精神科医天ちゃんの研究室

昨日の、「マクロ精神医療」を書いていて、フト気付いたのは、
精神科病床３５万５千を、精神科病院勤務医師数１万人で割る。
すると、３５．５（床／人）となって（当たり前か．．．(^O^;）。

日本の精神科入院医療では、
精神科医１人が、３５－６人の入院患者さんを担当している．．．。
ということに、あくまで、計算上は、なります。

もちろん、研修医はきっと、１桁程度の患者さんを担当しているでしょうし、
その分、脂ののった中堅の精神科医は、５０－６０人の患者さんを
担当しているってことに、現実はなっているのでしょう．．．。
（現実にはもっとたくさんの入院患者さんを担当していることは、実は、知っています(^O^;。）

精神科医不足の病院では、もっとひどい状況に違いありません．．．。

精神病院の人員配置基準については、「精神科（入院）特例」として、
知られている－－－

患者さん４８人に医師１人
看護師は６人に１人でいい

昭和３３年の厚生省事務次官通知ってので、出されています。
http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s0012/s1213-1_9.html
この公衆衛生審議会意見書
「精神病床の設備構造等の基準について」（平成１２年１２月です）
でも、一般病床並みの人員配置基準に近づけるべき、
そのためには、
精神科医１万５千人が必要！　と推計しています。

つまり、今の倍（以上）の精神科医数にならない限り、
一般病院並みの、精神科医配置にできません(^O^;。

こんなんで、精神科医療の質は？　　とか、
入院患者さんの人権は？　とか、
ホントは、議論できるような、マクロ精神医療の状況ではない！
というのが天ちゃんの意見です。

（もちろん、だから、精神科入院医療の質が低くていい、とか、
精神科入院患者さんの人権をないがしろにしていいとか、
主張しているので、ケッシテ、ナイことにご注意ください。）

なお－－

この審議会の検討を踏まえて、
総合病院内の精神科病床については、一般病床並みの
患者さん１６人に１人という医師配置基準に、今は、なっています。

医療改革関連法案の審議のさなか、医師不足問題が報道されています。
小児科、産婦人科医師不足に焦点が当たっていますが－－
精神科医師数も、天ちゃんは（も？）「大変」不足していると思います。

このＤｏｃｔｏｒｓ Ｂｌｏｇβは、医師以外の一般の方々の閲覧も可能、
とのことですので、何回かに分けて、精神医療をとりまく状況についても
エントリーして行こうと、思い立ちました。

現状を、どうとらえ、どうしたらいいか、このままでいいのか
ご一緒に考えていただけたら．．．と、思います。

平成１５年度 「病院報告」 によると－－
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/03/index.html
日本の総病床数は、１６３万床
精神科の総病床数は、３５万５千床あまり

日本の病床の４－５個に１つが精神科のベッド、です。

一方、医師数を見てみます．．．。

平成１６年 「医師・歯科医師・薬剤師調査の概況」 によると－
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/04/index.html
医師総数　２５６６６８人、うち、内科医師総数　７３６７０人
小児科　１４６７７人、精神科（神経科）　１２１５１（４５０）人
産婦人科　１０１６３人、産科　４３１人、婦人科　１５６２人
などと、なっています。　

精神科医師数は、全医師数の４．７％（２１人に１人）、にしか過ぎません。

精神科（神経科）病院勤務者数は、９９９３（２７３）人
診療所勤務が、２１５８（１７７）人
となっています。

つまり、たった、と思いますが．．．
１万人あまりの精神科（神経科）医が、日本のベッドの４－５分の１を支えているのです。

精神医療に支払われている費用はどうなっているでしょうか？

平成１７年版 「障害者白書」 によると－－
http://www8.cao.go.jp/shougai/whitepaper/h17hakusho/zenbun/html/zenbun/honpen/fig02_02_33.html

一般診察医療費　２３９１１３億円
精神医療費　１７６６７億円　　

つまり、精神科医療には、全体の医療費の６．９％が支払われているに過ぎません。

この数字は、近年、ほぼ同じくらい、で推移しています。

精神医療は．．．
メッチャ　少ない　精神科医を含む従事者で
メッチャ　安い費用で
維持されている．．．のでした。

心の時代とか何とか、もてはやされるようになって、久しい。

ですが、心の医療をめぐる現状は、何ともお寒い限り、
と思うのは天ちゃんだけでは　　　ありますまい（？）。

１億３千万の、心の健康を、守りたい、と真剣に、
天ちゃんは思いますが．．．そして、日本の精神科医も
きっと、みな、そう思っているでしょうが、でも手が回らない、
そんな状況ではないでしょうか？

厳しい言い方になりますが、これも、天ちゃんを含む「国民」が
選んだ状況、と言わざるを得ないのでしょう．．．。

天ちゃんのクリニックは、駅前のビルの１階と２階をお借りして
営業しています。

今しがた、建物の裏で、外の空気を吸っていると．．．
「先日は、オヤジの件で、ありがとうございました。」
と、小学生の娘さん（？）を連れ、モップを手にした男性から
挨拶されました。

一瞬　？？

あっ、先週、大家さんが急逝され、事務長が通夜に参じたっけ。
－－いえっ、職員一人しか、お邪魔できませんで、失礼しましたぁm(。_。)m－－
と頭を下げる天ちゃん．．．。

気付けば、クリーム色の細長の置きロッカー。
ご主人（１ブロック先で居酒屋さんを営まれています）が、
「おじいちゃんは上手かったんだけどなぁっ．．．」
とつぶやきながら、ロッカーのドアを、ドンドン叩いています。

どうやら、微妙にドアがゆがんでいて、うまく閉まらない。
連れの娘さんが、ドンと足蹴りして、上手に閉めた。
（しっかりした娘だ(^o^)）
「おじいちゃんは上手かった」の一言に、故人の死の位置づけが、
ご主人と娘さんの中で、どう位置づいているのか、垣間見れたような
気がしました。（亡くなられて、ちょうど１週間。）
苛立たしさと、懐かしさ、悲しみ．．．。

こうして故人の死の受容のプロセスが、徐々に進んで行くのでしょう．．．。

精神科のクリニックとは言え、不幸にも、年間お一人くらいは
命を落とされます。

体の病気ゆえのこともあれば、精神科の病気ゆえのこともあり、
そういう意味では、精神科の病気のために死ぬこともまれにあり、あなどれません。

精神科医になってから、「儀式」の大切さを実感するようになりました。
冠婚葬祭をめぐる儀式や行事には、病状が相当ひどくても、
参加するよう、患者さんに指導しています。
職員も、しかり。

幸い、今年は、まだ患者さんのお通夜や告別式に参加せずに
済んでいます．．．(^o^)。
(と思ったら、天ちゃんの担当でない、患者さんが、体の病気で
３月に他界され、通夜に参加させていただいていました(^o^;。
Ｈさん、あの世で苦笑い？　カナ？)

ところで、事務長によると、（元）大家さんの通夜は盛大だったとのこと。
土地の名士でしたから。

智美さん、いつもコメントありがとうございます（＾＾）。
以下のコメントに、コメントしま~す。

「お忙しいとは思いますが…
患者が自分の病気や処方されてる薬について、凄く知識をつけてきてるのって、
どう思われますか？
私の主治医は『やりやすいし、いいんじゃないか』って言ってたんですが、
明らかに表情は嫌そうだったんですよ…。
患者が自分の病気や薬について勉強してきてることについてどう思われるか、
記事の話題にしてくださると嬉しいです☆」

天ちゃんは、患者さんがご自身の病気や薬について勉強されるのは、
とても大事なこと、いえ、必要不可欠なことだと思います。

特に、慢性疾患の治療にあっては、
患者さんやそのご家族を初めとした周囲が、
病気や治療について、「正しい」「最新の」情報を学ばれることは
治療上、不可欠だと思います。
言うまでもなく、精神疾患のほとんどが、慢性疾患です。

精神科医療では、「心理教育」を実施しています。
患者さん、ご家族、職場の上司や同僚．．．etc.
に対し、

１）病気の症状や経過
２）病気の治療方法－それらのメリットとデメリット
３）病気との付き合い方（療養について）
４）周囲の接し方
５）社会資源情報の提供

といった内容の提供を、コチラから、行います。

天ちゃんのクリニックでは、初診時（か、できるだけ早期）に
この「心理教育」を行っています。
また、治療経過の途中で、患者さんやご家族から求められたり、
コチラから必要を感じた場合、別枠でお時間を手配して
「心理教育」を実施してきました。
（ただし、過去エントリーでも書いてきたように、こういった
取り組みに対し、診療報酬の適切な裏づけはありませんでしたので、
マイナス改訂のあったこの４月からは、別枠手配の「心理教育」
を縮小せざるを得なくなっています(^o^;。）

このブログにリンクしている以下のURLでは、このエントリーと同趣旨で、
また違った視点で述べてありますので、ご参考まで（＾＾）。
http://10chan-kokoro.cocolog-nifty.com/blog/2006/03/post_4379.html#comments 

★ところで、智美さん。
貴女のブログを閲覧しましたが、トラックバックＵＲＬを見つけられませんでした。
この記事を、ご覧になってくださるといいのですが．．．。

娘の友達の誕生日プレゼント。
あざらしの縫いぐるみが、娘の「移行対象」です（＾＾）。

４月の誕生日にそのお友達から、手作りの栞と髪留めをいただきました。

今度は、お返しにと、届いたばかりのお裁縫箱を持ち出し、
親ばかよろしく、昔取った杵柄（？）．．．、天ちゃん、お手伝いです。
（小学校の頃、家庭科　５だったんだぞぉ．．．！）
とちょっと自慢したのがいけなかった　　？？

昨夜と今夜と、二晩がかりの作業．．．でした(^o^;。
（娘のお裁縫が一部、天ちゃんが大部、でした(^o^;。）

左が、彼女の「ハチベイ」、右が「手作りハチベイ」です(^o^;。

その娘ですが．．．、
物心ついた頃から、自分のことを、ウチ、と呼んでいます。
もう小５ですので、さすがに？
確かめたら、学校では、ワタシ、を使っていると言っています。

私達の脳というシステムは、視覚野、聴覚野、運動野、前頭前野、
情動系といったさまざまな領域の神経細胞が、
ネットワークしています。
１０００億という神経細胞の働きから、＜私＞という意識が
なぜ立ち上がるのかは、現代の脳科学のホットな研究テーマです。
（『脳内現象　＜私＞はいかに創られるか』　茂木健一郎、NHKブックス）

頭蓋骨という閉鎖空間に閉じ込められた脳が、「現実」を生み出しています。
私たちにとって「外界」はあまりにも当たり前の「現実」として
目の前に「実在」していると感じます。
しかし、脳は、その閉鎖空間－ウチ－に発生している神経細胞の活動しか
見えてないハズです。

一方、＜私＞は、脳内に生起している、さまざまな時間的・空間的
広がりをもった各領野の活動を「見渡し」（みワタシ）ています。

ハチベイを縫いながら、娘の、ウチとワタシに
何か、ハッと気づかされた天ちゃんでした．．．。

統合失調症の患者さんの＜私＞は、私たちの私のあり方とは、
ずいぶん違ったあり方をしています。
前頭前野の機能障害が想定されており、
おそらくココを中心にしたニューロン・ネットワークの働きが
＜私＞を生み出しているのだろうと直感します。

過去に、診療報酬マイナス改定のツケ、をエントリーしました（060521）。

今日は、その結果、当クリニックに現れている「症状」に触れます。

１．病状が急変した患者さんの即応が難しくなってしまった。

－－患者さん、ご家族に事情をお話し、予約外来の「比較的少ない」日時に受診を誘導。
それで、何とか対処できている方も多いのですが．．．。
－－今週に入って、お一人。地理的理由もあるのですが、
自宅近くの心療内科を受診していただくことになりました。
（紹介状を作成したのは、もちろん、です。）

２．医師の診察だけで納得の行かない患者さんから苦情が発生した。
（治療的必要から、医師の診療時間が短くなる点については、
非常勤心理士の単位をすでに増やし、対応してきていました。）
－－今のところ、２名。１名は、ご自身の診断について説明を求められたのですが、
説明をする時間が十分取れないので、次回の予約を工夫し、時間をお取りすることにしました。
しかし、予約日時にいらっしゃいませんでした。
（こういうとき、正直、「キャンセル料」というのが頭をよぎります。
もちろん今の保険診療では取れません(^O^;。）
もうお一人は、外来の担当患者さんの少ない、
後輩の非常勤医師の外来に移られることになりました。

３．新患予約が再び１ヶ月以上先になってしまっている。
－－天ちゃんの働き方の見直しをして改善していたものが、
たまたまこの時期に、再び悪化しただけかも知れませんが。

天ちゃんの、診察時間は、患者さん一人当たり、実質５分です(^O^;。
でも、確か、ビオンのように（バリント、でしたm(。_。)m。ｃｆ. 『６分間対話療法』、考古堂）、
この５分をいかに治療的なものにするか、
リアリストとしては、そう発想を変えないといけないのが、
この国の精神医療、なんでしょう．．．きっと(^O^;。

確か、過去２５年間、一度も伸びてない診療報酬。
消費者物価は、この間に＋２０％。

今、この＋２０％の財源が、この国の医療に回される状況にでもなれば、
天ちゃんのクリニックの、上記２つ？　３つ？？の「症状」は、
アッと言う間もなく、消失してしまうに違いありません(^o^)。

こんなちっぽけなクリニックで起きている、些細な（？）症状よりも、
この国の今の医療現場の、あっちこっちで起きている「症状」が、
またたく間に（？）、改善してしまうに、違いありません。

このクリニックの隣が、割烹「I」さんです。
クリニックの配管の関係で、１１時を過ぎる頃から、
蒲焼の匂い、天ぷらの匂い、．．．もう仕事をするのが嫌になるくらい
オイシソ～な匂いが、診察室に漂います。
今も、匂っています(^O^;。

クリニックは、精神科デイケアを併設しています。

去年、デイケアの利用者さんが発起して、
割烹「I」さんの板さんとかけあって、昼食会が開かれました。
（恥ずかしげもなく、たくましいのぉ～と、ひたすら感心でした。）

さすが割烹「I」さんの料理－－－揚げたての天ぷらは格別でした(^o^)。
しかも！
通常の天ぷら定食よりお安く、オマケまでしていただいちゃいましたm(。_。)m。
もちろん、ネタは、少し格下げされていたようでしたが．．．。

ところで、
デイケアの昼食は、給食センターから配食してもらっています。
「I」さんのお昼定食は７５０円ですが、
それ毎日いただくなんて、クリニックの職員にとって、経済的に無理です．．．
もちろん、職員には所長の天ちゃんを含みます．．．（トホホ）。
（勤務医の平均年収のデータとか、別ブログで紹介のとおりなので、
全然、納得していただけることでしょう．．．？）

お肉、ほうれん草のおひたし、トマト、スパゲティー・サラダ。
それに、たきたてのご飯－－ご飯は、デイケアで炊きました。
これが今日のデイケアの給食でした。
天ちゃん、師長、はこのデイケアの給食を、昼食にいただいています。

給食センターに頼む前は、
デイケアで、連日、午前中のプログラムが、料理、でした。
そこで作ってもらった食事を、実費を払って、食べさせてもらってました。

こんな次第で、
所長と師長の、健康の一端を、デイケアに担っていただいちゃっています(^O^;。

にしても、今ただよう、この匂いの、オイシソ～なことっ！
悔しいので（？）　このエントリー、カテゴリー「グルメ」にしちゃおう～～っと。

どんな病気でもそうでしょうが、症状と障害とが発生します。

今日の午前中の外来も、大変慌しかったですが、
いくにんかの患者さんに、この話をしました。

精神科・神経科の病気、といえば、精神症状が出るのは、シロウトにも分かりますよネ(^o^)。
でも、診断基準を読めば分かるとおり、障害も発生します。
障害について細かいことは、さておいて、
病気の症状をよくするために、休養主体の暮らしを組み立てていたこととあいまって、
分かりやすく言えば、気力、体力が低下しています。

この体力の低下、は案外、精神科の盲点（？）と思います。

じゃぁ、握力で、体全体の体力が評価しきれるわけではありませんが．．．、
と、今日も３人ほど、モニター中の（過去に測定ずみの）、握力を測定しました。

お一人は認知症の患者さんに、新規で測定。

上記のお３方とも、順調に、握力（⊂体力）が回復していました(^o^)。

「健全な肉体に健全な精神が宿る」(本来の意味などはコメント欄参照)ってのを聞いたこと、あります？
キョトン（案外、知らない人が多いのに、ビックリしています。）
まず、体力があって、気力があって、その上に、知力や仕事力といった力がノッカリマス。

と言うわけで、精神科・神経科の外来とは言え、
心と体、合わせてお一人の患者さん、
生活習慣病予防対策の点からも、
症状が軽減してくると、必ず、以上のようなお話をさせていただいています。

何か、心と体のよろずコンサルタント、みたい．．．(^O^;。

★注★　ｍａｃｏｔｏさんのコメントに従い、タイトルを「健全なる精神は健全なる身体に宿る、の視点」から変更しました（ご指摘ありがとうございました。）

何か、このｍ３．ｃｏｍの医師ブログのアクセス数が、昨日から急増。
asahi.comでDr.Iさんのブログが紹介されたからなのでしょう（？）

医師以外の一般（？）の方から、コメント、いただきました。
ハッ、と気づけることがあり、とても参考になります（＾＾）。
スパムとか、エチケット違反のものは×ですが、
まじめなコメントには可能な限り一生懸命対応させていただきますので、
よろしくお願いいたしますm(。_。)m。

今日は、これから、週１回の親病院での外来です。
精神科病棟のある病院（内科と併設ですが）と、ふだん働いているクリニック。

今のクリニックをベースにしてから、
同じ外来と言っても、病院とクリニックとの違いにビックリ！　です。

病院では、圧倒的に統合失調症の患者さんが多く、
クリニックでは、うつ病や不安障害の患者さんが大半です。

もちろん、病院の新患さんも、うつ病の患者さんが増えてはいます。
厚生労働省の統計（患者調査）でも、確か平成８年に、うつ病の患者さんが４１万人．．．
それが平成１４年には、７１万人くらいに急増しています。

患者さんやご家族や関係者（自治体の保健師さんや他の医療機関職員など）が、
医療施設の特性によって、あらかじめ受診先を選んでいらっしゃるのでしょう。

医学研究データも、そのフィールド（主に研究が行われた施設）特性によって、
医学研究の結果の解釈に、留意が、ホント、必要だなぁ、と実感できたものです。

同時に、こちらに求められる臨床能力や技量も、変えないといけないなぁ、とも実感しています。

アクセス数って、やはり気になってしまうので、
今回、このエントリーのカテゴリーを３つにしてみました(^o^;。

福岡学会をめぐっては、また、エントリーします．．．
と書いて（06/05/14）から、はや１週間を過ぎてしまいましたm(。_。)m。

一緒に参加していた若手の女性医師Ｔ先生の学会参加報告。
動く中井久夫先生の肉声を、見て、聞きたかった！．．．（＾＾）。

実は天ちゃんもご他聞にもれず（？）、旧交を温めていたので、
お尻しか、しかも、立ち見（！）で、後輩とおんなじノリで、中井講演を聞きました(^o^;。

飄々とした講演の最後に、
随分昔に、ウテナヒロシ先生から「統合失調症の予後を決めるのは何かね？」と聞かれ、
「運です」と答えた．．．。

確か、折鶴蘭（？）にたとえて、枝先を延ばして花を咲かせるように、
ちょっとずつちょっとずつ世界を広げていく．．．みたいな統合失調症の予後につき
論をはられていた論文を拝見し（理解が違っていたらゴメンナサイ）、そんなんじゃなく、運をも引き込むのが治療じゃぁ～、と言いたくなった天ちゃん．．．。

良い治療者に出会えるのも運のうち、です。
と講演を締めくくられた．．．。

そうか！
つまり、そういう治療者になりなさい！
そういう裏メッセージが込められていたのか．．．。
脱帽m(。_。)m。

ズワ～ンと重い、宿題をいただいてしまいました。