日本の心・さいき

県政へのご意見

○○県立病院○○○職員の勤務状態について
　研修医ではないのに、研修医扱いとして○○○に派遣されている医師の家族です。
　休みは一日たりともありません。これは職業柄仕方ないとは思えるのですが。一週間のうち家に帰ってこれるのが半分もあればいいほうです。毎晩泊り込んで、寝る暇もなく働きづめです。帰って来た日でも、病院からの電話が殺到し、夜もろくに眠れません。やつれた顔を見るたびにいたたまれない気持ちになります。当直として働いている日以外は手当ても出ません。超過勤務手当ては皆無です。日々雇用職員としての扱いになっているからとは思いますが、ボーナスもなし、扶養手当もなし、住居手当すらありません。
　給料の収入は一ヶ月で手取り２９から３０万円くらいですが、実際に働いている時間を考えると、時給に直せば２００円足らずです。事務員に、月から金曜日までの週５日間、８：３０～１７：１５の間のみ働いた形として、印鑑を打たされるそうです。実際はその何倍も働いているのに・・夜中の０時に呼び出され、朝方１０時過ぎまで寝ずに働いても、ただ働きです。土日も終日（ひどいときは２４時間）働いても、一円たりとももらえないのです。
　この現状を県はご存知でしょうか？これだけ身を粉にして働いても、生活は苦しいもので共働きでも大変です。市県民税は高価、払っていくためにどれだけ家族が犠牲になっていると思いますか・・・こんな状況で「すべての人が輝き、活躍できる県」といえますか？給料のことは仕方ないとしても、○○○に勤める勤務医の雇用状態についてもっと考えてもらえないでしょうか？このままでは、過労死してしまいます。
　どうか、お願いいたします。


【県の関係課の回答】
　県政提案メールをいただきました。ありがとうございます。
　また、日頃から○○○の医療業務のためにご尽力をいただき、まことにありがとうございます。
　○○○の職員の勤務については、やむを得ず長時間、深夜に及ぶことがあり、ご家族の皆様にも厚く感謝を申し上げます。
　給与の面や勤務時間の面について、できる限りの改善を図りたいと考えているところですが、公的な病院としての制約などがあり、必ずしも思うに任せない点があることも事実でございます。
　ご提案は改めて、県の関係部署にも伝えさせていただきます。
　一朝一夕に解決できる課題ではございませんが、優秀な医師の育成確保、そしてそのための勤務条件の改善は、最も重要な経営課題の１つと考えているところです。
　○○○を設置する県の方でも、現在経営の自由度を増す方策の
検討が進められているところですので、今後ともご理解とご協力をお願い申し上げます。

＊自分の時を考えても、こんな感じだったかなあ。昔も、人間的に扱われていなかったかな。朝から晩まで働き、日曜にも病院に行って仕事をしないと終わらなかったなあ。こんなゆとりのない状態が続いて、いい医療が出来る訳がない。今から医者を増やしたって、間に合わないヨ。医療関係者が、ずっと前から増やせ増やせと強く言い続けてきていたのに。

　平成２０年５月３１日の「熊本日日新聞」の第１面にの「ルポ地域医療」の第１部では、以下の如くに記載されていた（一部のみ）。
　・・・「やっぱり夜間でも診てくれる病院がないと・・・」。母親は熊本市への転居も考えた。
　県によると、医師不足のため、この３年間に山鹿、荒尾、和水、八代、天草など５カ所の公的病院で小児科が縮小・休診となった。「勤務医が開業へシフトしている」と小児科勤務医。当直明けも仕事が続く労働環境、時間外の患者には「昼間は仕事で連れて来られない」などと言われ、「明日は休めない」と検査などを求められることも。待ち時間が長いとクレーム。しかも多くは軽症だ。加えて、「小児科は不採算部門」として、自治体病院などでは議会との関係がぎくしゃくすることもある。そうした現場に「医師が疲弊し、意欲を失いつつある」と大学関係者。こうして、本当に必要な小児医療の窓口までが犠牲になっている。県内で２４時間の小児救急医療があるのは、熊本市の熊本赤十字病院、同市医師会の熊本地域医療センター、天草市医師会の天草地域医療センターの３カ所。県はこの他にも、県北と県南数カ所、救急拠点施設の整備が必要という。しかし、「ちょっとした熱や体調不調で「開いていてよかった」とコンビニ的に受診されれば、どんな施設を整備してもすぐにパンク、拠点病院の勤務医の負担が過大になる」と小児科医。
　鹿本郡市医師会は、小児科撤退に伴い内科医らが「小児科勉強会」を開き、患者の相談に応じる体制を敷いた。しかし、自宅で様子を見てもいいとアドバイスしても、熊本市内の病院などに向かうケースも多い。母親の育児不安の対応、かかりつけ医の役割が大切という。
　県は子どもの急病の不安解消、小児救急補強などを目的に午後７時から同１１時まで、電話相談を受け付けている。昨年は６.６００件の相談があった。しかし、時間外受診の減少にはつながっていないという。

　ウーン、集約化の副作用かなあ。普段から、どんな時に急ぐべきかなど、患者教育を地道にして行くしかないと思うのですが。
　実際にそこで働いたドクターの話では、日赤では２時間、熊本市の地域医療センターではそれ以上の待ち時間があったとのこと。
　深夜そこで働いていたあるドクターが言っていましたが、「（外来で来た時にはどうもない感じなのに、深夜に）、鼻水がでるからとか、夜眠らないのでと言うことで来られるのが一番疲れる」と。

　 熊本日赤では、５４名の人（大半がそこの医療従事者）が、急患で来た人（自殺目的で、揮発性の高いクロルピクリンなる劇薬の農薬を服用）の吐いたモノで気分を悪くして、大変なことになっている。嘔吐した人は、亡くなっている。当院のドクターも、今日そこで朝から勤務しているはず（週１回行っている、今日はスタッフが不足しててんやわんやの忙さだろうなあ）。救急現場では、いろんな人が来る。酔っぱらい、いちゃもん付ける人、（か細い？）ナースや女性のドクターも怖がっている。昔、夜、病院に入院していた患児の見回りをしていたナースが、不意に暗いところから出て来た男を見て、ビックリ。実は、この人、入院していた子どもの父親で、（やっちゃんで）組から追われて逃げていたが、子どもが心配で見に来ていたのだ。優しそうな顔立ちの父親だったけど、人は見かけによらないのかなあ。

（以下、５月２１日の毎日新聞社によるニュースより）
　２１日午後１０時５０分ごろ、熊本市長嶺南の熊本赤十字病院＝東大弼（ひがしだいすけ）院長＝の救命救急センターで、農薬を飲んで自殺を図ったとみられる熊本県合志市の農業男性（３４）を治療中に、男性のおう吐物から強い塩素系ガスが発生。吸い込んだ医師や患者ら５４人が目やのどの痛みなどを訴えた。受診中だった女性（７２）が重症となるなど、計１０人が同病院を含む複数の病院に入院するなどした。男性は間もなく死亡した。
　同病院によると、男性が救命救急センターに到着後、当直医の高村政志救急副部長（４８）が胃から内容物を吸引するため鼻に管を挿入したところ、突然男性が嘔吐。空調などを通してセンター中に刺激臭が広がったという。死亡した男性は劇物指定の農薬「クロロピクリン」を飲んだとみられる。
　センター内には、発熱で夜間外来に来ていた１～３歳の子供３人を含む患者や付き添いの家族ら２３人と、病院スタッフの３１人がいた。重症の女性は腎臓病などのため救急受診中で、同病院は「症状がガスによるものかは不明」としている。体調不良を訴えた人のうち４４人は軽症で、快方に向かっているという。
　病院は対策本部を設置し、院内や自宅で待機中の医師と看護師ら計９０人を非常呼集して対応に当たった。午後１１時５０分から防護服を装着した消防隊が約３時間かけてセンター内を除染した。
　男性を治療していて被害に遭い、点滴を受けた高村救急副部長は「現場はパニック状態だった。刺激臭で息ができなかった」と話した。
　死亡した男性は、２１日午後１０時ごろ、妻から「夫が薬物を飲んで倒れた」と１１０番があり、病院に運ばれた。クロロピクリンは自宅にあった。飲んだところは誰も見ておらず、遺書はなかった。
　同病院は救命救急センターを２２日正午まで閉鎖した。
＊クロロピクリン：毒劇物取締法で規制対象となる塩素系の劇物。土壌の殺菌、消毒などをする農薬で、作付け前の農地に散布する。常温では無色（市販品は淡黄色）の液体で、揮発性が高い。わずかな水分で塩酸と一酸化炭素に分解されて粘膜を刺激、のどや目に痛み、呼吸障害などを引き起こす。自殺や誤飲などでの死亡例も多い。空気より比重が重いため、飛散した場合、床に近いほど濃度が高くなり、治療は水による汚染除去と酸素吸入などを行う。

　日本では、死因の原因をはっきりさせようとすることが、先進国と比べて少ない。つまり、死亡した時に、解剖してその原因を探ろうとすることが少ないのだ。司法解剖でさえ、年間５.０００件前後でしかない。
　日本人が年間１００万人以上が亡くなっているのに、解剖の数は、何と３万件余でしかない。日本人の気質として、解剖を嫌がる風潮がある。
　もしも、家族が病院で診療を受けた直後に病状が急変し亡くなったら・・・。 理由を知りたいと考えても、現状ではカルテや医師の証言だけが唯一の証拠。客観的に検証できる唯一の手段、解剖は遺体に傷をつける為、家族としては受け入れがたい。こうした中で、遺体にＣＴなどの画像診断を行い、画像から死因を正確に特定するＡｉ（エーアイ：オートプシー・イメージング）に注目が集まっている。 わずか５分の画像撮影のみで作業が終わり、しかも改ざん出来ない「客観的な証拠」になる為、遺族にとって真相を知るための有力な手段になると期待される。一方、医師から見ても、「説明責任を果たす」ものにもなる為、前向きにとらえる現場も出始めている。
　近年、ＣＴやＭＲＩが普及して、生前の診断力がかなり向上している。これで全てが分かる訳ではないが、これで異常が見つかれば、解剖の必要性を説得できるかも知れない。
　仕事中に急死して、Ａｉの結果、肝破裂で、最初の発見者だった人が誤ってクレーンをお腹にさえていた事が判明したり、腎検査検査後に急死して、実際は、くも膜下出血が原因だったこともあるとか。

 
　自験では、既に３０年前後経っているのだが、ある病院に勤務して余り経っていなかった時のこと、・・・ある時、見知らぬ父親が（他の医療機関でお産をして直ぐに亡くなった）新生児を抱えて病院に来た。「ずっと調子よく行っていたのに、生まれた時はどうもなかったのに、その後直ぐに死んだ。（開業の産婦人科の）医者からちゃんとした説明がされていない。原因をはっきりしてくれ！」と、不信の塊の様な形相で言われた。外見からは、体重が小さい以外は、特に問題はない様で、まだ、少し温かかった。
　「私は診ていないので、何とも言えません。写真を撮れば何か分かるかも知れませんので、写真を一枚撮らせて下さい。何もないかも知れませんが・・・」と言って、私は、２.５００ｇ前後の子どものレントゲン写真を撮った。先天性心疾患を疑って撮ったのだが、結果は、意外であった。右の先天性横隔膜へルニアであった。
　「お父さん、これは、生まれつきの横隔膜の奇形で、横隔膜へルニアと言います。右の横隔膜に孔が空いていて、そこにお腹の腸が入り込んで心臓を圧迫しています。横隔膜ヘルニアは、普通は左が多くて、手術で助かることもあるのですが、右側だと、例え手術してもとても難しくて、助からないことが多いです。」と説明した。父親は、今までの厳しい顔が急変し、納得した顔になって、深々と頭を下げて帰られた。
　これって、今考えると、Ａｉの走りとも言えるかな？今考えると、他にも、複雑な奇形があったのかも知れないが・・・。
＊写真は、その時に撮ったもの、もう一枚の写真は、左の横隔膜へルニアで、生まれた日に直ぐに県病に送り、救命し得た。

　昔、予防接種の不手際で、肝炎になり、それで国を訴えているケースがあるとのこと。
　そう言われれば、昔、学校で、医師が同じ針で４人～５人ずつ打っていたのをしっかりと覚えている。大丈夫かなあと、その時、何となく子どもながらも思っていた。それが原因で、ウイルス肝炎になったとしても、何ら不思議はない。しかし、それを証明するのは、難しいだろうなあ。
　フィブリノゲンが問題になっているが、フィブリン糊も、それと同様に、しかも、同じ頻度で肝炎の原因になっているのではと言われ出している。が、フィブリン糊何て、カルテに記載のない場合もあると思われる。
　解熱剤にしても、インフルエンザの時に使用するアスピリンやボルタレンで、ライ症候群や急性脳症になったと騒がれ（その後、ボルタレンは、小児では、上気道炎でも使えなくなったが）、Ｏー１５７の時、下痢止めを与えて、ベロ毒素の排泄が遅くなるとのことで、細菌性下痢の時は、下痢止め禁忌と言って騒がれ、予防接種にしても、突如、日本脳炎の予防接種が姿を消してしまった。近頃では、タミフルが１０歳代が突如、使用できなくなってしまったが。
　広くそれで行われてきたことが、突如、禁忌何てことになり、更には、それで取り返しがつかない状態になっている場合もある。反対に、安全性があると思われるのに、それがなかなか今でも認められていない場合もある。
　多くの小児科医がしばしば利用している最新の小児薬用量の本にしても、あいまいな表現が多くて、悩むことしばしばである。
　例えば、よく小児が罹患するヘルペス感染症、４８時間以内使用しないと効果が少なくなり、ヘルペス脳炎でもなれば、大変なことになる。しかし、その本の中で、抗ヘルペス剤に付いては、（私もしばしば使用してきたゾビラックスに付いては）以下の如くに書かれている。・・・「小児に対しては、必要最小限度の使用にとどめるなど慎重に投与する。特に低出生体重児および新生児に対する安全性は確立していないので、治療上の有益性が危険性を上回ると判断する場合にのみ投与する。」
　解熱剤にしても、多くの小児科医が、（成分としては）アセトアミノフェンを使用しているが（商品名では、アンヒバ、アルピニー、カロナール、ピリナジン）、「内服では、空腹の投与は避ける」、「座薬では、１日１回を原則とする」とはっきりと書かれている。しかし、現実は、どうだろうか？
　そんな曖昧な医療現場の中で、何かあれば訴えられる時代、確かに難しい時代になっていますネ。

（平成２０年４月２１日　西日本新聞より）
　全国の中小病院など約１１００カ所の半数以上で、昨年１年間に職員が患者や家族から暴言を浴びせられたり、身体的暴力を受けたりするなどの「院内暴力」を経験していたことが２１日、全日本病院協会のアンケートで分かった。警察へ届け出たのは全事例の５.８％、弁護士に相談したのは２.１％にとどまっていた。
　協会の飯田修平常任理事は「医療現場では患者や家族を思いやり、トラブルを病院内で解決しようという意識が強いのではないか。病院側は毅然とした態度で患者らに接するとともに、対応マニュアルの整備などが必要だ」と話している。
　昨年１年間に院内暴力が発生したと答えたのは５２.１％に当たる５７６カ所で、件数は計６.８８２件。内訳は「（暴言など）精神的暴力」３.４３６件（４９.９％）、「身体的暴力」２.３１５件（３３.６％）、「セクハラ（性的嫌がらせ）」９３５件（１３.６％）、「その他」１９６件（２.８％）で、全体の約９割が患者からだった。

　私の経験では、実にいろんなことがありました。殴られるのではと怖い思いをしたこともありました。どんなに一生懸命にしても、結果が悪いと、患者さん側から犯罪者の様に言われたこと、多々あります。
　しかも、今は、福島の事件の様に、まともにしていても、予想外の結果が出ると、手錠を掛けられる時代です。大変な時代になっています、ホントに。

　先日発売された週刊ダイヤモンドの特集記事「恐怖のクレーマー」に対して、苦情やクレーム対応アドバイザーとして経験豊富な関根眞一氏による「苦情対応７つの心得」の内容を少し変えて、以下の内容にしてみました。如何でしょうか？

　１、非があれば、素直に謝罪する
　非がこちらにあった場合には心から謝罪すべき。逆説的に考えれば「明らかに非がない場合には謝罪をする必要はない」。間違っていれば、素直に頭を下げよう。
　２、相手の話は、感情を抑えて素直に聞く
　クレームを寄せる人は感情的になっている場合が多い。素直に聞けば相手も落ち着くことが多い。こちらも感情的になって返答をしてしまうと、感情論の展開になり、さらに周囲も面白がってあおり立て、俗にいう「炎上」状態になりかねない。
　３、正確にメモを取る
　後で正確にメモを取っておくことで、「言った」「言わない」の応酬を避けるだけでなく、状況を落ち着いて判断できるメリットもある。対応が必要な状況になった場合、相手だけでなく自分の行動を振り返り事実誤認がないよう、しっかりとデータは残しておこう。
　４、あわてず冷静に考えてから説明
　事情説明や誤解の訂正の場合には、慌てず冷静になること。同時に相手へのあからさまな迎合も禁物。自分が語ろうとしている内容をもう一度吟味して、それで本当に良いのか、第三者にも相談して対応しよう。
５、苦情現場を確認する
　クレームが生じた現場を確認し、事実も合わせてチェックする。現場の情報に即した対応をすれば、回答すべき内容も的を射たものになる。実は相手側の読み間違いや勘違いでしかなく、自分には何ら非がない場合もある。クレームが発生した個所をもう一度吟味し、本当に相手の主張が正しいのかどうか、事実誤認をしていないかどうかをチェックしよう。
６、苦情を言う患者さんをすぐにクレーマーに仕立てない
　苦情患者さんに安易に迎合して(例えば金銭などの)要求に応じていると、味を占めてしまい、何度となくそれを求めるようになる。嫌な意味でも「人間は学習する」という恒例だ。このようなパターンは避けねばならい。
７、患者さんから学ぶ心
　苦情の無い医療機関は、患者さんがあきらめた医療機関。患者さんからの声から学ぶという意識こそが、明日を確実なものにしていく。

牛深市民病院の内科医全員が辞意

天草市牛深町の天草市立牛深市民病院（松崎博充院長）で、松崎院長ら内科の常勤医師四人全員が、３月末で退職する意向を固めていることが１８日、分かった。市は後任医師を探しているが難航、同日、天草郡市医師会（酒井保之会長）に協力を要請した。
　昨年４月、松崎院長が「一身上の都合」を理由に辞表を提出。市は８月に受理した。松崎院長は元熊大助教授で、病院では若い内科医を指導する立場。ほかの３人は大学から派遣されていた。３人もその後、退職する意向を示した。
　院長は退職について、病院経営をめぐる市側との意見対立などを理由に挙げている。３人の退職には、「指導医がいないのならば、熊大も若い医師を置いておけないと判断した」としている。
　病院は１月、「４月以降は他の医療機関への通院をお願いする可能性がある」と、患者らに文書で通知した。病院の内科患者は一日平均６４人。人工透析患者も同２５人いる。牛深地域で人工透析の治療を受けられるのは同病院だけで、不安も広がっている。市は医師バンクを活用するなどして、後任の院長や医師を探しているが難航。安田公寛市長や市議らが同日、天草郡市医師会に酒井会長を訪ね、診療態勢を維持するために協力を要請した。安田市長は「救急医療も含め、市南部の医療体制の崩壊につながりかねない。あらゆる方向から医師確保に努力していきたい」と話した。
　４年に始まった新人医師の研修制度に伴い、全国の大学で医師不足が深刻化、地方病院への医師派遣停止も相次いでいる。牛深市民病院では昨年３月、熊大医学部が産婦人科の常勤医師を引き揚げた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１月１９日の熊本日日新聞の記事より）

　残りは、小児科と整形と外科みたいですが、それだけでは、その周辺の医療は難しいでしょう。内科医４人全員が後任も見つからない内に辞めるなんて、よほど院長と市の方で折り合いが付かなかったのでしょう。ねぎらいの言葉、あったのでしょうか。へき地の医師の大変さ、世間からは分かってもらえないみたいですが。訴訟問題などがからんでいると、更にややこしくなります。

　へき地に行くと、当直をしないといけない。で、専門外も診ない訳にはいかないことになる。いろんな疾患の患者さんが来る。外科や内科だけでなく、精神科領域や耳鼻科や整形外科まで。で、何とか自分では出来たと思っても、経過が悪いと、後でクレームの付くこともある。
　へき地の病院で、毎日、当直医が２４時間体制で医療が出来ることが如何に大変なことか、一般の人には理解できないだろう。当直した医師は、翌朝から全く普通通りに仕事をしている。外科の先生も、ちゃんと翌日の手術をこなしている。
　今の患者さんは、どこにいても最高の医療を受けないと納得しない傾向にある。しかし、時間外は、それは無理と言うモノだ。訴訟まで行かなくても、よくトラブルのは、時間外の診療の場合だ。で、産科と小児科に関しては、時間を決めたりして、産婦人科医と小児科医がそれなりに診ている所が多いと思われる。
　（当院の場合）小児科医２人いても、大変だ。私は、体のことを考えて、当直はしていない。しかし、現在、（２人の小児科医で平等に２等分して）年の半分は（休みも含めて）、しっかりと拘束されてきているし、それなりに（深夜以外は）診らざるを得ないことが多い。も一人の小児科の先生は、月に２～３回、全科の当直をされている（それなりに、スゴイと感心しているが）。
　当院の場合、麻酔科の常勤の先生はいないが、週に１回、外部から来てもらっている。
　２００床程度の全国の救急指定病院のアチコチで、産科と小児科と麻酔科のドクターが不足して問題になっている。この３つの科に共通する点は、医療の中でも専門領域のケースになることが多いこと（特に、新生児や２歳までの子どもの場合）、患者さん（の病状の説明）に気を使うこと、急変すること、患者さんペースで時間外に仕事をすることが多いこと、それに、拘束時間が他の科と比べて長いことである。
　日本の乳児死亡率は、世界一だ。しかし、その陰で多くの産科医や小児科医が体を壊している。しかも、そんな中で、医療訴訟で精神的に追い込まれていることだ（産科医の場合は、統計上、５０年に１回、医療訴訟に巻き込まれている。その一歩前も含めれば、スゴイ数になるだろう）。
　こんな状態では、もう、日本の未来はないのでは！と言いたいです。
　もちろん、私も、大きな訴訟を２つ抱えて、弁護士相手に難儀した経験ありますし、この３０年余年の小児救急医療生活では、訴訟一歩前の数は、その１０倍以上にもなるかと思います。

　モンスターペアレントとモンスターペイシャント、こんな言葉がマスコミで取り上げられる様になった（学校側や医療側にとっては、喜ばしいことかな）。
　テレビでモンスターペアレントがしばしば取り上げられる様になってから、親御さんから学校側への苦情が少し減少したとか。それなりの効果が少なからずあった様だが。
　モンスターペアレント、どこの病院にも、少なからずいる様です。
　お金を払わない人（払えないのでなく、頭越しに払う気がないケース）、しかし、子どもには罪はないので、又、深夜大泣きするので、仕方なく個室に入院させていますが。
　仕事の関係で時間内に来れないと言って、コンビニ感覚で、時間外ばかりに（鼻水だけでも）来るケース、診察中に携帯の電話が鳴るケース、子どもの口を開けると食べ物が入っているケース、悪いのは全て医者の責任にしてあちこちドクターショッピングをしているケース、処方した薬をちゃんと飲ませていない為に悪くなって時間外に来るケース、不必要な検査を要求するケース、頼まれたからと言って何も経過が分からない人が連れてくるケース、更には、「先生の説明は分かった、しかし、点滴してください、抗生物質を下さい、熱冷ましの座薬下さい、咳止め下さい、下痢止め下さい」と治療を指示して頑固に言い張る人などいろいろ。
　まあ、こちらも６０近くにもなると、幾分丸くなって、（怒ると血圧が上がるので、開き直って）診ていますが・・・。
　（私が小児科医になった理由は、大人が嫌いだったからです。今は、それを充分に凌駕する程に子どもが好きになっているので、楽しく診療が出来てはいますが・・・）
　理想に燃えて医療に取り組もうとしている若い小児科の先生方、本当にご苦労様です。