葦の髄から循環器の世界をのぞく

当院へ随分前から狭心症で通院中の60代後半の女性。
H16にRCA,LADにPCI(ステントあり)
安静時・労作時に頻回に狭心痛が出現するようになったとのことで、某病院へCTCAを依頼。
昨日、前日に行った検査の結果を持参して来院されました。

本人が持参したCDには３枝びっしりと瀰漫性に高度の冠動脈石灰化が描出されていました。
レポートには「血管内腔の評価が出来ないためCAGを」とコメントが書かれていました。

早速検査の予約手続きをしようとしたのですが、本人からCAGにかかる費用を尋ねられました。
即答出来ない自分に恥じ入ったのですが、先方の事務に予約のついでに聞くと５〜６万という答えが返って来ました。

実は、この患者さんは7月にも吐気・冷汗を伴う心窩部痛で別の病院に救急車で受診。
大動脈解離の否定のために大動脈造影CT。
後日、負荷心筋シンチ。
いずれも異常なし。
（後日の経過はどうやら食中毒だったようです）

昨日の患者さんの言葉。
「心筋シンチの時の支払いは26000円で狭心症の診断をつけてもらえなかった。今回のCTは16100円でかなりの診断をつけてもらえた」

検査を勧める限り、コスト意識を医療側もしっかり持つべきと大いに反省させられました。

それにしても、負荷心筋シンチのコストパフォーマンスについては一考が要りそうです。

＃＃CTによる冠動脈石灰化検査　胸痛の重症度別に役割を考察
＃AHAとACCが新ガイドライン
米国心臓協会（AHA）と米国心臓病学会（ACC）は，Philip Greenland博士を筆頭著者として包括的心血管リスク評価におけるCTを用いた冠動脈石灰化（CAC）スコアリングのガイドラインをJournal of the American College of Cardiology（2007; 49: 378-402）に発表した。
新ガイドラインは，胸痛患者の評価におけるCTを用いたCACスコアリングのほか糖尿病患者などのサブグループについての考察も示している。
＃中等度リスクで要再分類例も
今回のガイドラインは，具体的な臨床例に焦点を当てるべく，冠動脈性心疾患（CHD）リスクの重症度別にCAC測定の役割について考察している。
　
(1)CHDリスクが中等度の無症候性患者を対象とした冠動脈CT検査における中等度リスクとは，推定冠動脈イベントの10年リスクが10〜20％と定義される。
ここで選択した中等度リスク患者群については，増分リスクの予測を示すエビデンスに基づいて，同患者群にCAC測定を検討することは妥当と考えられる。
この結論は，CHD中等度リスク患者でCACスコアが高い場合，より高リスク状態のグループに再分類されるという可能性に基づくもので，その後の患者管理も修正されることになる可能性がある

(2)推定CHDイベントの10年リスクが10％未満と定義されるCHD低リスク患者群では，CAC測定は推奨されない。
またCAC測定を用いた一般人口のスクリーニングも推奨されない
　
(3)「推定冠動脈イベントの10年リスクが20％超」または「冠動脈疾患が認められる」または「他の高リスクと診断された」と定義されるCHD高リスクの無症候性患者を対象とした高速CT検査によるCAC測定の役割に関しては，全米コレステロール教育プログラム（NCEP）の現行のガイドラインに基づいて，集中的リスク低減療法の候補者と既に判断されていることから，CAC測定の実施を助言しない

＃高リスク患者は薬剤療法の候補
(4)CACスコア測定前に中等度リスクとみなされている患者で同スコアが 0 であった場合，医師は治療強度を低減できるとするエビデンスが存在するか。
「この問題について委員会が一致した見解を示せるだけのエビデンスは得られていない。したがって，このような場合は，中等度リスク患者に対し現在標準的に推奨されている治療を適用すべきという感触を得た」
　
(5)心血管疾患リスクの推定を変更するに当たり，CAC測定が中等度リスク患者を対象とした他の潜在的に競合する検査法より優れているというエビデンスがあるか否かに関しては「一般にCAC測定とリスク評価を目的とした他の検査法を直接比較した研究はこれまで行われていない。
入手可能なデータから，この問題に適切な答を出すことは不可能である」
　
(6)CACスコアが高い患者（CAC＞400など）に関して，心臓検査の追加は適切か。
「現行の診療ガイドラインでは，高危険因子負荷または糖尿病など既知の高リスク疾患の存在に基づき高リスクと分類された患者は集中予防療法（薬剤療法）の候補とみなされるとしている。この患者グループに対して追加的な非侵襲性検査を行うことが，より適切な治療の選択肢となりうるという明確なエビデンスは存在しない」
　
(7)非定型的な心臓臨床症状を示す患者におけるCAC検査の役割は何か。
「エビデンスから，臨床症状が非定型的という理由で冠動脈疾患（CAD）リスクが低いとみなされる患者では，閉塞性CADが存在しないことの確認を助けるCAC検査法から利益が得られることが示されている。その他の競合的検査法も利用可能であるが，これら競合法のほとんどはCACと直接比較されたことはない」

＃高齢女性で全原因死亡率に関連
(8)CAC測定から得られるエビデンスを広範囲の患者母集団にどの程度一般化できるか。
「CACデータは，非ヒスパニック系白人男性に関するものが最も多い。委員会は，白人男性を対象とした研究から得られたCACデータを女性と欧州や北米の少数のその他の母集団に外挿する場合には注意するよう推奨している」。
女性に関しては「CHDアウトカムとCACとの関係について，広範囲かつ女性に特異的なデータは限られている。現在のデータから，高齢女性においてCACスコアと全原因死亡率やCHDイベント間に関連が認められることが確認されている」
　
(9)高速冠動脈CT検査で肺など心臓以外の組織内に偶発的所見が認められた場合，適切なフォローアップは何か。「高速冠動脈CT検査で認められた偶発的所見のフォローアップの必要性を判断する際には，現行の放射線学ガイドラインを考慮すべきである」。
例えば，シカゴ大学（シカゴ）放射線科のHeber MacMahon氏らがRadiology（2005; 237: 395-400）に発表した小規模肺結節のフォローアップの誘導を目的としたガイドラインが参考になる

＃糖尿病の短期リスク分類にも
今回のガイドラインは，糖尿病患者との関連で「多数の横断的研究から，糖尿病患者は非糖尿病患者と比べてCACの有病率が高く，その程度も大きいことが示された」と指摘している。
さらに以前の研究から，既知のCADが認められない無症候性糖尿病患者は，閉塞性CADを有する非糖尿病患者とCAC有病率が同等であることが立証された。
　
しかし，十分なエビデンスがあるわけではない。
現在入手可能なエビデンスから，今回のガイドラインは「CACに基づいて糖尿病患者における短期リスクをさらに詳細に分類できる可能性が示唆されている。しかし，致死性と非致死性の心血管事象を組み入れた非委託母集団を対象としたさらに長期のフォローアップ研究が終了するまでは，糖尿病患者における治療目標の変更にCACスコアを使用すべきではない」としている。

ガイドラインは，アテローム性動脈硬化症の病態の進行，または退行の評価を目的とした冠動脈CTの使用についても言及している。「CACの病態の進行は標準的なリスク抑制療法により大きく変わるものではない。また，CAC測定には費用と放射線曝露の両方が関与することから，連続高速CT検査によるCAC進行の臨床モニタリングは現時点では推奨されない」

＃閉塞性CADに高感度
さらに，ガイドラインは症候性患者に対する他のCAC測定使用例にも触れている。
「症候性患者については，測定可能なCACの排除が，侵襲性の診断的処置や入院前の有効なフィルターとして作用すると考えられる。CACスコア100未満では，一般的に核負荷試験における異常血流の可能性は低く（ 2 ％未満），心臓カテーテル法における有意の閉塞（50％を超える狭窄）の可能性も 3 ％未満にとどまる」
　
高速CTで見られるCACの存在は，閉塞性（50％を超える管腔狭窄）CADについてきわめて感度が高い（95〜99％）が，特異度は限定的である。
7,600例を超える症候性患者を対象としたCAC研究から，陰性的中率96〜100％が立証され，CACが認められない（同スコア 0 ）患者では閉塞性の血管造影性疾患が認められないとする仮説の信頼性が高いことが明らかにされた。
　
直接比較試験による症候性患者におけるCAC検出は，閉塞性CADの検出におけるタリウムなどを用いた運動負荷試験に匹敵することが明らかにされた。
しかし，運動能力に潜在的に含まれる予後情報を考慮すると，運動が可能な症候性患者では，画像法と組み合わせたとしても高速CTは既存の検査法と比べて最初から不利であると言える。
　
したがって，CT血管造影法の形態で造影剤を用いた場合でも，またはCAC評価などの非造影法の場合でも心臓CTのような解剖学的検査法は第二選択肢とするか，または機能検査法が不可能または確定的でない場合にのみ考慮すべきである。
　
なお，今回のガイドラインは「CACの精度は同時投与の薬剤，患者の運動能，試験前壁運動，心電図異常により制限されることはない」としている。

出典　Medical Tribune 2007.7.5
版権　メディカルトリビューン社

その他
「葦の髄」循環器メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/
（循環器専門医向き）
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井蛙内科/開業医診療録（4）2009.10.16～
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があります。      

冠動脈石灰化スコアの追加で心疾患リスク分類精度が向上
ノースウェスタン大学フェインバーグ医学部（シカゴ）のTamar S. Polonsky博士らは「従来の危険因子に冠動脈のカルシウム（Ca）量を評価するスコアを追加することで，冠動脈疾患（CHD）イベント予測のためのリスク分類の精度が向上し，これまでよりも多くの患者が最高リスク群に分類されることになる」との研究結果をJAMA（2010; 303: 1610-1616）に発表した。

ハザードモデルを用いて検討
冠動脈石灰化スコア（CACS；CTで測定される冠動脈プラーク内のCa蓄積量）が将来の冠動脈イベントリスクと関連することは，これまでにも大規模な前向き試験で証明されてきた。
しかし，従来のCHD危険因子にCACSを追加することで，リスク分類の精度がどの程度改善するかについては不明であった。

Polonsky博士らは，CACSを従来の危険因子に基づく予測モデルに追加することで，リスク分類が改善されるか否かを検討する研究を実施した。
対象は，心血管疾患既往歴のない患者を対象とした集団ベースのコホート研究であるMulti-Ethnic Study of Atherosuclerosis
（MESA）に参加した6,814例で，CTを用いてCACSを測定した。

参加者の登録は2000年7月に開始され，2008年5月まで追跡された。
同博士らは，2つのハザードモデルを用いて，新規CHDの5年発症リスクを0～3％，3～10％，10％以上に分類。モデル1には年齢，人種／民族，性，喫煙，降圧薬の使用，拡張期血圧，総コレステロール値，HDLコレステロール値などの因子を含め，モデル2にはモデル1での因子にCACSを加えた。
同博士らは，モデル2を用いた場合のモデル1に対する再分類の精度を計算した。

最低リスク群も増加
最終解析対象となった5,878例のうち，フォローアップ中央値5.8年で209例にCHDイベントが発生し，そのうち122例は主要イベント（心筋梗塞，CHD死，蘇生された心肺停止）だった。
解析の結果，モデル2のリスク予測能は，モデル1の予測能よりも有意に優れることが判明した。

モデル1では，コホートの69％が最高リスクまたは最低リスクに分類されたが，モデル2では77％がいずれかに分類された。
イベント経験者の23％がCACS追加で高リスクへ再分類され，イベント未経験患者の13％が追加で低リスクと再分類された。
モデル1で中間リスクに分類された患者のうち，16％がモデル2の高リスクに，39％が低リスクに再分類された。

Polonsky博士らは「今回の結果は，臨床アウトカムに対するCACSの有用性を評価する次の段階への足がかりとなる」と述べている。

イオアニア大学（ギリシャ・イオアニア）のJohn P. A. Ioannidis博士らは同誌の付随論評（2010; 303: 1646-1647）で，Polonsky博士らの結果を評価する一方，CACSをルーチンの検査として使用すべきか否かについては，ランダム化比較試験による検証が必要だとしている。

出典　Medical Tribune 2010.7.15
版権　メディカルトリビューン社
＜冠動脈石灰化　関連サイト＞
冠動脈石灰化は治療効果の判断基準としては不十分
http://blog.m3.com/reed/20100203/1

血管石灰化
http://blog.m3.com/reed/20080123/1

MDCT，電子ビームCTによる石灰化スコア
http://blog.m3.com/reed/20080426/MDCT_CT_

動脈石灰化のCT検診の被曝リスク
http://blog.m3.com/reed/20090910/_CT_

エストロゲン療法と冠動脈石灰化
http://blog.m3.com/reed/20070923/1

＜番外編＞
OMEGA-PCI
目的
オメガ-3多価不飽和脂肪酸（PUFA）は血小板凝集抑制作用をもつとされているが，一貫した研究結果は示されていない。
PCI施行予定の安定冠動脈疾患患者において，2種類の抗血小板療法（aspirin＋clopidogrel）へのオメガ-3 PUFAの追加により，抗血小板作用が増強されるかを検証した。

一次エンドポイントは，30日後のP2Y12 reactivity index（PRI*）
* P2Y12の下流にcyclic AMP（c-AMP）の産生を　調節するadenylate cyclase (AC) の機能を阻害するGiタンパクが存在することから，P2Y12が阻害されればGiによるACの阻害が損なわれc-AMPが上昇するとの基本原理に基づいている。
VASPはc-AMP依存性キナーゼによりリン酸化される。
c-AMPが増加すればリン酸化されたVASP，すなわちVASP-Pが増えるのでこのVASP-Pを抗体により検出しようという方法である。

コメント
細胞内のリン酸化タンパクを検出する技術としてVASP-Pの検出は，科学的には意味が大きい。
しかし，元々細胞膜を通過しない抗体を用いてVASP-Pの検出を試みる本法は感度，特異度ともに十分に高いとはいえない。
オメガ-3脂肪酸の効果には興味があるが，脂肪酸は細胞膜の性質にも影響を与えるので，本薬の作用メカニズムの詳細が不明の段階で本研究成果を評価することは困難である。
http://circ.ebm-library.jp/trial/doc/c2003254.html

＜自遊時間＞
私はしがない開業医です。
循環器専門の先生方は内科の中でも英語論文に接する機会が多く語学に堪能な先生も多いのではないでしょうか。
私のような立場になると、日本語の論文だけを読んでいればいいのですが、勤務医時代の英文の論文を読む魅力は捨て切れません。
「日本人は読み書きはできるのだが・・・」という話があります。
アクセントひとつで全く外人には通じません。

恥ずかしい話ですが、昔カテコラミンの研究で博士号をとった時に口頭試問の教授でアクセントを訂正されました。
しばらくこちらの話を聴いていた教授が、何回も私が「エンドジーナス」「エクソジーナス」と繰り返していうのを我慢出来なくなって言いました。
「きみきみ、それはエンドジナス、エクソジナス」だよ。

その時は落とされたと思いました。（汗）

いずれにしろ、最近日本語で循環器を勉強していることに抵抗を感じています。
実際は、「ガラパゴス日本」にいる限り何も不自由しないのですが。

他にもブログがあります。

「葦の髄」循環器メモ帖http://yaplog.jp/hurst/
（「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版です）
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
井蛙内科/開業医診療録（4）http://wellfrog4.exblog.jp/
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井蛙内科開業医／診療録 http://wellfrog.exblog.jp/
（内科関係の専門的な内容）

心臓CT検査、放射線被曝量減少プロトコル導入で被曝量およそ半減

心臓CT血管造影（CCTA）を行う際、放射線被曝量を減らす目的で作られたプロトコルに従うことで、画質は保ちながら、被曝量をおよそ半分に減らすことができることがわかった。
これは、米国William Beaumont病院のGilbert L. Raff氏らが、CCTAを行った約5,000人を対象に行った対照試験で明らかにしたもので、JAMA誌2009年6月10日号で発表した。

β遮断薬の使用などを含む、被曝量減少プロトコル作成
Raff氏らは、米国ミシガン州のCCTAに関する品質向上を目的とした組織Advanced Cardiovascular Imaging Consortium（ACIC）に所属する。
今回、同組織で作成した、CCTAの画質を保ちながら放射線被曝量を減らすためのプロトコル「Best-Practice Model」の有効性を確認するため試験を行った。

同プロトコルには、心拍数やその可変性をコントロールするための、β遮断薬の効果的な使用などが含まれている。

試験は、2007～2008年にかけて15ヵ所の医療機関で行われた。
CCTAに関して、途中からプロトコルを導入し、導入前後の被曝量などを比較した。

被爆に関するデータが得られたのは、併せて4,862件だった。
開始当初2ヵ月間は従来どおりの方法でCCTAを実施（対照期間、被験者数620人）。
続く8ヵ月間は、ACICスタッフが現場に立ち合ったり、現場スタッフとのミーティングなどを行うなどして、プロトコルを用いたCCTAを実施した（介入期間、3,407人）。
さらにその後2ヵ月間、現場スタッフのみでプロトコルを取り入れたCCTAを行った（追跡期間、835人）。

放射線被曝量は半減、画質は同等
その結果、放射線被曝の線積分線量の予測値は、対照期間が1,493mGy×cm（四分位範囲：855～1,823）だったのに対し、追跡期間では697mGy×cm（407～1,163）と、53.3％減少していた（p<0.001）。
放射線実効線量もまた、対照期間の21mSv（12～26）から追跡期間には10mSv（6～16）へと減少した（p<0.001）。

一方、画質については両群で有意差は見られず、その中央値はどちらも4段階評価の、良いほうから2番目の「良い」であった（p=0.13）。
また診断可能な画質であると判断された画像の割合も、対照期間が89％だったのに対し、追跡期間では92％と両群で有意差はなかった（p=0.07）。

文献
Raff GL et al. Radiation dose from cardiac computed tomography before and after implementation of radiation dose-reduction techniques. JAMA. 2009 Jun 10; 301(22): 2340-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19509381?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=9110
出典　Care Net.com 2009.6.23

＜番外編＞　孤立性心房細動
先日聴いた心房細動の講演で、「孤立性心房細動でも左室拡張期末期圧が上昇しており肺静脈にストレッチがかかっているという報告もある」ということでした。
「孤立性」心房細動の定義についてもう一度考える必要がありそうです。
ちょうど「本態性」高血圧の定義も、病因がある程度判明した時点であやしくなってしまうのに似ています。

きょうはこの「孤立性」心房細動について、少し勉強してみました。

座談会 心房細動に伴う塞栓症予防としてのワルファリン
http://www.lifescience.co.jp/cr/zadankai/0504/1.htm

The Pathology of Lone Atrial Fibrillation
http://www.chestjournal.org/content/127/2/424.full

Paroxysmal Lone Atrial Fibrillation Is Associated With an Abnormal Atrial Substrate
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/14/1182?ck=nck

Clinical Characteristics of Persistent Lone Atrial Fibrillation in the RACE Study
http://eclips.consult.com/eclips/article/Medicine/S0084-3873(08)70546-7

Paroxysmal Lone Atrial Fibrillation Is Associated With an Abnormal Atrial Substrate: Characterizing the “Second Factor”
http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jac/article/PIIS0735109709001855/abstract

Lone and low-risk atrial fibrillation
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~lvQo0S9GSffuxD

Characteristics and Prognosis of Lone Atrial Fibrillation
30-Year Follow-up in the Framingham Study
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/254/24/3449?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=anticoagulation+for+lone+atrial+fibrillation&searchid=1&FIRSTINDEX=10&resourcetype=HWCIT

Genetic factors for lone atrial fibrillation.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17487426

Prevention of recurrences in patients with lone atrial fibrillation. The dose-dependent effect of angiotensin II receptor blockers
http://jra.sagepub.com/cgi/content/short/5/3/114

心房細動
http://health.goo.ne.jp/medical/search/10650700.html
■心房細動の２・１～１５％が基礎疾患のない孤立性(こりつせい)心房細動といわれています。

■孤立性心房細動も一過性心房細動として発症し、次第に心房細動を繰り返すようになって、慢性心房細動へ移行します。
しかし、基礎疾患のある心房細動とは異なり、脳梗塞(のうこうそく)の併発は少ないようです。

斎藤 政一
http://www.ichimainoe.co.jp/index/saito_masaichi.html
＜きょうの一曲＞
Pianist 辻井伸行さん演奏Rachmaninoff ピアノ協奏曲第２番ハ短調（前半）
http://www.youtube.com/watch?v=ZcSASogJXRA&hl=ja

Pianist 辻井伸行さん演奏Rachmaninoff ピアノ協奏曲第２番ハ短調（後半）
http://www.youtube.com/watch?v=yBfJxdjjxK0&feature=related

その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。

Focus／より詳細で客観的な冠動脈狭窄病変の評価を

解剖学的評価としてのOCT，生理学的評価におけるCFR，FFR

冠動脈狭窄病変の診断は，狭窄の有無や重症度を形態学的に判定する解剖学的評価と，狭窄に起因する心筋虚血の有無やその程度を客観的に判定する生理学的評価によってなされている。
　
解剖学的評価の従来からの方法は冠動脈造影（CAG）だが，近年では血管内超音波（IVUS）や血管内視鏡などが加わり，評価の精度は著しく向上した。

さらに，光干渉断層法（OCT）も登場し，プラークの性状が詳細に評価できるようになってきた。
　
機能的評価の方法には負荷心電図や心エコー，核医学検査などがあるが，これらは解剖学的評価と同時に施行することが困難で，緊急時の診断には生かせないという欠点があった。
しかし，最近ではドプラガイドワイヤ（DGW）や圧ガイドワイヤ（PGW）が開発され，解剖学的評価と同時に生理学評価を行うことが可能になってきた。
DGWやPGWで求めた冠血流予備能（CFR）や心筋血流予備量（FFR）という生理学的指標は，冠動脈狭窄病変の診療を，より客観的なものにすることが期待されている。
　
OCTの特性と有用性，およびCFR，FFRの概念や臨床適用について，和歌山県立医科大学循環器科の赤阪隆史教授と，東京医科大学循環器内科の田中信大講師に聞いた。

不安定プラークの性状のより詳細な把握を可能にするOCT（赤阪 隆史 教授）
赤阪教授は，冠動脈病変の新しい解剖学的評価法であるOCTについて，その高い解像度が不安定プラークの詳細な評価を可能にするだけでなく，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の適応の決定や治療効果の判定にも有用であるとしている。
さらにDGWを用いて求めたCFRは，冠微小循環を含む冠循環全体として血流が十分に保たれるかどうかを示す指標であり，PCI後の予後予測にも生かすことができることを示した。

OCTの最大の特徴はIVUSの10倍の高い解像度
OCTは約1,300nmの波長の近赤外線を用い，その干渉効果を利用して冠動脈の断層像を描出する画像診断法。OCTの最大の特徴はその高い解像度で，IVUSの解像度が100～150μmであるのに対し，OCTは10～15μmと10倍優れている。
そのため，IVUSでは不可能であった血管の内膜・中膜・外膜の判別が可能で，プラークの性状や線維性被膜の厚さなども同定できる。
　
OCT画像では，動脈壁の線維性組織は高信号の均質な像として描出される。
一方，脂質を多く含む部分は低信号で境界不鮮明な像，石灰化部分はやはり低信号であるが境界明瞭な像として描出される。
赤阪教授は「OCTはIVUSに比べて，脂質を多く含む部位の判別に優れており，脂質コアを有する不安定プラークの観察により適している」と言う。
　
不安定プラークの組織学的特徴として，
(1)陽性リモデリングを呈し，
(2)偏在性の動脈硬化巣で，
(3)脂質に富んだ組織で，壊死したコアを有し，
(4)薄い（＜65μm）線維性被膜に覆われ，
(5)その一部は破裂しているか潰瘍の形成が認められ，
(6)破裂や潰瘍に伴って形成された血栓が付着しており，
(7)線維性被膜またはその近傍にマクロファージの集簇が認められる
などが指摘されている。
同教授は急性心筋梗塞30例を対象に，虚血再灌流後にそれぞれ血管内視鏡，IVUS，OCTにて病変部を観察し，各画像による不安定プラークの特徴の検出率を比較した。
その結果，プラークの破綻と潰瘍は，血管内視鏡では対象の47％と3％，IVUSでは40％と0％に認められたのに対し，OCTでは73％と23％に認められ，血管内視鏡やIVUSに比べてOCTは，プラークの破綻や潰瘍の検出力に有意に優れることが示された（図1）。

また，同じ検討から，OCTは血栓の検出力にも有意に優れることが示された。

新生内膜形成の的確な評価も可能に
OCTによる冠動脈壁構造の評価は，治療効果の評価にも有用である。
薬剤溶出性ステント（DES）留置6か月後の検討では，新生内膜形成が認められても100μm以下のものが64％を占めており，これらはIVUSでは観察されず，OCTでのみ観察が可能である。
DES留置後は，新生内膜形成の抑制が遅発性のステント血栓症を引き起こす可能性が指摘されており，その予防のための抗血小板薬投与が欠かせない。
しかし，それをいつまで続けるかの正確な判断ができないことが大きな問題となっている。
「OCTを用いた新生内膜形成の鋭敏な評価は，この問題を解決する決定的な手がかりを提供する可能性がある」と同教授。
OCTは，ステント留置後のフォローアップ期間におけるステントの圧着不全，ストラットの不整合配置，組織のはみ出し，ステントのエッジ裂開などの評価においても，高い有用性を発揮する可能性があるという。
　
OCTでは赤血球があると光が遮断されるため，観察時に血流を30秒間ほど遮断する必要がある。
このための手技の煩雑さが欠点とされていたが，そうした煩雑さを解消した次世代のOCTも開発されつつある。
冠動脈狭窄疾患に対するOCTは，わが国では2007年9月に使用が認められ，2008年10月からは保険適応も得られた。
現在，わが国では100台程度が導入され，20台程度が常時稼働しているものと思われる。
　
同教授は「OCTは冠動脈壁のより詳細な観察を可能にしたが，それだけに画像の読み取りにも新しい知識と技術が必要。しかし，多くの医師がこの知識と技術を習得したとき，冠動脈狭窄病変の診療はまた一歩，進展しているものと思われる」としている。

CFRは微小循環を含む冠循環全体の血液供給能を示す
DGWは，心外膜冠動脈内の血流速度を測定できる超音波探触子（12MHz）を装着した，直径0.014インチの細径のワイヤである。
超音波探触子はワイヤの先端に装着されており，前方に約30度の角度で超音波パルスドプラビームを発信し，冠血流速波形をリアルタイムに記録する。
DGWで記録された冠血流速パターンを分析することにより，種々の疾患の病態生理や冠循環動態を知ることが可能となる（図2）。
　
CFRとは，心筋酸素需要の増大に対応して冠血流量を増大させうる能力を表す指標で，安静時に対する最大反応性充血時の冠血流量の比として求められる。
最大充血は冠細小動脈を最大拡張するパパベリンやアデノシンなどの薬物を負荷し，薬物負荷最大充血で代用している。
ここで計測部の血管径が変化しなければ，血流量と血流速は直線相関することから，CFRは最大充血時/安静時の時間平均冠血流速比で求めることができる。
　
CFRは健常例では4.0程度で，微小循環障害がなければ40～50％狭窄から低下し始め，有意狭窄（＞75％）では2.0未満となる（図3）。

赤阪教授は臨床例において，CFR 2.0をカットオフ値に設定した場合，CAG上の狭窄率70％以上の狭窄病変をどの程度の精度で診断することができるかを検討している。
その結果，冠微小循環障害のない症例では感度92％，特異度92％で狭窄病変の診断が可能であり，CFRが臨床における虚血診断に有用であることが証明された。
　
ただし，CFRは心外膜冠動脈に明らかな狭窄病変がなくても，心肥大や糖尿病などの冠微小循環障害を来す疾患がある場合には低下する。
すなわち，「CFRは単に心外膜冠動脈狭窄病変による冠血流障害の程度を表す指標ではなく，心外膜冠動脈と冠微小循環を合わせた冠循環全体として血流が十分保たれるか否かを示す指標と言える」（同教授）。
　
DGWにより求めた冠動脈狭窄率やCFRを用いて，PCIの効果判定を行うことが可能である。
DEBATE研究では，解剖学的評価である径狭窄率と生理学的評価であるCFRをそれぞれ単独で用いるより同時に用いるほうが，経皮的冠動脈形成術（PTCA）後の予後予測により優れることが示され，PTCA後の径狭窄率36％未満でかつCFR 2.5超の症例は，再狭窄率，半年以内の心事故発生率が低いことが明らかにされている。
　
DGWで記録された冠動脈血流速波パターンを分析することで冠循環動態を詳細に知る方法としては，CFR以外にもいくつかの方法が提唱されている。
同教授は「今後もこの方面でのさらなる進展が期待される」と結んだ。

心筋虚血の評価，PCIの適応や効果判定に有用性の高いFFR　　田中 信大 講師
冠動脈病変の生理学的評価法で得られるFFRは，狭窄以外の因子の影響を受けずに，狭窄による心筋虚血を特異的に評価することが可能な指標だ。
田中講師は，FFRの臨床適用について，心筋虚血の評価にとどまらず，PCIの適応決定や効果判定，予後予測などにおいても有用性が高いことを示した。

冠微小循環障害の影響を排して虚血を評価するFFR
CFRは虚血の診断に有用であるが，その臨床適用に当たっては，冠微小循環障害により影響を受けることを理解しておく必要がある。
これに対し，冠微小循環障害の影響をなるべく排して，心外膜冠動脈狭窄に特異的に起きている虚血を評価するために考案された指標がFFRである。
　
FFRは，狭窄病変が存在しない状況で最大冠拡張時に本来流れるべき血流が狭窄病変のためにどの程度障害されているかを示す指標で，最大冠拡張時の狭窄遠位部圧/近位部圧の比で概算される（図4）。

狭窄遠位部圧と近位部圧は，0.014インチの細径のワイヤの先端から3cmの部位に圧センサーが装着されたPGWを用いて，狭窄部を安全に通過させながら同時に記録することができる。
　
狭窄病変の全くない正常血管であれば，FFRは1であり，FFRが0.60であれば，その血管が正常であった場合に得られる最大血流量の60％の血液を供給しうる（60％の血液しか供給しえない）ということを意味している。
　
FFRによる虚血のカットオフ値としては，0.75未満が虚血と評価されている。
Pijlsらは，このカットオフ値をPCIの適応決定に応用することの妥当性を，DEFER試験により検討している。
同試験の対象はPCIを予定されていたが，非侵襲的な負荷試験により明らかな虚血陽性の所見がないか，あるいは単純に負荷試験が行われておらず，虚血の証明がなされていない325例。
あらかじめPCI施行群と非施行群にランダムに割り付け，その後，登録時に測定したFFR値により，0.75未満であればPCIを施行（Reference群）。
同0.75以上の場合は，PCI施行群ではPCIを施行し（Perform群），非施行群ではPCIを施行せず経過観察（Defer群）とした（circulation 2001; 103: 2928）。
　
結果は，Reference群では狭心症の自覚症状は有意に高率に消失したが，心血管イベントは他の2群に比べて高率に生じた。
しかし，Defer群とPerform群の2群間では，無イベント生存率，自覚症状の消失率に全く差はなかった。
この結果について，田中講師は「術前に虚血が証明されていない症例に対しては，FFRを計測することにより，どのような病変を治療すべきか，あるいは，どのような病変は治療せずに経過観察しても安全かということが判断できることを示している」と評価している。
　
慢性の冠動脈疾患患者の場合，PCIを施行することの利益に疑問を投げかけるような成績がいくつか報告され，話題となっている。
例えば，安定冠動脈疾患に至適薬物療法のみを行う場合と，PCIを追加した場合の効果を比較したCOURAGE試験（次ページ参照）でも，PCIを追加することの利益の上乗せは小さく，しかも，時間の経過とともに利益が見られなくなることが報告されている。
同講師は「虚血を伴わない冠動脈病変へのPCIは予後を改善しないどころか悪化させる可能性もある。
こうした症例をPCI施行前にスクリーニングするために，FFRの計測による虚血の評価はきわめて有用」と言う。

多枝病変でFFRの有用性はさらに高まる
狭窄が多枝にわたる場合，FFRの有用性はさらに高まる。多枝病変で1枝に高度狭窄を有し，他枝に中等度狭窄を有する場合，負荷心筋シンチグラムを施行しても，高度狭窄領域の灌流異常が強く出現し，中等度狭窄領域の灌流異常が検出困難になることがある。
そのような場合，その領域の虚血が本当に生じないという判断は，これまでなら高度狭窄を解除後にもう一度負荷心筋シンチグラムを施行しなければならなかった。
しかし，狭窄部位ごとに虚血の評価が可能なFFRであれば，そうした必要はなくなるわけである。
これまでCAGのみで多枝病変と評価されてきた症例を，Sant' AnnaらはCAGにFFRを加えて再評価した結果，3→2枝，2→1枝，1→0枝というように評価を改めるべき症例が，実に全体の58％に及んだと報告している。
つまり，CAG上では狭窄を来していても，FFR上では有意な虚血を来していない症例が，それだけ多いと言える。
これら多枝疾患の治療方針をFFRに基づいて決定すると，CAGガイドで行われた場合よりも予後を改善するというランダム化比較試験（FAME study）がToninoらによって報告されたところである（図5）。

FFRは，PCI終了時における拡張効果の判定にも有用である。
Bechらは，FFR 0.90以上でPCIを終了すれば，同0.90未満の症例に比べて再狭窄を約50％減らすことが可能であるという成績を示し，0.90以上を目標とすることを推奨している。田中講師らの検討でも，FFR 0.90以上の症例は0.90未満の症例に比べて，慢性期心血管イベントの発生が有意に少ないことが示されているという。
　
DESが登場した現在においても心筋虚血の証明されていない病変へのPCIが有益であるというエビデンスはない。
こうした状況下において，同講師は「FFRはエビデンスの代替とするに最も信頼のおけるものではないか」と考えており，「これまで得られたFFRに関する知見に基づいて治療方針を決定していくFFR based interventionを推進していくことが，冠動脈狭窄病変のよりよい治療につながると考えている」と結んだ。

出典　Medical Tribune　2009.2.26（一部改変）
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
昨日、CTCA(128列)を依頼した患者さんが検査の帰りがけに当院に寄りました。
今年の３月に１回限り労作時に狭心症状があった５６歳の男性です。
その時点でマスター負荷心電図とホルター心電図を行いprobableと考えた症例です。
本人のご都合もあり検査が昨日になってしまったという経過です。
結果はRCA優位で近位部に石灰化を伴う中等度の狭窄病変。
LMTからLAD近位部にかけて非常に強い石灰化。
CXは異常なし。
LMTを２枝病変とカウントすれば３枝病変ということになります。

コメントは当然のことながらCAGが必要とのことでした。
LMT病変は主治医の私としては冷静さを失います。
このような症例はどのようにPCIを行うのでしょうか。
もちろんCAGの結果次第ですが。

CTCAの普及によりCAG以上に石灰化病変がクローズアップされたような気がします。
インターベンションを実際にやっておられる先生方の印象はいかがでしょうか。

＜医学雑誌　斜め読み＞
心臓突然死の予見と予防　　その2
東邦大学医療センター大橋病院
杉　薫　教授
日本医事新報　No.4284　2006.6.3 P57~70
■ICD装着例の基礎疾患が陳旧性心筋梗塞であるのは米国では８０％以上、日本では２５％。
日本では特発性心室細動や心筋症（HCM、DCM、ARVD）が多い。
＜参考＞
不整脈源性右室異形成（ARVD）とは？
http://www.gik.gr.jp/~skj/arrhythmia/ARVD.php3

■先天性Q延長症候群
Romano-Ward症候群
Jervell-Lange-Nielsen症候群
＜参考＞
ＱＴ延長症候群
http://www.udatsu.vs1.jp/qt.htm
8．QT延長症候群
http://www.udatsu.vs1.jp/LQT.htm

■Romano-Ward症候群
聴覚も話す方も障害はなく、普通に生活している方で、ただ、遺伝子的にKチャンネルあるいはNaチャンネルなどの、いくつかの遺伝子の異常がある。
治療はⅠ型、Ⅱ型でβ遮断剤を用い、Ⅲ型のみNaチャンネルブロッカーを用いる。

■特発性心室細動
Burgada症候群
その他として
○特にQ延長がなく心電図も正常で、RR間隔が短くなったり長くなったりという間隔で心室細動を起こす
○QRS波の後半にOsborn波があって、心室細動を起こす
○運動で心室頻拍頻拍を起こしそのまま心室細動に移行　
＜参考＞
J-waveとは？
http://www.udatsu.vs1.jp/Bru_3.htm
（Osborn waveはJ-waveの別名）
Brugada型心電図がＪ波の顕著化によることを述べたNierregaardの研究
http://www.udatsu.vs1.jp/Bru_2.htm

その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。