頑張れ呼吸器科

医師になる前からよく思っていることは、医師の仕事の基本原則は「人を助けることであり、少なくとも人を傷つけることではない」ということです。しかし、この至極当り前の原則が時として困難であることを医師なら誰でも知っています。医療行為は人を助ける、治すという向きのベクトルを本来持っているものですが、それとは逆のベクトルを常にはらんでいます。つまり、副作用、合併症を必ず伴うのです。

医療関係者以外の方には分かりにくいかもしれません。いわゆる風邪薬から難易度の高い手術までの医療行為はすべて、人を助けるために考案されたものです。しかしながら、たかが風邪薬でも飲んだために、薬のアレルギーで死ぬ人がいます。例えばアスピリン喘息は、薬局で市販されているアスピリンを飲んで喘息発作を起こし、最悪の場合死に至ります。

人を助けるための医療行為は、リスクを常に承知の上で患者に施し、患者に受けてもらう必要があるのです。

薬局の薬は箱の中に説明書が入っており、私達は薬を飲む前に読んでおくことになっています。それは即ちリスクを承諾したことに他なりません。病院でうける主な医療行為は医師などから事前に説明があり、患者がリスクを同意します。しかし、問題は病院で受ける医療行為の種類は無数にあり、そのすべてに説明と同意の手順を踏まれた訳ではありません。

入院中につまずいて転倒骨折するリスク、病院のベッド柵に体の一部がはさまれるリスク、経鼻経管栄養チューブが肺に入るリスク、採血や血液ガス採取で末梢神経障害を起こすリスク、首が太いために気管内に挿管チューブが入らないリスク、高カロリー輸液で高血糖や肝機能障害を起こすリスク、抗生物質の副作用で肝機能障害やショックを起こすリスク、ブドウ糖の点滴で血管炎および血栓症を起こすリスクなどなど、すべてを説明することは不可能です。患者さんにこれらのリスクを列挙した分厚い冊子を入院前に渡して、読んだか読んでないかは別として同意書にサインしてもらう時代がくるかもしれませんが、未知の事故、リスクについて説明することは無理です。我々医師もマスコミの報道を聞いて、「そうか、そんな合併症があったか」と思うことも少なくありません。

すべての治療行為、医療行為は副作用や合併症と隣り合わせであり、最悪の場合は死に至ります。ところが、最近の医療裁判、医師逮捕の報道をみると、この基本原則が患者や検察、弁護士に理解されていないのではないか思われて仕方ありません。医師や看護師にもっと時間の余裕があれば、医療行為のリスクを十分に説明し、不測の事態が起こることも説明できていたのではないか、そうすれば裁判にはならなかったのではないかとも思います。そうであれば、医師不足、看護師不足の問題がこういった裁判の背景にはあるはずであり、なぜその責任を一医師が法的に問われなければいけないのか。

患者を傷つけようとして治療をする医師はいないのです。更に合併症を起こした患者さんには、その合併症に対する治療に最善を尽くすのが医師だと思います。

昔は綺麗だったに違いないという患者さんに時々出会います。Hさんは、言葉づかいや身振り、顔の構造から、３０年前の容姿を失礼ながら想像したくなるようなご婦人でした。Hさんは健康診断で肺に異常影を見つけられ、私の外来を受診しましたが、レントゲンのみで明らかに肺がんを考えるような大きな影でした。

気管支鏡で肺がんと確定診断され、骨転移のあるⅣ期（進行期）でした。更に、PET-CTで腸に異常な集積を認めましたが、まず肺がんの抗がん剤を行う目的に入院してもらいました。入院後、大腸内視鏡を行いました。その結果、大腸にもがんがみつかり、しかも、そのがんは大腸をほぼ閉塞していました。

Hさんの旦那を呼んで、Hさんとともにお話しました。あと少しで大腸がんにより腸閉塞の状態になること、腸閉塞を回避するには手術しかないこと、手術すると肺がんに対する抗がん剤治療を延期しなければいけないこと、延期したために肺がんが進行し治療のタイミングを失うかもしれないこと、を伝えました。

Hさん夫婦はがんが同時に２つも見つかり、どちらも進行した段階で発見されたことに、少なからずショックを受けていました。しかし、旦那さんも聡明な方で、手術のリスクを十分理解した上で、大腸がんの手術を受けることに同意しました。

大腸がんの手術は無事終わり、術後肺炎も起こさず、順調に回復しました。しかし、１ヵ月後、私の外来に来たときには、食欲はあるものの術前と比較すると体重は５ｋｇほど減っていました。抗がん剤治療のリスクは術前より高まっていました。

旦那さんには、Hさんが抗がん剤治療で死亡する可能性もあることを説明しました。それでもHさん夫婦は、「治療してください」と、はっきり抗がん剤治療を希望されました。

抗がん剤治療をするには、risk(危険性）とbenefit（有益性）のバランスを常に考えます。riskがbenefitを上回ると判断したら、患者さんが希望しても決して抗がん剤治療はしません。しかし、その判断は時として非常に難しく、結果的に判断を誤ったと後で思うことがあります。

Hさんは抗がん剤を１回投与した後、副作用を契機に、肺炎で１ヶ月後に亡くなりました。抗がん剤の副作用で亡くなる確率は約１％です。しかし、患者さんにとっては０％か１００％のどちらかしかありません。主治医として今から思えば、やはり判断を誤ったのでしょう。（もちろん医療過誤や誤診をしたわけではありません。）

Hさんをお見送りするとき、旦那さんは「お世話になりました。僕が肺がんになったら、またよろしくね」と私にこそっと言って帰っていきました。すこし心が救われた気がしました。

身の危険を感じるとき

救急外来で救急車の対応をしているうちに、別の風邪患者を２時間待たせてしまい、「２時間も待たせて薬だけか」と言い捨てられた日の夜道を一人で歩いて帰るとき。

患者と医者の関係が逆転するとき

風邪気味で当直入りし、寒い当直室で風邪が悪化、眠くならないように解熱剤だけ飲んで翌日の外来に出たものの、患者さんに「大丈夫ですか」と心配されたとき。

医者はエコノミーだなーって思うとき

朝９時から、飲まず食わずで外来で診察し、夕方ようやく立ち上がったら足がむくんでいるとき。

「辞めてやるー」って禁句を叫びたくなるとき

上司と診療方針が食い違って揉めたり、看護師にいじめられたとき。

ドギマギするとき

入院患者さんに赤い線入りの封筒を白衣のポケットにねじ込まれて、何て言えばいいかわからないとき。

ホットするとき

家に帰って、寝ている我が子の寝顔を見たとき。

Ｇさんは肺炎疑いで私の外来を受診しました。

レントゲンで右下肺に白い影（浸潤影）があり、１ヶ月前より咳と痰を訴えていました。Ｇさんの話によれば、以前、気管支拡張症といわれたことがあったそうです。

胸部ＣＴスキャンを撮りました。確かに右肺に気管支が正常より拡張している所見があり、気管支拡張症に細菌が感染し、咳と痰となっていると考えられました。放射線科がＣＴを読影した結果も同様でした。抗生剤を内服してもらい、症状は改善したので、受診は終了としました。

１年後、検診で異常を指摘されたＧさんが、私の外来を再診しました。両肺に結節影が無数に見られます。気管支鏡で右下肺より癌細胞が検出されました。

私はＧさんより責め立てられました。

「１年前から癌だったんでしょう。誤診（見落とし）でしょう。１年前に気管支鏡をやってくれていたらよかったのに。１年前だったら手術して治ったはずなのに。」

私は謝ることはしませんでした。なぜなら、誤診と偽陰性は違うからです。

医療関係者以外の多くの人は、ＣＴを撮れば、肺の影がなんなのか分かってしまうと誤解しています。ナースレベルでもそう思っているかもしれません。ＣＴを含めすべての検査は、偽陽性（間違って異常と判定すること）と偽陰性（間違って正常と判定すること）をはらんでいます。１００％ではないのです。しかし、偽陰性が怖いからといって、どんどん検査を追加していっては、過剰な検査を患者に負担してしまうことになってしまいます。

Ｇさんには残念な結果となってしまい、未だに私の心の傷となっていますが、医療の世界に１００％の結果はないのです。

医師はストレスの多い仕事だと思います。

勤務中はもちろん、自宅に帰っても、飲みに行っても、２４時間仕事の事を考えています。

病院で完璧に仕事をしたという自信をもって家に帰ってきても、「今日入院した患者はどうなったかな、初期治療は正しかったかな」とやっぱり考えてしまったり、

看護師から夜寝ているときに電話がかかってきて、とりあえず指示を出しても、「大丈夫かな、判断ミスしてないかな」と電話のあとで考え込んでしまったり、

患者を看取って帰宅してきたときは、「少なくとも間違った治療はしてないけど、最善の診療をしてあげられたかな」とか

食事中も、テレビを見ていても、家族と話していても、患者のことをどうしても考えてしまいます。

学生のとき、私は読書をほとんどしなかった人間ですが、医師になってからは読書量が増えました。特に小説が好きです。医療系の小説も読みますが、全く医療と関係ない小説の方が好きです。藤沢周平などの時代小説や、横山秀夫の警察小説、東野圭吾の推理小説、浅田次郎、高野和明、藤原伊織など直木賞作家を中心に何十冊と読みました。なぜなら、小説を読んでいるときは仕事を、患者を忘れられるのです。現実の世界とかけ離れた小説の世界に入ってしまうようです。

地味な趣味ですが、小説は私の精神安定剤です。

日本財団会長のたばこ税を増税し、たばこ１箱千円にするという案（http://sankei.jp.msn.com/politics/policy/080304/plc0803040307001-n1.htm）

に大筋賛成です。

喫煙者がよく言う言葉に「肺がんは怖いけど、まだ大丈夫」というのがあります。確かにタバコが原因で肺がんになるには４０年くらい吸わないといけないと思います。

しかし、怖い病気は肺がんだけではありません。ＣＯＰＤ（肺気腫を含む）、肺線維症、気胸、気管支喘息といった呼吸器疾患も喫煙に大きく関係します。肺がんにはまだ治療法がありますが、ＣＯＰＤや肺線維症は治療法がなく、対症療法のみです。心筋梗塞などの動脈硬化や喉頭がん、食道がんなど呼吸器科以外にもタバコ関連疾患が無数にあることを知ってるでしょうか。

「タバコは高級品」「タバコを吸える人は金持ち」というイメージが定着するように、タバコは店頭ショウケースの中で、宝石とともに売られるようにした方がいい。タバコ１箱２０００円位でもいいくらいです。その代わりＪＴによるタバコの宣伝を解禁し、売り上げがそれ程低下しないようにします。そうすれば税収低下、医療費抑制にはならないでしょう。

少なくとも、「金がなくて飯は食えなくても、タバコは吸う」という人はいなくなるでしょう。

Ｆさんは意識がもうろう、冷や汗をかいて失禁状態で運ばれてきました。

８０歳のＦさんは兵隊で覚えたタバコがやめられず、重症の肺気腫になっていました。健常な肺を、目の細かいスポンジに例えると、Ｆさんの肺は、スポンジのひとつの目が２－３ｃｍに荒くなった状態です。その荒くなった目は非常にやぶれやすくなっており、肺が破れて空気が漏れた「気胸」にＦさんはなっていました。

若い人がなる「自然気胸」と異なり、肺気腫や肺線維症が原因の気胸は難治性で、重症化しやすい特徴があります。Ｆさんは以前より慢性呼吸不全がありましたので、レントゲンでは大した気胸ではなかったのですが、重症化し、ＣＯ２ナルコーシス（炭酸ガスが体内に貯留した状態）となって、意識を消失していました。

私はＦさんを入院させてから処置をする暇はないと判断し、救急外来で肋間を２ｃｍ程切開し、ペアンで肋間筋を分けてスペースをつくり、直径が約１ｃｍの胸腔チューブをすばやく挿入しました。肺気腫の人は痩せていることが多く、Ｆさんの肋間にはほとんど脂肪がありませんでした。そのため肋間を広げるのはたやすく、ほんの数分でチューブを挿入できました。時間節約のため、糸でチューブを皮膚に固定するのを後回しにして、吸引装置にチューブをすぐに装着しました。すると、「ブクブクブク」という空気の音が勢いよく装置から聞こえてきました。

１０分後、Ｆさんの様子を見に行きました。「昔、兵隊で煙草覚えたんだ。そう簡単にはやめられねえな。」といつものように悪態をついているＦさんがいました。

しかし、３ヵ月後、Ｆさんは気胸が再発し、再入院しました。今回はほとんど呼吸が止まった状態で運ばれ、胸腔チューブを挿入、人工呼吸器にもつなげましたが、今回は救命できませんでした。

……これが呼吸器内科医が対象としている病気なのです。