葦の髄から循環器の世界をのぞく

第72回日本循環器学会特集の記事で勉強しました。
昨日、私の他のブログで

動脈狭窄患者の脳卒中リスク
http://wellfrog2.exblog.jp/8290629/

をとりあげました。
その中で、頚動脈病変について「従来，脳卒中リスク評価は，動脈プラークが血流を抑制する程度に焦点を当てていた。つまり，川の幅を気にしていたと言える。・・・・・川の土手とそこに堆積する土砂の種類にも注意を払う必要がある」という文がありました。
賢明な諸兄のことですから、このことはそのまま冠動脈にもあてはまるということを瞬時に思い浮かべられたことと思います。

コントロバーシー「急性冠症候群の予知」
臨床応用が現実のものに

ACS発症予知の研究進む

急性冠症候群（ACS）の発症予知に関する研究が急速に進んでいる。
これまでもさまざまな予知法が報告されてきたが，臨床的に有用なものは限られ，「予知はまだ先の話」との印象が強かった。
しかし，同学会のコントロバーシー「ACSの予知は可能か？」（座長＝九州大学大学院循環器内科学・江頭健輔准教授，日本大学循環器内科・平山篤志部長）では，臨床的にも優れた予知法が現実のものとなりつつあることが示された。 

～　IVUS　～　 IB-IVUS，VH-IVUSで客観性
ACSはプラークの破綻をきっかけに起こることがわかっている。
このプラークを観血的に評価する方法の1つが血管内超音波（IVUS）だ。
ACSの予知に役立てるには，破綻しやすい不安定プラークを検出する必要があるため，プラークの性状を十分に把握できるよう，新しいテクニックを用いたシステムが開発されている。
例えば，超音波の後方散乱信号の積分（integrated backscatter；IB）を利用するIB-IVUS，後方散乱信号のスペクトルパラメータを組み合わせて，プラークの成分を4パターンに分けて診断できるvirtual histology IVUS（VH-IVUS）だ。
　
日本大学循環器内科の高山忠輝医長は「IVUS単独でも形態や輝度からプラークの不安定性を推測することは可能だ」としながらも「TCFA（破綻しやすい，薄い線維性皮膜で覆われた部位）を検出するには分解能の面で限界がある」と指摘。
「プラークの組織性状評価における客観性という点ではIB-IVUSやVH-IVUSが優れており，これらの新しい方法により不安定プラークの検出やACS発症のリスクをより正確に知ることが可能になるだろう」と述べた。

～　64列MDCT　～　糖尿病患者の過半数に有意狭窄
冠動脈病変あるいはプラークの非観血的な診断法として，CTやMRIの有用性を示唆する報告が増えている。
CTに関しては特に，64列MDCTが登場してからにわかにクローズアップされるようになった。
　
64列MDCTによる検討で驚くべきデータが得られたことが，広島大学大学院循環器内科学の木原康樹教授から報告された。
対象は，脂質異常症，高血圧，喫煙など，糖尿病以外の虚血性心疾患危険因子2つ以上を併せ持つ糖尿病教育入院患者36例。
心電図に異常はなく，胸痛の既往もない。
心臓CT所見を観察したところ，36例中19例（53％）で50％以上の有意狭窄病変が認められた。
有意狭窄病変は通常の冠動脈造影でも認められ，5例に対して経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が行われた。
「19例は心臓CT検査を行わなかったら，糖尿病教育入院だけで帰宅していたはず」と同教授。
「実際には，虚血病変を持っていても患者も医師も気付かずに経過し，後になって突然ACSを発症して救急搬送されてくるというケースが予想外に多い可能性がある」と警告した。

～　バイオマーカー 　～　　急性炎症性のPTX3，PDMP
非侵襲的で治療評価指標としても利用できる予知マーカーと言えば末梢血のバイオマーカーだ。
費用効果的にも優れ，ACS予知のスクリーニング法としておおいに期待される。
　
佐賀大学循環器・腎臓内科の野出孝一教授は，動脈硬化病変の成立や進展においては，慢性炎症反応として単球やリンパ球が関与するのに対して，ACSでは急性炎症反応として好中球，血小板などの関与が強いと推測。
ACS予知に当たっては，好中球や血小板に関連したバイオマーカーが有用との見方を示した。
その1つは，好中球などから直接産生され，C反応性蛋白と異なり血管特異性の高い炎症性蛋白のPentraxin 3（PTX3）。
一方の血小板マーカーは血小板由来マイクロパーティクル（PDMP）だ。
前者はプラークの不安定化または破綻，後者は破綻後のマーカーとして有用性が高いとした。
現在，両マーカーの値とACS発症の関連についてコホート試験を進めている。

～　分子イメージング　～　　MMPをMRIやNIRFで検出
これまでおもにがん診断の領域で開発が進められてきた分子イメージング。
ACS予知への応用の可能性について，ハーバード大学Brigham and Women's病院循環器科の相川真範准教授が報告した。
　
同准教授らが研究しているのは，例えば，動脈硬化の初期段階より活性化するマクロファージ由来のマトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）を，MRIや近赤外線（NIRF）イメージングで検出するといった方法。
不安定プラークと安定プラークを判別することができる。
また，石灰化はプラークを破綻しやすくし，ACSのリスクを高めると言われるが，分子イメージングにより，この石灰化をきわめて早期の段階で捉えられることも確認した。
将来的には，スタチン系薬などで石灰化の誘導を予防することにより，ACSを予防できる可能性も考えられるとした。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41191001&year=2008

出典　Medical Tribune 2008.5.8
版権　メディカル・トリビューン社
 

＜IB-IVUS，VH-IVUS関連サイト＞
安定狭心症と急性冠症候群における冠動脈組織性状の比較：Integrated Backscatter IVUS（IB-IVUS）による解析から
http://www.jc-angiology.org/journal/meeting/abstract.php?mc=48&p=O-13&no=2

From the theory to the reality: stabilisation of coronary arterial plaques after statin therapy assessed by IB-IVUS
http://www.europcronline.com/fo/lecture/view_slide.php?id=619

循環器診療・インターベンションのためのMDCT
http://www.nakayamashoten.co.jp/cgi-bin/mbs.cgi?ISBN=978-4-521-67761-3&URL=m_cover.html&PM=
（サンプル画像が見れます）

In Vivo Quantitative Tissue Characterization of Human Coronary Arterial Plaques by Use of Integrated Backscatter Intravascular Ultrasound and Comparison With Angioscopic Findings
http://www.circ.ahajournals.org/cgi/content/full/105/21/2487

第１１回 i-IVUS 研究会 
http://tomochans.exblog.jp/3907248/

Assessment of Vulnerable Plaques Causing Acute Coronary Syndrome Using Integrated Backscatter Intravascular Ultrasound
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/figsonly/47/4/734

Abnormal Glucose Regulation Is Associated With Lipid-Rich Coronary Plaque: Relationship to Insulin Resistance
http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jcmg/article/PIIS1936878X07000071/abstract

IB-IVUS
http://repository.lib.gifu-u.ac.jp/bitstream/123456789/14529/1/310608.pdf

Intravascular ultrasound radiofrequency analysis of coronary atherosclerosis: an emerging technology for the assessment of vulnerable plaque
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/ehm112v1
Abnormal Glucose Regulation Is Associated With Lipid-Rich Coronary Plaque
http://imaging.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/1/1/39

Diagnostic accuracy of optical coherence tomography and integrated backscatter intravascular ultrasound images for tissue characterization of human coronary plaques.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16814652

Diagnostic Accuracy of Optical Coherence Tomography and Integrated Backscatter Intravascular Ultrasound Images for Tissue Characterization of Human Coronary Plaques
http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jac/article/PIIS0735109706009788/abstract

Intravascular ultrasound radiofrequency analysis
of coronary atherosclerosis: an emerging technology
for the assessment of vulnerable plaque
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/28/11/1283.pdf

＜PTX3，PDMP関連サイト＞
血管炎症マーカー　Pentraxin3　-PTX3-
http://www.ppmx.com/rd/Diagnostic-Agents_J/PTX3.html
新しいメディエーター，Pentraxin 3の炎症反応における役割
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jsci/29/3/29_107/_article/-char/ja
「ペルセウスとシミック、動脈硬化リスク予測バイオマーカーの開発に成功
―血管炎症を早期にとらえ動脈硬化の予防が可能に―」
http://www.cmic.co.jp/ir/pdf/20050927.pdf
新規血管炎症性マーカーPentraxin3 (PTX3)は不安定狭心症の診断に有効である
http://www.lsbm.org/news/2006/1117.html
JAPAN-ACS
http://blog.m3.com/reed/20080330/JAPAN-ACS
ジムロテスト PDMP
http://www.jimro.co.jp/products/pdmp/index_pdmp.htm
血小板由来マイクロパーティクル（PDMP）
http://blog.m3.com/reed/20071012/_PDMP_

＜「心房細動」　山下武志先生講演録より（２）＞
「心房細動」の講演を聴きに行きました。
これから数回に渡って講演の内容を紹介したいと思います。

特別講演「心房細動に出会ったら」
心臓血管研究所　研究本部長　山下武志先生

■　心房細動は、新規発症の早期が危ない。
■　心不全を合併する心房細動患者は予後が悪い
（心不全がある患者は専門医に送る）
■　AFFIRM研究
同調律維持と心拍数調節治療でアオトカムは変わらなかった。
■　心房細動患者には背景因子が隠れている。
心房細動を発生しやすくする因子として主たるものは高血圧と糖尿病が上げられる。
（Framinngham研究、JRHYTHM）
■ 心房細動患者のすべてが脳梗塞になりやすいか？
とりわけ役立つ簡便な「CHADS2ｽｺｱ」
C：CHF
H： Hypertension
A： Advanced Age(＞７５)
D： DM
S： Hystory of Stroke (２)
■　最近心房細動にからんだ裁判が多い。
特に心房細動があることがわかっていて未治療で脳梗塞を併発した場合など。
「CHADS2ｽｺｱ」２以上では抗凝固剤などの処方を考える。
■　心房細動の脳梗塞予防に対するワーファリンの揺るがぬ効果
■　一方、日本人ではアスピリンでは心房細動による脳梗塞を減少させないというエビデンスがある。
（JAST研究）
■　その理由は欧米では動脈硬化性脳梗塞が多いのに対して日本人では少ないためと思われる。

<自遊時間>

以前に、在米中の循環器専門医の女性医師のブログを紹介したことがありました。

Channelopathy
http://blog.m3.com/reed/20070916/Channelopathy

ごく最近、私のこのブログへのコメントのやりとり（オーストラリア在住の方）の中で「Dr.Yumi」のブログの話になりました。
個人的なことですが、現在わが子が短期留学中です。
「Dr.Yumi」のブログをのぞいてみて元気そうなわが子の写った写真を見つけました。
まさに「世界は狭い」といった感じです。

Dr.Yumi
http://www.dryumi.com/?m=200806

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。

他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/
2008.5.21～ 「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
～2008.5.21
があります。

第18回日本心血管画像動態学会（会長＝三重大学病院画像診断科・武田寛教授）の合同シンポジウム「心血管画像診断法の予後評 価における役割」（座長＝三重大学病院画像診断科・佐久間肇・准教授，東京医科大学第二内科・山科章主任教授）

心エコーによる左室径・容量，EF，E/E'
心不全・心筋梗塞の重要な予後指標

川崎医科大学循環器内科の渡邉望氏らは，これまでに発表された国内外の諸データに基づき，心エコー図検査の心不全および心筋梗塞の予後評価における有用性についてレビューし，左室径・容量，左室駆出率（LVEF），左室流入血流速度（E）と僧帽弁輪速度（E'）の比（E/E'）などは重要な予後評価指標であることを再確認した。

収縮能だけでなく拡張障害を重視
渡邉氏は現在，心エコーでルーチンに行われている検査で得られる左室径 ・容量，左室収縮能，左室拡張能などの指標を用いた予後評価を国内外のエビデンスから検討した。

まず左室の大きさと収縮能については，左室収縮末期径または末期容量が予後に大きくかかわることがわかっており，LVEFまたは左室収縮末期容量が大きいほど予後が悪く，LVEFが同程度の場合は左室容量が大きい群で予後が悪かった。

次に，同氏は弁置換術の術前検査での心エコー図の役割として，大動脈弁置換術前の左室収縮末期径，LVEFが術後生存率と相関することや，僧帽弁逆流（MR）でも術前のLVEF60％以下または左室収縮末期径45mm以上では，心不全発症率が急激に高くなるとのデータを紹介した。

また，現在は従来の収縮能以外に拡張能の重要性が注目されている。
左室拡張能指標としてE波形とE'波形（組織ドプラ法）があるが，E波形では，左室への急速流入血を示すE波および左房収縮を示すA波の形とE波の減速時間（DCT）を評価する。正常例のE波はA波よりも高く， DCTは150msec以上だが，軽度拡張障害ではA波がE波よりも高いabnormal relaxation patternを，高度拡張障害では急峻なE波と小さなA波，DCTが短縮するrestrictive patternを示す（図）。

同氏によると，治療によりrestrictive patternからabnormal relaxation patternに変わる症例に比べ，治療してもrestrictive patternのままである症例は非常に予後が悪いという。

また，abnormal relaxation patternからrestrictive patternになる過程で正常型に近いpseudo-normal patternを示すことがあるが，その判定にはE/E'が有用で，実際にE/E'値と生存率の強い相関が認められているという。

以上の結果から，同氏は「左室 径・容量，EF，E/E'などは重要な予後評価指標である」と述べた。

心エコーによる左室径・容量，EF，E/E'
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41160421&year=2008
出典　Medical Tribune　2008.4.17
版権　メディカル・トリビューン社

芝田米三 油彩3号 静物 画廊
http://page15.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/t71896431 

<参考サイト>
左室拡張障害を評価する検査
http://medt00lz.s59.xrea.com/kakuchou/node9.html
拡張障害が進行すると、左房の収縮波形であるA波は増高し、一方でE波は減高する。
同時にE波のdeceleration time は延長し、通常240msec以上になる。
こうした症状は高齢者によく見られ、拡張障害型心不全の危険因子となる。
心不全の症状が明らかとなり、左室拡張末期圧が左房圧を超え始めるようになると、この2つの波の高さは逆転し、E波が再びA波より高くなるようになる。
このとき、肺動脈血流も、主に心室の拡張期に流れるようになり、S波が減高し、D波の増高が生じるようになる。
 

心不全の病態の理解
http://www.lifescience.jp/ebm/cardiologyfrontier/no4/theme1.html
■心不全症例はいずれも拡張機能障害を伴う。すなわち左室駆出率（LVEF）が低い症例でも，心不全症状を伴う収縮不全症例では必ず拡張機能障害が加わっている 。
■拡張不全は拡張機能異常による心不全であると定義されてきた感があるが，拡張能は細胞レベルからポンプレベル，生体レベルまで非常に複雑な機構をもつため，それをひとつの指標で表すことには無理がある。また拡張不全では高血圧を合併していること，動脈硬化が高度であることが多い。拡張不全を心臓の異常としてのみとらえるのではなく，心臓と動脈系のミスマッチとしてとらえることも重要である。

拡張能の基礎的知識
http://square.umin.ac.jp/kennsa/echocardiography/text/19990109sumi/diastolefunction.html

心エコー　正常値
http://medt00lz.s59.xrea.com/echo/node2.html#SECTION00200200000000000000
左室内伝播速度が60cm/sec以下のときには左室拡張能低下
左室流入圧波形の E波のDcTが255msec以上のときは拡張能低下

心機能指標の標準的計測法とその解説
http://www.jsum.or.jp/committee/diagnostic/pdf/JVM00002.PDF
左室流入血流速度波形
left ventricular inflow velocity pattern,
僧帽弁血流速度波形
transmitral flow velocity　pattern (TMF)
拡張期に左房から僧帽弁を通過して左室に流入する血流の速度波形は, 左室充満状態を反映するので, 左室拡張
機能の評価に有用である.
パルスドプラ法により計測する.
心尖部左室長軸像, あるいは四腔像で, サンプルボリュームを僧帽弁先端部に置き, 左室流入血流と超音波ビームが平行になるように設定して計測する.
拡張機能正常例では, 左室急速流入血流速度early diastolic filling velocity (E 波) は, 心房収縮期流入血流速度atrial filling velocity(A 波) より大きい. 左室拡張能が低下し, 左室弛緩が遅延すると, 左室の等容弛緩時間isovolumic relaxation time(IRT) が延長し, E 波が低下し, E 波の減速時間deceleration time (DT) が延長する.
この状態は代償性のA 波の増高を伴うため, E A は1.0 以下になる. これは弛緩異常abnormal relaxation を示す.
TMF は左房・左室圧較差に規定されているため, 左心不全の進行により左房圧が上昇すると, IRT は短縮し, E 波は増高し, DT は短縮する.
E A は1.0 以上になり, 一見正常パターンになる.
この状態を偽正常化pseudo-normalization という.
重症心不全, 拘束型拡張障害を呈する疾患では, E A が2 以上に増加し, IRT は60 msec 以下, DT が150 msec 以下に短縮する.

ドプラ心エコー法による心不全患者の左室拡張機能の評価
http://www.ex.biwa.ne.jp/~k-s-ucg/dai1bu.htm

Left Ventricular Diastolic Function
http://www.echocardiology.org/diastolicfunction.htm

CLINICAL ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC FUNCTION
http://heart.bmj.com/cgi/content/extract/89/2/231

Diagnosis and Management of Diastolic Dysfunction and Heart Failure
http://www.aafp.org/afp/20060301/841.html

他に
「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　　　　　　　　　　　　　　　　 があります。