葦の髄から循環器の世界をのぞく

検診でもwhole heart coronary MRAが可能に
これまで冠動脈疾患診断の主役であった冠動脈造影は侵襲性が高いため，治療を前提としないものはマルチスライスCTによる冠動脈検査に置き換わりつつある。
一方，心臓領域のMRIは放射性同位元素を用いた核医学CT（SPECT）による血流評価，心筋バイアビリティなどの機能検査とマルチスライスCTによる冠動脈狭窄など形態検査の両方を併せた情報が得られる利点があり，しかも放射線被曝がない。
従来，CTは冠動脈狭窄や動脈硬化性プラークの診断に，MRIは心筋血流や心筋梗塞，壁運動の評価に有用と考えられてきたが，心臓用32チャネルコイルなどの開発によって，MRIによる冠動脈狭窄やプラークの診断も可能となってきた。
三重大学病院中央放射線部副部長の佐久間肇准教授らは，MRIにより心臓全域の冠動脈診断が可能なwhole heart coronary MRAに2004年から取り組んでいる。
同准教授に現在の心臓MRIでどこまでがわかるのか，また，CTやSPECTとの比較における優位点を聞いた。

心筋梗塞・狭心症診断ではSPECTをしのぐ
佐久間准教授によると，64列マルチスライスCTの冠動脈狭窄診断能は感度が80％台後半，特異度が90％台と非常に高い。
しかし，問題は放射線被曝で，マルチスライスCTによる冠動脈造影検査を行うと，1回当たりの被曝線量は胸部単純X線写真1,000回分に相当するという。
そのため，現在マルチスライスCTによる冠動脈造影の適応は冠疾患リスク症例における冠動脈病変の除外診断が中心となっている。
　
一方，MRI検査のうちシネMRIは心機能と局所壁運動を評価でき， 遅延造影MRIでは心筋梗塞巣や線維化を診断できる。
さらに，負荷パーフュージョンMRIでは心筋虚血が診断できる。

心筋梗塞および狭心症の診断においてMRIはSPECTをしのいでおり，しかも検査費用はSPECTよりも安価である。
　
「心臓画像診断の流れを中長期的に見ると，現在は，SPECTによる心筋梗塞や虚血の検査をMRIが肩代わりしようとしている過程にあり，被曝がないのでCTのような検査対象者の制限もない」と同准教授。

32チャネルコイルの開発で画質が向上，検査時間は短縮
図1は同部で行われている心臓MRI検査の流れである。

シネMRIと負荷パーフュージョンMRI，遅延造影MRIは従来と変わりないが，冠動脈MRアンギオグラフィー（MR血管撮影：MRA）で使用される信号検出用のコイルが従来の5ないし8チャネルに代わり，32チャネルとなった（図2）。

このコイルの開発により，以前は平均13分程度かかっていたwhole heart coronary MRAが数分以内で撮れるようになり，画質も向上した。
　
佐久間准教授によると，現在，負荷心筋パーフュージョンMRIの適応は中等度の冠疾患リスク群で負荷心電図所見がはっきりしない場合や，負荷心電図が実施不能の場合，マルチスライスCTにおいて冠動脈狭窄が認められた場合に心筋虚血の有無を判定する目的に推奨されている。
　
一方，遅延造影MRIは心筋梗塞，心不全，心筋症，各種心筋疾患に適応があるとされており，心筋梗塞診断における心臓MRIの高い診断能が評価された形となっている。
　
冠動脈診断におけるCTの優位性は変わらないが，「心筋梗塞の診断ではMRIをまず実施する時代になってきた」と同准教授は強調する（図3）。
　
また，予後診断においても心臓MRIの有用性が認められている。同大学内科の栗田泰郎氏らは，負荷心筋パーフュージョンMRIと遅延造影MRIを実施し，両方ともに正常な群はどちらかに異常が認められた群に比べて，予後が有意に良好であることを報告している。

心筋虚血と冠動脈狭窄を一気に診断
冠動脈の診断・治療では心筋虚血と冠動脈狭窄の情報が最も重要だが，whole heart coronary MRAではこの両方が一度に把握できる。
同撮像法はMRAの一種で，心臓全体の高分解能3次元画像を一度にまとめて撮影する方法である。
32チャネルコイルの開発により，検査時間が短縮されただけでなく，従来は呼吸が安定しない患者ではうまく撮影できず成功率が86％程度だったのが，ほぼ100％に改善しているという。
　
周知のように，X線CTに比べてMRIのスキャン時間は長いので，呼吸による体動の影響を受けやすい。
そこで，横隔膜の位置情報をもとに呼吸による体動に追従するようにリアルタイムで体軸方向に撮影位置をずらしながら心臓全体を撮れるようにしたのがwhole heart coronary MRAである。
もちろん，マルチスライスCTでも心臓全体の冠動脈は撮れるが，MRIでは被曝がないうえに造影剤を必要とせず（1.5テスラ時），CTが苦手とする石灰化した血管でも内部が観察できるという利点がある（図4）。
　

32チャネルコイルで検査時間が短縮され，成功率が改善したことから，whole heart coronary MRAはルーチンに使える撮像法になっている。
MRAがCTよりも優れている対象は川崎病や冠動脈奇形の小児，ヨード過敏症例，冠動脈高度石灰化例などだが，佐久間准教授は「現在の成功率や画質からすれば，32チャネルコイルによる冠動脈MRAは検診に使ってもよいレベルに来ていると思う」と語る。
　
現在，3テスラの装置でもwhole heart coronary MRAが検討されており，その診断能は64列マルチスライスCTに匹敵することが最近の海外学会で報告されているという。
ただし，3テスラ装置で同法を行う際にはMRI用造影剤が必要になる。「1.5テスラ装置は造影剤を使わない冠動脈スクリーニングに，3テスラ装置は造影剤を使った冠動脈病変の精査に用いられるのではないか」
　
同准教授らは，さらなる心臓MRI診断の普及を目指し，技師・医師向けの各種教育プログラムを実施している。
「MRI装置の普及にもかかわらず，心臓MRIが今ひとつ普及しない理由は，心臓MRI撮影がCTよりも難しく，教育研修が不足しており，撮影条件が標準化されておらず，心臓MRIの有用性に対する認知度が低いことにある」と同准教授は心臓MRI教育に熱意を燃やしている。

出典　Medical　Tribune　　２００８.１.３１
版権　メディカル・トリビューン社

＜参考サイト＞
CVデバイスとMRI
http://blog.m3.com/reed/20080110/CV_MRI__
MDCT，電子ビームCTによる石灰化スコア
http://blog.m3.com/reed/20080426/MDCT_CT_
専門医の期待に応える６４列ＭＤＣＴの高画質
http://blog.m3.com/reed/20070930/1
MDCTによる不安定プラークの診断
http://blog.m3.com/reed/20080423/MDCT_
 

＜自遊時間＞
超音波装置が壊れた話は先回しました。
現在、新規購入に向けて業者を呼んで検討中です。
壊れた装置を購入した時点では、「超音波装置はアロカ」という頭がありました。
したがって開業時には何の迷いもなくアロカを購入しました。

しかしデジタル化が進むにつれ販売の勢力図も随分塗り替えられたようです。

大体４社にしぼりましたが、現時点での知識では
ＧＥ　
性能はよさそうだが高そう。但しデモ機がお値打ちで購入できるかもしれない。
日立
自社製品で出来ているが高そう。
業者も価格では恐らく当社は負けますと言っていた。
東芝
一部、松下の部品を使用。
アロカ
デジタル化の波に少し遅れている。
日立が株を少し保有。
日立との技術提携から将来は・・・。

業者はデモはいかがといっていますが、見ても恐らく分からないのでどうしようかと迷っています。

開業医なのでそんないい機械も要らないし、といったところですが、購入は急いでいます。

ポラロイド社がポラロイドの生産を打ち切るので眼底カメラも買い換えないといけないし・・・頭が痛いです。
 

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。

MDCT，電子ビームCTによる石灰化スコア
無症状中等度リスク例評価などに有用

岩手医科大学放射線医学の吉岡邦浩准教授らは，多検出器配列CT（MDCT）や電子ビームCT（EBT）を用いた石灰化スコアによる冠動脈石灰化定量評価の有用性について検討。
その結果，「無症状中等度リスク例でのリスク評価や非典型胸痛例での冠動脈疾患の否定，冠動脈造影（CTA）との組み合わせに有用だが，日本人のデータベースがないことが最大の問題点」と報告した。

米国人は石灰化スコア高い？
石灰化スコアは20年ほど前に開発されたEBTを用いて心臓を撮影し，冠動脈の石灰化を検出する。
次に各スライスの石灰化面積×CT値による重み付け（1～
4）の総和を石灰化スコアとする。
また，現在はMDCTでも冠動脈の石灰化が撮影できるようになった。
両者のデータは良好な相関があり，冠動脈石灰化スコアのエビデンスとして，吉岡准教授は米国心臓協会（AHA）のscientific statement（表）を紹介した。

石灰化スコアの適応としては，
(1)無症状例での冠動脈疾患リスク予測
(2)非典型胸痛例での冠動脈疾患可能性判定
(3) CTAとの組み合わせによる診断能向上
― の3つがある。
　
(1)についてはAHAからFramingham risk score（FRS）による層別化後の実施が推奨されており，FRS低リスク例および高リスク例での実施は推奨されず，中等度リスク例での実施が適切としている。

(2)については石灰化スコアが0～100未満の場合，冠動脈造影で有意狭窄が見つかる可能性は非常に低い。
　
(3)については確固としたエビデンスはないが，石灰化スコア400以上とCTA所見を併せて診断すれば，特異度の低下もなく，感度が非常に上がるとの報告が多いという。
　
石灰化スコアの問題点は，日本人でのデータベースがないこと。
関川らが40歳代の日本人男性と米国人の一般住民を比較した研究では米国人のスコアが高かったが，無症状の日本人集団と米国のデータとの比較では男性の60歳代，70歳代を除き有意差はなかったという。
　
以上から，同准教授は「石灰化スコアは簡便で情報量の多い検査法であり，無症状の中等度リスク例におけるリスク再評価，非典型胸痛例での冠動脈疾患の否定，冠動脈CTAとの組み合わせで有用だが，日本人のデータベースがないことが最大の問題点である」と述べた。

MDCT，電子ビームCTによる石灰化スコア
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41160421&year=2008
出典　Medical Tribune　2008.4.17
版権　メディカル・トリビューン社

＜CT　参考サイトとブログ＞
専門医の期待に応える６４列ＭＤＣＴの高画質
http://blog.m3.com/reed/20070930/1

MDCTによる不安定プラークの診断
http://blog.m3.com/reed/20080423/MDCT_

胸部ＣＴ検査
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamph/pamph_29/panfu29_09.html
心臓は拍動しているため短時間で撮影しないとボケてしまいます。そこで、電子ビームCTという超高速撮影ができるCTが使われてきましたが、最近ではMDCT（multi detector-rowCT、ヘリカルCTとも言います）と呼ばれる一般的な装置でも検査が可能となりました。

技術の未来互換性
http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/archives/category/kokoku
電子ビームCTとマルチスライスCTの開発の歴史がわかりやすく語られています。

＜冠動脈石灰化 参考サイトとブログ＞
エストロゲン療法と冠動脈石灰化
http://blog.m3.com/reed/20070923/1

血管石灰化
http://blog.m3.com/reed/20080123/1

マルチスライスCTによる冠動脈石灰化の評価；電子ビームCTとの比較
http://www.nv-med.com/jcoron/abstract.php?bn=20051102&no=3
MSCT法でもEBT法と同様に冠動脈石灰化の定量的評価が可能であった． また，MSCTで冠動脈石灰化を定量的に評価するにはprospective gating法によるCVSの計測が最も適していると考えられた．
＜FRS　関連サイト＞
循環器　2005年AHAハイライト
http://physician.pfizer.co.jp/member/cardiology/aha/2005/06.html
FRSにより冠動脈疾患のリスク予知が可能であり，きわめて臨床的有用性が高く実際的な指標である。リスク評価法としての正確度もまずまずであるが，人種によっては不正確なことがあり注意を要する。

女性の総死亡、フラミンガム・スコアとは独立に運動耐容能と相関－－WTH研究より

http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/hotnews/archives/270075.html
健常女性5700人を８年半追跡した米のコホート研究で、年齢や血圧、血清脂質、糖尿病や喫煙習慣の有無など既存の心疾患危険因子を織り込んだ「フラミンガム危険因子スコア」で補正後も、試験開始時の運動耐容能から総死亡リスクを予測できることがわかった。

Clinical Usefulness of Very High and Very Low Levels of C-Reactive Protein Across the Full Range of Framingham Risk Scores.
http://pt.wkhealth.com/pt/re/aha/abstract.00003017-200404270-00024.htm;jsessionid=LRYHDh2CZV4GxXdQYn9w3fFnCvjZTkwGtLZz10NhyhTwNbcYdvM4!-779771550!181195628!8091!-1?nav=reference
Both very low (<0.5 mg/L) and very high (>10 mg/L) levels of hsCRP provide important prognostic information on cardiovascular risk. hsCRP is clinically useful for risk prediction across a full range of values and across a full range of FRS.

クリムト「キス」
http://page6.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/f62000498

＜番外編＞
Reduction in Blood Pressure With Statins
Results From the UCSD Statin Study, a Randomized Trial
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/168/7/721
Arch Intern Med. 2008;168(7):721-727.
親水性、親油性のいずれのスタチンも収縮期および拡張期のいずれの血圧も下がるということです。
その降圧効果は正常血圧者にもみられるという。
この効果は強くはないが有意であり、スタチンの脳卒中や心血管イベントの抑制にも関係しているかも知れない、という結論。
最近のENHANCE試験のショッキングな結果も考慮すると益々スタチンの多面的作用がクローズアップされて来るような・・・。

他に
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第18回日本心血管画像動態学会（会長＝三重大学病院画像診断科・武田寛教授）の合同シンポジウム「心血管画像診断法の予後評 価における役割」（座長＝三重大学病院画像診断科・佐久間肇・准教授，東京医科大学第二内科・山科章主任教授）

MDCTによる不安定プラークの診断
特徴なくても破裂の可能性

高瀬クリニック（群馬県）循環器科の近藤武氏らは，急性冠症候群（ACS）発症前に撮影されたMDCTによる冠動脈を検討し，不安定プラークの特徴を備えていないプラークが6か月後に破綻した1例を提示し，現段階ではどのプラークが破綻するか予測することは困難であると報告した。

CT画像は病理像と一致
不安定プラークの病理像は，血管の外径が大きく（positive remodeling），壊死性コア（断面積の25％以上）やプラーク自体が大きい（血管内腔断面積の50％以上）。
また，血管壁に入り込んでいるvasa vasorumという細い栄養血管に富み，2mm前後の小さな石灰化を伴う。
　
また，不安定プラークは男性で1例当たり3個程度見られ，その好発部位は左前下行枝（LAD）の6番に圧倒的に多く，そのほか右冠動脈の1番，回旋枝の11番に多く，末梢血管や左冠動脈主幹部（LMT）は比較的少ない。
不安定プラークは被膜の破綻，血栓形成，血栓器質化による被膜の肥厚を繰り返すことで内腔の狭窄はjump up（急激に狭窄）する。
しかし，近藤氏は時には血栓が内腔を埋め尽くし心筋梗塞を起こすと説明した。

ピカソ  リトグラフ(人物)
http://page18.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/w22750690

<参考サイト>

専門医の期待に応える６４列MDCTの高画質
http://blog.m3.com/reed/20070930/1
 

不安定プラーク
http://blog.m3.com/reed/20070921/1
 

予防的PCIの多用に厳しい批判
http://blog.m3.com/reed/20080323/1

Acute Coronary Syndrome (ACS)
予後のカギ握るプラークの型
http://www.mochida.co.jp/dis/jelis/jlnwepm3.html
プラークが明らかな破裂をしないのに冠動脈に高度の狭窄が生じ、血栓が形成される例 がみられる。

プラークの安定化および不安定化に
関わる単球の機能
http://www.kessen-junkan.com/2007031501/Q01.pdf
不安定プラークは，脂質を多く含み，線維性被膜が薄く，炎症細胞の浸潤が多く，血管平滑筋細胞やコラーゲンの少ないプラークとされている。
さらに不安定プラークは，薄い線維性被膜と拡大した脂質コアを有する偏心性病変，アポトーシスに陥ったマクロファージや血管平滑筋細胞からなる壊死性コア(necrotic core)を持つ。
　
病理からみた急性冠症候群
http://www.e-clinician.net/vol47/no489/pdf/sp_489_07.pdf

血管内プラークイメージングを用いた
不安定プラークに対する治療戦略
－ その現状と未来展望 －
http://www.livalo.com/b/pdf/extract_060926.pdf
プラークイメージングの時代が到来した。血管内エコー法、血管内視鏡、OCT、MDCT、MRIなど、ありとあらゆる物理媒
体を用いて、プラークからの情報を得ようとする試みがなされている。その中で、いかにプラークの不安定性を評価し、その経時的変化を追うことができるかどうかが一つのメインテーマとなっている。

不安定プラークと心筋梗塞
http://tomochans.exblog.jp/5185998/

CTで冠動脈壁を見る－不安定プラークの診断
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamph/pamph_64/panfu64_08.html
CTAには、カテーテル法ではわからない冠動脈の異常が診断できるかもしれない、という期待もあります。
最近、冠動脈壁が注目される背景には、心筋梗塞の起こりかたについての考え方の変化があります。
昔は、心筋梗塞は冠動脈の動脈硬化が進んで狭窄が強くなり、そのなれの果てに起きるものと考えられていました。
もちろんそういった場合もあるのですが、最近では、まだ狭窄が軽いうちに脂質を含む軟らかい動脈硬化プラークが破綻して血栓ができ、それが冠動脈を閉塞して梗塞を引き起こすほうがずっと多いことがわかってきました。
そこで、このような破綻しやすい「不安定プラーク」を前もって見つけることができれば、心筋梗塞の発症予防につながる可能性があります。CTで脂肪は黒く見えるので、プラークの大きさだけでなく、中の性状もわかるのではないか、と期待されていて、CTAによる不安定プラーク診断の研究が進められています。

他に
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http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
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