精神科医天ちゃんの研究室

明日は、”現住所”の準総合病院での外来診療ゆえ、自宅から電車を使って、社宅に戻ってきました。

このところ．．．洗濯物や書類や書籍など、社宅で過ごす際に必要なものを、大きな旅行カバンと、手提げ１～２個をひっさげて．．．

しっかり！　中年のオジサンが．．．(^_^;)

深夜の電車で．．．場ハズレな出で立ちと手荷物を下げて．．．イラスト似の顔をしているのを見かけたら．．．それが天ちゃん？　かも．．．です。

今夜は．．．花金．．．（ってまだ死語にはなっていませんか？(^_^;)）。

郊外から都会に向かうにつれて．．．アルコール臭がだんだん強く漂う車内と化します．．．(^_^;)

遅い時間には、天ちゃんと同世代の乗客は．．．だいたい、部下と思しき集団を引き連れていますねぇ～(^^)v

ご苦労様です<m(__)m>。

本当に遅い時間でしたので．．．(^_^;)

「．．．タクシーで帰るからぁ．．．」

「ゴメンナサイねぇ～（*^_^*）」

・・・と、友達以上恋人未満なカップル．．．(^_^;)　とか．．．

「アイポッド　デヴューしたんだけどさぁ．．．使い方が分からなくてぇ．．．ちょっと見てくれるぅ～」

「・・・アレッ！？　ちゃんと文字が見える．．．」

・・・なぁ～んて、可愛らしい同級生かも、と思しき女性2人組とか．．．

何気ない会話を．．．聞いて無さそうで実はシッカリ．．．耳ダンボ　にして．．．

ペア．．．グループ．．．の人間模様とか．．．どんな関係だぁ～とか．．．

人間観察するのは．．．医学生時代からの楽しみ．．．のひとつですぅ．．．(^_^;)

・・・今では．．．職業病！？　と言うべきかも知れませヌ(?_?)。

（ちょっと、趣味ワリいぃ．．．！？m(__)m）

・・・にしても、何か所ものルートで、「遅延」との車内掲示を目にしました。

天ちゃんの乗っていた路線でも、後方で人身事故があり．．．その駅で停車し．．．

「安全確認のため、しばらくこの電車は停車します．．．。」

・・・とのアナウンス(T_T)。

何駅分か歩いた方が速そうなので．．．降りて歩いて社宅に戻りました。

歩いていて気付いたのですが．．．こんな時間にも関わらず、○屋とか．．．××亭とか．．．で、相当に遅い夕食をとっている、サラリーパーソンとか、結構います。

1995年に増勢に転じ．．．1998年に急増し．．．その後一向に、この国の自殺者数は減る気配を見せていません。

一方．．．肩が触れ合った（そんな些細な）ことをキッカケに．．．もみ合いになって、電車に巻き込まれて命を落とした中年男性2人の報道も目にしました．．．。

精神科医って．．．”メンタルヘルス”の専門家、のハズです．．．（？）。

この国の、メンタルヘルスを保持増進する一翼の．．．ほんの一部分を担っているに過ぎない、この天ちゃんですが．．．今夜はいつになく．．．本当にいつになく．．．無力感に支配されてしまった、夜、でした．．．。

昨日の記事に．．．

> フト思って．．．３つ＋３つ　改め．．．３つ×３つ　に変更しました(^_^;)。

・・・と書きました。

今夜は、×３つ．．．について記事にしてみようと思います。

親病院の．．．研修医先生の担当患者さんのケース・カンファでのこと．．．。

典型的な、双極性障害Ⅰ型．．．典型的な（？）躁うつ病の患者さんの病状評価についてでしたが．．．

主治医 「ずいぶん病状も （躁状態から） 落ち着いて来ました．．．（？）。」

ある看護師 「本人は『もう、落ち着いた』 （＝躁でもうつでもない） って今朝はおっしゃっていました。」

ある看護師 「奥様によると．．．まだ躁状態だぁ～ってことでしたけれど．．．。」

・・・と言いう具合で．．．ご本人の気分感情状態についての評価をどう判断すべきか．．．！？

・・・といった．．．結局病状ってどうなのよ！？　ってぇことで．．．議論がひとしきり行われました。

おもむろに．．．天ちゃん(^_^;)。

＜病状評価といったときに．．．本人評価、家族や周囲評価、そして医療側評価の３つがあるってことでしょう．．．それら３つの関係がどうなっているか．．．そららがズレていることはあっていい、いやむしろ、往々にしてあります。＞

＜．．．そのズレはズレとして、一度おさえた上で、では以後の治療上そらのズレをどう扱うかって、展開させていければいいのではないでしょうか．．．（？）　そのためにも、一度、医療側評価を行っておくべきでしょう。＞

・・・と言うことで．．．その後、別の．．．天ちゃんが初診で見て、入院になった女性患者さんを相手に．．．病状評価のデモンストレーションを実施しました(^^)v。
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うつ状態の重症度評価　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060912/1
躁状態の重症度評価　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061016/2

・・・重症度は、それぞれの症状の数の多寡で決めることになっています(^^)v。

以上のように．．．「診断」と言うよりも、症状評価、と言うべきかも知れませんが．．．

生物－心理－社会的存在、という視点からの３つの診断＝評価　と．．．

今日の記事では、病状評価を例にしましたが．．．

本人－家族や周囲－医療側、という視点からの３つの診断＝評価　がある．．．

・・・ということで、ここまでが、３つ＋３つの診断、ってことです。

それを、３つ×３つ、としたのは．．．

（つづく．．．(^_^;)m(__)m）

フト思って．．．３つ＋３つ　改め．．．３つ×３つ　に変更しました(^_^;)。

このところ、記事にしていきたいと思っていましたのは．．．
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リーダーとしてのスキル（１）　http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090622/2

・・・ってことで．．．チーム・スタッフからは、どうしても、精神科医にリーダーとしての役割が期待される。

・・・その精神科医に求められているのは、生物学的診断．．．別の言い方をすれば、疾患「診断」だけではない。

・・・という流れで、３つ＋３つの「診断」について、いくつか記事を書いてきた．．．って、流れ、です（でした）。

さて．．．３つ＋３つ　改め．．．３つ×３つ　の診断、について思うところを記事にしていきたいと思います。

http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090627/2
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この記事でご紹介した、新患カンファレンスで、天ちゃんは別の視点も指摘しました。

後輩の精神科外来医長がプレゼンしてくれた、別の新患さんです。

上（↑）の記事に書いたように．．．

> 初回うつ病なのか、反復性うつ病性障害なのか．．．
> 今回が何回目のうつ病なのか．．．
> いや、そうではなく、実は躁うつ病．．．なのか．．．
> 躁うつ病＝双極性障害なら．．．Ⅰ型なのかⅡ型なのか．．．

・・・といったような追及（？）の結果(^_^;)．．．ある男性患者さんについては、若い頃に１回、そして中断になっちゃいましたが．．．前回、そして今回と．．．少なくとも３回目のうつ病．．．であると、検討が進みました。

ここまで、カルテ記載のプレゼンで特定できたのは．．．カルテ記載が．．．ということは初診時のインタビューが、しっかりできている。

・・・裏返せばそういうことが分かります(^^)v。

＜・・・で、その3回のうつ病の発症および再発状況に、何か共通点は、ありませんかぁ！？＞

・・・外来医長さんがカルテ記載を拾い読みしてくれます．．．。

その結果、1回目も2回目も、異動、というのが共通項。

そして今回は．．．自分の異動は伴いませんでしたが．．．人の異動があって、この患者さんの業務分担が変わったことが知れました。

＜・・・ということは．．．自分であろうと他人であろうと、異動がキーワードで、もう少し掘り下げると．．．3回とも自分の業務内容の変更が起きた後に、うつ病を発症ないし再発させている、ってことですね。＞

異動や業務内容の変更というのは．．．このところの記事の文脈で言えば、社会的診断、と言えるでしょう。

うつ病は（うつ病も、ですが．．．）、似た状況、同じテーマで再発しやすい。

・・・という疫学研究があります。

＜疾患診断は、うつ病、ってことでしたが．．．より正しくは反復性うつ病性障害ってことでしょう。社会的診断は、自分や人の異動や自分の業務内容の変更時に、発症や再発しやすいようである、とでもまとめられるようですネ(^^)v。＞

＜・・・となると、では一体全体、異動や業務変更があったときに、患者さんはそれをどうとらえ、どう処理や対処をしたのでしょうねぇ～！？　カルテ記載からうかがい知れる情報はありますか？＞

「．．．全然．．．無さそうです．．．(^_^;)。」

おもむろに、天ちゃんは外来医長からカルテを渡してもらって．．．以下（↓）のように記載しました。

　最終的に中断されたとはいえ、その時までに、抗うつ薬を一定期間服用し続けておられたことも確かである。
　よって今回のうつ病も早晩薬物治療で回復する。
　今回の治療の最大目標は、再発予防である。
　そのためには、最低3回のうつ病に至る状況（異動、業務内容変更）に対し、本人がどうとらえどう処理や対処をしたのか、あるいはしなかったのか＝心理的診断、を早い時期に行うこと
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／天ちゃん

患者さんを、生物－心理－社会的存在、としてとられる視点から．．．生物的or生物レベルの診断、心理的or心理レベルの診断、社会的or社会レベルの診断の．．．３つの診断があり得る。

・・・というお話の続き、です。

J さんのご質問に昨日お応えしましたが．．．
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090629/Re__J_

それの補足．．．とも言えますし．．．３つ＋３つのその１の記事の補足とも言える点ですが．．．
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090627/2

そうやって．．．初診時か、早い時期に、反復性うつ病性障害なのか．．．双極性障害なのかを、区別＝鑑別診断することが大事と書きました。

satoru@プシコ・メモメモ先生のコメントにもあるように．．．（そして当ブログの過去記事にもしましたが。）
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090627/2#comments

> 躁うつ病なのか、反復性うつ病なのかで抗うつ薬を積極的に使うのか気分安定化薬をメインとするのか随分と治療が違ってきますよね。
> 調子が落ちてることは皆さんよく語りますが調子が上がってることはI型でもなければなかなか語られないもの。
> 何気ない記事ですが、結構重要なことを書かれてますね。これからも頑張って下さい(^-^)

お互い誉めあっても仕方がないですが．．．と（↑）、何気なくコメントされたsatoru@プシコ・メモメモ先生も、一定以上の臨床能力をお持ちであることが十分うかがい知れます(^^)v。

こういうコメントをいただくと、天ちゃんも、嬉しいですし、勇気づけられます(^^)v。

蛇足ですが．．．当ブログの関連リンクの [スピンオフ] でも扱っていますが．．．診断が違えば．．．satoru@プシコ・メモメモ先生がお書きになっているような、薬物療法の指針以外の心理社会的な治療指針も大きく異なってきますから、鑑別診断は重要です。

ついでに．．．（？）J さんからのレス・コメ．．．
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090629/Re__J_#comments

理解が必要にして十分で適切！

感心しました(^^)vm(__)m。

・・・が、そうやって．．．きちんと（？）区別して、（反復性）うつ病であると確定診断していた患者さんでも．．．

治療経過につれ．．．双極性障害と診断変更が必要な方が１割程度発生してくることが知られています。

・・・この場合は、いわゆる”誤診”ではありません、念のため。

（初診時か早い時期に双極性障害か否かを区別できなかった場合は．．．！？(>_<)）

話は変わって．．．その１の記事の続き．．．生物レベルの診断力をもっと上げよう！　ってテーマで書き足しておきたいと思います。

天ちゃんも．．．新患模様でご紹介したとおり、認知症のある患者さんが2番目に多く受診くださいました。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090625/1

この．．．親病院の、新患カンファレンスでも．．．認知症の患者さんは結構多い数を占めていました．．．
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090627/2

．．．しかし、女性外来医長のプレゼンをお聞きしているにつけ．．．

診断名として．．．認知症、認知症、認知症．．．(^_^;)

業を煮やした天ちゃん．．．(^_^;)

＜．．．その経過、年齢、簡易認知機能検査（改訂版長谷川スケールが使用されていました）の結果などから．．．ピック病（最近では前頭側頭型認知症として含まれるようですが）と診断すべきと思いますが．．．いかがでしょうか！？＞

要は．．．認知症のサブタイプまでできるだけ鑑別診断をしよう！

・・・ということです。

薬物療法の中味とあり方だけでなく．．．心理社会的アプローチも結構違ってくるからです(^^)v。

（・・・レントゲン技師さんがたまたまお休みの日に初診された患者さんが複数おられたので．．．頭部CT検査が実施できていなかったってことは差し引いても．．．精神・神経症状等から、相当なところまで、鑑別診断は可能ですから(・へ・)。）

前回の記事に、J さんからご質問をいただきましたm(__)m。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090627/2#comments

> 天ちゃん先生、教えてください。
> 軽躁エピソードと病的でない普通の状態の区切りがわかりません。普通の状態と欝を繰り返すなら反復性鬱病だし、軽躁があれば躁うつ病Ⅱ型ですよね。
> でも、本人は軽躁といわれてもピンとこないし、病識はないと思うのでどういう場合に軽躁と判断されるのですか？

・・・大変大事な、重要な、ご質問ですね(^^)v。

関連リンク中の [スピンオフ] 躁うつ病関連記事0807からたどっていっていただけますと．．．

以下の躁うつ病　その２、にたどり着けます。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061016/2

ちょっとだけ複雑なんですが．．．この過去記事（↑）でご紹介したような質問を、ご本人（＝患者さん）にして、応えていただきます。

その上で．．．

＜・・・こうした質問のうち、あなたは○と×と□と△を同時に4日以上満たしていた経験がある（今現在経験されている）ということですから．．．われわれ専門家が設けた国際共通の基準では．．．軽躁病（エピソード）と判断させていただくことになります．．．(^_^;)。＞

・・・と言ったご説明を、こちらからするのを常、としています。

天ちゃんの過去8年間の経験では．．．ほとんどの患者さんが、納得してくださいます。

・・・ので、”病識がない”というのは．．．われわれ専門家の説明不足、情報提供不足で起きている．．．医原性の側面も確かにある、と天ちゃんは思っています。

患者さん自ら気づいてくださることも多い点ですが．．．

＜われわれ専門家が設定した基準に従った、軽躁状態を経た後、必ず、うつ病と診断できるほどのうつ状態を経験されてきませんでしたか．．．？＞

「．．．本当にその通りですねぇ．．．だから、あれは軽躁状態ってことだったんですね！」

・・・って発見（？）し、腑に落ちた、って納得？　感嘆？？　してくださる方が多いです(^^)v。

モチロン、少数派ですが．．．最初は、”病的”状態とは承服しがたくて．．．(^_^;)

「この程度の状態は、誰にだってあるでしょう．．．（？）」

・・・と反論（？）される患者さんもいました。

・・・が、経過の中で、軽躁．．．とまで行かずとも、過活動程度であっても、その後うつ状態を経験する．．．せざるを得ない、ということを繰り返すうちに．．．

「．．．（天ちゃん）先生のご指摘の通りでした．．．(^_^;)m(__)m。」

・・・って報告？　敗北宣言？？　してくださることがほとんどでした。

＜・・・ねっ！？　われわれ専門家の診断基準も捨てたもんじゃないでしょう．．．！？(^_^;)＞

・・・なぁ～んて．．．(^^)v。

あるいは．．．

＜この程度の誰にだってある状態なんですが．．．そのあなたがよくご承知の誰かさん。実はあなたと同じ双極性Ⅱ型障害をかかえておられる、ってことなんでしょう．．．(^_^;)。別に、精神疾患を抱えておられても、みなさんが患者になっているワケではありませんから．．．(^^)v。＞

・・・これで、だいたい苦笑いしてくださいます(^_^;)。

中には．．．

「．．．んじゃぁ、○○さんにも教えてあげなくちゃぁ～」

・・・と”おせっかい焼き”をしようとしてくれる患者さんもいました（．．．それこそ軽躁状態かも知れない？　って．．．？(^_^;)）。

＜天ちゃんとこに「通います」ってことなら、新患枠に予約するように教えてあげてください．．．。でも、正直、そうやって患者さんが押し寄せてきてくださっても、日本の精神科医は不足してますから、対応仕切れないってぇ現実もお見逃しなく．．．(>_<)m(__)m。＞

さらに．．．

＜精神疾患を抱えていても．．．暮らしが成り立ち、本人も周囲も別にそれで一向、お困りでなければ．．．何も患者さんになる必要もない・・・かも知れませんし．．．（？）＞

・・・とも付言することもあります(^^)v。

この（↑）、精神疾患という生物学的診断の一方、暮らしが成り立ち本人も周囲もお困りでないというのは．．．社会的診断とでも言ってよいでしょう。

３つの診断のうち．．．生物学的診断と社会的診断とを総合判断して、患者さんという医療的・社会的ポジションを取る必要はない、ってまとめることができる例です。

ただし．．．蛇足ですが．．．双極性Ⅱ型障害であっても、自殺リスクは十分大きいことが検証されていますので．．．自殺予防対策の視点からは、やはりできるだけ医療につながっていただき、患者さんポジションに甘んじて（？）いただくとするのが、今日的には模範回答になりそうではあります．．．（？）(^^)v。

精神科臨床実践の際、患者さんを、生物－心理－社会的な存在として捉える．．．これに、倫理を加えることもありますが．．．

イロハのイ、として習います．．．

今週は、親病院で、外来の新患カンファレンス、というのに参加しました。

その週に、親病院を初めて受診された患者さんのカルテ記載と、その時に関わった外来看護師さんの情報を頼りに．．．

医療的管理の視点から、精神科外来スタッフで一同に会して検討する．．．そんな目的・主旨のカンファレンス、でした。

うつ病．．．とだけ診断されていた患者さん（のカルテ）をめぐって．．．。

プレゼンをしてくれるのは．．．（天ちゃんの後輩の）女性外来医長、です。

さっそく．．．

＜今回が初回のうつ病なのか、2回目以降のうつ病なのか．．．2回目以降なら、今回が何回目なのか．．．記載から分かりますか？＞

「．．．2回目のうつ病のようですけどぉ．．．あっ、かなり若い頃にも”うつ状態”だったと思われるようなことが×××といった具合にありますねぇ．．．。」

＜じゃぁ、少なくとも反復性うつ病（性障害）ってことなのかなぁ．．．（？）＞

「．．．みたいですねぇ．．．。」

＜ところで、過去に、軽躁病とか、躁病とかの既往（＝過去にかかったこと）について聴取したような記載はあるかなぁ～？＞

「・・・よく分からないですねぇ．．．記載はありません．．．。」

・・・(>_<)。

初回うつ病なのか、反復性うつ病性障害なのか．．．

今回が何回目のうつ病なのか．．．

いや、そうではなく、実は躁うつ病．．．なのか．．．

躁うつ病＝双極性障害なら．．．Ⅰ型なのかⅡ型なのか．．．

初診時か、早い段階で、以上の区別＝鑑別診断と言います．．．をつけることは、治療方針が全くと言っていいほど違ってくるので、とても大事なことである。

Ⅰ型かⅡ型かの区別は．．．社会的に問題となる事態が生じやすいか否かを予測する点からも大事である。

・・・と言った趣旨説明をしました。

以上．．．今夜は気分（感情）障害の初診患者さんの、生物的診断のレベルアップという視点から、でした．．．。

（つづく．．．）

今日のタイトル（↑）は．．．頼りの事務長さんの、コピー、です(^^)v。

今夜は、やはり、このテーマで、決まり、です．．．。

過去記事の．．．続報(^^)v。
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20090618/2

こちらの．．．泣き虫新米お母さん、は．．．クリニックで5月まで天ちゃんが担当していた患者さんで．．．医療労働従事者です(^^)v。

泣き虫とは．．．彼女の特徴をよくとらえたフレーズ、です。

感極まって．．．

それも．．．自分の価値観に抵触するテーマとなると必ず．．．途中から泣けてくる．．．。

認知行動療法（CBT）を受けるまでは．．．

「自分が何で泣けてくるのか分からない．．．(T_T)」

・・・と診察室で、泣いていました。

（仕事柄慣れているとは言え．．．妙齢の美人さんが泣いて診察室を出るのを．．．あるいは、両眼を腫らして出るのを．．．他の患者さんがどう見るのか、気が気ではありませんでした(^_^;)。）

（よもや、優しい（！？）天ちゃんが、「また泣かしてぇ～」って思った患者さんはいなかったことでしょうけれど．．．？(^_^;)）

その彼女も．．．！！(^^)v

晴れて、新米お母さんに、無事なりました。

15時間、陣痛に耐えた末に．．．結局、帝王切開で産んだと、報告を受けました。

大量服薬もあり．．．

＜目的外使用する人には、精神科薬は処方しない。通院精神療法とCBTオンリーで今後はやっていくことにするっ！＞

・・・なぁ～んて、通告したのも．．．今は昔(^^)v。

反復性うつ病性障害は．．．モチロン再発リスクをゼロにできたなどとはうぬぼれませんが．．．

新しい命を授かり．．．彼女の抱えていた課題をほとんどクリアーしてきましたので．．．

もう、死のうとすることは、まずないでしょう(・へ・)。

そのこと自体、うつ病の症状のなせる業、とシッカリ認識できていますから。

本当に凛々しいベビーちゃんを、抱っこさせてもらいました．．．カンガルー抱っこ、です(^^)v。

容姿は母親に似て．．．イケメン君に育ちそうですが．．．わざとあれこれ構ってみても、一向、泣くことがありません(^_^;)。

＜．．．顔はお母さん似だけれど．．．気質はお父さん似みたいだねぇ～～＞

・・・と揶揄すると．．．新米お母さん、苦笑い(^_^;)。

全く泣きもせず．．．終始笑顔だった、新米お母さんが印象的で．．．

ちょっとだけ、復職までの相談を立ち話でしました。

新米お母さん、頑張れ！！(^^)v

この6月は．．．3か所の医療機関で働き．．．

ガンガン（？）新患を受けてきました。

昨日、新しい職場の職場会議があり．．．

「（天ちゃん）先生が赴任されたこともあり、今月は新患27名でしたぁ（*^_^*）」

・・・って、看護主任から報告がありました(＠_＠;)。

（事実上、常勤の精神科医は天ちゃん一人の外来ですから、まぁ、頑張っている部類に入ると思います（？）。）

親病院でもコンスタントに新患を受けていましたので．．．

きちんとした数字ではありませんが．．．(^_^;)

・・・また、モチロン、上記の人数を全部天ちゃんが診療したわけではありませんが．．．

少なく見積もっても．．．この1か月で20人余りの新患さんを診察したことになるでしょう。

やはり一番多いのが．．．うつ病、躁うつ病といった気分障害をかかえた患者さん。

それも、やはり、職種はSEさんが目につきました。

あるSEさんに．．．躁転予防対策の話をしたところ．．．
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20061109/2

「僕たちの仕事は、まさにその2つが特徴ですから(>_<)。」

・・・とのことでした(^_^;)。

次に案外多かったのが．．．印象ですが(^_^;)、認知症をかかえた患者さん。

その次が、（非器質性）睡眠障害．．．発達障害のある方もお一人おられました。

アルコール依存症を抱えた方は、予想外に少なく．．．記憶では1名だけ。

統合失調症を抱えた患者さんは．．．外来新患では、お一人もおられませんでした。

病棟リエゾン．．．と呼んでいますが．．．内科等の病棟に入院中の患者さんで、入院前まで、別の精神科医療機関に通院されていた方の診察を毎週1回行っています。

”不眠の訴え”ってことで．．．リエゾン要請があったのですが．．．新規抗精神病薬で、熟睡感が得られるようになってきていますが．．．トータルの睡眠時間が、まだ足りません(^_^;)。

クリニックの時に比べ、疾患分類では、多彩な患者さんを診療している、と今のところ言えそうです。

なお．．．児童・思春期の患者さんは．．．今のところゼロ、です。

（上記発達障害と診断できた患者さんも、18歳以上でしたので．．．。）

不安障害の患者さんも、そう言えば、今のところゼロ、だったと思います．．．（？）。

疫学調査による．．．地域の有病割合からすれば、何人かはおられても不思議ではないのですが．．．

・・・臨床フィールド・バイアス、が働いているのでしょうか．．．？
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http://blog.m3.com/tenchanoffice/20060523/1

ちなみに．．．メインの現職場は、”準”総合病院です、残念ながら（？）今は、総合病院ではなくなりました(^_^;)。

病院の周辺に．．．不安障害を抱える患者さんたちの通院しやすい医療機関が．．．あったっけかなぁ．．．（？）(?_?)。

今夜は、メイド喫茶ツアーを、めぐって．．．。

病棟師長　「来週の月曜日に、メイド喫茶ツアーが組まれているようだけれどぉ～！？」

・・・の一言から、この議論は始まりました。

この病棟では、これまでにも．．．ラーメン・ツアーとか、回転寿司ツアーとか．．．種々の小グループワークが、割合活発に実践されてきました(^^)v。

○○ツアーとは．．．患者さん何人かのグループが連れだって、時にスタッフも同伴し．．．おいしいラーメンを食べに行くのなら．．．ラーメン・ツアー．．．(^^)v

．．．回転寿司に出かけるなら．．．回転寿司ツアー、って次第です(^_^;)。

（解説は要りませんでしたかね．．．(^_^;)）

・・・その師長の一言で．．．病棟スタッフから種々の意見が出されました．．．

「何を今さら、そんなそもそも論が出されないといけないわけぇ～！？」

．．．とか．．．(^_^;)

「メイド喫茶って行ったことないから偏見かも知れないけれど．．．要は、”風俗”なんでしょうぉ～！？」

．．．とか．．．(>_<)

果ては．．．責められたと思ったのか．．．（？）、どうやら言い出しっぺになっちゃったと気づいた、あるスタッフからは．．．

「入院したての頃に、元気になってまたメイド喫茶に行けるようになったらいいねぇ～～　って声をかけただけなのに．．．（こんな大げさになっちゃってぇ～～）」

．．．とかいう．．．弁解（？）とか．．．

「だって、メイド喫茶ツアーに行くってことになっていて．．．ツアー参加者記入欄にあんまり名前が書かれてなくて、可哀そうだったから．．．つい、××先生（研修医の名前、です．．．）の名前を（その先生の了解なく！）書いたら．．．あんなに増えるなんて．．．（絶句？）」

．．．とか．．．いう発言まで出る始末(^_^;)。

我慢しきれなくなった、天ちゃん．．．(^_^;)

＜誰がいいとか悪いとか．．．行ったこともない知らないメイド喫茶を”風俗”の一言で一蹴したり．．．＞

＜．．．それよりも、患者さんの治療として、メイド喫茶ツアーを実行すべきかどうか．．．そういう視点で考えてみたら、どうかなぁ？＞

＜病状を悪化させ、入院したての頃に、彼の楽しみの一つ、健康な頃に行っていたメイド喫茶にまた行けるように、病気が回復したらいいねって語りかけたのは．．．当然、療養に励もうとする意欲を高めただろうから、大変治療的だったと思いますよぉ～　．．．というように、彼を核にして、メイド喫茶ツアーを実行することが、彼と参加を予定している患者さんの治療として大事なのか、そうでないのか．．．それによって、人員体制の厳しい中、同行スタッフを出し、交通費も病院持ちでツアーを実行するのか．．．”気晴らしリハ”的に、どちらかと言えば患者さんたちの自主的なお楽しみ企画として、位置づけるのか．．．自ずと決まることでしょう。＞

＜．．．ちなみに、メイド喫茶は、ピンからキリで．．．そんなイカガワシイものではなく．．．50代のオジサン患者さんも物見遊山で、楽しんでいます．．．。＞

その後は．．．患者さんたちの「治療的視点」「治療目標」に沿って、このメイド喫茶ツアーをどう位置付けるか．．．議論が展開しました。

・・・結局、入院中の患者さんたちの自主的なお楽しみ企画として実行されることになったようです．．．(^^)v。

カゲの声．．．＜行ったことないし．．．面白そう、楽しそうだから．．．付き添って行っちゃえぇ～＞

・・・って悪ノリ、があっても全然いいんじゃぁないかなぁ～～(^^)v

仕事は．．．したがって治療は．．．できれば楽しい方がいい．．．(^^)v。

（楽しいことばかり、ってことは、絶対にあり得ませんが．．．(^_^;)）

今日の二言．．．

①治療者は価値判断を下す裁判官ではない．．．（ひとまず日常生活の自分自身の、あるいは世の中の、価値観を脇におこう）。

②患者さんと共同で策定した治療目標に照らして、現在の実践や行為が”治療的か否か”点検しよう．．．。

先週のこと．．．云年ぶりで、親病院の急性期治療病棟のカンファレンスに顔を出しました(^^)v。

．．．転勤シリーズ（？）のどこかでも、ちょっとだけ書いたかも知れませんが．．．

親病院の病棟治療の質を高める．．．方向でアシストする．．．天ちゃんの当面のお役目の一つ、です。

今のところ．．．最大限、週に半日程度の関わりしかできませんから．．．

．．．微力ながらも．．．少しでもアシストする、ってスタンスにどうしてもならざるを得ません．．．。

現住所を置いている．．．病院精神科外来でも．．．週に半分余りの勤務実態です．．．

．．．けれども、ここでは、職責を担うことになっていますので．．．多くの非常勤精神科医の中では、数名を除いて、ほとんどが．．．天ちゃんより先輩の医師です。

．．．でも、そんな中で、やはり、新たな”チーム”の構築に、徐々にですが、手をつけています(^^)v。

．．．5月までの職場であったクリニックとは違って．．．”チーム”構成員の規模＝数は、比較的大きいです。

訓練期間に、精神科医が多職種チームを指揮する技能を学ぶことはまれである。公的精神保健分野で治療やリハビリテーションを受けている患者に、臨床的に重要な、行動学習原理や心理社会的治療について訓練されることもない。

・・・これは（↑）、今天ちゃんが分担して翻訳している、米国の精神科治療とリハビリテーションの大御所が著したテキストの一部を役したものです。

訓練期間中とは．．．精神科レジデント中に、ってことです。

．．．日本では、精神科初期研修医時代に．．．ってことにでもなるのでしょう。

かく言う天ちゃんは．．．云十年前の、精神科初期研修医＝修業時代、に．．．ちょっち口うるさい師匠とそのスタッフに．．．今の言葉で言えば、上記のような．．．多職種チームを指揮する技能、行動学習原理や心理社会的治療、について、ミッチリ．．．嫌と言うほど（？）しこまれました(^_^;)。

3者（↑）のうち、後の2つは．．．直接、と言うよりも．．．師匠の人的ネットワークの中で、どちらかと言うと天ちゃん自らが学びとってきた．．．っていう面の方が大きいようには思いますが．．．。

・・・ということでぇ(^_^;)、今夜は、”前振り”だけで終ってしまいますが．．．

”チーム”をどうしても意識せざるを得ない、良いチャンスを与えられたと思いますので、今日のタイトルテーマに関連しそうなことを、つれづれに記事にしてアップしていきたいと思います。

ベテランの精神科医の読者（．．．が万が一おられたらの話ですが(^_^;)）には、ご自身のこのテーマでの点検、見直しに．．．また、天ちゃんの記事内容に建設的批判をお寄せいただけると幸いです<m(__)m>。

若い（．．．天ちゃんも気持ちだけは今でも”若い”つもりではいますが(^_^;)）精神科医の読者（．．．きっとおられるでしょう）には、上記3者を習得していくときの、手がかりやヒントとなるような記事内容にしていければ．．．と、今夜は思っています．．．（けれど．．．(?_?)）。

精神科医以外の専門職読者（．．．も確かにおられました）には、多職種チームを指揮する技能なぁ～んてはなはだおこごましいワケですけれど．．．そうは言っても、医師に、どうしてもチームリーダーとしての期待をかけることでしょうから．．．そういった点から、ぜひこういう技能は身につけてほしい．．．と言った点があれば、教えていただけると助かります。

・・・では、よろしくお願いいたしますm(__)m(^^)v。

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PS：．．．と記事をしたためている暇があったら．．．翻訳せぇい！　．．．という監訳者の声が．．．(^_^;)　締め切りが目の前なもので．．．(^_^;)