頑張れ呼吸器科

最近、読売新聞のHPを見ていると必ず出てくる広告

署名を集めるらしい。

JTはこんな広告をだす金があったら、たばこの卸値を下げなさい。

さらに、たばこ税増税賛成の署名を一緒に集めないと不公平です。

「“取りやすいところから取る”という不公平」が嫌いなら、増税賛成の署名を集めないという不公平さはどうなのか。

増税賛成論者には、JTのような利益団体がいないので、なかなかこんな金のかかる広告は出せない。

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子供の頃は、更にいうと大学生の頃まで、医者の仕事は聖域、神業といった言葉が似合うように思っていた。

しかし、現在医師になって１０年以上経ち、医師も生活している以上は金を稼ぐという一面を持たなければいけないことがわかってきた。

子供の頃、「開業医は儲けていて、ベンツを医院の経費で買って、いい生活してるなあ」と漠然と思っていたが、今やそうでもなく、潰れる医院も少なくない。

また、今や勤務医一人一人も金を稼ぐ努力をしなければならない。患者を集める努力をし、競合する近隣の病院に勝たなければいけない。

負けてしまうと（典型的なのは地方公立病院であるが）、病院も倒産する時代である。

企業経営と違い、病院経営の難しいところは、収入（＝診療報酬）が厚労省により決められてしまうため、同じように経営、業務をしていても４月になると急に収入が減ってしまうことがあることである。医療に市場経済が導入されれば、いい医療を提供すればするほど、収入は増えるはずである。しかし、どんなにいいものを提供しても、収入は国が一律に決めてしまっているので、医師や病院としてもモチベーションが今一つ上がらない。専門医資格を苦労して取得しても、専門医と専門医以外とで診療報酬が変わらないのだ。

ホントは、このような金を稼ぐ方法なんて考えたくはないのだ。日々患者と向き合い、いい診療さえしていれば（神業であればもっと好ましいのだが）、収入や経営努力なんて考えなくても、自然についてくるようにしてほしい。今の、経営改善を常に求められている仕事は、自分の子供に薦められるものではないと思う。

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読売新聞では「たばこ１箱千円以上、未成年の喫煙防止に効果的」という見出し

一方、毎日新聞では「たばこ：値上げ…やめられぬ未成年　１箱１０００円になっても、３割「吸う」」という見出し

同じデータでも記者によってニュアンスが異なります。

しかし、毎日新聞でも一箱千円に値上げすれば、４２％の未成年が禁煙すると報告しています。

つまり、たばこ一箱５００円に値上げしたぐらいでは禁煙効果はなく、１０００－１５００円にしなければダメなのだ。

喫煙する年齢が低ければ、ニコチン依存症になりやすく、従って、病気になりやすく、死亡率も上がる。国民医療費も上がる。

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たばこ一箱千円に値上げしたら、税収が上がるという試算がでた。

千円にすると、売り上げが減って、かえって税収が下がるんじゃないかという意見の反論である。

私は基本的に千円に値上げすることに賛成であるが、増収分を社会保障、特に医療費、介護費にすべて回すといった目的税にしてほしい。

たばこがいかに病気を増やし、医療費を増やしているか、ヘビースモーカーの厚労省役人にはわからないであろうが、我々医師、特に呼吸器科医は日々感じている。

たばこで増えた医療費を、たばこの税収でまかなうのは至極自然な発想だと思うのだが...

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何かのニュース番組で、ある解説者が、「医療制度は国の政策、事業である」といった意味のことを言っていた。

日本、厚労省は主に診療報酬を上げたり下げたりして、わが国の医療、すなわち病院、診療所などをコントロールしている。我々は保険医である限り、厚労省のコントロール下、手の平の上で動くしかない。仮に、厚労省のコントロールに背いて理想の医療を実現しようとすると、必ず病院は赤字となり、手の平からこぼれ落ちてしまうのだ。

例えば、入院患者の平均在院日数が増えると診療報酬が減るという御達しを厚労省が出す。日数中央値ではないので、１泊２日の短期入院を増やし、何ヶ月も入院するような患者を減らす方が報酬が増える仕組みであるため、患者は目まぐるしく入退院を繰り返し、１ヶ月以上入院すると、主治医は患者に転院を勧めなければならない。患者に苦情を言われて、謝るのは主治医である。

７：１看護を導入すると、報酬が増えるという規定を厚労省が作る。すると病院は一斉に看護師を採用し、増員して、なんとか７：１にする。すると一時的に病院の収入は増えたが、導入した翌年には、７：１病院が増えすぎたからという理由で看護師の数を揃えただけでは駄目、看護度の点数が高くないと駄目というおふれを出す。こういうのを朝令暮改というらしい。そのせいで、病院はまた看護師の雇用を考え直さなければならない。場合によっては給料の削減や、看護師の辞職勧告をするかもしれない。

厚労省の役人は、自分の出した指示、診療報酬改定で現場の病院、医療関係者が振り回され、実際に不利益を被っているのを知っているのだろうか。国会対策に振り回され、現場、特に地方の病院の実情を知らないのではないか。マスコミ受けのする政策（初期臨床研修制度の導入など）に走っていないか。厚労省の役人が医師不足の病院を見に行ったという話を聞いたことはない。

医療関係者の皆様、我々は手のひらの上でコントロールされている存在です。その手は菩薩や釈迦の手ではなく、我々と同じ人間の手です。しかも、その自分の手のひらで起こっていることを本当に把握しているのか、それが心配です。

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医師になる前からよく思っていることは、医師の仕事の基本原則は「人を助けることであり、少なくとも人を傷つけることではない」ということです。しかし、この至極当り前の原則が時として困難であることを医師なら誰でも知っています。医療行為は人を助ける、治すという向きのベクトルを本来持っているものですが、それとは逆のベクトルを常にはらんでいます。つまり、副作用、合併症を必ず伴うのです。

医療関係者以外の方には分かりにくいかもしれません。いわゆる風邪薬から難易度の高い手術までの医療行為はすべて、人を助けるために考案されたものです。しかしながら、たかが風邪薬でも飲んだために、薬のアレルギーで死ぬ人がいます。例えばアスピリン喘息は、薬局で市販されているアスピリンを飲んで喘息発作を起こし、最悪の場合死に至ります。

人を助けるための医療行為は、リスクを常に承知の上で患者に施し、患者に受けてもらう必要があるのです。

薬局の薬は箱の中に説明書が入っており、私達は薬を飲む前に読んでおくことになっています。それは即ちリスクを承諾したことに他なりません。病院でうける主な医療行為は医師などから事前に説明があり、患者がリスクを同意します。しかし、問題は病院で受ける医療行為の種類は無数にあり、そのすべてに説明と同意の手順を踏まれた訳ではありません。

入院中につまずいて転倒骨折するリスク、病院のベッド柵に体の一部がはさまれるリスク、経鼻経管栄養チューブが肺に入るリスク、採血や血液ガス採取で末梢神経障害を起こすリスク、首が太いために気管内に挿管チューブが入らないリスク、高カロリー輸液で高血糖や肝機能障害を起こすリスク、抗生物質の副作用で肝機能障害やショックを起こすリスク、ブドウ糖の点滴で血管炎および血栓症を起こすリスクなどなど、すべてを説明することは不可能です。患者さんにこれらのリスクを列挙した分厚い冊子を入院前に渡して、読んだか読んでないかは別として同意書にサインしてもらう時代がくるかもしれませんが、未知の事故、リスクについて説明することは無理です。我々医師もマスコミの報道を聞いて、「そうか、そんな合併症があったか」と思うことも少なくありません。

すべての治療行為、医療行為は副作用や合併症と隣り合わせであり、最悪の場合は死に至ります。ところが、最近の医療裁判、医師逮捕の報道をみると、この基本原則が患者や検察、弁護士に理解されていないのではないか思われて仕方ありません。医師や看護師にもっと時間の余裕があれば、医療行為のリスクを十分に説明し、不測の事態が起こることも説明できていたのではないか、そうすれば裁判にはならなかったのではないかとも思います。そうであれば、医師不足、看護師不足の問題がこういった裁判の背景にはあるはずであり、なぜその責任を一医師が法的に問われなければいけないのか。

患者を傷つけようとして治療をする医師はいないのです。更に合併症を起こした患者さんには、その合併症に対する治療に最善を尽くすのが医師だと思います。

日本財団会長のたばこ税を増税し、たばこ１箱千円にするという案（http://sankei.jp.msn.com/politics/policy/080304/plc0803040307001-n1.htm）

に大筋賛成です。

喫煙者がよく言う言葉に「肺がんは怖いけど、まだ大丈夫」というのがあります。確かにタバコが原因で肺がんになるには４０年くらい吸わないといけないと思います。

しかし、怖い病気は肺がんだけではありません。ＣＯＰＤ（肺気腫を含む）、肺線維症、気胸、気管支喘息といった呼吸器疾患も喫煙に大きく関係します。肺がんにはまだ治療法がありますが、ＣＯＰＤや肺線維症は治療法がなく、対症療法のみです。心筋梗塞などの動脈硬化や喉頭がん、食道がんなど呼吸器科以外にもタバコ関連疾患が無数にあることを知ってるでしょうか。

「タバコは高級品」「タバコを吸える人は金持ち」というイメージが定着するように、タバコは店頭ショウケースの中で、宝石とともに売られるようにした方がいい。タバコ１箱２０００円位でもいいくらいです。その代わりＪＴによるタバコの宣伝を解禁し、売り上げがそれ程低下しないようにします。そうすれば税収低下、医療費抑制にはならないでしょう。

少なくとも、「金がなくて飯は食えなくても、タバコは吸う」という人はいなくなるでしょう。