精神科医天ちゃんの研究室

障害者自立支援法の施行に伴って、障害程度区分認定のため、
主治医意見書作成の業務が徐々に　始まっています。
（書き方のポイントは－－
http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060519）

ただでさえ、精神科医療は、書類が多い！　と思ってきたのですが．．．

この１週間で４名の方の分を記載して思ったのは　正直　やってらんない！　です。

A４用紙４枚に　（数え方にもよりますが）４０項目以上あり、
丁寧に　記入すれば　お一人分に２０～３０分かかります。
これは、純粋に記入するだけの時間です。

記入前に、日常生活能力や　行動上の障害や　身体機能の評価等、
大急ぎで診察して評価するのに　３０～４０分かかります。

さて、ではいったい　この業務にいくらの報酬が　与えられていると思いますか？

在宅と施設入所者か？　新規か継続か？　によって
細かな額に　なぜか？　バラツキ　があるのですが．．．

４千円～５千円　也！！ 

ここで怒っても仕方が　全然　無いとは思いますが、
今日は　この事実を確認して、不機嫌になってしまいましたので、
今日は、怒りの　お裾分けです．．．m(。_。)m。

そして最後に．．．
障害者「自立」支援法の実態は　「国からの自立！」
＝　障害者福祉に　国は　お金を出さないよぉ～　です。
（出すべきお金が　違うところに　回っちゃってるんじゃないか！？）

昨日は　夜間診療　でした。
お仕事をもちながら維持されている方、休職中で復職間際の患者さん　が中心です。

昨夜も　復職をめぐる相談を受けました。

「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」
（厚生労働省、平成１６年１０月） というのをご存知でしょうか？
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/10/h1014-1.html

天ちゃんは（も？）　基本的にこのガイドラインに沿って診療を進めています。

１st ステップ：病気休業開始および休業中のケア
2nd ステップ：主治医による職場復帰可能の判断
３ｒｄ ステップ：職場復帰可否の判断および職場復帰支援プランの作成
4th ステップ：最終的な職場復帰の決定
５ｔｈ ステップ：復帰後のフォローアップ

とよく出来ていると思っています（＾＾）。

この「手引き」が出されてから　多くの職場（事業所）で、
職場復帰支援プランが作成されてきています。

主治医の立場で気をつけていることは－－
１．2nd ステップ　で、職場復帰可能の判断をする際、
症状と障害とを分けて評価する　こと。
２．ご本人を中心にしつつ各事業所（職場）の職場復帰可否の判断基準を把握しておくこと。
です。

昨日の方は、復職可能か？　それとも休職期間を少し延ばすのか？　を検討しました。

この方は、うつ病の症状は「回復」され ていて、在宅リハビリ・プランを遂行中でした。

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生活リズム　OK
当クリニックまでの片道通院時間 ≒ 通勤時間 （つまり、通勤OKだろう）
１日2時間くらい　しっかり散歩　しても次の週に疲れを持ち越さない
　⇒　事務系職員の１日歩数が８千歩 ≒ 小一時間の散歩
家事も　一とおり　こなしている（１日に３時間程度）
本を読んだり　「脳を鍛えるゲーム」　で１日２時間　⇒思考力・気力の回復が　少し遅れているかな？
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という感じで、気力・体力はほぼ病前レベル　ですが、思考力の面でどうなんだろう？
と迷いました(^O^; 。

そこで、以上の評価を　走り書きで　メモにしてお渡しし、患者さんの事業所の産業医とも
意見交換してくださるよう依頼しました。

その結果を、さきほど　メールでご報告いただきました。
復職先を　どこの部署にするか？
原職復帰は　ご本人も望んでおらず、天ちゃんも、産業医も同意見です。
そこで、復職部署を　人事部と交渉し、着地点を明確にしてから　改めて　復職可否の判断をしよう！
ということになりました。

復職可否判断については．．．
精神疾患の症状が消失 or 回復したら、復職可能と、
精神科主治医は　これまで判断をしやすかったと思います。
しかし、社会的役割機能　今の場合　就労能力の回復の程度まで把握して
必要なら　本人を中心に据えながら．．．
医療側と職場（事業所）側　との３者の連携、情報共有、そして調整
が　とても大事になってくると考えています。

このテーマは、時々　シリーズ化して　記事にしていきますm(。_。)m。

お昼休みや仕事の合間を見てエントリーしていましたので．．．
うかつにも今夜　フト　気づくと　当ブログ専用のカテゴリー設定が　可能でした(^o^; 。

特に　職域のメンタルヘルス関連の知識は　多くのみなさんに求められていると　常日頃　感じます。

そこで、巷間　メンタルヘルス　と称されている領域として　扱われそうな記事を
「メンタルヘルス」　にカテゴリー化しました。

このブログ名に　「研究室」　とつけておきましたとおり、これからも新規カテゴリーを設定し
一般（？）読者の方の学習（？）に　便宜をはかって行けたらと思います。

これからも　ヨロシク　お願いいたしますm(。_。)m。ｂｙ天ちゃん

天ちゃんの担当している女性患者さんから　素敵な報告をいただきました！
心が あったか～く なっちゃいましたので．．．
みなさんにも　うまく　お裾分けできるといいのですが．．．（＾＾）。

彼女は　精神疾患だけでなく、皮膚の難病（原因不明）も抱えています。

皮膚科の主治医は　ある大学医学部の付属病院　の女性医師です。
（天ちゃんは　お会いしたことがありません。）

精神疾患を発症したころ＝「精神状態が　なんか　変～っ」（患者さんのコトバ）って時から、
もう７～８年　診てくださっていました。

確実で　有効な治療法のない　病気で、一進一退を繰り返してきました。
患者さんは　治療をしてもしなくても　状態が変わらない．．．。
もう何ヶ月か前から通院を終わりにしようと考えていました。
つい先日　皮膚科主治医の　最後の外来．．．
涙ぐみながら　「先生　ありがとうございましたぁ！」　とお礼を言ったら、
主治医からは．．．
「ゴメンナサイネ　よくしてあげられなくて．．．」
「有効な治療法が見つかったら　また．．．」
って言われた　そうです。

有効な治療法がないのに　あれこれと治療法を検討してくださったこと．．．
休みにくい仕事なのに　精神状態が悪いときには　送迎してくれたお父さんのこと．．．
通院に同伴してくれたお母さんと　通院の帰りに　食べ歩きしたこと．．．
いろんな　思い出が　こみ上げてきて　感謝の気持ちで　一杯になったそうです。
「もちろん　こんなあたしをこれからも　診てくださる先生（天ちゃんのこと）にも　感謝していますっ！」（(^o^;）

「『未来形』でお別れ　できて　良かったです。」

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上に書いたように　皮膚科の主治医に天ちゃんは　お会いしたことがありません。

これは　天ちゃんの偏見かも知れませんが、女性である患者さんにとって　キツイ　皮膚疾患　です。

そのことで　「死」　を考えたことも　ありました。
そんなとき　一生懸命　治療法を模索してくださった　皮膚科の主治医に
精神科治療自体　「救われたなっ」と思えることがたびたびありました。
そんなこんなで　一度も会ったことのない　治療のパートナー　が皮膚科の医師でした。

最近、医療を、あるいは医師を、めぐる報道には
ともすれば医者と患者さんのパートナーシップを　ズタズタにしかねないものも目にします。

診療報酬マイナス改訂やら、生活保護費の削減のニュースやら、
医療を含む社会保障関連の状況は厳しさを増すばかりです。
でも、こういう患者さんとの心の琴線のふれあい、会った事もない医師との良い情動調律（？）が
医療従事者を　どれだけ　励まし　やる気を出させてくれることでしょう。

「先生　一生懸命やってくれて　アリガトウ」
たった　それだけのコトバが　疲れきった　私たちを　どれだけ　励ましてくれるか？
「一生懸命やったけれど　ゴメンナサイ」
たった　それだけのコトバが　お互いを　どれだけ　救ってくれるか．．．。

常識的で　当たり前の　コミュニケーションが　いかに大事なことか。

天ちゃんの担当する患者さん（仮に、Ｒさんと呼ぶことにします）をめぐることで
目から鱗なこと（？）がありました。

先週のことです。

お母さんからお小遣いを絞られている　Ｒさん　は、ストレスが昂じて
近くのお寺の　お賽銭を　失敬してしまいました。

失敬したお金は友達におごって使い果たしちゃったとのこと　です。

＜理由は　どうあれ、警察に自首してさばきを受けてらっしゃい！＞

管轄の警察署に　渋々？　いそいそ？　と　さっそく出頭して報告すると．．．

－－被害届が出ていないので「犯罪」じゃありません(^o^)－－

今日お聞きしたら、外来にいらっしゃる前に、お母様から　失敬しちゃった分の金銭を
援助してみらい．．．住職さんに　平謝り　してきたそうです。
－－今回はいいけれど　今後ぜったいコンナコトしちゃいけませんヨ！－－
「はい、スイマセンでした。」

そうか！　被害届が出ていなければ　犯罪にならない　か．．．。
（正確には、警察としては犯罪として認知していません、とでもなるのでしょう？）
指摘されてみれば　確かにそのとおりで．．．
天ちゃんの勇み足については　さっそく　＜Ｒさん、ゴメンナサイ＞m(。_。)m 。

精神疾患をかかえているといないとに関わらず、人は間違いを犯すこと　があります。
間違いの内容にもよりますが、起こした間違いにどう対処し、それを今後の教訓として　生かすか？
それが大事．．．とＲさんにも　（もちろん、自分自身にも(^O^; ）言い聞かせる天ちゃん　でした。

昨日の記事の続き（？）、です。

天ちゃんは、日本医師会認定の産業医、でもありますが．．．。
（このブログを　ごヒイキにしてくださっている読者の方は　エントリーの傾向からお気づきかも？　）

労安法や安衛規則等の改訂については．．．「労働政策 審議会」で検討されていました。
（「審議会」方式にも　いろいろ意見はあるようですが．．．ここでは触れず(^o^; 。） 
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/02/s0204-4.html

「過重労働による健康障害防止のための総合対策」という 通達 を　ご存知でしょうか？
http://www.campus.ne.jp/~labor/hoken/kajyusei/140212kajyuuroudou-bousi.html
以下の、神奈川労働局の記事の方が図入りでわかりやすいかも知れません。
http://www.kana-rou.go.jp/users/kijyun/eskajyu.htm

詳しくは以上をご覧いただくとして．．．
ポイントは－－
１．労基法で定められた週４０時間を超える労働時間を　「時間外労働時間」　とする。
２．時間外労働時間が月間４５時間を超えるほど、健康障害の発生するリスクが高まる。
３．２～６ヶ月間の平均月間時間外労働時間が８０時間と１ヶ月１００時間は
きわめてリスクが高い。
４．４５時間、８０時間、１００時間に応じて事業者責任で講じるべき措置を規定。

これを　基礎知識　として。 

昨年、県の産業医会が主催してくれた研修会に参加した折の情報です。

先の審議会の分科会の公益委員の講義があることを知ったので、参加したのですが．．．。

公益委員側も　労働者委員も、「総合対策」の到達に立って、
４５時間以上の措置から法案に盛り込もうと　「努力した」らしいです。
が、使用者委員からの　「強い反対」にあって、満足したものにならなかった、
と弁解がましく（？） 講義されるのを拝聴しました。
（その結果が、昨日のエントリーの内容　です。）

確認したら、公益委員、労働者委員、使用者委員ともに　７名ずつ．．．。
数だけでなく！？　使用者委員に押された　ということなのでしょうか？？

ただでさえ、多くの労働現場で、労働の質が変化し．．．
中枢神経を疲弊させるものへと変化してきている。
その結果、精神疾患をかかえる患者さんが増えている。
過去のエントリーでも記事にしましたが
（「労働時間とくらし」http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060615/1）、
くたびれれば　生産性も創造性もすり減っちゃうのは　常識　では．．．（！？）

事業の発展にとっても、どうすべきかは自明　だったと感じるのは　天ちゃんだけでしょうか．．．（？）

なお、使用者委員は　きっと　べらぼうな長時間働いても
健康を害しなかった人たちに違いありません。
しかし、それは　たまたま幸運だった　と言えるだけなんですが．．．。
（つまり、喫煙＆運動不足　は心筋梗塞リスクがきわめて高い。
けど、喫煙＆運動不足　の人が　みんな必ず心筋梗塞を発症するわけでない。
というのと同じなんですが．．．。）

奈良の高校生放火事件．．．ホ～ント　他人事ではない！　ですが．．．
今回は　職域のメンタルヘルス・シリーズ （？） に　戻ります(^O^; 。

今年　４月から、改正された　労働安全衛生法（安衛法）、労働安全衛生規則（規則）
が施行されています。

労働安全情報センター　の　「労働安全衛生法のすべて」　は以下のＵＲＬ。
http://www.campus.ne.jp/~labor/anei/H18kaisei/H18anei-kaisei_main.html

安衛法　６６条の８　で、産業医を初めとした 医師による　「面接指導」が義務化　されました。

対象になる　労働者は－－
１．週４０時間を超える 月間 「時間外労働時間」 が１００時間以上で、
２．疲労の蓄積が認められ、（以上、安衛規則５２条の２）
３．本人の申し出があった者（安衛規則同上の３）
とされています。

また、安全衛生委員会にかかわる重要事項として、
１．過重労働対策の樹立
２．メンタルヘルス対策の樹立
が追加されました（改正　安衛規則）。

労働基準法もそうですが．．．
この種の法律は　国の定めた　最低基準である　ことの確認です。

「面接指導」は　実施に向けた準備段階にあるらしく．．．
まだ本格的に始められてはいないようです(^O^; 。

事業所によっては、１００時間を　６０時間にし、
一律に面接指導の対象とすることにしたところもあります。

一方、１００時間以上だと、人数が多すぎて　面接指導しきれない！
と悲鳴を上げている　産業医さんもおられるようです。

面接指導が　ハイリスク・ストラテジー（戦略）
安全衛生委員会に関する２点が　ポピュレーション・ストラテジー
と言えます。

最後に！　これら法と規則は　私達医師（勤務医の場合）　にも適応されます(^o^)。

以上の視点から、当ブログ閲覧者のみなさん！
職場で法や規則が守られているか、守られるか　しっかり監視いただけますよう．．．m(。_。)m。
同時に　患者さんにも　チャンスがありましたら　衆知徹底のほどを．．．m(。_。)m。
ついでに！　医療機関の開設者の先生方におかれましては、法の遵守のほどを．．．m(。_。)m。

昨日のエントリーに　ブミブミさん、yoccyanさん　から、さっそくコメントいただきました（＾＾）。

＜一般論として、子（娘）をもつ母親を　地域や社会が支援する力が
ドンドン　削がれてきている気がして危惧しています．．．。＞
と　天ちゃんから　コメントしましたら－－

「自分から求める力も不足している（不足させられている）と思います。
世の中のせいにはしちゃいかんのでしょうが。」　と
yoccyan　さん　からコメント　いただきました。

今朝の　朝日新聞８面に－－
子ども３人いれば・・・割引　仏政府「大家族カード」発行
という記事が掲載されていました。

このカードで、百貨店やスーパー、ホテルなど２２企業と国立美術館・博物館で
割引の特典が受けられる．．．のだそうです。

在仏の欧州連合 （ＥＵ） 加盟国の出身家庭も対象になる！

さらに！　さっそく！　　　家族を支援する団体からは
「子どもが高等教育に進む１８歳以上や非ＥＵ出身者にも対象を広げるべきだ」
という要求が出されている。　！！

記事によれば、
合計特殊出生率 （2005年） が１．９４と欧州最高水準を誇る　フランス　とあります。

天ちゃんの知人に、在仏の女性ジャーナリスト　がいますが、
フランスの子育て、子どものいる家庭に対する　援助（経済的なものだけでない）
が　充実していることを聞いています（＾＾）。
（彼女は　対象外　ですが．．．(^o^; ）

この国では　自己責任論　が席巻しています．．．。
子どもをもち　育てるのも　自己責任　というのでしょう（？？）。

ブミブミ　さんのご指摘のとおり、
子（娘）の育ちは　もちろん　母－娘　の関係が　ミクロ関係として
重要な影響を　子（娘）に与えることは　天ちゃんもその通りと思います（＾＾）。

でも、　ブミブミさんの赤ちゃんや少女時代、ブミブミさんのお母さんと
ブミブミちゃん（？）を　取り巻く　社会が　このフランスのようだったら
（「大家族カード」という経済的援助に限らず、
さっそく子育て支援を強化する次の具体的要望が出される　という社会環境！
ついでに　それに答えようとする政治．．．）
お母さんの個性やお母さん自身の生い立った歴史の　ブミブミさんに与えた影響が
全然！　違ったものになっていたのではないか？　
というのが天ちゃんの　問題意識にあります。

「世の中のせいにしちゃいかんのでしょうが」 （ｙｏｃｃｙａｎさん）
について－－

天ちゃんは、自分がすでに生い立った過去に関する不満　については
世の中のせいにしてもいいのではないかと思います。
（世の中のせいにばかりしては　いけませんが．．．）

これから生い立つ子どもや青年の生い立つ中で生じる不満については
大人＝社会の構成員である　私たち　は　「世の中のせいにしちゃいかん」
ことになるのでは　ないでしょうか？
（子や青年にとって「社会」を作っている　私たち大人みずからに　責任を求めざるを得ない　と思います。
－－そういう実感が　かりに　いかに薄いにしても－－(^o^;）

大人である　私たち　国民が　本気でこの国の　社会の子育て力　を太くしているか？
その社会の子育て力いかん、ということになるのですから．．．。

ちなみに、子どもを持つ家庭への社会保障給付費が
国民総生産に対して
日本　０．５３％　で、
スエーデン　４．８３％
とのことです。
http://10chan-kokoro.cocolog-nifty.com/blog/2006/06/post_731d.html

また、ご意見をお聞かせくださいm(。_。)m。

ある女性患者さん （仮にDさん　とします） が体験から学ばれたことを書きます。

50代になると、息子さんも娘さんも、就職したり、結婚したり．．．と、
「独立」を始めます。

Dさん　によると、 「母子カプセル」　みたいな　母－娘　だったそうです。

その娘さん　ドイツ人と結婚され　現在　ドイツに住まわれているのですが．．．。

娘さんの結婚を機に　Dさんは調子を崩されて　当クリニックに通院されるようになりました。

巣をつくり　小鳥が巣立ち　残された親鳥のように．．．
子供の独立を　キッカケ　にしてうつ病やうつ状態に至る．．．
それを　空巣 （カラノス） 症候群　と呼ぶことがあります。

Dさんは　今頃　ドイツ　です。
＜この時期に　ドイツですか　羨ましい～＞
「サッカーを観にいくんじゃないわ、先生！」
とのこと。
（１試合くらい　でも　観戦したら．．．いいのに？）
（もちろん　娘さんご夫婦の暮らしざま　を観戦（？）に行くのが目的。）

旅立つ前の最後の外来で－－
「思えば　娘は　アタシの愚痴の聞き役　だったんだなぁーって．．．
愚痴を聞いてくれる人が　いなくなってしまったからなんでしょう。
愚痴の原因は主人にありましたから．．．
気がつけば　改めて主人との関係を見直さないと．．（いけないってことなんでしょうネェ）。」
＜空巣の表が　娘さんの巣立ち、でも　裏には夫婦関係のテーマ！　ですネ＞
「そうですねぇ．．．」

10時間以上、ご夫婦で　隣同士　座って　飛ばなければならない場面・状況．．．
Dさんは　ご夫婦関係の再構築　（見直し） の第一歩を　どんなふうに歩み出されただろうか．．．？

★精神科医のトクな（？）ところは－－
こうして　患者さんの 生きざま　から　己のありようを　振り返らせていただける　ことだと思う．．．。
（Dさん　ありがとうぉ m(。_。)m）

David さんへ。2006/06/17の「続き(^o^;」へのコメントありがとうございました（＾＾）。

「該当記事を消したりはしませんが、今、あのときそんな気持ちでエントリを
書いたことを恥じています。」

だれだって．．．。
Davidさんのように煮詰まって、疲れ果ててしまうことはある　と思います。

疲れ果てているときであればこそ、放っておいてほしくもなるものだと思います。

でも、ひたすら一人ぼっち　だったとしたら．．．。

そんなときに、ソバ（近くでなく遠くでいいのですが）で見ていてくれるだれかがいるか．．．（？）
そして
求められれば　支援を出せる人が　フト　気づいたときに　いてくれるか．．．（？）
そしてそんなことが当たり前の社会であれば．．．
(別の言い方をすれば　苦しいから助けてぇ～～と言える世の中！)
自殺（自死）する人は　減るに違いない、と天ちゃんは思います。

「あまりの（いい意味での）ショックに、しばらく言葉を忘れて呆然としてしまいました。
自分も社会の一員として、責任を自覚して行動しなければな、と再確認しました。」

ショックを与えてしまったのなら　ゴメンナサイm(。_。)m。
疲れたときは、まず休む！　です。
そして心にゆとりができて　そのゆとりをヒトのためにつかいたい．．．
そう思えたときに　結果として　「社会の一員としての責任」　を果たしていた．．．
そうな風に　気楽に（？）　考えていいんだよぉ－－って
社会がそんな雰囲気？　状況？　になってほしい、と天ちゃんは思います。
（なぁ～んか、ホント　殺伐として　いません？）
（David　さんも　心にちょっとゆとりができたから「恥ずかしく」思えるようになったのでしょう（？）（＾＾））
ついでに．．．格好悪くていいじゃない　！

自殺対策基本法（案）　の条文を、次のURLで閲覧できることに、昨日　きづきました。
http://www.ncnp-k.go.jp/ikiru-hp/measures.html

国立精神保健研究所のHPに昨年から解説された「いきる」というサイトです。
（リンクを貼りました（＾＾））

基本法　ですので　あくまで理念的なことが中心ですが、
１．行政の責務
２．財政措置をはかるべきこと
３．内閣府に自殺総合対策会議を設置し年次報告を義務化
といったことが明記されています。

基本法の理念が　職域、地域、学校、保育といったあらゆる領域に浸透すれば、
もっと　生きやすく　見守り　支えあえる　社会に変わっていける．．．

天ちゃんは　そう期待したいと思います。

★　David　さんへ。またときどき　こころにゆとりが出たら　コッソリ（？） ご意見お知らせくださいネ（＾＾）。