようです。

復職までには、まだ、在宅リハビリととして、やるべきことがある、という共通認識に至りました。
（在宅リハビリの関連記事：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060926/1）
（このメンバーは、実は前回復職を焦って、一度失敗しています（＾＾；。）

．．．また、無明さんからは、スタッフの負担について、ご心配いただいちゃいそうですが（＾＾；。

デイケア・ネットワークに参加している医療機関のデイケアでは、同様の取り組みはしている。
そう聞いています(^_^)v。
（ネットワークの力：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070419/1）

ただ．．．今日の記事のような取り組みは、デイケアでこそしやすいのですが．．．
やはり！　経済的な裏づけはいっさいありません！！

つまり、今日の記事でご紹介したような取り組みは、いっさいやらなくていい。
それが、現在のデイケアに対する診療報酬制度になっている。
そう解釈できることを、ハッキリと述べておきたいと思います．．．(>_<)。

長崎市長のご冥福を衷心よりお祈りし、関係者・ご遺族のみなさまに
お悔やみ申し上げます．．．(>_<)m(__)m。

さて、記事は、デイケアシリーズに戻ります（＾＾；。

シリーズ（？）の前回の記事（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070415/1#comments）の
コメントを紹介します。

＞ 天ちゃん先生のクリニックではすごいことをやってらっしゃいますね。
　でもスタッフへの負担も相当なものではないかと想像するのですが。
　どうか天ちゃん先生も他のスタッフさんも、ご自身の健康にも注意してくださいね。 ＜

これは、無明さんのコメントで～す（いつもアリガトウございます）。

ちょっと、ドッキリ、するコメントでした（＾＾；。
確かに．．．天ちゃんとこのデイケアのスタッフの負担は、相当なものかも？（＾＾；
．．．ってチョッピリ、反省しちゃいました。

けど．．．
実は先週の土曜日の午後、他の医療機関のデイケアで働くスタッフと、ある研究を計画すべく
天ちゃんとこのクリニックで打ち合わせたんですネ(^_^)。

そこのデイケアで行われている内容と質について、天ちゃんは良く知っていますので．．．
どちらも、良い質の医療内容を展開できていると思いますが．．．
．．．要は、天ちゃんとこのデイケアのスタッフだけが、相当な負担になっているのではない。
頼りの事務長とも、その点を確認しましたぁ（＾＾；。

こういった情報交換（？）が可能なのも．．．
天ちゃんが、親病院のデイケア棟を中心になって、建設した．．．１０年以上前から、
天ちゃんたちの医療機関のある都道府県の精神保健センターのワーカーさんが中心になって、
デイケア・ネットワークってのを組織し、育成してきていくれているからこそ、なんです(^_^)v。

ネットワークに参加しているメンバー相互に、施設見学したり、活動内容について情報交換
したりしています。

そうやって、相互に知識や知恵を得たりして相互研鑽に励んでいます。
もちろん、天ちゃんとこのスタッフも、ネットワークに顔出ししています(^_^)v。

先日、天ちゃんとこのクリニックで開かれた、カンファレンスについて記事にしました。
（http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070413/1）

お互いココロの通い合う仲間がいるからこそ、ソバにいつもいるわけじゃぁないけど。
見えない仲間に支えられている．．．。

（見えない？）ネットワークの力．．．！

ってところでしょうか．．．（？）。

．．．天ちゃんだって、辛くなるときが、時々、あります（＾＾；。
そういう時は、関西で奮闘されている、兄弟子の姿を、ココロに思い描くようにしています。

（天ちゃんガンバレェ．．．オレもガンバッているゾォ．．．）
．．．兄弟子が、ソッと、ささやきかけてくれるような気がします(^_^)v。
（幻聴ではありません、幻聴でもいいですけど（＾＾；。）

それで．．．また、ガンバレル．．．。
（ブログへの読者コメントも、天ちゃんにとっての「見えないネットワーク力」！？～ちょっと蛇足？）

Ｗｅｂニュースで、全家連解散を巡る経緯や分析が報道されていました（＾＾；。
全家連内部にも問題はあったが、そもそもは．．．、
旧厚生省の失政が原因である
という分析です。

官僚が当事者団体を食い物にした、ってことですね<`ヘ´>。
しかも、記事によると、全家連自体はもっと早く自己破産の道も検討していたようですが、
「延命」させたのも、厚生省、ってことだったようです。

現厚生労働省の職員の方と、わずかながら研究班とかでご一緒したことがあります。
大変優秀な方も、おられることも事実です。
しかし．．．
「医療砂漠」と言い．．．精神疾患の労災認定のあり方、と言い．．．
お役人に任せておいちゃぁダメ！　っていう「良い例」ですねぇ。
（そういう厚生労働省にしてしまった、というようり、勝手になっちゃったって感じの方が
天ちゃん個人としては強いですが．．．
理念的には、そういう厚生労働省にしちゃった、１億３千万分の１の責任（？）を感じますm(__)m。）

以下に、記事をコピペします（＾＾；。http://www.asahi.com/life/update/0417/TKY200704170070.html
この記事の後、理事会が開催されて、結局、解散を決めたってことです．．．。

精神障害者の社会復帰進める施設が事業譲渡　栃木

2007年04月17日10時40分

精神障害者の働く機会を増やし、社会復帰を進める象徴的な施設が、甘い事業見通しから、運営者が変わらざるを得なくなった。「ハートピアきつれ川」（栃木県さくら市）で、これまで経営していた厚生労働省所管の財団法人「全国精神障害者家族会連合会」（全家連）から、別の社会福祉法人に引き渡されていたことがわかった。９６年の営業開始当初から資金繰りに困り、０２年には国などの補助金流用が発覚、全家連の負債も膨らんでいった。施設の譲渡で収入が減り、全家連の負債返済は厳しい状況になった。
■運営団体　負債返済、厳しい状況
ハートピアきつれ川は、社会福祉法人「全国精神障害者社会復帰施設協会」（全精社協）に、今月１日付で事業譲渡された。障害者約１０人を含む職員約５０人は全精社協に雇用され、これまで通り、仕事を続けている。
債務は引き続き、全家連が負う。ただ、ハートピアの収入は、全家連の年間事業収入約３億円（０５年度）のうち、７割を占めている。
厚労省などによると、独立行政法人・福祉医療機構や大手銀行からの借り入れ約６億円と合わせた０５年度末時点の債務総額は約１１億円だった。全家連の小松正泰理事長は「組織のスリム化を図るため、ハートピアなどの運営を譲渡した。このままでは国の補助金や借入金を全額返還するのは難しい状況だ」と話した。
全家連が結成されたのは６５年。精神障害者や、その家族を支える中核的な団体で、全国各地の家族会連合会をとりまとめ、傘下の家族会は約１６００、会員は約１２万人いる。
精神障害者の福祉施策は、身体障害者や知的障害者よりも遅れていたため、精神障害者が地域で働く小規模作業所の指導員の研修や相談などの事業を次々と始めた。全家連幹部は「追いつけ、追い越せという感じだった」と振り返る。
そんな中、持ち上がったのがハートピア構想だ。旧厚生省からの提案を受ける形で９４年に建設に着工、２年後に営業を始めた。「温泉宿泊施設」と「精神障害者の職業訓練施設」を兼ねた先駆的な施設だった。
しかし、建設費約２０億円が、その後の運営の大きな負担となった。国などから約１１億円の補助を受け、全家連の負担分は約９億円だった。全家連は約８億６０００万円の借り入れの大半を財界や会員の寄付で返済する予定だったが、ほとんど集まらなかった。
全家連は自力での借金返済を余儀なくされたが、当初ハートピアも赤字が続いた。このため、国や日本財団などからの補助金を流用し、借金返済や人件費に回していた。不正は０２年１１月に発覚し、流用分と加算金の計５億３９００万円の返還を命じられた。
その後も返済のめどが立たず、全家連は「ハートピアの利益で借金を返していくのは難しい」と判断。厚労省とも協議した結果、全精社協に事業譲渡することになった。
■旧厚生省　立地・採算、見通し甘く
ハートピアきつれ川は、病院に閉じ込められがちだった精神障害者を、地域に溶け込んで暮らせるようにする「ノーマライゼーション」を実現する施設として、今も関係者の評価は高い。
精神障害者への根強い偏見から、施設を受け入れる地域は少なく、社会復帰は難しい。こうした中、精神障害者が、宿泊客や従業員と交わることで、誤解を解く「きつれ川モデル」を成功させることで、一気に社会参加を促す狙いだった。
しかし、理想とは別に、全家連が疲弊し、ハートピアを手放す結果になった。補助金を流用した全家連幹部の体質にも責任の一端があるが、そこへと追い込んだ、そもそもの原因は、旧厚生省にあった。
旧厚生省の職員が全家連にホテル構想を提案した９１年はリゾートブームの最中だった。各地で乱立し、その後閉鎖に追い込まれた第三セクター経営のリゾート施設と似ている。
しかも、日光など栃木県内の観光地から遠いこともあり、当時から「採算が取れないのではないか」と心配する声があった。また、障害者の職業訓練の場を兼ねるため、民間ホテルのように利潤追求に専念することもできない。宿泊施設を続けるには定期的な改修が欠かせず、「２０億円の初期投資を２２の客室だけで回収するのは難しい」という指摘もあった。
通常のリゾート施設と異なり、ハートピアは精神障害者が地域で働く先例として、より慎重な計画を練る必要があった。にもかかわらず、旧厚生省は、建設資金の大半を寄付金に頼る全家連の甘い見通しを容認した。
一方、０２年の不正発覚後、負債が増えた全家連も自己破産を検討した。厚労省は「精神障害者の声を代表する団体がなくなれば、行政の施策も進めにくくなる」として、難色を示している。
そこで、ハートピアを事業譲渡することで全家連は組織や事業をスリム化し、経営再建する道を模索している。しかし、全家連が約１１億円の負債を返済できるめどは立っておらず、全精社協による経営も軌道に乗る保証はない。
厚労省は今、ジレンマに陥っている。補助金回収のために財産を差し押さえるなどの強制徴収に動けば、全家連は解散を余儀なくされる。一方で、補助金を免除すれば、税金を無駄遣いしたと批判を受ける。いずれにせよ、自らの失策が改めて問われることになりそうだ。
◇〈キーワード：ハートピアきつれ川〉
温泉と、２２の客室を備えた一般向けの宿泊施設がある。精神障害者の就労訓練の場として接客や配膳（はいぜん）なども行う全国初の施設で、旧喜連川町に建てられた。
設立前、地元の一部に建設反対の動きもあったが、今では地域に定着。売店には、障害者が隣接する授産施設でつくった手芸品と、地元農家が持ってくる野菜が並ぶ。日帰り入浴もできる大浴場は、地元のお年寄りの社交場にもなった。
精神障害の正しい知識を伝えるセミナーや、障害者と地域の人が一緒に参加できるイベントも年２０回ほど開催している。

いくつかたまっていた、通常業務以外の「お仕事」が、ちょっと一区切り．．．(^_^)v
．．．今日は帰宅も早かったので．．．
ボッ～っと、ＮＨＫ総合の７時のニュースを、久々に（＾＾；眺めていましたら．．．

（財）全家連が解散の記者会見をした！

．．．ってニュースが、（天ちゃんには）飛び込んできました！

★ぜんかれんＨＰ★　はコチラ（http://www.zenkaren.or.jp/）

今のところ．．．このホームページ上には、関連記事は掲載されていないようです。

統合失調症シリーズを連載（？）していますが．．．（＾＾；
「大事な周囲の役割」なんかでも、家族を取り上げ、そこで全家連のことにもちょっと触れました。
（「家族心理教育と家族会の違い」：http://blog.m3.com/tenchanoffice/20070308/1）

今後、シリーズの記事として、全家連のことも書こうかなぁ～なんて思っていました、ハイ。

先日は、バブリーな遺産の．．．ハートピア喜連川、が他の社会福祉法人に売り渡された、
って記事も目にしましたし．．．
やっぱりナァ～なんて、そのときは思いましたが．．．（＾＾；
(ハートピア喜連川：http://www.h-pia.gr.jp/)

また、何年か前に、全家連の運営方針．．．最近おかしいんじゃないのぉ？
．．．とか、周囲で噂（？）したこともありましたし．．．
国の補助金の不正使用（？）なんかが発覚したことも、過去にはあって．．．(>_<)。

まぁ．．．今日のニュースには、確かに驚きましたが．．．
改めてここまで来ていたのか！　ってのが正直な感想です．．．(>_<)。

詳細を把握できましたら、また記事にするかも知れません。
（今日は、速報、ってことで．．．（＾＾；）

でも、ご家族の拠点？、砦？　が消えちゃうことだけは、確実です。
．．．が、無くなった方がいいものは、無くなってみるのも手かも．．．（？？（＾＾；）