頑張れ呼吸器科

Jさんは１ヶ月前より咳こむようになり、最近息切れもするようになってきたため、近くの病院の外来を受診、胸のレントゲンで両肺が白くなっており、即入院となりました。肺炎と心不全と診断され、抗生剤と利尿剤で治療されました。しかし、全く改善しません。そこで、呼吸器内科に紹介されてきました。

レントゲンおよびCT上は確かにスリガラス状の影があり、心不全も疑わないといけないものでしたが、心臓超音波検査では異常ありませんでした。肺炎とすればかなりの重症肺炎になりますが、炎症反応（CRP）は軽度上昇のみでした。そこで、血清腫瘍マーカー（CEA)を測定してみたところ、高値でした。悪性のものであれば、抗生剤や利尿剤が効かなくて当然です。その目で胸部CTを見直してみると、小葉間隔壁の肥厚や気管支血管束の肥厚といった癌性リンパ管症に特徴的な所見がありそうです。

癌性リンパ管症とは、肺内のリンパ管をつたって、両肺に癌細胞が広がった状態のことを言います。

しかし、問題はその癌細胞がどこから来たかです。Jさんは呼吸不全が進み、酸素マスクで酸素を１０L以上吸入しています。とてもこれ以上の検査はできません。

数日後、Jさんは呼吸不全で亡くなりました。Jさんに生前確定診断をつけてあげられなかったのは、内科医としては一種の敗北です。死亡診断書の死因欄に何を書けばいいか分からないからです。３０年前であれば、Jさんの死因は肺炎や心不全と書かれていたかもしれません。

御家族の理解を求め、病理解剖を行いました。死因は胃癌でした。御家族にも自信をもって死因を伝えることができました。

更に後日、小さな雑誌の１ページですが、症例報告をすることができました。

すべての患者さん、特に病理解剖を行った患者さんは、何らかの形（学会報告など）にしなければならないと思っていますが、なかなか現実は難しいのです。

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筑紫さんの死亡記事にも驚いたが、ほぼ同時期にマイケルクライトンさんまで癌で亡くなっていて更に驚いた。

筑紫さんといえば「NEWS23」、ニュースステーションの久米宏の軽いノリと違って、筑紫さんの真面目さが好きでした。初回の「多事争論」を始めるときのNEWS２３を見ていました。「他人に影響を受けず、自分自身の言葉でニュースを語る」と言っていたような気がします。その日のニュースを短い言葉でまとめて色紙に書き、原稿を読まずに喋る姿が懐かしく思います。

マイケルクライトンと言えばジュラシックパークではなくて、私にとってはERでしょう。他に医学ミステリー小説も読みました。ERの精緻さはテレビでは過去にあり得なかったものでした。医師になってからもERで医学知識を学んだものです。

このような影響力のある二人が、がんで亡くなるときどのような言葉を残したか、知りたいものです。

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子供の頃は、更にいうと大学生の頃まで、医者の仕事は聖域、神業といった言葉が似合うように思っていた。

しかし、現在医師になって１０年以上経ち、医師も生活している以上は金を稼ぐという一面を持たなければいけないことがわかってきた。

子供の頃、「開業医は儲けていて、ベンツを医院の経費で買って、いい生活してるなあ」と漠然と思っていたが、今やそうでもなく、潰れる医院も少なくない。

また、今や勤務医一人一人も金を稼ぐ努力をしなければならない。患者を集める努力をし、競合する近隣の病院に勝たなければいけない。

負けてしまうと（典型的なのは地方公立病院であるが）、病院も倒産する時代である。

企業経営と違い、病院経営の難しいところは、収入（＝診療報酬）が厚労省により決められてしまうため、同じように経営、業務をしていても４月になると急に収入が減ってしまうことがあることである。医療に市場経済が導入されれば、いい医療を提供すればするほど、収入は増えるはずである。しかし、どんなにいいものを提供しても、収入は国が一律に決めてしまっているので、医師や病院としてもモチベーションが今一つ上がらない。専門医資格を苦労して取得しても、専門医と専門医以外とで診療報酬が変わらないのだ。

ホントは、このような金を稼ぐ方法なんて考えたくはないのだ。日々患者と向き合い、いい診療さえしていれば（神業であればもっと好ましいのだが）、収入や経営努力なんて考えなくても、自然についてくるようにしてほしい。今の、経営改善を常に求められている仕事は、自分の子供に薦められるものではないと思う。

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日本はまだタバコを吸っている人が多い。

最近は若い女性が、コンビニの前の灰皿で吸っているのを良く見かける。

Ｋさんは愛煙家の７０歳男性でした。診察室に入ってきたＫさんの胸ポケットからタバコの銘柄が覗いていました。

「タバコ吸ってるよね。いつから一日何本吸ってるの？」

「１５歳から４０本くらいかねえ。」と苦笑いしながら答えます。

かかりつけの医師より数年前から喘息といわれ、テオフィリン製剤だけ飲んでいたようですが、いよいよ息切れがひどくなり、紹介されてきました。

胸部レントゲンでは心臓は小さく、横隔膜は平坦になっています。典型的な肺気腫と考えられました。一秒率の低下もあり、ＣＯＰＤと診断しました。

もう何回言ったかわからないセリフをＫさんにも言いました。

「禁煙すれば進行を抑えられますが、根本的な治療はありません。タバコで壊れてしまった肺はもう元に戻りません。」

今タバコを吸っている人たちへ、

「治療法はありません」と何回も言わなければならない医師の気持ちも分かってくださいね。

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医師のする仕事のひとつに論文執筆、学会発表がある。

日常の外来、検査、病棟業務で行う仕事のほとんどは雑用、肉体労働であるが、その中にこれはと思う新発見が時々ある。もっとも世紀の新発見であることはまずなく、至極小さな知見がほとんどである。

しかし、その知見を学会や、できれば症例報告のような論文でもいいのでまとめて報告すれば、それを見たもしくは読んだ同業医師が日常の診療のなかで思い出し、診断や治療に役立てることがあるかもしれない。

実際は役に立たず、忘れられてしまう報告かもしれず、自己満足に終わってしまっているのかもしれない。それでもなお、主治医としての義務のひとつだと私は思う。

決して自分の出世のためだけであってはならない。

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宝くじでもし３億円当たったら、今の仕事を続けますか？

Ｙｅｓの人はその仕事は天職で、仕事を愛している。

Ｎｏの人はその仕事は労働にすぎない。

イチローは何億円ともらっているのに、仕事（野球）をやめようとしない。もう一生、生活に困ることはないのになぜか。野球が好きだからであろう。

清原も何億円ともらい、いつ辞めてもいいはずなのに、自分の体にメスをいれ、過酷なトレーニングをしてまで、野球を続けている。野球が好きだからに他ならない。

私はどうか。もし今３億円もらったら、まず、５０００万円で自宅を購入、更に５０００万円のマンションを２戸購入し、賃貸にだし、家賃収入（月４０万円位か）を得て、日々の糧とする。残った１億５０００万円は老後の資金と投資に回す。

呼吸器内科の仕事は、時間に追われない外来ができ、患者さんとじっくり話す病棟回診ができる病院に移って続けることにする。更に、当直を免除してもらい、夜間はコールなしにしてもらう。夜はゆっくり休み、朝は疲れた顔をせずに職場にでる。休みの日は家族と過ごし、病院の電話に妨害されることもない。場合によっては非常勤でも構わない。

こう考えてみると、今の仕事は労働が非常に大きな割合を占めているのがわかる。

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　患者さん、特に癌の患者さんにお願いがあります。

　今のインターネット時代では、昔より情報が氾濫しています。その情報は正しいこともあれば、間違っていることも少なくないということを知ってください。

 　７０－８０歳の方が得る情報は、親戚や知人からのものであることが多く、まだ予想できる範囲内のことが多いのですが、インターネットを駆使する世代の患者さんは自分の癌に関する情報をインターネットで集めるため、予想外のものを持って来られることがあります。その情報には、科学的根拠のないデータを示して、「最新の癌治療だ」と宣伝しているものがよく混じっています。 

　情報を集めること自体は問題ないと思いますし、私も、自分や家族が病気になった場合は主治医の話だけでなく、インターネットを使って最新の医学情報を必死で集めます。しかし、医師は情報を取捨選択できますが、一般の患者さん達には間違った情報を信じてしまい、それに大金をつぎ込んでしまう人が少なくありません。なかには主治医が止めるのを振り切って、怪しげな治療を行うクリニック（大抵は保険診療外で自費のため大金を払わされる）に行ってしまうことがあります。知的レベルが高いと思われる患者さん程、怪しげな治療に走ってしまう現状をなんとかできないものでしょうか。 

　癌の場合は、国立がんセンターなどのホームページhttp://ganjoho.ncc.go.jp/public/index.htmlをみれば、世界標準的な治療がなにか分かるようになっています。その上で主治医が信用できない場合はセカンドオピニオンという方法で、他施設に相談することができます。

　科学的証拠のある標準的治療とは、多数（通常数百人以上）の患者さんの協力を得て統計学的に治療効果があると証明されており、副作用の頻度もわかっています。現在、副作用のない治療は存在せず、「副作用がない」と謳っている治療法はまず怪しい治療とみていいでしょう。 

　怪しげな治療を行われて当然のように全く効かず、全身状態が悪化してから、「なんとかしてくれ」と戻ってきた患者さんに、「もうなんともならない」と言わなければいけない時ほど、主治医が悲しい時はないでしょう。

近頃よく考えることがある。

呼吸器内科医の存在意義はなんであろうか、これは即ち私自身の存在意義でもある。

呼吸器内科はいわばありふれた病気ばかりを対象としている。肺炎、気管支喘息、肺気腫、肺癌どれもcommon diseaseである。仮に呼吸器内科医が世の中から一人もいなくなったら、総合診療内科医や腫瘍内科医が代わりに診ることになると思うが、治療成績に大差はないのではないか。

逆にいうと、そう言ってしまいたい位、現在の呼吸器疾患の治療成績が悪いとも言える。肺炎の治療成績は３０年前より耐性菌が増えた分だけ悪くなったとも言えるし、喘息や肺気腫、肺癌は治療しているというよりコントロール（延命）しているだけである。更に、間質性肺炎、特に原因不明の間質性肺炎の場合、経過観察しているだけのことが多い。

今、呼吸器疾患には、パラダイムシフトとなりうる薬の登場が必要である。しかし、呼吸器病は加齢そのものが原因と考えられるものが少なくなく、今話題の再生医療に期待したいところだが、私達が生きている間に実現するだろうか。

かなりネガティブな発想をしてしまいました。

実際は、呼吸器内科医を必要としてくれている人々はいると信じています。

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内科医は血を見るのが苦手。血を見たくないために、内科医になった人も少なくないでしょう。

Jさんは最近、血痰がでるというので外来を受診した。戦前は喀血だけで肺結核と診断しても大方当たっていたが、現在は違う。Jさんは、胸部レントゲンとCT写真で肺がんが疑われた。確定診断のために気管支鏡を行ったところ、左の主気管支から気管にかけて大きな腫瘍があり、細胞診と病理診で小細胞がんと診断された。小細胞がんは、非小細胞がんと異なり、抗がん剤と放射線治療が良く効くが、すぐに再発し、進行も早い。

Jさんは治療が良く効いて、血痰が消失、仕事に復帰した。

しかし、数ヶ月後、自宅で大量に喀血し、救急車で来院した。胸部レントゲン上明らかに腫瘍は増大、ベッドサイドで気管支鏡を行ったところ、腫瘍全体から出血しており、止血できない。

Jさんの意識ははっきりしており、血液を咳と一緒にどんどん出している。でも、さすがに全部は出し切れず、肺に血液を吸引したため、呼吸困難を訴えるようになった。

私にできることは、鼻から細いチューブを気管に挿入し、血液を引いてあげることだが、間に合わない。

Jさんの目が苦しそうに私を見ている。気管内に溜まった血液が固まり始めたようだ。首から上は呼吸しようとするが、肺に空気は入っていかず、胸郭が動いていない。

Jさんは目を閉じる暇なく、亡くなりました。

血液は固まる性質があるので、喀血は少量でも気管内で固まって、窒息してしまうのです。

今でもJさんの苦しそうな目を思い出すことがあります。やはり、喀血は怖い病気です。

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私が研修医１年目の頃の話です。

自営業のIさんは数日前からの発熱と、少し動いただけで息苦しくなると訴えて外来を受診しました。

外来待合室から診察室に入ってきただけで肩呼吸をしており、体内酸素飽和度も70％（正常値は90-98％位）しかありません。胸部レントゲン写真を撮ってみると、両肺はスリガラスの様に真っ白であり、よく見ると両肺の下の方に網目上の影があります。特発性肺線維症の急性増悪です。

入院として高流量の酸素をマスクで投与し、抗生物質と高用量ステロイドホルモン剤の点滴投与を開始しました。

その頃の私は無知であり、「頑張れば助けられるかなあ」という認識でいましたが、呼吸器内科のカンファレンスでは「絶対助からない」と言われ、ショックを受けたのを憶えています。

数日後、呼吸不全はますます悪化し、酸素流量を最高にしても、酸素飽和度が80％程度しか上がらず、Iさんはベッド上で安静にしていても「苦しい、何とかしてくれ」と訴えるようになってきました。私は、癌性疼痛よりも先に呼吸困難に対して、モルヒネを初めて使用しました。モルヒネを開始してIさんは呼吸苦が楽になるとともに、日中でも眠るようになりました。

モルヒネを開始して２日後、Iさんの呼吸が止まり、看護師に呼ばれました。病室に行くと、既に家族が山のように集まり、部屋に入りきれない人もいます。人垣をかき分けIさんの傍にいくと、すでに呼吸停止し、頚動脈拍動も触れません。瞳孔も散大しています。死亡していると思われましたが、その時まで私は死亡確認をしたことがありませんでした。心電図モニターが部屋になかったため、Iさんの死を覚悟している家族が注視するなか、「少し失礼します」とまた人垣をかき分けて病室から退出し、ナースステーションの心電図モニターがフラットになっているのを確認しに行ってしまいました。

死亡しているかどうか確信が持てず、心電図が動いていたらまずいとその時は思ったのでしょう。私が病室を退出している間の家族同士の会話は想像に難くありません。

これが私の初めての看取り、死亡確認でした。Iさんが亡くなってから約１年後、あるお店に行ったとき、偶然Iさんの奥さんに会いました。Iさんの死後、奥さんが店を引き継いでいたようです。奥さんは、こんな私でも、「その節は大変お世話になりました」と私の顔を覚えてくれていました。

今から思えば、Iさんを看取った後から、私はようやく医者になったような気がします。