頑張れ呼吸器科

Jさんは１ヶ月前より咳こむようになり、最近息切れもするようになってきたため、近くの病院の外来を受診、胸のレントゲンで両肺が白くなっており、即入院となりました。肺炎と心不全と診断され、抗生剤と利尿剤で治療されました。しかし、全く改善しません。そこで、呼吸器内科に紹介されてきました。

レントゲンおよびCT上は確かにスリガラス状の影があり、心不全も疑わないといけないものでしたが、心臓超音波検査では異常ありませんでした。肺炎とすればかなりの重症肺炎になりますが、炎症反応（CRP）は軽度上昇のみでした。そこで、血清腫瘍マーカー（CEA)を測定してみたところ、高値でした。悪性のものであれば、抗生剤や利尿剤が効かなくて当然です。その目で胸部CTを見直してみると、小葉間隔壁の肥厚や気管支血管束の肥厚といった癌性リンパ管症に特徴的な所見がありそうです。

癌性リンパ管症とは、肺内のリンパ管をつたって、両肺に癌細胞が広がった状態のことを言います。

しかし、問題はその癌細胞がどこから来たかです。Jさんは呼吸不全が進み、酸素マスクで酸素を１０L以上吸入しています。とてもこれ以上の検査はできません。

数日後、Jさんは呼吸不全で亡くなりました。Jさんに生前確定診断をつけてあげられなかったのは、内科医としては一種の敗北です。死亡診断書の死因欄に何を書けばいいか分からないからです。３０年前であれば、Jさんの死因は肺炎や心不全と書かれていたかもしれません。

御家族の理解を求め、病理解剖を行いました。死因は胃癌でした。御家族にも自信をもって死因を伝えることができました。

更に後日、小さな雑誌の１ページですが、症例報告をすることができました。

すべての患者さん、特に病理解剖を行った患者さんは、何らかの形（学会報告など）にしなければならないと思っていますが、なかなか現実は難しいのです。

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最近、読売新聞のHPを見ていると必ず出てくる広告

署名を集めるらしい。

JTはこんな広告をだす金があったら、たばこの卸値を下げなさい。

さらに、たばこ税増税賛成の署名を一緒に集めないと不公平です。

「“取りやすいところから取る”という不公平」が嫌いなら、増税賛成の署名を集めないという不公平さはどうなのか。

増税賛成論者には、JTのような利益団体がいないので、なかなかこんな金のかかる広告は出せない。

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読売新聞では「たばこ１箱千円以上、未成年の喫煙防止に効果的」という見出し

一方、毎日新聞では「たばこ：値上げ…やめられぬ未成年　１箱１０００円になっても、３割「吸う」」という見出し

同じデータでも記者によってニュアンスが異なります。

しかし、毎日新聞でも一箱千円に値上げすれば、４２％の未成年が禁煙すると報告しています。

つまり、たばこ一箱５００円に値上げしたぐらいでは禁煙効果はなく、１０００－１５００円にしなければダメなのだ。

喫煙する年齢が低ければ、ニコチン依存症になりやすく、従って、病気になりやすく、死亡率も上がる。国民医療費も上がる。

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日本はまだタバコを吸っている人が多い。

最近は若い女性が、コンビニの前の灰皿で吸っているのを良く見かける。

Ｋさんは愛煙家の７０歳男性でした。診察室に入ってきたＫさんの胸ポケットからタバコの銘柄が覗いていました。

「タバコ吸ってるよね。いつから一日何本吸ってるの？」

「１５歳から４０本くらいかねえ。」と苦笑いしながら答えます。

かかりつけの医師より数年前から喘息といわれ、テオフィリン製剤だけ飲んでいたようですが、いよいよ息切れがひどくなり、紹介されてきました。

胸部レントゲンでは心臓は小さく、横隔膜は平坦になっています。典型的な肺気腫と考えられました。一秒率の低下もあり、ＣＯＰＤと診断しました。

もう何回言ったかわからないセリフをＫさんにも言いました。

「禁煙すれば進行を抑えられますが、根本的な治療はありません。タバコで壊れてしまった肺はもう元に戻りません。」

今タバコを吸っている人たちへ、

「治療法はありません」と何回も言わなければならない医師の気持ちも分かってくださいね。

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たばこ一箱千円に値上げしたら、税収が上がるという試算がでた。

千円にすると、売り上げが減って、かえって税収が下がるんじゃないかという意見の反論である。

私は基本的に千円に値上げすることに賛成であるが、増収分を社会保障、特に医療費、介護費にすべて回すといった目的税にしてほしい。

たばこがいかに病気を増やし、医療費を増やしているか、ヘビースモーカーの厚労省役人にはわからないであろうが、我々医師、特に呼吸器科医は日々感じている。

たばこで増えた医療費を、たばこの税収でまかなうのは至極自然な発想だと思うのだが...

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　患者さん、特に癌の患者さんにお願いがあります。

　今のインターネット時代では、昔より情報が氾濫しています。その情報は正しいこともあれば、間違っていることも少なくないということを知ってください。

 　７０－８０歳の方が得る情報は、親戚や知人からのものであることが多く、まだ予想できる範囲内のことが多いのですが、インターネットを駆使する世代の患者さんは自分の癌に関する情報をインターネットで集めるため、予想外のものを持って来られることがあります。その情報には、科学的根拠のないデータを示して、「最新の癌治療だ」と宣伝しているものがよく混じっています。 

　情報を集めること自体は問題ないと思いますし、私も、自分や家族が病気になった場合は主治医の話だけでなく、インターネットを使って最新の医学情報を必死で集めます。しかし、医師は情報を取捨選択できますが、一般の患者さん達には間違った情報を信じてしまい、それに大金をつぎ込んでしまう人が少なくありません。なかには主治医が止めるのを振り切って、怪しげな治療を行うクリニック（大抵は保険診療外で自費のため大金を払わされる）に行ってしまうことがあります。知的レベルが高いと思われる患者さん程、怪しげな治療に走ってしまう現状をなんとかできないものでしょうか。 

　癌の場合は、国立がんセンターなどのホームページhttp://ganjoho.ncc.go.jp/public/index.htmlをみれば、世界標準的な治療がなにか分かるようになっています。その上で主治医が信用できない場合はセカンドオピニオンという方法で、他施設に相談することができます。

　科学的証拠のある標準的治療とは、多数（通常数百人以上）の患者さんの協力を得て統計学的に治療効果があると証明されており、副作用の頻度もわかっています。現在、副作用のない治療は存在せず、「副作用がない」と謳っている治療法はまず怪しい治療とみていいでしょう。 

　怪しげな治療を行われて当然のように全く効かず、全身状態が悪化してから、「なんとかしてくれ」と戻ってきた患者さんに、「もうなんともならない」と言わなければいけない時ほど、主治医が悲しい時はないでしょう。

近頃よく考えることがある。

呼吸器内科医の存在意義はなんであろうか、これは即ち私自身の存在意義でもある。

呼吸器内科はいわばありふれた病気ばかりを対象としている。肺炎、気管支喘息、肺気腫、肺癌どれもcommon diseaseである。仮に呼吸器内科医が世の中から一人もいなくなったら、総合診療内科医や腫瘍内科医が代わりに診ることになると思うが、治療成績に大差はないのではないか。

逆にいうと、そう言ってしまいたい位、現在の呼吸器疾患の治療成績が悪いとも言える。肺炎の治療成績は３０年前より耐性菌が増えた分だけ悪くなったとも言えるし、喘息や肺気腫、肺癌は治療しているというよりコントロール（延命）しているだけである。更に、間質性肺炎、特に原因不明の間質性肺炎の場合、経過観察しているだけのことが多い。

今、呼吸器疾患には、パラダイムシフトとなりうる薬の登場が必要である。しかし、呼吸器病は加齢そのものが原因と考えられるものが少なくなく、今話題の再生医療に期待したいところだが、私達が生きている間に実現するだろうか。

かなりネガティブな発想をしてしまいました。

実際は、呼吸器内科医を必要としてくれている人々はいると信じています。

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内科医は血を見るのが苦手。血を見たくないために、内科医になった人も少なくないでしょう。

Jさんは最近、血痰がでるというので外来を受診した。戦前は喀血だけで肺結核と診断しても大方当たっていたが、現在は違う。Jさんは、胸部レントゲンとCT写真で肺がんが疑われた。確定診断のために気管支鏡を行ったところ、左の主気管支から気管にかけて大きな腫瘍があり、細胞診と病理診で小細胞がんと診断された。小細胞がんは、非小細胞がんと異なり、抗がん剤と放射線治療が良く効くが、すぐに再発し、進行も早い。

Jさんは治療が良く効いて、血痰が消失、仕事に復帰した。

しかし、数ヶ月後、自宅で大量に喀血し、救急車で来院した。胸部レントゲン上明らかに腫瘍は増大、ベッドサイドで気管支鏡を行ったところ、腫瘍全体から出血しており、止血できない。

Jさんの意識ははっきりしており、血液を咳と一緒にどんどん出している。でも、さすがに全部は出し切れず、肺に血液を吸引したため、呼吸困難を訴えるようになった。

私にできることは、鼻から細いチューブを気管に挿入し、血液を引いてあげることだが、間に合わない。

Jさんの目が苦しそうに私を見ている。気管内に溜まった血液が固まり始めたようだ。首から上は呼吸しようとするが、肺に空気は入っていかず、胸郭が動いていない。

Jさんは目を閉じる暇なく、亡くなりました。

血液は固まる性質があるので、喀血は少量でも気管内で固まって、窒息してしまうのです。

今でもJさんの苦しそうな目を思い出すことがあります。やはり、喀血は怖い病気です。

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私が研修医１年目の頃の話です。

自営業のIさんは数日前からの発熱と、少し動いただけで息苦しくなると訴えて外来を受診しました。

外来待合室から診察室に入ってきただけで肩呼吸をしており、体内酸素飽和度も70％（正常値は90-98％位）しかありません。胸部レントゲン写真を撮ってみると、両肺はスリガラスの様に真っ白であり、よく見ると両肺の下の方に網目上の影があります。特発性肺線維症の急性増悪です。

入院として高流量の酸素をマスクで投与し、抗生物質と高用量ステロイドホルモン剤の点滴投与を開始しました。

その頃の私は無知であり、「頑張れば助けられるかなあ」という認識でいましたが、呼吸器内科のカンファレンスでは「絶対助からない」と言われ、ショックを受けたのを憶えています。

数日後、呼吸不全はますます悪化し、酸素流量を最高にしても、酸素飽和度が80％程度しか上がらず、Iさんはベッド上で安静にしていても「苦しい、何とかしてくれ」と訴えるようになってきました。私は、癌性疼痛よりも先に呼吸困難に対して、モルヒネを初めて使用しました。モルヒネを開始してIさんは呼吸苦が楽になるとともに、日中でも眠るようになりました。

モルヒネを開始して２日後、Iさんの呼吸が止まり、看護師に呼ばれました。病室に行くと、既に家族が山のように集まり、部屋に入りきれない人もいます。人垣をかき分けIさんの傍にいくと、すでに呼吸停止し、頚動脈拍動も触れません。瞳孔も散大しています。死亡していると思われましたが、その時まで私は死亡確認をしたことがありませんでした。心電図モニターが部屋になかったため、Iさんの死を覚悟している家族が注視するなか、「少し失礼します」とまた人垣をかき分けて病室から退出し、ナースステーションの心電図モニターがフラットになっているのを確認しに行ってしまいました。

死亡しているかどうか確信が持てず、心電図が動いていたらまずいとその時は思ったのでしょう。私が病室を退出している間の家族同士の会話は想像に難くありません。

これが私の初めての看取り、死亡確認でした。Iさんが亡くなってから約１年後、あるお店に行ったとき、偶然Iさんの奥さんに会いました。Iさんの死後、奥さんが店を引き継いでいたようです。奥さんは、こんな私でも、「その節は大変お世話になりました」と私の顔を覚えてくれていました。

今から思えば、Iさんを看取った後から、私はようやく医者になったような気がします。

最近の気管支鏡（肺のカメラ）の進歩は「すごい」と思う。

そして、気管支鏡の技術は日本が世界をリードしているという事実はあまり知られていない。

今まで気管支鏡は、消化器内視鏡（胃カメラや大腸内視鏡）と比べて、明らかに遅れていた。それは、気管支と肺、胃と腸の構造の違いによるところが大きい。

胃と腸（消化管）は、その文字の通り一本の管で出来ているため、単純な構造であるのに対し、気管支は木のように無数に枝分れし、先にいけばいくほど細くなっていく。奥をみるためには、気管支鏡をどんどん細くしなければならないし、先端の操作性を高めなければならない。しかし、それには限界がある。

つまり、胃カメラでは病変を直接観察できるが、気管支鏡では病変を観察できるのは太い気管支にある病変だけである。いままで、直接観察できないものはＸ線透視で手探りで組織の生検を行ってきた。

そこで、最近でてきたのが、超音波やＣＴ透視である。これを使うと、病変をちゃんと捉えているか確認できるため、自信をもって検査（生検）を行うことができるようになった。

しかし、この超音波や生検鉗子をいかに末梢の小さな病変に誘導するかはまだ個人の経験、技術によるところが大きい。無数にある気管支の枝から一本の極細い枝を選んで、超音波を進めるようになるにはまだ手探り状態といっても良い。もちろん、そこにも技術開発の手は及んでいるが、実用化され普及するのはまだまだである。

近い将来、早期胃がんを胃カメラで根治できるように、早期肺がんを気管支鏡で根治できる日が来るかもしれない。