ゆうあいクリニック理事長日記

ERとかそんな命にかかわる重症の方の話ではありません。

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自治体で設置している休日診療所とか夜間診療所、あるいは夜間受付がある医療機関にいらっしゃる患者さんを観察していると、だいたい３つのパターンに分類できます。

（１）夜間（休日）になって具合が悪くなり、平日の診療時間まで待てそうにない方。

（２）昼間（平日）から具合が悪いけれど、仕事などのためにどうしても受診できなかった方。

（３）昼間（平日）から具合が悪いけれど、面倒なので待ち時間が少ない夜間になってから受診された方。

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（１）のパターンは、当然受診いただきたい方です。夜間や時間外はできる検査や処置が限られ、また入院が必要な時もベット探しに苦労はしますが、医師や看護師もできる限りのことはして差し上げようとがんばります。

（３）はいわゆる「コンビニ受診」といわれるケースで、少ない医療資源の無駄遣いになりますのでできるだけ避けていただきたいと思います。

徳島赤十字病院では今年の４月から、時間外の軽症患者さんから、健康保険の自己負担分以外に３１５０円を徴収、山形大学病院では６月から同じく８４００円を徴収するようになったということです。

コンビニ受診を抑制する試みはこれからも続くでしょう。

それにしても、コンビニな患者さんたちって、

・「こんばんは」ってこちらが挨拶しても黙っている。
・「とにかく注射して今日中に治してくれ」という無茶を言う。
・患者さんと一緒に家族とおぼしき人が黙って勝手に入ってきて、後ろでポケットに手を突っ込んで立っている。

ことが多くないですか？（笑）

コンビニだから仕方がないのか・・・。
少なくとも僕はコンビニでも「お願いします」「どうもありがとう」くらいは言うけどなあ・・・。

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さて、最近思うことは、（２）の「本当に昼間受診できない」方が増えたことです。

「夜ですとあまり検査もできませんし、薬の種類もありません。できれば早いうちに昼間受診していただいて１日２日お仕事を休まれたほうが良いんではないですか？」とお話しすると、「・・・・すいません」と謝るばかり。

よく聞くと、

・派遣社員なので、病欠が続くとすぐ解雇されてしまう。
・同僚との競争が激しくて、休んでいるとあっという間に取り残されてしまう。

ということをポツリとおっしゃったりします。

これは医療の問題ではないですねえ。
いつからこんな世知辛い世の中になってしまったのでしょうか。

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ゆうあいクリニックも早いものでオープン以来もう４年になります。

これまでに、医療機関からご紹介いただいた患者さん、検診でお越しいただいたゲストの皆様合わせて、ＰＥＴを中心として、のべ５万件の画像診断を積みかさねてくることができました。

感謝の毎日です。

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おなじＰＥＴ（ＰＥＴ－ＣＴ）検査といっても、検診目的と臨床目的では意味合いがずいぶん違います。

臨床ＰＥＴ検査については先日のブログで取り上げました。↓
http://blogs.yahoo.co.jp/rijichonikki/42406906.html

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年に１回検診をお受けになると、もう３回目、４回目、なかには５回目という方もちらほらおられます。

ゆうあいクリニックがオープンしたてのころ、ＴＶ東京の「ガイアの夜明け」に取り上げられたのをご覧になって検診にいらしたある女性も、もう３回目のご受診となりました。

ちょっと古いですが、「ガイアの夜明け」のバックナンバーはこちら。↓
http://www.tv-tokyo.co.jp/gaia/backnumber/preview0720.html

この女性は初回の検診で、ＰＥＴ、ＭＲＩ、および腫瘍マーカーの所見から卵巣がんが強く疑われ、専門病院を紹介して手術を受けられ、卵巣がんⅠ期と診断されました。

卵巣がんは自覚症状に乏しく、有効な診断方法もないため比較的進行したⅢ期で見つかることが多く、治療成績もあまり芳しくないがんのひとつです。

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この女性は、手術の翌年また検診にお越しいただき、お元気な姿を見せてくださいました。

そしてまた先日、３回目のご受診をされ、卵巣がんの再発もその他の病気もなく、「おかげさまで元気にやっています」という嬉しいお言葉をいただきました。

見つけにくいがんを見つけるお手伝いができ、その後もお元気な姿を見せてくださること。
検診の仕事で一番嬉しい瞬間です。

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ご参考までに、「日経ＮＥＴ　いきいき健康」より。

「増えている女性のがん、早期発見すれば恐い病気ではない」↓
http://health.nikkei.co.jp/pet/pet_03.cfm

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ふと中学校で習ったことを思い出しました。

奈良時代に発令された法令で、荒地に新たに灌漑施設を新設して墾田を行った場合は、孫の代までの私有を認めるというものです。
三代が過ぎると国有化され、結果として国有地を増やす目的で制定されたと考えられます。

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日本は相続税が高く、財産があっても三代しかもたない、とよく言われます。
財産をたくさんお持ちの方は相続対策に苦心されているようです。私は借金しかありませんので気が楽ですが。（笑）

実質上「三世一身の法」に近い法制度になっているということでしょうか。

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どうせ税金で持っていかれてどう使われるのかわからないのであれば、自分の使いたいところに寄付をするというのはいかがでしょうか？

Wikipedia「寄付」の項を参照しました。
http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E5%AF%84%E4%BB%98&oldid=20355789

【転載はじめ】

※寄付文化

世界的に見ると寄付の社会への浸透度も国・地域によって大きく異なる。2000年頃の状況を見ると、アメリカでは年間2000億ドル（約20数兆円）を超える寄付が行われているのに対し、日本では約1000億円程度にとどまっている。両国とも世帯ベースでは約70%の世帯が寄付を行っているが、世帯当たりアメリカは約17万円、日本は約3000円と寄付金額に大きな格差が見られる。こうした格差は、宗教観・社会意識・税制の違いに起因すると考えられている。アメリカの他、一部の欧米諸国やイスラム諸国、タイ王国など、敬虔な信徒の多い国・地域では社会活動に占める寄付の役割が非常に大きい。

【転載終わり】

単純な良し悪しで判断はできませんが、平均所得がそう変わらない日米で、世帯あたりの寄付の金額が５０倍以上違うというのは考えさせられるデータです。
そういえばアメリカの医療機関には寄付した個人名を冠した建物もよく見かけます。

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先進国中最低に近い医療費で世界一の長寿を達成した日本の医療ですが、まだまだその予算が削られようとしています。
どうしたら医療の質を保てるか、苦しまぎれに考えたひとつの案が「寄付」です。

課税控除を受けられるのは現状では国や地方公共団体、日本赤十字社や社会福祉法人などに対する寄付に限られますが、公益性が高く、経理の透明性が保たれている医療機関であれば課税控除の幅を広げてもよいのではないでしょうか。

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１０年ほど前の話です。

「先生、喘息発作の女性です」

当直の夜、ナースからのコールで救急室に駆けつけると、そこには男性が一人。
患者さんのご主人でした。

「患者さんはどこですか？」
「受付が済むまで駐車場の車の中で待たせています」

私たちは車いすを押してその男性の車に向かって走りました。

・・・

助手席にいたのは、心肺停止状態の患者さんの姿でした。

急いで心肺蘇生を行いながら救急室に運び、ドクターを集めてあらゆる処置を行いましたが、救命することはできませんでした。

駐車場に着いた時は、もちろん苦しいながらも患者さんの息はあり、ご主人は患者さんを待たせて急いで受付をしたのでしょう。

しかし、その間に心停止が起こってしまえば、ものの５分足らずで脳細胞は死滅をはじめ、救命は不可能になってしまうのです。

・・・

「救急車で来てくれれば・・・」

私たちは一様にそう思い、心から悲しい気持ちになったものです。
救急車で赤信号も突破して走りながら病院に連絡をしてくれれば、私たちは救急室で万全のスタンバイをすることができたでしょう。

時間的にはまだ呼吸があるうちに治療を始めることができたでしょうし、救命の可能性は大いにあったと思われます。
保険証なんてそれからでよかったのに。

突然のことに呆然とするご主人の姿が忘れられません。
本当にお気の毒な出来事でした。

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一方で、タクシー代わりの救急車の利用、不要不急の夜間受診はあとを絶ちません。

子供の数は減っているのに夜間の小児科受診数は急増しているといいます。

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１９９７年の医師数抑制の閣議決定から、１０年以上にわたって「医師余り」を唱えて医師数を抑制してきた政策が、ようやく転換されようとしています。

医学部の定員が少し増えて、９年後の春には今より少し多いドクターが初期研修を修了することでしょう。

しかし、それだけでは今の医療の抱えるいろいろな問題は解決しませんし、何よりあまりに時間がかかりすぎます。

・医療従事者には、患者さんに正しい知識を伝える絶えざる努力が
・行政には、安心して医療に専念できる財政的・制度的支援が
・司法には、医療現場でナマで起こっていることへの深い理解が
・患者さんには、限られた医療インフラを上手に利用する智慧が
・マスコミには、それらすべてを上手に支援する公平で正確な報道が

それぞれ求められるのだと思います。

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先日ふっとテレビを見ると、出演１回のギャラが２００万円ともいわれる大物女性キャスターが、「勤務医が病院を捨てて楽な開業に走る流れを止めなければいけません」としたり顔でおっしゃっていました。

あの～、開業医も楽じゃないんですけど・・・。

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昔の話で恐縮です。

手塚治虫さんのマンガで、「ミクロイドＳ」という作品があります。
アニメ化されてＴＶでも放送していました。

改造昆虫とミクロ人間が戦う、というお話ですが、私には主題歌がとても印象深く、今でもたまに頭の中をめぐります。
阿久悠さんの作詞のようです。

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黒い悪魔の陰謀が恐怖の地球にぬりかえる
心を忘れた科学にはしあわせ求める夢がない
　　　　　・・・

当時小学校２年生だった私はなんとなく「科学」に興味を持ち始めたころで、その意味でもこのフレーズは心に残っています。

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ふと気がついたんですが、この「科学」を他の言葉に置き換えても、（語呂はともかくとして）結構いいフレーズになりますね。

心を忘れた○○にはしあわせ求める夢がない
　　　　　・・・

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よく言われることですが、りっしんべんに亡くすと書いて「忙」という字になります。
忙しいことが往々にして心を亡くす原因になるのだということです。

忙中閑あり、心を忘れない仕事をしなければいけないと改めて自戒しています。

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ゆうあいクリニック理事長日記
　　written by Atsushi Katayama（片山　敦）
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最近、ヘルパーのお仕事をされている方からこんなお話を聞きました。

「訪問してお世話しているお年寄りが、近くの百貨店に行きたいといつも言っている。ＡＤＬ的には介助すれば大丈夫なので、お休みの日にボランティアででも連れて行ってあげたい。でも職場の責任者には、何かあったら大変だから止めるようにいわれている。」

といった内容です。

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善意から、一生懸命にやった結果不幸にして患者さんの状態が悪くなった、患者さんが亡くなってしまったということで、訴訟になったり逮捕されたりということが日常となれば、自己防衛のために「萎縮医療」におちいらざるを得ません。

・危ないことはしない
・余計なことはしない

ということばかり考えながら医療をおこなうのは心地のよいものではありませんし、肝心の医療の質も低下させるおそれがあります。

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私が医師になりたてのころ、「最後に一度だけ自分の家を見たい」という患者さんをストレッチャーに乗せて酸素マスクをつけてご自宅までお連れしたことがありました。

患者さんもご家族もとても喜ばれ、私たちも皆さんの暖かい気持ちに包まれる思いでしたが、そんなことは古き良き時代の出来事なのでしょうか？

そんな時に患者さんの具合が悪くなれば、「重症の患者を無理に外出させたことによって病状を悪化させた医師の判断には重大な瑕疵があり、刑事告発が妥当と考えられる。」なんて言われてしまうのでしょうか・・・。

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ここのところ、忙しくて睡眠時間が取れなかったり、寝てもなかなか熟睡できなかったるすることが多くて困っておりました。

ゆうあいクリニックで一緒に働いていただいている看護師さんにちょっとそんな愚痴をこぼしたら、「先生、朝日を浴びるといいですよ」とアドバイスいただきました。

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そういえば、うつ病でも睡眠障害でも「光」がとても重要であるというのはもはや常識であり、教科書にも載っていることです。

患者さんにはちゃんとそんな話もするのに、自分のこととなると気がつかないことも多く、赤面の至りです。

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私の部屋はといえば、ＰＣの画面が一晩中つけっぱなしで、時々起きてはメールチェックをしたり書類を作ったりとなんだかだらだらと生活に区切りがなく、朝目が覚めてもカーテンも開けないで布団の中でごろごろし、時間になるとシャワーを浴びてご出勤・・・。

というわけで、まだたった数日ですが、朝早めに起きてベランダでお茶（コーヒーではなくて熱い日本茶です、なんとなく（笑））を飲む生活を始めています。

今朝は久しぶりの晴れで、とても気持ちよかったです。

医者の不養生の治し方を教えてくれた看護師さんに感謝です。
何事にも健康第一ですものね。

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「ななのつぶやき」というブログを書かれているなな先生から転載の許可をいただきましたので、以下に転載させていただきます。

迫真の文章力です。

元ブログはこちら↓
http://blog.m3.com/nana/20080515/1

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【転載はじめ】

もう、何年も前のことです。

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夕方、私が外来で診ていた妊婦さん・裕美さん（仮名）が
陣痛が始まったので、今からいらっしゃるという連絡を受けました。
病棟で到着をお待ちしていたら、何故か入り口の警備室から電話がかかってきました。
「先生！　妊婦さんがお腹痛がって、立てないみたいです」
助産師と一緒に玄関に飛んでいくと、裕美さんがお腹を抱えて、うずくまっています。
痛がり方が、尋常ではありません。
にわかに緊張が走ります。

すぐに病棟に運んで、内診台に上がってもらったら、血性羊水が流れています。
赤ちゃんの心音は聴取できず、エコーをあてたら・・・
心臓は、既に、止まっていました。
嗚呼・・・

「裕美さん」と呼びかけると、
怯えきった目が私の顔を捉えて、一瞬表情が緩みます。
愛おしさが、こみ上げて来ます。
しかし、告げなくてはなりません。
「裕美さん、残念だけれど、赤ちゃん・・・亡くなっているみたい・・・」
「えっ・・・。先生、私はいいから、赤ちゃん助けて・・・」
なす術は、ありませんでした。

常位胎盤早期剥離です。
通常はお産になってから剥がれてくるはずの胎盤が、先に剥がれてしまう、
原因不明の恐ろしい病気です。
胎盤が剥がれてしまえば、赤ちゃんに酸素が行かなくなりますので、
赤ちゃんは数分で亡くなります。
さらにDICという血液凝固異常を併発すると、
血が止まりにくくなる一方で、血が固まり過ぎて血栓ができてしまうことがあり、
母体の生命も危険です。
なるべく早めに、死んだ赤ちゃんをお腹から出さないとなりません。

帝王切開が頭に浮かびましたが、準備する間もなく分娩が進行して、
あっという間にお産になりました。
急激に進んだお産にありがちなのですが、弛緩出血や頚管裂傷を起こすことがあります。
裕美さんの場合もやはり、なかなか血が止まりませんでした。
両手で子宮を圧迫して止血を試みますが、叶いません。
産婦人科医3人がかりで出血点を確認しようとしても、
子宮を圧迫している手を緩めると、ジャーッと血が出て、何も見えません。
輸血をオーダーし、院内にいた他科の先生にも来てもらって、
3本の点滴ルートから、輸血を注射器で流し込みます。
産婦人科部長が、決断しました。
「だめだ、開腹しよう」

お腹を開けてみて、全員が驚きました。
子宮頚管から子宮の壁に向かって、ざっくりと裂けています。
頚管裂傷が延長した、子宮破裂です。
子宮、取らないと、だめかな・・・
しかし部長が、粘ります。
鮮やかな手際で、すいすいと破裂した子宮壁を縫合し、
あっという間に縫い終わりました。
部長すごい、と思ったのも束の間、DICという凝固障害を引き起こしており、
縫合した針穴からも血が流れています。
もはや縫合では止血できません。
麻酔科の先生が、凝固因子をどんどん点滴します。
これで止血はできますが、今度は過凝固になって、血栓症を引き起こす危険があります。
しかし今、目の前の出血を止めないことには、裕美さんを救命できません。

最終的に出血は止まり、子宮を残せました。
裕美さんはICUに入院し、DICに対する厳重な治療を受け、
一時は透析をする状態になりましたが、生命は助かりました。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

産婦人科医をしていると、全身の血液が沸騰するような、恐ろしい思いをすることがあります。
そのうちの何例かは、常位胎盤早期剥離によるものでした。
恐ろしく悲しい病態です。

【転載終わり】

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長男が生まれたとき、私は産科の先生にお願いして分娩室にいました。
点滴の針も私が入れました。

分娩には必ず「まさか」のリスクがあり、「まさか」の時には人手が大事だと専門外ながら思っていたからです。

気管内挿管、心臓マッサージ、輸血などなど、「まさか」の時に私のような内科医でもできることはたくさんあります。

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医療の世界で今起こっている問題の原因のひとつに、「医療側と患者さん側の情報と認識のミスマッチ」があると思います。

赤ちゃんを産むお母さんやご家族に「母子ともに無事なのが当然」という認識がある限り、「まさか」の時の悲劇はなくなりません。

日々奮闘されるなな先生のようなドクターに安心して仕事をしていただくためにも、患者さんや一般の方々に「正しい情報」を伝え続ける必要があると思います。

マスコミの皆さんにも挙げ足取りではなく本当にためになる報道をお願いしたいと思います。

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