最近ある病院で、本来サクシゾン（副腎皮質ステロイド・抗炎症薬）を投与すべき患者さんに誤ってサクシン（筋弛緩薬）を点滴してしまい、患者さんが亡くなるという事故がありました。
まずは亡くなった患者様とご家族に心より哀悼の意を表し、ご冥福をお祈りしたいと思います。
今回は処方した医師、調剤した薬剤師、投与した看護師の誰もが間違いに気づかなかったということになります。
サクシンとサクシゾンについては、私が研修医のときにも「間違いやすい薬品名」として何度も繰り返して教わった経験があります。
そもそもどちらかの薬品名を変えるということはできなかったのでしょうか？
サクシゾンには、同成分の「ソル・コーテフ」という薬品もありますので、間違い防止のためにあえてこちらのみを採用している病院もあります。
とはいえ、この事故についてはニュースで見ただけですので軽々に論じることはできません。事故の原因究明と今後の再発を防ぐ対策を強く願わざるを得ません。
また、自分たちの施設でも同様な事故が起きる可能性がないか慎重に再度チェックしたいと思います。
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飲み薬でも紛らわしいものがいくつもあります。
厚労省の旗振りで、医薬分業もすっかり定着してきました。
院内処方だと開業医が薬価差益（仕入れ価格と販売価格の差）で儲かるのでけしからんという、医療そのものとはあまり関係ない思惑も作用していたのでしょう。
医薬分業はメリットもたくさんありますが、処方した医師と調剤した薬剤師の間の情報が、処方箋１枚だけに限定されるというのは心もとないと思うことも間々あります。
処方箋は全国どこの調剤薬局に持って行っても有効ですし、そもそも処方医が「この薬局に持っていってください」という誘導をすることは禁じられています。
処方箋には薬品名と日数、飲み方しか書いてありませんので、処方した医師が意識した病名、使用目的は薬剤師さんにはまったく伝わりません。
良し悪しは別として、現在の日本の「医薬分業」とはそういう仕組みなのです。
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たとえば、こんな薬があります。
アリセプト（適応：アルツハイマー病など）3mg,5mg,10mg
アルマール（適応：高血圧、本態性振戦など） 5mg,10mg
アマリール（適応：糖尿病） 1mg,3mg
たとえば普段アリセプトを処方されているアルツハイマー病の患者さんに医師が誤って、
（１）「アルマール(5mg) 1錠 朝食後 30日分」という処方箋を手渡して、患者さんがいつもと違う薬局に持ってゆき、あまり説明を聞かずに薬を受け取って飲んでしまったら、低血圧でふらついてしまうかもしれません。
（２）「アマリール(3mg)錠 朝食後 30日分」という処方箋を受け取った患者さんが、薬局で「血糖値を下げるお薬ですね」といわれて薬をもらい、「そういえば自分もちょっと血糖が高いのかな」とそのまま飲んでしまったら低血糖発作を起こしてしまいかねません。
最近は電子カルテも増えてきましたが、電子カルテは薬品リストから目的の薬品を選ぶ形式のものが多いので、手書き処方箋ではありえなかった事故もありうるのです。
先ほどのサクシンも電子カルテでの事故のようです。
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医師をはじめとした病院やクリニックのスタッフ、処方箋で調剤する薬剤師が、プロとして細心の注意で正確な仕事をしなければいけないのは当然のことではありますが、患者さんの側でも、
・自分の薬についていつも注意を払う
・不明なことがあれば遠慮なくたずねる
・なるべく同じ医療機関、同じ調剤薬局を利用する
・お薬手帳をかならず毎回出す
といったことを習慣にしていただければと願います。
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