千夜千論～臨床・疫学・統計の観点から医学論文を読み解く～

第百五十六夜　いつも悩む高齢者の血圧

高齢者の血圧の目標値、お薬の導入や種類、

新規導入もそうですが、 いま治療中の患者さんについても…悩むことはつきません。

ここ数年、高齢者を対象とした試験が増えましたが、

ACCF/AHAで高齢者高血圧のガイドラインがでました。

一見、結構ガチガチに細かく書いてあります。

第百五十五夜  手術しません、お薬で

"CABG in Patients with LV Dysfunction" というタイトルのNEJM。

STICH  (stitch...ちょっとちがうか…)

「薬物単独と薬物＋CABG とで、全死因死亡率に有意差は認められなかった」

患者集団は、

年齢60歳、女性12%、MI既往78%、DM 40%、喫煙者20%、NYHAはII-IIIが多く、EF 28% 、SBP 120mmHg、多くは3枝(LMは2%)、CCSII 43%... なんとなく患者層がみえてきますね。

手術を扱う臨床試験はつくづく難しい…。

ブラインドできませんし、real-worldでもおこるクロスオーバー、

つまり、「CABGに割りつけられたけどやっぱり薬」9%に対し、

「薬に割りつけられたけどやっぱりCABG」が17%でした。

こうなると、ITT解析でCABGのよさがマスクされた可能性は否定できません。

が　

過去の臨床試験と比較しても、薬物療法の死亡率がかなり減っていることも事実です。

また、あくまでサブ解析ではありますが、

SPECTやドブ負荷エコーでの心筋バイアビリティーの有無による、調整後の死亡率に差はありませんでした（調整因子にはやや疑問もありますが…）。

「まだバイアビリティーあるから、CABGへ」…カンファでよくある会話ですが、証明するには至ってません。

臨床試験の結果の捉え方は色々あります。

今後、この試験が社会でどのように捉えられていくか、注目したいです。

若紫

日循夏期開催のうわさ…ですが、学会より連絡がきました。

真夏に関東での実施…、電気　大丈夫なのでしょうか

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■　JCS Newsletter 号外
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今回のJCS NEWS LETTERはテキストメールにてお送りいたします。

ホームページ等でご案内しておりました第75回学術集会夏期開催につきまして、大変お待たせいたしましたが、このほど会期、会場が決定いたしました。

会　期：2011年8月3日（水）-8月4日（木）
会　場：パシフィコ横浜
〒220-0012　横浜市西区みなとみらい1-1-1 TEL: 045-221-2155

会期を2日間に短縮することにより、プログラムは当初予定より大幅に変更することになりますが、
今後、学術集会ホームページ（http://www.congre.co.jp/jcs2011/）にて最新の情報を掲載いたします。
プログラム全体の考え方につきましては、小川聡会長からの急告（http://www.j-circ.or.jp/topics/75th_information.htm）に掲載しておりますので、ご参照下さい。

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学生の頃はあまり気づかなかったのですが、

医師には色々なキャリアオプションがあります

そのオプションを知った上で、キャリア設計していくことってとても大切だと思います。

特に女医さん！

さて、「医師のキャリアオプションを考えるセミナー」が開催されるそうですヨ。

http://www.cmic-bs.co.jp/news/110316.html

若紫

すでに関係されている専門の先生方には連絡が入っているようですが、

ライフライン社のICD, CRT-Dが自主回収されることとなりました。

• パラダイム VR
• パラダイム DR
• パラダイム CRT-D

国内医療機関において、パラダイムDR植込み時にオーバーセンシングが確認され、

製造元に原因調査を依頼した結果、

オーバーセンシングが、心不全のモニタリング機能（PhD機能）に起因していることが判明。

オーバーセンシングが継続した場合、ペーシングが抑制され、健康被害が発生する可能性があるとのことです。

厚生労働省が発表しているこれまでの健康被害は1件で「めまい」。

PhD機能をどうしても使わなければいけない人は少ないと思うので、

自主改修＆設定変更でこれ以上健康被害がでないとことを祈ります…。

若紫

第百五十四夜 ﾌﾟﾗｻﾞｷｻ低用量の使い方

抗凝固薬シリーズがとびとびになってしまい、申し訳ございません。

過去の記事（「そのプラザキサ待って！」「さらに新たな抗凝固薬承認」「今さら聞けないあんなこと」）などをご参照ください。

先日のNEJMで「どうして150mgしか承認しなかったか」という記事がでて以来、

「プラザキサ® の低用量をどう使うか」…ということを考えていました。

ダビガトランの低用量でぱっと思い浮かぶのが、高齢者と腎機能障害例。

RE-LY試験75歳以上（7,238例）のサブグループでは、

脳卒中または全身性塞栓症の発症率は150mg群で低く（1.4/100人・年 vs. 1.9/100人・年）

出血については110mg群の方が低い結果でした（5.1/100人・年 vs. 4.4/100人・年）。

CCr >30～50/分，3,343例）のサブグループでは、

150mg群の脳卒中または全身性塞栓症の発症率は110mg群の約半数で（1.3/100人・年 vs. 2.4/100人・年）

大出血の発生に大きな差はありませんでした（5.3/100人・年 vs. 5.7/100人・年）。

この結果をもとにダビガトランが承認されましたが、

ここに各国のregulatoryの違いがよくあらわれていると思います。

FDAでは、

ワルファリンに比べてイベント発生抑制の優越性が示されたダビガトラン150mgのみを承認しました。

出血リスクに慎重になりすぎるあまり、十分なイベント抑制効果が得られなかった110mgを使用することで、

不要なイベントを発生させる可能性がある、と結論づけたからです。

一方日本では、

用量としては 110mg, 150mg 両方が承認されています。

ワルファリンに比べて出血リスクが低い、新たなオプションがあるということです。

さて、添付文書上で低用量を考慮する対象は、

「CCr 30-50, 70歳以上, P-糖蛋白阻害剤内服, 消化管出血既往」

となっていますが、

これだと、現場では色々なオプションが考えられそうです…。

ダビガトランはまさにRE-LY試験にrelyしたかたちで承認されています。

今後Xa阻害薬も出てきますが、

実際の処方動向や予後も含め、

専門の先生方にはぜひ承認後の検証をして頂きたい…と思います。

若紫

第百五十三夜 徳光さん、大丈夫？

昨日、徳光さんが24時間マラソンに挑戦するというニュース後、

色々なところで「徳光さん、心筋梗塞の既往あるけど大丈夫なの？？」と聞かれました。

TVで見聞きすることくらいしか知らないので 何とも言えないのですが、

いくつかのニュースでは、専門医がOKを出した…とありました。

冠動脈疾患患者の運動許容条件はどのように決まるのでしょうか。

1つご紹介したいと思います。（もちろん、色々なアプローチがあります…）

日本循環器学会のガイドラインの中で、

「心疾患患者の学校、職域、スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン」

があります。

そこでは、冠動脈疾患患者をまず軽度、中等度、高度の3段階にリスク分類し、

運動強度により「許容」「条件付き許容」「禁忌」と評価しています。

リスク分類の要素は、

NYHA、運動負荷試験、左室駆出率、運動耐容能、主要冠動脈の有意狭窄、心不全症状、胸部レントゲンによる心胸郭比・肺うっ血、BNP値

です。

24時間マラソンを「強い強度の運動」と考えると、

軽度・中等度リスクでは「条件付き許容」、

高リスクであれば「禁忌」ということになります。

もちろんこれだけではなく、総合的な判断となるのですが、

…うーん、本当に…大丈夫なのでしょうか。

若紫

SNSの可能性については色々なマスメディアで取り上げられていますが、

使ってみなきゃ分からない！

…ということで、若紫もFacebookをはじめました。

まだ勝手が分からず、使いこなせていませんが、 

すごいです、コレ。

驚くほどにつながっていく…。

若い世代で流行っているのかと思いきや、

前の病院の上司などなど積極的に使っています！

医師のSNSをめぐる問題については、東京日和＠元勤務医の日々さんのページで紹介されています。

若紫

第百五十二夜 FDAアナウンスメント

このブログでも、

「オルメサルタンが 心血管死と関連があるかもしれない」

というFDAのアナウンスメントや、

その後出たROADMAPの考察などを御紹介してきましたが、 

先日、FDAは、

ROADMAPやORIENTをレビューした結果、

適応範囲内で使用するオルメサルタンの便益は、リスクを上回る

と結論付けました。

ただし、糖尿病患者におけるタンパク尿や微量アルブミン尿抑制に対しては推奨できない…と。

今後も何らかの追試験がありそうです。

今回の一連のアナウンスメントも、 

PPI長期処方で低マグネシウム血症を来す可能性が報告されたときも、

こういったFDAアナウンスメントに対する日本の現場の捉え方って、

どうなんだろうなぁ…

第百五十一夜 The 2011 TIME 100 

TIMEが選ぶ、世界で最も影響力のある100人。

"Meet the most influential people in the world.　They are artists and activists, reformers and researchers, heads of state and captains of industry. Their ideas spark dialogue and dissent and sometimes even revolution. Welcome to this year's TIME 100"

というイントロは素敵です。

今年、1人の日本人医師が選ばれました。

菅野 武先生。

震災時、孤立した南三陸町の志津川病院で最後まで診療にあたっていた医師です。

あの状況において、とても勇敢であったと思います。

... the most influential people in the world.

若紫