千夜千論～臨床・疫学・統計の観点から医学論文を読み解く～

ある主訴で病院を受診し、病歴や診察の中で診断に近づいていくわけですが、

確定診断に至るまでの「●● 疑い」…この疑い病名は実に幅広いですね…。

ACS (acute coronary syndrome) 疑いもしかり。

50歳女性、高血圧加療中、安静時の胸部違和感を主訴にER受診。

まだ閉経はしていないが、兄が心筋梗塞、来院時は症状なくバイタル安定

…といったケース、当直中などわりと遭遇しているのではないでしょうか。

さて、詳細な病歴を聞いても、その後の検査結果をみてもACSを否定できないとき…

みなさまは、どうしますか？？

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先日、利尿薬のお話をさせて頂きましたが、今日はβ遮断薬のお話です。

収縮不全を伴う心不全に対するβ遮断薬に関しては、

CIBIS-II、MERIT-HF、COPERNICUS などで心血管予後に関する一貫した結果が得られており、

みんなよく知るところとなっているわけですが、

実際には、心不全患者のうちβ遮断薬が導入されているのは20～40%、

さらにその平均用量は推奨の半分である…なんていう報告もあります(Fam Pract,2009. Eur Heat J, 2003)。

確かに、β遮断薬を導入できない、あるいはしにくい状況、

外来でもよく遭遇します。

こういった疑問に答えようとする研究がでています。


どのβ遮断薬を使いますか？

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心不全治療薬といえばRAS阻害薬にβ遮断薬、そして利尿薬などが使われますが、

70歳男性、慢性心不全、陳旧性心筋梗塞、高血圧で現在ACEI、β遮断薬など内服中

NYHA II, BMI 23, BP 125/71mmHg, HR 72 bpm, EF 52%(Dd 53mm), BNP 120pg/ml

…こんな状況でvolume controlが必要となり、もし利尿薬を加えるとしたら、

どの利尿薬を使いますか？

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仕事で嫌なことがあったり、ストレスがたまってとても疲れたら、どうしますか？

 「おいしいスイーツ 食べにいく！」

 「今日は思いっきり飲んじゃおー」

 …なんて経験、ございませんか？

今日は、そんな 研究の御紹介です。

「評価する」ということにも触れています。

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DPP-4 阻害薬がここまで期待される理由ってなんでだろう…

ということを、ずっと考えていました。

……副作用が少ない？　安定性？　高い阻害率や選択性？？


"作用機序に不明な点が多い今までの経口血糖降下薬と違い、ターゲットも機序も比較的クリア"

というふれこみでしたが、

SU薬の二次無効状態で、DPP-4阻害薬を追加した場合の "予想外の" 重症低血糖出現で、

まだまだ見えていないこと、分かっていないことが多いなぁ…という認識を新たにしました。


一方、疫学研究はというと、、、

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薬の安全性や有効性をみるために、

ものすごい時間とお金をかけて臨床試験を行い、

わずかな差を競うような今の状況…

ずっとは続かないだろうなぁ…と思っているのですが、

いま、新たなプロジェクトが動いています

今日は、Nature から最新論文を取り上げて、

この新たな枠組みをご紹介します。

研究の見方、論文の読み方、変わりますヨ！！

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ダビガトランがまもなく長期処方解禁となります。

日本では、発売以降半年で70,000人の患者さんに投与されたと推定されており、

ダビガトランに対するみんなの「期待」が伺われます。

それもそのはず。非劣性試験として始まったRE-LY試験で "予想外の" 好結果が報告されたのです。

長期処方解禁後はますます処方件数が増加していくことが予想されますが…

みなさま、どうでしょうか。…もやもや感、ないですか？

今日は、長期解禁前に しっておきたいことをまとめています。

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第二二六夜　電子カルテ？紙カルテ？

「やっぱり紙カルテより、電子カルテの方がいいなぁ…」

…なんて、外勤先で話したりすることがありますが、

「～の方がいい」という場合、そこには比較の尺度と比較の対象が存在します。

電子カルテと紙カルテ、

みなさまにとって「比較の尺度」は何でしょうか？

今日ご紹介のNEJMの論文では、糖尿病ケアの質を比較の尺度としています。

どのような尺度かというと、

Better Health's Clinical Advisory Committee の定めた9つの基準(4つの診療基準と5つのアウトカム基準)を用いています。

具体的には、① HbA1c測定、② 微量アルブミン尿測定 (ACEI or ARBの適切な処方)、③ 眼科受診、④ 肺炎球菌ワクチン を行っているかという診療基準と、

① HbA1c<8.0%、② BP <140/80mmHg, ③ LDL<100mg/dl or statin内服, ④ BMI<30, ⑤禁煙　という中間的なアウトカム基準です。

この研究では、こうして、いいか悪いかが判断されています。

最近、日本から多くの臨床研究が発表されていますが、 

医療の質の評価は、日本で遅れている分野のひとつだなぁと感じます。

若紫

第二二五夜　トップジャーナルに載る論文

今日は、NEJMから黒人女性の肥満・腹部肥満と死亡に関してです。

51695人という大規模な研究で、

黒人女性のBMIや腹囲と死亡の関係を前向きに検討しています。

BMI が25以上ではBMIが増えると死亡リスクはあがり、

腹囲は非肥満者での意義が示唆されました。

アブストラクトの中にもある p for trend について触れておきたいと思います。

最近よく質問を受ける検定のひとつです。

「より太っている方が死亡リスクが高いの？」

というように、

あるカテゴリー毎に求めた統計量の傾向を見る場合に使われます。

Table 1や2を見て頂きますと、

個々のHRが1.0をまたいでいても、傾向性検定で有意にでていることもありますね。

個々のHRに注目しているわけではなく、言葉どおりtrend をみているのです。

さて、この論文ではBMIや腹囲をカテゴリーに分けるのに、自然区分を用いています。

BMI 20-24.9, 25-29.9, 30-34.9... 臨床的にリーズナブルな値で切っていますが、

この自然区分を用いるときは、群間に大きさの不均等が生じることがあるので注意が必要です。

この研究のように大規模な研究では問題ありませんが、

数十人～数百人レベルでは、例えば80歳以上が数人…なんてこともあるわけです。

その場合、分析上はあまり意味がありません。

そんなときに便利なのは、分位区分です。

トップジャーナルに載る論文…って、どんな論文なのでしょう？

みなさまはどう思われますか？

若紫