頑張れ呼吸器科

Jさんは１ヶ月前より咳こむようになり、最近息切れもするようになってきたため、近くの病院の外来を受診、胸のレントゲンで両肺が白くなっており、即入院となりました。肺炎と心不全と診断され、抗生剤と利尿剤で治療されました。しかし、全く改善しません。そこで、呼吸器内科に紹介されてきました。

レントゲンおよびCT上は確かにスリガラス状の影があり、心不全も疑わないといけないものでしたが、心臓超音波検査では異常ありませんでした。肺炎とすればかなりの重症肺炎になりますが、炎症反応（CRP）は軽度上昇のみでした。そこで、血清腫瘍マーカー（CEA)を測定してみたところ、高値でした。悪性のものであれば、抗生剤や利尿剤が効かなくて当然です。その目で胸部CTを見直してみると、小葉間隔壁の肥厚や気管支血管束の肥厚といった癌性リンパ管症に特徴的な所見がありそうです。

癌性リンパ管症とは、肺内のリンパ管をつたって、両肺に癌細胞が広がった状態のことを言います。

しかし、問題はその癌細胞がどこから来たかです。Jさんは呼吸不全が進み、酸素マスクで酸素を１０L以上吸入しています。とてもこれ以上の検査はできません。

数日後、Jさんは呼吸不全で亡くなりました。Jさんに生前確定診断をつけてあげられなかったのは、内科医としては一種の敗北です。死亡診断書の死因欄に何を書けばいいか分からないからです。３０年前であれば、Jさんの死因は肺炎や心不全と書かれていたかもしれません。

御家族の理解を求め、病理解剖を行いました。死因は胃癌でした。御家族にも自信をもって死因を伝えることができました。

更に後日、小さな雑誌の１ページですが、症例報告をすることができました。

すべての患者さん、特に病理解剖を行った患者さんは、何らかの形（学会報告など）にしなければならないと思っていますが、なかなか現実は難しいのです。

「呼吸器科頑張れ」と思われた方は人気ブログランキング

をクリックお願いします。

筑紫さんの死亡記事にも驚いたが、ほぼ同時期にマイケルクライトンさんまで癌で亡くなっていて更に驚いた。

筑紫さんといえば「NEWS23」、ニュースステーションの久米宏の軽いノリと違って、筑紫さんの真面目さが好きでした。初回の「多事争論」を始めるときのNEWS２３を見ていました。「他人に影響を受けず、自分自身の言葉でニュースを語る」と言っていたような気がします。その日のニュースを短い言葉でまとめて色紙に書き、原稿を読まずに喋る姿が懐かしく思います。

マイケルクライトンと言えばジュラシックパークではなくて、私にとってはERでしょう。他に医学ミステリー小説も読みました。ERの精緻さはテレビでは過去にあり得なかったものでした。医師になってからもERで医学知識を学んだものです。

このような影響力のある二人が、がんで亡くなるときどのような言葉を残したか、知りたいものです。

人気ブログランキングへクリックお願いします

最近、読売新聞のHPを見ていると必ず出てくる広告

署名を集めるらしい。

JTはこんな広告をだす金があったら、たばこの卸値を下げなさい。

さらに、たばこ税増税賛成の署名を一緒に集めないと不公平です。

「“取りやすいところから取る”という不公平」が嫌いなら、増税賛成の署名を集めないという不公平さはどうなのか。

増税賛成論者には、JTのような利益団体がいないので、なかなかこんな金のかかる広告は出せない。

人気ブログランキングへクリックお願いします

読売新聞では「たばこ１箱千円以上、未成年の喫煙防止に効果的」という見出し

一方、毎日新聞では「たばこ：値上げ…やめられぬ未成年　１箱１０００円になっても、３割「吸う」」という見出し

同じデータでも記者によってニュアンスが異なります。

しかし、毎日新聞でも一箱千円に値上げすれば、４２％の未成年が禁煙すると報告しています。

つまり、たばこ一箱５００円に値上げしたぐらいでは禁煙効果はなく、１０００－１５００円にしなければダメなのだ。

喫煙する年齢が低ければ、ニコチン依存症になりやすく、従って、病気になりやすく、死亡率も上がる。国民医療費も上がる。

人気ブログランキングへクリックお願いします

日本はまだタバコを吸っている人が多い。

最近は若い女性が、コンビニの前の灰皿で吸っているのを良く見かける。

Ｋさんは愛煙家の７０歳男性でした。診察室に入ってきたＫさんの胸ポケットからタバコの銘柄が覗いていました。

「タバコ吸ってるよね。いつから一日何本吸ってるの？」

「１５歳から４０本くらいかねえ。」と苦笑いしながら答えます。

かかりつけの医師より数年前から喘息といわれ、テオフィリン製剤だけ飲んでいたようですが、いよいよ息切れがひどくなり、紹介されてきました。

胸部レントゲンでは心臓は小さく、横隔膜は平坦になっています。典型的な肺気腫と考えられました。一秒率の低下もあり、ＣＯＰＤと診断しました。

もう何回言ったかわからないセリフをＫさんにも言いました。

「禁煙すれば進行を抑えられますが、根本的な治療はありません。タバコで壊れてしまった肺はもう元に戻りません。」

今タバコを吸っている人たちへ、

「治療法はありません」と何回も言わなければならない医師の気持ちも分かってくださいね。

人気ブログランキングへクリックお願いします

たばこ一箱千円に値上げしたら、税収が上がるという試算がでた。

千円にすると、売り上げが減って、かえって税収が下がるんじゃないかという意見の反論である。

私は基本的に千円に値上げすることに賛成であるが、増収分を社会保障、特に医療費、介護費にすべて回すといった目的税にしてほしい。

たばこがいかに病気を増やし、医療費を増やしているか、ヘビースモーカーの厚労省役人にはわからないであろうが、我々医師、特に呼吸器科医は日々感じている。

たばこで増えた医療費を、たばこの税収でまかなうのは至極自然な発想だと思うのだが...

人気ブログランキングへクリックお願いします

医師のする仕事のひとつに論文執筆、学会発表がある。

日常の外来、検査、病棟業務で行う仕事のほとんどは雑用、肉体労働であるが、その中にこれはと思う新発見が時々ある。もっとも世紀の新発見であることはまずなく、至極小さな知見がほとんどである。

しかし、その知見を学会や、できれば症例報告のような論文でもいいのでまとめて報告すれば、それを見たもしくは読んだ同業医師が日常の診療のなかで思い出し、診断や治療に役立てることがあるかもしれない。

実際は役に立たず、忘れられてしまう報告かもしれず、自己満足に終わってしまっているのかもしれない。それでもなお、主治医としての義務のひとつだと私は思う。

決して自分の出世のためだけであってはならない。

人気ブログランキングへクリックお願いします

宝くじでもし３億円当たったら、今の仕事を続けますか？

Ｙｅｓの人はその仕事は天職で、仕事を愛している。

Ｎｏの人はその仕事は労働にすぎない。

イチローは何億円ともらっているのに、仕事（野球）をやめようとしない。もう一生、生活に困ることはないのになぜか。野球が好きだからであろう。

清原も何億円ともらい、いつ辞めてもいいはずなのに、自分の体にメスをいれ、過酷なトレーニングをしてまで、野球を続けている。野球が好きだからに他ならない。

私はどうか。もし今３億円もらったら、まず、５０００万円で自宅を購入、更に５０００万円のマンションを２戸購入し、賃貸にだし、家賃収入（月４０万円位か）を得て、日々の糧とする。残った１億５０００万円は老後の資金と投資に回す。

呼吸器内科の仕事は、時間に追われない外来ができ、患者さんとじっくり話す病棟回診ができる病院に移って続けることにする。更に、当直を免除してもらい、夜間はコールなしにしてもらう。夜はゆっくり休み、朝は疲れた顔をせずに職場にでる。休みの日は家族と過ごし、病院の電話に妨害されることもない。場合によっては非常勤でも構わない。

こう考えてみると、今の仕事は労働が非常に大きな割合を占めているのがわかる。

人気ブログランキングへクリックお願いします

　患者さん、特に癌の患者さんにお願いがあります。

　今のインターネット時代では、昔より情報が氾濫しています。その情報は正しいこともあれば、間違っていることも少なくないということを知ってください。

 　７０－８０歳の方が得る情報は、親戚や知人からのものであることが多く、まだ予想できる範囲内のことが多いのですが、インターネットを駆使する世代の患者さんは自分の癌に関する情報をインターネットで集めるため、予想外のものを持って来られることがあります。その情報には、科学的根拠のないデータを示して、「最新の癌治療だ」と宣伝しているものがよく混じっています。 

　情報を集めること自体は問題ないと思いますし、私も、自分や家族が病気になった場合は主治医の話だけでなく、インターネットを使って最新の医学情報を必死で集めます。しかし、医師は情報を取捨選択できますが、一般の患者さん達には間違った情報を信じてしまい、それに大金をつぎ込んでしまう人が少なくありません。なかには主治医が止めるのを振り切って、怪しげな治療を行うクリニック（大抵は保険診療外で自費のため大金を払わされる）に行ってしまうことがあります。知的レベルが高いと思われる患者さん程、怪しげな治療に走ってしまう現状をなんとかできないものでしょうか。 

　癌の場合は、国立がんセンターなどのホームページhttp://ganjoho.ncc.go.jp/public/index.htmlをみれば、世界標準的な治療がなにか分かるようになっています。その上で主治医が信用できない場合はセカンドオピニオンという方法で、他施設に相談することができます。

　科学的証拠のある標準的治療とは、多数（通常数百人以上）の患者さんの協力を得て統計学的に治療効果があると証明されており、副作用の頻度もわかっています。現在、副作用のない治療は存在せず、「副作用がない」と謳っている治療法はまず怪しい治療とみていいでしょう。 

　怪しげな治療を行われて当然のように全く効かず、全身状態が悪化してから、「なんとかしてくれ」と戻ってきた患者さんに、「もうなんともならない」と言わなければいけない時ほど、主治医が悲しい時はないでしょう。

近頃よく考えることがある。

呼吸器内科医の存在意義はなんであろうか、これは即ち私自身の存在意義でもある。

呼吸器内科はいわばありふれた病気ばかりを対象としている。肺炎、気管支喘息、肺気腫、肺癌どれもcommon diseaseである。仮に呼吸器内科医が世の中から一人もいなくなったら、総合診療内科医や腫瘍内科医が代わりに診ることになると思うが、治療成績に大差はないのではないか。

逆にいうと、そう言ってしまいたい位、現在の呼吸器疾患の治療成績が悪いとも言える。肺炎の治療成績は３０年前より耐性菌が増えた分だけ悪くなったとも言えるし、喘息や肺気腫、肺癌は治療しているというよりコントロール（延命）しているだけである。更に、間質性肺炎、特に原因不明の間質性肺炎の場合、経過観察しているだけのことが多い。

今、呼吸器疾患には、パラダイムシフトとなりうる薬の登場が必要である。しかし、呼吸器病は加齢そのものが原因と考えられるものが少なくなく、今話題の再生医療に期待したいところだが、私達が生きている間に実現するだろうか。

かなりネガティブな発想をしてしまいました。

実際は、呼吸器内科医を必要としてくれている人々はいると信じています。

人気ブログランキングへクリックお願いします