葦の髄から循環器の世界をのぞく

腹部肥満とメタボ診断基準、

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-14T00:02:00+09:00

第56回日本心臓病学会学術集会
メタボ診断基準、腹部肥満は必須項目か？
日本のエビデンスから探る

メタボリックシンドローム（以下、メタボ）の診断基準は、ウエスト周囲径の必須性や基準値をめぐり議論となっている。
４月から特定健診・保健指導もスタートした。

メタボの診断基準を最適なものとして確立するために、全国各地でエビデンス構築の動きが活発化している。
学会初日には、コントロバーシー・セッション「メタボリックシンドロームは動脈硬化の独立した危険因子か」が開かれ、日本で構築されたエビデンスを基に、最適な基準は何かを探る場となった。

高血圧、糖尿病の重症度はメタボの意義を変える
東京大医学部付属病院循環器内科の石坂信和氏は、高血圧、糖尿病の程度が軽症であれば、メタボは頸動脈プラーク発症の独立した危険因子とならない可能性を示唆した。

石坂氏らは、高血圧や糖代謝障害の程度が軽度であっても、危険因子を重積することで、頸動脈プラークの発症リスクを増加させるか検討した。

対象は、頸動脈超音波を含めた健康診断を人間ドックで行った男性5472人、女性2671人。メタボの判断は、米国コレステロール教育プログラム（ＮＣＥＰ）の基準に原則従い、腹囲基準はＢＭＩ≧25kg/㎡とした。

まず、高血圧でない人を対象に、メタボが頸動脈プラークの危険因子か検討したところ、血圧値＜140/90mmHgの症例では男女ともに、複数のリスクを重積すると、頸動脈プラークを発症するリスクは増大した。

しかし、さらに絞り込みを行い、降圧剤を投与されていない血圧正常例を対象に見ると、メタボがあっても頸動脈プラーク発症のリスクは増大しないことが分かった。

糖尿病でない人を対象に見ると、耐糖能異常（ＩＧＴ）、空腹時血糖異常（ＩＦＧ）を有さない症例であっても、複数のリスクを重積した人では、頸動脈プラークの発症リスクは増大した。
しかし、高血圧を合併している症例を除くと、メタボは有意な危険因子とならなかった。

これらのことから石坂氏は、「高血圧、糖尿病の重症度はメタボの意義を変える」と結論付けた。

島本氏「内臓脂肪は独立した冠危険因子ではない」

和歌山南放射線科クリニックの島本幸子氏は、自院のデータから「内臓脂肪の蓄積は独立した冠危険因子ではなかった」と述べた。

島本氏らは、冠動脈の診断を目的に同院を来院し、マルチスライスＣＴ（multi-detector-CT）を施行した2201人。期間は、2005年11月～08年８月まで。

多変量解析を行ったところ、内臓脂肪は冠動脈病変に影響を与える独立した危険因子ではないことが分かった（P値＝0.064）。

一方で、内臓肥満がある人では、危険因子を複数持つケースが多いとのデータを提示し、「冠動脈病変を有する可能性は高い」と述べた。

島本氏はこれらの結果から、内臓脂肪を有する人は、「生活習慣の乱れを示唆するとともに、ハイリスク患者である可能性は高い」との考えを示した。
出典　Japan Medicine 2008.9.29　No.1312
版権　（株）じほう

＜コメント 1＞
腹囲基準はＢＭＩ≧25kg/㎡とした・・・何だか変です。ＢＭＩと内臓肥満とは違うはずです。

多変量解析を行ったところ、内臓脂肪は冠動脈病変に影響を与える独立した危険因子ではないことが分かった（P値＝0.064）・・・ちょっと微妙です。

内臓肥満がある人では、危険因子を複数持つケースが多いとのデータを提示し、「冠動脈病変を有する可能性は高い・・・これは間違いないところです。

頚動脈エコーを最近始めての経験ですが、一番の因子は加齢（エイジング）のはずです。
当然、エイジマッチはしている研究とは思いますが。

＜コメント 2＞
動脈硬化のを判定に、どの部位の動脈をどのような方法で判定するかが問題になってきます。
頚動脈は超音波検査で簡単にＩＭＴが測定できます。
しかも定量化できるということで、母集団を多くとった動脈硬化の判定には便利です。
逆に「動脈硬化性疾患予防ガイドライン２００７年版」では冠動脈硬化に偏った内容で「動脈硬化性疾患」というタイトルに違和感を持ちます。
この頚動脈と冠動脈硬化では動脈硬化の成因が同じとはいえず方法論の限界が自ずからあると考えます。
すなわち「頚動脈では」という但し書きが着いているはずで、全身の動脈硬化に敷衍することはもちろんできません。
ＩＭＴは、生理的つまり加齢により１０年で０.１ｍｍ肥厚するといわれています。
エゼチミブのENHANCE 試験が失敗に終わったのも方法論に問題があったといわれているようです。

ENHANCE 試験
http://blog.m3.com/reed/20080418/ENHANCE

＜きょうの一曲＞　“青葉城恋唄”
庄子眞理子青葉城恋唄
http://jp.youtube.com/watch?v=IWH6fLrhZC8&feature=related
Mizumori Kaori - Aobajyou Koi Uta　青葉城恋歌
http://jp.youtube.com/watch?v=ksLqxK080kM&feature=related
青葉城恋唄
http://jp.youtube.com/watch?v=pOZx6vJ_RaA&feature=related
(ダウンロードに少し時間がかかります)
懐メロカラオケ021　「青葉城恋唄」　原曲♪ さとう宗幸
http://jp.youtube.com/watch?v=nteaMH2ct68&feature=related

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
があります。

下肢静脈エコーによるDVT診断

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-13T00:31:00+09:00

内科開業医にとって、深部静脈血栓症や肺塞栓症はほとんどおめにかかりません。
したがって興味もあまり持てないところですが、循環器内科医という以上は知識だけでも持っていないとということで勉強しました。
当院では８月末に購入したＧＥ社製の超音波装置の調整中です。
最近、女性の担当者（”アプリケーション”と呼ぶようです）が調整のため、自ら”おみ足”を出して下腿部の静脈をエコーで見ていました。
画像を見たほうがいいのか足を見たほうがいいのか一瞬迷いました。
いとも簡単に静脈を描出し、これからは”聴診器代わり”の超音波装置という意を強くしました。

最近、心エコーの本で”心機能評価”の勉強をしています。
その本では”心エコー法検査前に必ず心音の聴取を”と書かれています。
聴診法も腕を磨きたいところです。

下肢静脈エコーによるDVT診断－簡便法で十分な診断が可能
イタリア・コネグリアーノ市民病院のEnrico Bernardi氏らは，深部静脈血栓症（DVT）に対する下肢静脈エコーの簡便法が，下肢全体のエコーと変わらない診断能を有するとのランダム化比較試験（RCT）の結果をJAMA オンライン版（2008; 300（14）: 1653-1659）に報告した。

下肢全体のエコーと変わらない診断能
下肢静脈エコーによるDVT診断は侵襲をともなわないだけでなく，安全かつ低コストに実施できるとしてゴールドスタンダードとなりつつある。

Bernardi氏らによると，下肢全体のエコーには，高規格のエコー機器と一定のスキルが必要だが，簡便法はエコーの機種や規格の新旧を問わないうえ，2か所の静脈の圧迫のみで簡単かつ再現性があり，広く応用可能だという。
しかし，両者の診断能を比較したエビデンスはなく，これまで下肢全体のエコーのほうが優れると考えられてきた。

同氏らの検討では2003年1月～06年12月にイタリア国内の14施設から下肢DVTの疑いありと診断された初発例2,465人が登録された。
検討対象となった2,098例を，下肢の2か所のみエコーを実施する簡便法＊（1,045例），全下肢のエコー実施（1,053例）に割り付けし，初回診断から3か月間の静脈血栓塞栓症（VTE）発症率を比較した。

症候性VTEの発見率は簡便法群で0.9％（95％CI0.3～1.8％），全下肢エコー群で1.2％（95％CI0.5～2.2％）で，観察期間終了時点の両群の差は0.3％（95％CI－1.4％～0.8％）と同等性が証明された。試験期間中に死亡あるいは追跡が中断した例を含めた感度分析においても，この結果との差違は見られなかった。

同氏によると，簡便法にはさまざまなベネフィットがある一方で，DVTの疑いが認められた場合，1週間以内に再度近位部の検査が必要で，被検者の約4分の1が再検査（ただしD-dimerが正常な場合は再検査の省略を検討しても可）の対象となるという。
一方，およそ1日の検査期間を要するが1度で検査と治療が済む下肢全体のエコーは，下肢に重篤な症状のある人や旅行者，検査機関から遠いところに住む人に適しており，両者を状況に応じて使い分けることが可能ではないかと同氏は述べている。

※5～10MHzのリニアプローブを用いて鼠径部の大腿静脈および膝窩静脈－腓腹筋静脈の分岐部，2か所の横断面を描出する。
ＭＴＰｒｏ 2008年10月9日掲載
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/0810/081013.html

＜関連記事＞
■PE合併例はDVT単独例に比べ右側に血栓が飛びやすい
○深部静脈血栓症（DVT）単独例は肺塞栓症（PE）合併例に比べ，発生部位に関係なく左側に有意に多く，両者の合併例は右側に血栓が飛びやすい解剖学的問題の存在が示唆された。
○PE粗死亡者数は年々増加傾向にあり，全国アンケートでは2006年の推計患者数は1996年の約2.2倍に増加した。
また，臨床上の診断数の検討では，2006年時点でPEが年間約8,000例，DVTが約1万5,000例と推計（精神科を除く）された。
○PE患者予後を発見時の状態別に心肺停止，ショック，右心負荷あり・ショックなし，右心負荷・ショックなしに分けて比較したところ，心肺停止状態で見つかった場合は30日後の生存率が5割未満であった。
○BMI増加，長期臥床，最近の大手術，最近の外傷・骨折などがPEのリスクとして挙げられた。
○VTEの診断法については，血流シンチとCTがともに6割を超えており，従来のゴールドスタンダードであった肺動脈造影は減少し，造影MRIや経食道心エコーによる診断数は非常に少なかった。
○1割がDVTの検索をしておらず，DVTの診断手段は静脈造影，下肢静脈エコーが最も多く，次いでCTの順であった。
○VTEの治療について，ヘパリンはどちらも9割以上に投与されていたが，血栓溶解療法と経皮的心肺補助装置（PCPS）は減少していた。
○30日後の死亡と治療の関係を見たデータで死亡を改善すると判定されたのは下大静脈（IVC）フィルターのみで，血栓溶解療法は有意差が得られなかった。
○厚労省研究班がDVT単独群，PE＋DVT群，PE単独群の3群の治療法を検討したところ，ヘパリンはDVT単独群よりも合併群やPE単独群で有意に多く使用され，ワルファリンは単独群に比べ合併群で有意に多く使用されていた。
○血栓溶解療法はDVT単独群に比べ，合併群およびPE単独群で有意に多く，IVCフィルターは単独群よりも合併群で有意に多く使われていた。
○厚労省研究班がDVTの発生部位を腸骨静脈，大腿部，下腿部，いずれかの4群に分け，さらに右側・左側で検討を行ったところ，どの部位でもDVT＋PE合併例は左右で有意差はなく，DVT単独群は左側で有意に多かった（図）。
○DVT単独群は発生部位に関係なく，有意に左側で多かったが，PE合併群はDVT単独群に比べ，近位部静脈の血栓症が有意に多いことがわかっている。
○以上の結果から，同副院長は、両群の保有リスクに差がないことから，DVT単独群は基礎に静脈の解剖学的問題により血栓が起こりやすく，PE合併DVT例では右側の静脈に血栓が飛びやすい解剖学的条件の存在が示唆される。

出典　Medical　Tribune　2008.5.15
版権　メディカル・トリビューン社

■予防的抗凝固療法
発症率は低下するが合併症などへの対処を
○日本麻酔科学会では同学会の認定施設を対象に2002年から周術期症候性PEに関するアンケートを実施している。
○予防的抗凝固療法はVTEの発症頻度，死亡率低下が期待できるが，出血性合併症や術後疼痛の管理，ヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）への対処を考えなければならないと報告した。

理学療法と抗凝固療法で死亡率に有意差なし
○麻酔指導病院900施設を対象にした後ろ向きのアンケート結果をもとに，PEに対する予防的抗凝固療法の意義を検討。
○予防ガイドラインが発表される以前の周術期PE発生頻度は1万例当たり4例前後であったが，2004年には3.61例， 2005年には2.8例に有意に減少した。
○死亡率は2004年以降も有意な低下は見られなかった。
○手術部位別のPE発生頻度経年変化は，早くから積極的に予防が行われた産科領域では2003年以降，大きく減っているのに対し，心臓・大血管手術，開胸・縦隔手術，整形外科領域はそれよりも1～2年遅れて減少していた。
○PE予防法の経年変化では，弾性ストッキングや間欠的空気圧迫（IPC）は2004年時点で50～60％の実施率であったが，抗凝固療法は2002～04年では8％前後で変化がなかった。
○予防法のうち，理学療法は最近の米国胸部医学会（ACCP）ガイドラインで出血リスクが高い患者もしくは抗凝固療法での補助的療法との位置付けになっており，欧米の整形外科領域の手術ではほぼ全面的に抗凝固療法が推奨されている。
○わが国の予防的抗凝固療法では，昨年薬価収載された凝固第Xa因子阻害薬フォンダパリヌクスの臨床試験データを見ると，膝関節置換術では2.5mg投与でDVTの発生を75％，股関節置換術では78％抑制できている。
○低分子量ヘパリンのエノキサパリンは，20mg1日2回で対照群に比べ，有意にDVT発症率が低かった。
○抗凝固療法の問題点として，
(1)出血性合併症
(2)術後疼痛管理
(3)ヘパリンによるHIT
―がある。
また，抗凝固薬投与36時間目にカテーテルを抜去し，その12時間後まで（合計48時間）抗凝固薬を中断した場合の出血性合併症とVTEの頻度を検討したEXPERT試験で，カテーテル抜去時の出血性合併症と抗凝固薬中断によるVTE発症率は非カテーテル群と比べ有意差はなかった（図）。
○抗凝固薬を使ってもVTEはなくならず，出血リスクは増えるので，両者のバランスを考えて治療しなければならない。
○予防的抗凝固療法によりVTEの発症頻度や死亡率の低下が期待されるが，抗凝固療法による出血性合併症，術後疼痛，HITを配慮する必要がある。

出典　Medical　Tribune　2008.5.15
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
セララ発売１周年記念シンポジウム（東京）その１

東大・藤田教授の開会の辞
昨日まで行われた第３１回日本高血圧学会（札幌　2008.10.9〜10.11）ではアルドステロンに関する研究発表が数多くみられたという話から始まりました。
そして「研究はアルドステロンに移りつつあるとの印象を深くした」とのコメントをされファイザーさんをヨイショされました。
そして１９５３年から始まるアルドステロンの発見と抗アルドステロン剤の開発の歴史（１９６３年には国内でスピロノラクトン発売という異様な早さ）を話されました。
最後に“RAAS”の新たな概念”というスライドを提示されました。
これからは“RAS”ではなく“RAAS”というわけです。

ビタミンDと心疾患

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-12T00:10:00+09:00

循環器領域とビタミンＤとの関連については

ビタミンＤ濃度と末梢動脈疾患（ＰＡＤ）
http://blog.m3.com/reed/20081007/_PAD_

で勉強しました。
きょうは、そのあたりをもう少し深く勉強してみました。

ビタミンDの摂取不足はさまざまな死因と関連
グラーツ医科大学（オーストリア・グラーツ）のHarald Dobnig教授らは「大規模研究により，ビタミンD値の低い群では心血管疾患による死亡を含む全死亡のリスクが増加する」との知見をArchives of Internal Medicine（2008; 168: 1340-1349）に発表した。
　
同教授らは冠動脈造影を行う連続3,258例（平均年齢62歳）を対象に25-ヒドロキシビタミンDと1,25-ジヒドロキシビタミンDの値を調査した。
約7.7年のフォローアップ期間中，737例（22.6％）が死亡した。
うち463例（62.8％）はCVDによるものであった。
身体活動度や併存症など他の要因を考慮しても，ビタミンD値が低い群で死亡率は高かった。ヒドロキシビタミンD値が低いことはC反応性蛋白（CRP）などの炎症マーカーとも関連していた。
　
今回の知見から，同教授らは「健康状態を維持するためには，血中25-ヒドロキシビタミンD値20ng/mL以上が推奨される」と結論付けている。
出典　Medical　Tribune　2008.9.4
版権　メディカル・トリビューン社

ビタミンD摂取で死亡率が低下
〔米オハイオ州クリーブランド〕国際癌研究機関（仏リヨン）のPhilippe Autier博士と欧州腫瘍学研究所（伊ミラノ）のSara Gandini博士は，総計 5 万7,311例が参加した18件のランダム化比較試験のメタアナリシスから，ビタミンDの摂取が総死亡率を 7 ％低下させたとArchives of Internal Medicine（2007; 167: 1730-1737）に発表した。

平均 1 日摂取量は528IU
Autier博士らの研究はランダム化比較試験の被験者をその後5.7年間にわたり追跡調査したもので，その間の死亡数は4,777例である。
ビタミンDの 1 日摂取量は300～2,000IUで，平均528IUであった。
市販のビタミンDサプリメントのビタミンD含有量は，ほとんどが400~600IUである。
　
同博士らは「これまでの研究は，ビタミンDの欠乏が心疾患，癌，糖尿病などによる死亡率の上昇に関係している可能性があることを示唆しているが，これらの疾患は高所得国における死亡者数の60～70％を占めている」と言及した。
そこで，同博士らは「もしビタミンD摂取とこれらの疾患に一貫した関連性が認められれば，ビタミンDを強化することで総死亡率は低下するはずである」と仮説を立てた。
　
しかし，なぜビタミンDが死亡率の低下と関係があるのだろうか。
同博士らは「その答はまだ明らかではないが，ビタミンDサプリメントは癌細胞が増殖する機序の一部を阻害，あるいは血管や免疫系の機能を亢進させている可能性がある」と推察している。
出典　Medical　Tribune　20087.11.1
版権　メディカル・トリビューン社

ビタミンD欠乏が心血管疾患の発症と関係
血中のビタミンD値の低さが心血管疾患の発症と関係していることを示すデータが，米マサチューセッツ総合病院などのグループによりCirculationの1月29日号に発表された。
　
ビタミンD受容体は血管平滑筋や心筋細胞などを含め，広く組織に分布している。
ビタミンD欠乏が心血管系に有害な影響を与えることを示唆するエビデンスが増えているが，経時的研究データは不足している。
この研究の対象はFramingham Offspring Studyの参加者で，登録時に心血管疾患の既往がなかった1,739人（平均年齢59歳）。血中ビタミンD値は25-ジヒドロキシビタミンD（25-OH D）を測定して評価した。
　
全体の28％が血中25-OH D値15ng/mL未満，9％が10ng/mL未満であった。
平均5.4年の追跡で120人が心血管疾患を発症した。
解析の結果，血中25-OH D値15ng/mL以上の群と比べて，15ng/mL未満の群の心血管疾患発症ハザード比（HR）は1.62と高かった（P＝0.01）。
　
このリスク上昇は高血圧がある群でHR 2.13と大きく，高血圧がない群ではリスクの上昇は認められなかった（HR 1.04）。
また，心血管疾患のリスクは血中25-OH D値が低いほど大きく，10～15ng/mL未満ではHR 1.53，10ng/mL未満では1.80であった（P＝0.01）。
この結果はC反応性蛋白，身体活動，ビタミンサプリメントの摂取を補正した後も変わらなかった。
　
同グループは｢ビタミンD欠乏の改善が心血管疾患の予防につながるかどうかについては，さらなる研究が必要｣としている。
出典　Medical　Tribune　2008.2.21
版権　メディカル・トリビューン社
ビタミンDが心疾患の死亡リスクを低下
カリフォルニア大学サンフランシスコ校（サンフランシスコ）のPaul Varosy博士は「高齢女性がビタミンDサプリメントを服用している場合，少なくとも心血管疾患による死亡リスクが低下するようだ」と，心血管疾患疫学・予防会議第42回年次集会で報告した。

非服用者より43％低い
Varosy博士は「65歳以上で自由行動下の女性9,704例を対象とした骨粗鬆症性骨折に関する研究において，研究登録時にビタミンDサプリメントを服用していた女性（4,268例）では心血管疾患による死亡リスクが，非服用女性と比べ43％低かった」と述べた。
約11年にわたるフォローアップ期間中に冠動脈性心疾患が原因で死亡した女性は420例であった。
　
同博士は「ある種のビタミンDの低血中レベルは，心臓発作のリスク増大との関連があるとされていたが，私の知っている限りでは，ビタミンDサプリメントが心疾患イベントのリスクに関与しているかどうかについて見た研究は今回が初めてである」と述べ，「これまでの研究では，ある種のビタミンDの低血中値が，心臓発作を増加させるリスクに関与している可能性を持っているとされていた。
また，総合ビタミン錠剤は安価かつ安全で広く普及しているため，とりわけ高齢者についてこの問題に取り組むことは意味深いと思った」と付け加えた。
　
同博士は，被験女性が服用していた錠剤のビタミンD含有量は不明としながらも，推奨所要量である400 IUと推定した。
調査結果に影響を及ぼすと見られる他のファクターについても解析が行われたが，カルシウム（Ca）の摂取，運動，心疾患のリスクファクター，喫煙，自己申告による健康状態などのファクターには相関関係が見られなかった。
　
半面，ホルモンでもありビタミンでもあるビタミンDにはCa吸収を調節する機能があり，アテローム動脈硬化症には，動脈中のCa沈着が関与していることが多い，と同博士は指摘する。骨粗鬆症女性の動脈では，そうでない女性と比べてCaの沈着量が多いことが知られている。
　
同博士は「ビタミンDに関するこうした知見から今後，男性での研究およびビタミンDの適正量を見るためのさらに厳密なランダム化比較試験が行われるだろう」と述べた。
出典　Medical　Tribune　2002.6.6
版権　メディカル・トリビューン社

「Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ　-　私たちの近くにあるもの」
制作　Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ制作委員会
（シオノギ製薬　配布物）

＜番外編＞ ＰＭ10　追加
きょう、「セララ発売１周年記念シンポジウム（グランドプリンスホテル新高輪）」の講演に出席しました。
出席された先生も多いのではないでしょうか。
開会の辞と総括は東大の藤田敏郎先生でした。
相変わらずのクリアカットな説明で、難しいことをわかりやすくまとめられました。
そして、ここまでわかり易くしてしてしまっていいのだろうかという不安と期待（？）が聴衆をひきつけました。
「塩」一筋の研究をされていますが、まさにエプレレノンのテーマは「水を得た魚」のようでした。

昨年の”発売記念”の講演会と同様に、印象的な講演会でしたので明日から少しずつ感想を交えながら紹介していきたいと思います。

＜きょうの一曲＞　“手紙”
手紙～拝啓十五の君へ～ / Angela Aki
http://jp.youtube.com/watch?v=m8k3PgkCit0&feature=related
アンジェラ・アキ - 手紙～拝啓十五の君へ～ (PV)
http://jp.youtube.com/watch?v=-y0_fDhzg5U
手紙（混声三部合唱）
http://jp.youtube.com/watch?v=Y6NPdKw44fg&feature=related
手紙（混成３部）
http://jp.youtube.com/watch?v=gbqiKPprRiU&feature=related
平成20年度　全国中学校合唱コンクール課題曲　手紙　アンジェラ・アキ
http://jp.youtube.com/watch?v=6RpDUpVQ8jI&feature=related

メタボリックシンドロームは糖尿病リスクにのみ関連

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-11T00:01:00+09:00

日本のメタボリックシンドローム狂騒劇はいつまで続くのでしょうか。
特定健診で、やせた高齢者の方の腹囲を測定するたびに虚無感に襲われます。

欧米では、このメタボリックシンドロームの概念について批判的な考えがあるという噂は耳にしていました。
しかし、実際に論文を目にしたことはありませんでした。

グラスゴー大学英国心臓基金（BHF）グラスゴー心血管研究センター・代謝医学のNaveed Sattar教授らは，メタボリックシンドロームは糖尿病と心血管疾患（CVD）のリスクを増加させる内科的疾患・症候の組み合わせと考えられてきたが，実際には高齢者の糖尿病リスクを増加させるのみであることが判明したとLancet（2008; 371: 1927-1935）に発表した。

糖尿病・CVDとの関連を調査
米国コレステロール教育プログラム（NCEP）におけるメタボリックシンドロームの基準は，
(1)高血糖
(2)高血圧
(3)腹囲が大きい
(4)HDLコレステロール低値
(5)血中トリグリセライド（TG）高値
―の5つのうち3つが当てはまることである。
　
メタボリックシンドロームの基準は糖尿病前症（耐糖能異常）とCVDの関連を理解しやすくするために作成され，いずれかの疾患リスクのある者を包括的かつ簡易に同定する症候概念とされてきた。
　
しかし，その臨床における役割は，基準が年齢，コレステロール，喫煙などCVDを引き起こす他の既に確立された危険因子を含んでいないため議論の余地がある。
　
Sattar教授らは，メタボリックシンドロームとその個別の症状は高齢者における糖尿病とCVDという2つの疾患リスクにどの程度関連しているのかを調査した。
　
同教授らは，Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk（PROSPER）から非糖尿病者4,812例（70～82歳）のデータを解析し，それを2,737例（60～79歳）の非糖尿病男性を対象とした前向き研究British Regional Heart Study（BRHS）により確認した。
　
PROSPERでは，わずか3年間で772例にCVDが，287例に糖尿病が発症した。
メタボリックシンドロームは，ベースライン時にCVDと糖尿病の確診には至らなかった患者ではCVDリスクの上昇と関連しなかったが，糖尿病リスクの4倍以上の上昇と関連していた。

個別のリスク基準が必要
この結果は，CVDの既往がある被験者でも同様であった。BRHSでは7年間で440例にCVDが，105例に糖尿病が発症した。
メタボリックシンドロームは，中等度のCVDリスクの上昇（27％）と関連していたが，糖尿病リスクについては7倍以上の上昇と関連していた。
両研究では，BMIまたは腹囲，TG値とグルコース・カットオフ値はCVDリスクと関連がなかったが，糖尿病の新規発症リスクとは5つの症候すべてが関連していた。
　
Sattar教授らは「メタボリックシンドロームとその個別の症候は，高齢者の場合，2型糖尿病とは関連しているが，血管疾患リスクとの関連は存在していないか，存在していたとしても弱いものであった。これらのことから，メタボリックシンドロームのような糖尿病とCVDを包括する症候概念ではなく，各疾患に最適な個別リスク基準の確立に向けて議論すべきだと言える」と結論付けている。

出典　Medical　Tribune　2008.10.2
版権　メディカル・トリビューン社

「Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ　-　私たちの近くにあるもの」
制作　Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ制作委員会
（シオノギ製薬　配布物）
＜関連サイト＞
メタボ副大臣、厚労省ＨＰでダイエット日記公開
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20061202ik01.htm
＜コメント＞
今となっては懐かしくもある「武見」の名前。

＜きょうのブログ＞
メタボリック症候群を冷静に眺めよう　[ブログ時評64]
http://dando.exblog.jp/5711559/

ARBとCa拮抗薬の併用療法

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-10T00:01:00+09:00

日米の高血圧研究のエキスパートがRA系抑制薬をベースとした，より最適な治療法について話し合った座談会の記事で勉強しました。
大規模臨床試験の実施にまつわるエピソードも話題になっています。

最新のエビデンスから探る最適な降圧薬治療
ARB＋Ca拮抗薬の併用療法， ARBの高用量投与で得られるベネフィットとは？
厳格な血圧管理のためには複数の降圧薬の併用が必要になることが多く，その基礎薬にレニン・アンジオテンシン（RA）系抑制薬が用いられる頻度は高い。
一方，最近報告された大規模臨床試験ACCOMPLISHからは，RA系抑制薬とCa拮抗薬との併用は利尿薬との併用と比べ，より優れた心血管系イベント抑制作用が得られることが示された。
では，RA系抑制薬単剤を高用量投与した場合はどうなのか。
　
出席者（発言順）
熊本大学大学院医学薬学研究部循環器病態学教授
小川久雄氏（司会）
福岡大学名誉教授
荒川規矩男氏　
Professor, SUNY Downstate College of Medicine, USA
Michael A. Weber 氏
熊本大学大学院医学薬学研究部生体機能薬理学教授
光山勝慶氏　

日米の降圧薬治療の現状
―RA系抑制薬，Ca拮抗薬，利尿薬の使用頻度
小川　
高血圧に起因する心血管系イベントを抑制するためには，各国の高血圧治療ガイドラインの定める降圧目標の達成が必要です。
その達成のために，現在，国内外でACE阻害薬やARBといったRA系抑制薬，Ca拮抗薬，利尿薬などが降圧薬として用いられています。
最適な降圧薬治療のために，これらをどのように使用したらよいかは議論の分かれるところです。
荒川先生，まず，わが国でよく使用されている降圧薬についてご紹介ください。

荒川　
わが国の高血圧治療ガイドライン（JSH 2004）が発表された当時，最も高頻度に使用されていた降圧薬はCa拮抗薬で，2番目がARBでした。
その後もARBの使用頻度は増え続けています。

Weber　
日本でCa拮抗薬が好まれてきたのはなぜですか。

荒川　
1972年に，わが国の研究者（金沢大学・村上ら）によってジヒドロピリジン系Ca拮抗薬の降圧作用が，世界で初めて報告されています。
したがって，わが国の臨床医は早くからCa拮抗薬を降圧薬として認識していたという事情があります。

Weber　
日本では利尿薬は人気がないようですね。

荒川　
利尿薬は食塩摂取量の多い日本人に適した治療薬だと思いますし，私自身はARBに少量の利尿薬をよく併用しています。
ただ，一般的にはあまり使われていません。

Weber　
米国では合剤として広く用いられていますが，利尿薬単剤での使用率は低いですね。

荒川　
米国の高血圧治療ガイドライン（JNC 7）では，第一次薬として利尿薬が推奨されているので，よく使用されているのかと思っていました。

Weber　
JNC 7は推奨していますが，実際に利尿薬単剤を初期治療で使う医師はほとんどいません。

荒川　
しかし，米国での利尿薬使用率はかなり高いのではないですか。

Weber　
それはRA系抑制薬との併用で処方されることが多いためだと思います。

併用療法における心血管系イベント抑制作用の検討
小川　
Weber先生は，高血圧治療の現場に大きなインパクトを与えた大規模臨床試験ACCOMPLISHの運営委員でもいらっしゃいます。
そこで，次はこの試験についてお話を伺いたいと思います。まず，
試験の概要をご紹介いただけますか。

Weber　
ACCOMPLISHは，ACE阻害薬をベースにした2つの併用療法を比較した試験で，目的は，ACE阻害薬（ベナゼプリル）とCa拮抗薬（アムロジピン）との併用は利尿薬〔ヒドロクロロチアジド（HCTZ）〕との併用に比べ，心血管系イベント抑制作用が勝っているかどうかを明らかにするというものです。
　
対象は心血管系リスクの高い高血圧患者約11,500例です。これらの患者をACE阻害薬＋Ca拮抗薬群，またはACE阻害薬＋利尿薬群に無作為に割り付けました。
降圧目標値は140/90 mmHg未満で，糖尿病や腎障害合併患者では130/80mmHg未満です。
　
投与法は，まず，最初の1か月が経過した時点で，ベナゼプリルを20mg/日から40mg/日に一律に増量しました。
これはRA系抑制薬から得られる心血管保護作用を両群で同等にするためです。
降圧目標値に達しない場合はさらに各併用薬の増量，他の降圧薬の追加と，降圧薬治療の強化を段階的に行いました。
　
そして平均39か月の追跡の結果，ACE阻害薬とCa拮抗薬との併用により，心血管系イベントが有意に20％抑制されることが明らかになりました。

小川　
ACCOMPLISHは，昨年，独立モニタリング委員会の勧告により，途中で試験を終了したと聞いています。
Weber先生，そのあたりの事情も少しお話しいただけますか。

Weber　
われわれはその勧告に対し，すぐに納得したわけではありません。
ACCOMPLISHの一次エンドポイントは6つの心血管系イベントの複合（心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋不安定狭心症による入院＋冠動脈血行再建術＋心肺停止からの蘇生）です。
しかし，ここに不安定狭心症を含んだことに対し，抗狭心症薬でもあるアムロジピンと併用するほうが，利尿薬と併用するより結果がよくて当然だろうという批判がありました。
そのため，独立モニタリング委員会から，両群間に十分な差が出たので試験を終了するよう勧告されたときも，一次エンドポイントだけでなく，ハードエンドポイント（心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中）でも十分な差が認められなければ，試験を終了するつもりはありませんでした。
結局，どちらも同等のリスク低下が認められたということでしたので，われわれは試験終了に同意しました。

小川　
興味深いお話ですね。
ハードエンドポイントでも同等の有意なリスク低下が得られたということは，非常に意義のある結果だと思います。

RA系抑制薬の最適な併用薬とは？
光山　
ひとつ教えていただきたいのですが，ACCOMPLISHの一次エンドポイントに含まれる心血管系イベントに心不全が含まれていないのはなぜですか。

Weber　
その疑問を持たれるのは当然だと思います。
通常，こういった大規模臨床試験では心血管系イベントに関するエンドポイントに心不全を含めますが，われわれはあえて除外しました。
みなさんよくご存知の大規模臨床試験ALLHATでは，Ca拮抗薬により心不全の発症リスクが上昇しています。
しかし，この試験で行われた心不全の診断は十分に検証されたものではなく，浮腫を心不全としたケースも含まれている可能性が指摘されています。
このように心不全の診断は容易ではなく，エンドポイントとしての信頼性を確保することが難しいのです。
そこでわれわれは，心不全は安全性の評価項目に入れ，一次エンドポイントには含めませんでした。
結局，心不全の発症リスクは両群間で有意差は認められていません。

荒川　
そのほかの有害事象についてはどうでしたか。

Weber　
糖代謝関連の指標としてHbA1Cを測定しましたが，軽度上昇がみられたものの，上昇の程度に両群間で差はみられませんでした。

小川　
つまり，安全性に問題はなかったわけですね。

Weber　
はい。安全性に問題はなく，心血管系イベント抑制作用はRA系抑制薬とCa拮抗薬との併用のほうが優れていることが明らかになりました。
この試験結果によって，多くの方が初期治療からRA系抑制薬とCa拮抗薬の併用療法を行うことが有用だと認識してくださるのではないかと期待しています。

ARBの高用量投与で得られるベネフィットとは？
小川　
では次に，RA系抑制薬とCa拮抗薬の個々の特徴について伺いたいと思います。
まず，RA系抑制薬ですが，ACCOMPLISHでは降圧薬から得られる心血管保護作用を両群で同等にするために，ACE阻害薬の増量は全例に実施されたとのことでした。
光山先生，RA系抑制薬の増量に伴い，心血管保護作用も高まると考えてよろしいのでしょうか。

光山　
その点については，ARBの増量により心血管保護作用が高まることを示した実験結果がありますのでご紹介します。
まず心肥大に対する作用ですが，脳卒中易発症高血圧自然発症ラット（SHRSP）による検討から，オルメサルタン（オルメテックR）の投与量増加に伴う心肥大抑制作用の増強が確認されました（図1左）。
また，ラット頸動脈のバルーン傷害による血管内膜肥厚モデルを用いた検討からは，オルメサルタンの投与で血管内膜肥厚は著明に抑制され，さらに投与量増加による抑制作用の増強も認められています（図1右）。

小川　
ARBの高用量投与は，特にどのような患者にメリットがあるとお考えですか。

光山　
ARBにはインスリン抵抗性の改善や糖尿病の新規発症抑制，さらに蛋白尿改善や腎不全への進展抑制作用などが認められています。
したがってARBの高用量投与は，糖尿病，あるいは腎障害を合併する高血圧患者に対し，より大きな効果が期待できると考えられます。

Ca拮抗薬の降圧以外のベネフィットとは？
小川　
次に，Ca拮抗薬の降圧効果以外のベネフィットについてお聞きしたいと思います。
Ca拮抗薬は脳循環や冠動脈循環に好影響を与えるだけでなく，心肥大抑制作用があることも確認されていますが，一方で心拍数を増加するという問題がありますね。

光山　
一般にジヒドロピリジン系Ca拮抗薬は降圧により反射性に交感神経系を亢進するため，心拍数の増加を来すと考えられますが，アゼルニジピン（カルブロックR）は，高血圧患者を対象とした臨床試験で，心拍数を逆に抑制することが確認されています。

Weber　
それはどのような機序によるのでしょうか。

光山　
詳細な機序はまだわかっていません。
アゼルニジピンは交感神経系の活動を直接抑制することが示唆されていますから，それも一因ではあると思います。

荒川　
心拍数の上昇は心血管系イベントのリスクファクターのひとつですから，心拍数を抑制するアゼルニジピンは，イベント抑制の面からも期待が持てそうですね。

光山　
私もそう思います。
われわれが行った動物実験では，アゼルニジピンは降圧効果とは関係なく，心肥大や心筋の線維化，炎症などに対する抑制作用が強いことが認められています。
またこの作用は，酸化ストレスの低下が関与している可能性も示唆されました。
こういったことから，アゼルニジピンにはARBに似た心血管保護作用があるのではないかと考えています。

ARB高用量投与とARB＋Ca拮抗薬併用の比較試験がわが国で進行中
小川　
そうなると次に，RA系抑制薬の高用量投与とRA系抑制薬＋Ca拮抗薬併用のどちらがより有用かという問題が出てきます。
この点を検討するために，現在，わが国ではOSCAR Studyという臨床試験が進行しています。
その概要を，試験の代表を務めていらっしゃる荒川先生，ご説明いただけますか。

荒川　
OSCAR Studyでは，オルメサルタンの高用量投与とオルメサルタン＋Ca拮抗薬（アムロジピンまたはアゼルニジピン）併用のどちらが心血管系イベントの抑制作用に優れているかを比較検討しています。
対象は心血管系リスクが高く，オルメサルタンの標準量（20mg/日）投与で降圧目標の140/90mmHgに達しなかった65?84歳の高血圧患者です（図2）。
登録は既に締め切りましたが，約1,200例の患者が試験に導入されています。

　
オルメサルタンは降圧効果の強いARBですから（図3），その高用量投与とCa拮抗薬との併用の比較試験は，意味があると考えています。

Weber　
非常に興味深いですね。Ca拮抗薬にはアムロジピンかアゼルニジピンのどちらかを使用するということですが，両者の割合はどのくらいですか。

荒川　
ほぼ半々になっています。

光山　
Weber先生はこの試験結果をどのように予測されますか。

Weber　
私は，ARBの高用量投与よりCa拮抗薬と併用したほうがよい結果が得られるような気がします。

荒川　
以前，ある医師から，ARBの高用量投与よりCa拮抗薬との併用のほうがよい結果が出るのは当然なのに，なぜ試験を行う必要があるのかと聞かれたことがあります。
それに対しては，想像だけでなくエビデンスとして証明することが重要だからだと答えたのですが，やはり臨床試験を実施する意義はそこにあるのだと思います。

小川　
その通りですね。

光山　
蛋白尿や糖尿病を合併した高血圧では，ARBの高用量投与のほうがよい結果が出る可能性もあります。

小川　
そうですね。
OSCAR Studyの結果が出るのを楽しみに待ちたいと思います。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41410141&year=2008

＜関連サイト＞
ACCOMPLISH
http://www.ebm-library.jp/circ/doc/html/acc2008/ACCOMPLISH.html
高リスク高血圧症例では，降圧目標値がより低くということが常識になり，併用療法，あるいは合剤の時代になってきている。本試験はACE阻害薬の併用薬としてCa拮抗薬を用いた方が降圧利尿薬よりも心血管合併症予防に優れるという仮説を証明するために行われた試験である。したがってACE阻害薬を中心に併用を組み立てた場合ということが前提である。
これまでのいくつかの臨床試験は，ACE阻害薬やARBなどのRA系抑制薬が心血管合併症を抑制しうるだけの降圧効果を発揮するためには，降圧利尿薬あるいは他の降圧薬の併用が必要であることを示してきた。ACE阻害薬ではPROGRESS試験がそうであるし，最近のVALUEやCASE-JではARB に降圧利尿薬を併用してCa拮抗薬に近い降圧効果を発揮することが示されている。したがってACE阻害薬とCa拮抗薬の併用の方が，ACE阻害薬と降圧利尿薬の併用よりも優れるという今回のACCOMPLISHの結果は予想された通りといえよう。降圧度の差がそのまま心血管イベント発症率の差になっているのも，臓器保護は厳格な降圧こそ重要という考え方を支持する結果といえる。

本試験の対象は，降圧薬治療（78％がACE阻害薬またはARB）を処方されているにもかかわらず収縮期血圧が160mmHg未満に下降しない症例が対象であることから，第一選択薬としてRA系抑制薬を用いた場合ということが前提となっている。実際には，単独で十分な降圧効果を発揮しうるCa拮抗薬を第一選択薬として用いる場合の方が効率とコストの面からも実際的である。副作用などの詳細は発表では明らかになっていないので，さらなるコメントは論文化されてから行いたい。
(桑島先生のコメントです)

＜コメント＞
相変わらずのはっきりした物言いのコメントです。
私はいつも桑島先生のコメントを楽しみにし、大規模臨床試験の評価のいわばバイブルにしています。
製薬メーカーの講演会や座談会にあまり登場しないのも何だかわかる気がします。
呼ばれないのか、断ってみえるのかは知りませんが。

スピロノラクトンとＡＭＩとCSNA

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-09T00:05:00+09:00

ちょっと前の記事になりますが、第72回日本循環器学会特集 "急性心筋梗塞"で勉強しました。

スピロノラクトンはAMIにおけるPCI後のCSNAを改善させる
ミネラルコルチコイド受容体阻害薬（MRA）スピロノラクトンは，アルドステロン受容体拮抗作用を有し，急性心筋梗塞（AMI）後の左室リモデリングを抑制するが，同薬の心臓交感神経活性（CSNA）に対する作用は明らかでない。
北関東循環器病院（群馬県）の笠間周氏らは，同薬のCSNAに及ぼす影響をシンチグラフィーで評価した結果を報告。
MRAは，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後のCSNAを改善することが示唆された。

WRや心筋取り込み指標が改善
対象は60例（男性42例，女性18例，平均年齢68±10歳）で，AMIと確定診断後，MRA群あるいはプラセボ（non-MRA群）にランダムに割り付け，PCI前から継続投与した。
　
PCI後は全例に対し標準的な治療（ACE阻害薬，β遮断薬，アスピリン，チクロピジン）を行った。
その後，５日以内に99mTc-PYPと201Tl ２核種同時収集SPECTでtotal defect score（TDS）とextent score（ES）を，３週間後に123I-MIBG心筋シンチグラフィーでTDSと心筋取り込み指標である心縦隔比（heart-mediastinum activity ratio；H/M比），washout rate（WR）を算出。
また，心臓カテーテル検査により左室駆出率（LVEF）や拡張末期容積（LVEDV）も評価した。
　
その結果，初期の心筋障害の指標であるESは両群で差はなかったが，MRA群ではnon-MRA群よりもTDSとWRが有意に低値で（P＜0.05，P＜0.01），H/M比は有意に高値であった（P＜0.05）。
さらに，LVEDVとLVEFもMRA群で有意に良好であった（P＜0.05，P＜0.05）。123I-MIBG心筋シンチグラフィーによる典型的なplanar（平面）像でも，MRA群（H/M比＝2.28，WR＝38％）とnon-MRA患者（H/M比＝1.76，WR＝50％）の心筋の状態の差がはっきりと映し出された。
　
以上から，笠間氏は「AMI患者にMRAであるスピロノラクトンを直ちに投与することにより，CSNAは改善され，PCI後の左室リモデリングも抑制できることが示唆された」と述べた。

プラークに壊死性コア多いSTEMIは遠位閉塞のリスク高い
ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者で経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後に遠位閉塞が認められる患者の予後は不良だが，遠位閉塞を起こしやすいプラークの成分は不明である。
群馬県立心臓血管センター循環器内科の河口廉氏らがvirtual histology血管内超音波（VH-IVUS）でプラークを検討したところ，プラーク成分のうち壊死性コアの体積量が遠位閉塞の予測因子として有用であることが示唆された。

33.4mm3が遠位閉塞リスク示唆
PCIを施行した初発のSTEMI患者71例（男性50例，女性21例，平均年齢64±12歳）を対象とした。
血栓吸引療法施行後にIVUSで評価し，その後ステントを留置。血栓吸引前およびステント留置の直前，直後にSTスコアを評価し，留置後のSTスコア上昇（＞２mm）をST再上昇（STR）と定義してステント誘発性の遠位閉塞とみなした。
　
VH-IVUSの結果，総プラーク体積量の平均値は113.0±67.3mm3で，プラーク成分の構成割合は，線維組織63.0±9.1％，線維脂肪組織11.5±6.9％，壊死性コア18.8±8.6％，カルシウム石灰化6.6±5.1％であった。
線維組織の割合は総プラーク体積量と有意に逆相関し，石灰化の割合は総プラーク体積量と有意な正の相関が認められたが，線維脂肪組織と壊死性コアは総プラーク体積量と相関しなかった。
　
STスコアの検討から，STR群は11例（15.5％），非STR群は60例（84.5％）となった。
ステント留置直後のSTR群のSTスコアは18.0±8.4，非STR群では8.3±7.8（P＝0.0004），corrected TIMI frame count（CTFC）は各群37.5±16.6，21.2±5.8（P＜0.0001）であった。
また，IVUSによる評価から，壊死性コアの体積量のみが両群で差があることがわかった（STR群32.9±14.1，非STR群20.4±19.2，P ＝0.0439）。
　
以上をもとに受信者動作特性（ROC）解析を行った結果，河口氏は「体積量33.4mm3においてAUC 0.756，感度81.7％，特異度63.6％であり，STEMIにおける遠位閉塞の予測因子としては壊死性コアが最も有用である」と結論した（表）。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41191002&year=2008

出典　Medical　Tribune　2008.5.8
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
ＭＲＡ、CSNA、ＷＲ、TDS、ES、H/M比、VH-IVUS、ROC解析などの略語の勉強になりました。
エプレレノンではなくスピロノラクトンというところが面白いところです。

ウエスト身長比は心血管リスクを最も反映

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-08T00:01:00+09:00

いつぞや、身長の半分の腹囲が正常という非常にわかりやすい論文を読んだことがあります。
目からコンタクト（？）ぐらいのわかりやすい指標です。

誰が考えても（身長も体格と考えた場合に）、身長によって腹囲の正常値が変わるのは当たり前です。
２ｍの人が８５センチ以下でいいわけがありません。
患者さんもそのことは皆知っていて、今年始まったメタボ健診を半分馬鹿にしています。

以下の論文はそういった意味で簡単な内容ではありますが、非常に重要で示唆的と思います。

肥満の指標として、ウエスト身長比が心血管疾患(CVD)の最良の予測因子と考えられることを、Harvard Medical Schoolの研究者らが見出した。

しかし、プロスペクティブなデータ分析で見られる個人ごとの身体測定値における心血管リスクの僅かな差は、臨床的に有意義ではない可能性がある。

Journal of the American College of Cardiology誌8月19日号において、Dr. Tobias Kurthらは、「本所見は、測定方法にかかわらず、肥満レベルが高いとCVDリスクが上昇する点について強調している」と報告している。

BMIは肥満の標準的指標であるが、「正常」BMIの人が、中心性脂肪の分布を有するためになおリスクが高い可能性がある、という懸念がある。

Dr. Kurthらは、Physicians' Health Study並びにWomen's Health Studyのデータを用いて、主要なCVD発症の予測能について、BMI、ウエスト身長比、ウエストヒップ比、およびウェスト周囲径を比較した。

対象としたのは、男性16,332名(平均年齢61歳)および女性32,700名(平均年齢61歳)であった。

男性コホートでは平均追跡期間14.2年間および女性コホートでは5.5年間に、約2,000件の主要なCVDが発症した。

「ウエスト身長比は、最も強力な関連性および統計学的に最善のモデル適合度を、最も一貫して示した」と著者らは報告している。

しかし、肥満および中心性肥満はいずれもリスクであり、また著者らは「臨床的に最も実用的な肥満の指標」としてBMIを支持している。

University of the Utah School of Medicine(ソルトレイクシティ)のDr. Sheldon E. Litwinはこの見解に同意しており、論評の中で「"良い"脂肪などない?脂肪細胞は敵である」と述べている。

「医療従事者および科学者として、肥満について患者に話をするときは、統一された明確な言葉で話すべきである」とDr. Litwinは忠告している。BMIは最も簡易で最も広く受け入れられている肥満の指標であることから、「この測定基準を単独で採用することが、最も患者や社会のためになる」。

J Am Coll Cardiol 2008;52:605-618.

http://kanematsu-rmn.jp/news/kowa-souyaku/news2.php?mode=jpview&num=200808120024594

出典　ロイターヘルス
版権　ロイター社

＜コメント＞
せっかくの結果が、どうしてＢＭＩが重要であるという結論になるのかということがよくわかりません。

そして厳密には腹囲とウエストは違います。
原著でウエストの定義をきちんと読んでみる必要がありそうです。
＜腹囲　関連サイト＞
「まずはお腹のサイズをはかってみよう！」ー腹囲の正しい測り方ー
http://metabolic-syndrome.net/self_check/risk/000253.php
腹囲の正しい測り方
http://naisousibou.com/54/83/000402.html
腹囲を測ろう
http://mainichi.jp/life/health/yamai/diabetes/news/20080923ddn035070059000c.html
メタボから腹囲が外れる
http://www2.cocolog-suruga.com/chunenpower/2008/08/post_b429.html
メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の診断基準が国際的に統一され、腹囲が診断の必須条件から外れることが分かった。年内にも暫定基準が公表され、今後、世界のメタボ診断や治療・研究は、統一基準に基づいて行われる。一方、日本が今年度から始めた特定健診・保健指導（メタボ健診）では、腹囲測定が必須でシンボル的存在。

腹囲が必須条件から外れる　診断基準を国際統一
http://intmed.exblog.jp/7412308/

“メタボ”がなんぼ？「腹囲85センチ以上」の独り歩きにご注意
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/COLUMN/20071119/287464/

＜きょうの一曲＞　“We're All Alone”
We're All Alone
http://jp.youtube.com/watch?v=UBcu1NZx-yA&feature=related
Rita Coolidge - We're All Alone
http://jp.youtube.com/watch?v=yGC29fn8JFU&feature=related
We're All Alone
http://jp.youtube.com/watch?v=CUKfQpldgmk&feature=related
We're all alone / Boz scaggs / Tokyo 1993
http://jp.youtube.com/watch?v=BmBkgHnWqrc&feature=related

Boz Scaggs / We're All Alone (Live)
http://jp.youtube.com/watch?v=U3FPuK8RFK8&feature=related
(ダウンロードに少し時間がかかります)
The Three Degrees - We're All Alone 1977
http://jp.youtube.com/watch?v=GysONmsh7-c&feature=related
小曽根真 - We're All Alone
http://jp.youtube.com/watch?v=L-hv4oN0oy0&feature=related
We're all alone - Angela Aki
http://jp.youtube.com/watch?v=jG5e42WXUcI&feature=related

＜自遊時間＞
医学部６年生のわが子が数日後に迫る内科学の卒業試験の対策に必死こいています。

わが子「お父さん。ワーファリンと相互作用のない薬剤ってなーに。ペニシリンＧとイトラコナゾールの両方とも相互作用があるようなことが書いてあるんだけど」
私「うーん。」
わが子「ペニシリンはビタミンK 産生腸内細菌を抑制してビタミンK 産生を抑制するって書いてある」
私「あっ。わかった。ペニシリンＧは注射だから腸内細菌叢に影響を与えない。だから答えはペニシリンＧ。いい問題だ」

しかし、後で調べてみたらペニシリンＧには内服もあることがわかりました。

トホホ。
もしかして不適切問題？

＜ワーファリン関連サイト＞
[PDF] ワーファリンの使用について
http://medt00lz.s59.xrea.com/warf/warf.pdf
ワーファリン
（ワーファリンの抗凝血作用に影響するおそれのある薬剤）
http://www2.eisai.co.jp/essential/wf/index.html
（ダウンロードして見ることができます）
ワーファリンとの併用で相互作用を生じる可能性のある薬剤
http://www.gik.gr.jp/~skj/drug/warfarin.php3
[PDF] ワーファリン錠 0.5mg、1mg、5mg（ワルファリンカリウム）の相互作用
http://di.eisai.co.jp/di/SY/WF_T_SYN.pdf

ビタミンＤ濃度と末梢動脈疾患（PAD）

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-07T00:01:00+09:00

最近、ＣＫＤの講演会があり、演者は某病院の腎臓・免疫代謝科の部長でした。
市中病院の勤務医とは思えないアカデミックな先生で英文の論文も多く書いてみえます。
その先生が講演中に、今ビタミンＤと心血管疾患の関係に一番興味を持っているということを言われたのが心の片隅にずっと残っていました。

私のような一開業医では、血中ビタミンＤ濃度を測定することは憚れますし、適応外処方もする勇気はありません。
（血中ビタミンＤ濃度には主々の制約があります）
＜血中ビタミンＤ濃度　保険請求関連サイト＞
1α,25-(OH)2ビタミンD
http://data.medience.co.jp/compendium/main.asp?field=01&m_class=08&s_class=0010

ビタミンＤ濃度の低下は末梢動脈疾患（PAD）と関連
2008-06-06 14:36:22 -0400 (ロイターヘルス)発
ニューヨーク（ロイターヘルス） -　Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology誌6月号の報告によると、血清25-ヒドロキシビタミンＤ(25(OH)D)濃度の低下は、末梢動脈疾患（PAD）の有病率増加と関連している。

「ビタミンＤは、カルシウムやリン酸代謝および骨粗しょう症のため以外にも重要な役割を果たしている可能性がある」とAlbert Einstein College of Medicine（ニューヨーク州ブロンクス）のDr. Michal L. Melamedはロイターヘルスに語った。

Dr. Melamedらは、一般集団における、25(OH)D濃度とPAD有病率との関連を、National Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）のデータを用いて評価した。

25(OH)Dの平均濃度は、非PAD群に比べて、PAD群では有意に低かった、と著者らは報告している。しかし、両群間で血清カルシウム、リン酸、副甲状腺ホルモン濃度に差異はなかった。

年齢、性別、人種で補正後、25(OH)Dが最低四分位の群では、PADである可能性が、最高四分位の群よりも2.18倍高かった。

25(OH)Dの10 ng/mL毎の低下は、PAD有病率の35％増加を伴った、と研究者らは述べている。

「ビタミンＤの持つ潜在的な抗アテローム性動脈硬化作用を裏付けるため、文献ではいくつかの機序が引き合いに出されている」と研究者らは指摘する。

しかし、Dr. Melamedは、「PAD患者にとってビタミンＤ補給が有用であることを示したエビデンスはまだない」と警告する。

「ビタミンＤ濃度低下とPADとに因果関係があれば、長期にわたるビタミンＤ欠乏はPADを引き起こし、また、PADが発症した時点での治療では疾患の経過は変わらない可能性がある。従って、この領域におけるさらなる研究が必要である」と同医師は付け加えた。

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1179-1185.

http://kanematsu-rmn.jp/news/kowa-souyaku/news2.php?mode=jpview&num=200806100022601

＜番外編＞

末梢動脈疾患の長期予後は心疾患よりも不良
2008-04-22
ニューヨーク（ロイターヘルス）- Journal of the American College of Cardiology誌4月22日号の報告によると、末梢動脈疾患（PAD）患者は、類似した冠動脈疾患（CAD）患者よりも、長期予後が不良である。

このことは、脳・心血管イベントは晩期死亡の主原因であり、また、PAD患者は投与される心疾患治療薬がCAD患者よりも少ないという事実におそらく関連している、とErasmus Medical Center（オランダ）のDr. Don Poldermansらは推測する。

この所見は、PAD患者で頸動脈内膜剥離術による治療を受けた560名、待機的腹部大動脈手術による治療を受けた923名、緊急の腹部大動脈手術を受けた200名、下肢再建術を受けた1,047名、および、それに一致させたCAD患者で冠動脈形成術を受けた2,730名の予後比較による。

年間死亡率は、PAD患者で5.7％、CAD患者では3.0％であった（p＜0.001）。

PAD患者は、β遮断薬、カルシウム拮抗剤、アスピリン、硝酸剤、スタチン剤、ACE阻害薬など、全種類の心疾患治療薬を投与される可能性は低かった。

脳・心血管イベントは死亡の主原因であり、死亡の46％を占めたことが報告では示されている。

PAD患者において、長期生存は下肢再建術を受けた患者と大動脈手術を受けた患者とで同等であった。

PAD群では、血管手術後の心合併症により心臓死が長期予測された一方、非心臓合併症は総死亡に関連していた。

「全般的に見ると、PAD患者の治療が十分に成されていないことが、CAD患者と比較して長期予後が不良であることの説明となる可能性がある」と著者らは述べている。

J Am Coll Cardiol 2008;51:1588-1596.
http://kanematsu-rmn.jp/news/kowa-souyaku/news2.php?mode=jpview&num=200804230020994

＜番外編＞
ビタミンＤ欠乏は男性の心筋梗塞（MI）発症率に関連
2008-06-09 16:00:29 -0400 (ロイターヘルス)発
ニューヨーク（ロイターヘルス） - Archives of Internal Medicine誌6月9日号で報告されたHealth Professionals Follow-up Study、プロスペクティブ研究の結果によると、血漿ビタミンＤ濃度の低下は、心筋梗塞の独立リスク因子である。

生態学研究では、冬期には高緯度地域および低地ともに、心血管疾患による死亡は増加することが立証されており、これはビタミンＤ欠乏による悪影響と一致する、とHarvard School of Public Health（ボストン）のDr. Edward Giovannucciらは説明する。

Dr. Giovannucciのグループは、ベースライン時に心血管疾患と診断されていなかった40歳から75歳の男性を対象としたコホート内症例対照研究において、血漿25-ヒドロキシビタミンＤ（25(OH)D）濃度とMIリスクの関連をプロスペクティブに評価した。

症例群は、10年間の追跡期間中に非致死的MIまたは致死的冠動脈心疾患を発症した男性454名、対照群は年齢、採血日、喫煙の有無について適合させた被験者900名であった。

人口統計学、家族歴、ライフスタイルに伴うリスク因子および併存疾患で補正後、25(OH)Dが欠乏（15ng/mL以下）していた男性は、25(OH)D濃度が30ng/mL以上であった男性と比較して、MIリスクが上昇していた（相対リスク2.09）。

「これらの結果は、MIリスクへのビタミンＤの役割が重要であることをさらに裏付けるものである」とDr. Giovannucciらは主張する。

さらに、同医師らの研究結果は「現在推奨されているビタミンＤ所要量（200-600IU/日）について、健康に役立つと考えられる十分な量の25(OH)Dを循環させるのに効果を持つ程度にまで増やす必要がある」という提言を支持するものだ、と述べている。

Arch Intern Med 2008;168:1174-1180.
http://kanematsu-rmn.jp/news/kowa-souyaku/news2.php?mode=jpview&num=200806100022601

＜きょうの一曲＞　　”FLY AWAY”
FLY AWAY John Denver & Olivia Newton-John BEST QUALITY
http://jp.youtube.com/watch?v=nLuRxZikJ5A&feature=related

糖尿病患者での心血管イベントの二次予防　その2（2/２）

戯れ言たれる侏儒 — 2008-10-06T00:06:00+09:00

糖尿病患者における心血管イベントの二次予防（後編）

高血糖はそれ自体が動脈硬化の促進因子
佐藤　
寺山先生，糖尿病患者の増加と脳梗塞発症の増加に何か関連性はあるのでしょうか。

寺山　
1つ考えられるのは，アテローム血栓性脳梗塞との関連です。
ご存知のように，脳梗塞にはアテローム血栓性脳梗塞，ラクナ梗塞，心原性脳塞栓症と3つの主な病型があり,従来，それぞれの型の発症頻度は全脳梗塞の30％ずつで同等だと考えられていました。
しかし，最近では発症する脳梗塞の50％近くがアテローム血栓性脳梗塞であるという調査結果があります。
また，アテローム血栓性脳梗塞患者の約40％が糖尿病を合併していることから考えても，糖尿病がアテローム血栓性脳梗塞の発症に大きく関与していると考えられます。

佐藤　
横野先生，糖尿病でなぜ動脈硬化が進み，脳梗塞などの大血管障害が引き起こされるのか，最近の知見についてご解説いただけますか。

横野　
糖尿病は脂質異常症や高血圧とともに動脈硬化を進展させる要因の1つですが，最近では，高血糖そのものが直接，動脈硬化の促進因子として作用するのではないかという報告もされております（図 3）。

その機序の一部を述べますと，例えば,高血糖は蛋白質の糖化，すなわちグリケーションを引き起こし，糖化蛋白は終末糖化産物（Advanced Glycation End Products; AGEs）を産生し，それが接着因子やさまざまなサイトカイン，増殖因子の放出を促して血管内皮に障害を与え，細胞接着や血栓形成，平滑筋の増殖をもたらします。
また，AGE-LDLを生成したり，高血糖がフリーラジカルを増加させて酸化ストレスを亢進することにより，動脈硬化の要因になる酸化LDLの産生を増加し，酸化LDLはマクロファージにとりこまれ，泡沫化してプラークを形成します。これらのメカニズムが大血管障害の発症につながると考えられています。

有効性と安全性に優れ，糖尿病患者に適したクロピドグレル
佐藤　
寺山先生，糖尿病患者が発症する脳梗塞に何か特徴はありますか。

寺山　
病型ではアテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞が多く，また無症候性の小梗塞を脳ドックなどで発見されることが多く，放置していると有症状の脳梗塞や血管性認知症を発症することがあります。

佐藤　
1度発作を起こすと再発のリスクは高くなるのでしょうか。

寺山　
同じくアテローム血栓性疾患である心筋梗塞と比較してもアテローム血栓性脳梗塞は再発率が高く，管理が悪いと次々と脳梗塞の再発を繰り返しながら，最終的には寝たきりに至るケースが多いです。
再発のリスクファクターはやはり高血圧，糖尿病, 脂質異常症などであり，これらを複数併せ持つ人ほど再発の危険性が高くなります。

佐藤　
それでは，糖尿病患者における脳梗塞の二次予防の薬物療法のポイントをお聞かせください。

寺山　
アテローム血栓性脳梗塞の再発予防にはまず血圧の厳格なコントロールが必要で，その上で血糖，脂質のコントロールをしっかり行うことが重要です。
糖尿病患者では，血管内皮障害に伴い血小板凝集能が亢進していることに加えて血液粘度の亢進により，「ずり応力」によって活性化された血小板が多く存在するため，抗血小板薬による治療が重要になります。

佐藤　
抗血小板薬の中からどのような薬剤を選択すべきでしょうか。

寺山　
チエノピリジン系薬剤のクロピドグレルは，対照薬と比較して，糖尿病患者および高コレステロール治療薬服用患者における大血管障害を有意に（p＝0.043 Mantel-Haenszel検定）抑制することが報告されており（CAPRIE Steering Committee: Lancet 348: 1329-1339, 1996），肥満や糖尿病，脂質異常症を有するような患者さんの治療には適していると考えられます。
また，クロピドグレルは同じチエノピリジン系薬剤のチクロピジン（パナルジン）と比較すると肝機能障害や好中球減少症などの副作用は有意に低いことが報告されています（図 4, 5）。
チクロピジンのように服用中の定期的な血液検査も必要ないですね。

糖尿病における大血管障害抑制は他科連携，病診連携で取り組みを
佐藤　脳梗塞の二次予防においては，早期に診断してイベント発症を防ぐことが大事になります。
何か見逃してはならない兆候などはありますか。

寺山　
米国では，「歩けない」，「話せない」，「手が動かない」，「目が見えない」，「感覚がおかしい」という脳卒中の疑いがある5つの兆候が出た場合はすぐに専門医を受診するようにという啓発キャンペーン「GIVE ME 5」を展開しています。
日本でも以前から同じような啓発を行ってきてはいますが，なかなか効果が上がっていないのが現状です。その原因は患者さんの知識不足以上に，診察する医師の脳梗塞ひいてはアテローム血栓症に関する知識不足もあるような気がします。
さらに治療においては，自科だけで進めるのではなく，糖尿病，循環器疾患，腎疾患を専門とする先生方との敷居を低くしてともに連携しながら血糖コントロールや血管コントロール，脂質管理などの治療を的確に進めていくのがこれからのあり方ではないかと思います。

横野　
確かに専門外の最新知見にはなかなか追いつけないこともあるので，協力が必要だと思います。
今日は糖尿病患者の脳梗塞について新しいお話をお聞きできて勉強になりました。

佐藤　
糖尿病専門医は現在3,000人程度ですが，増え続ける糖尿病患者を治療するには専門医だけでは手がまわらないのが実情です。
先生方のおっしゃるとおり，今後はますます他科との連携，あるいは病診連携，病病連携を推進していくことが大切です。

出典　Medical　Tribune　2008.9.25
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
糖尿病に伴う”アテローム血栓性脳梗塞”について踏み込んで話されていますが、その予測としての頚動脈エコー検査の重要性について触れられていないのは少し寂しく感じました。

(昨夜、ＮＨＫ教育テレビでマーラー”交響曲第５番”を放送していました。)