葦の髄から循環器の世界をのぞく

昨年のLancet誌に掲載された記事で勉強しました。
虚血プレコンディショニング（IPC）は１９８６年に提唱されたということで、２０年以上前からの概念ということになります。
ここでは右側上腕を虚血状態にする"remote"なIPCを行っています。
術者に影響を与えることのない簡単な方法で、かつ片側の上腕だけという少ない虚血暴露のみで良好な心筋保護が得られたというものです。
PCIにも応用しようという考えは誰にも浮かぶアイデアですが、無効であると「解説」には書かれています。
 

冠動脈バイパス術施行患者の心筋障害に対するリモートプレコンディショニングは有益(無作為化対照試験)
Effect of　remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing coronarｙ ａrtery bypass graft surgery:a randomised controlled trial

背景
リモートプレコンディショニング(遠位虚血曝露；ある臓器の長時間の虚血イベントによる障害を防ぐため、遠隔臓器を虚血･再潅流状態に短時間曝露すること)が冠動脈バイパス術施行患者に有益かどうかはわかっていない。
リモートプレコンデイショニングがこれらの患者で心筋障害を減らすかどうかについて、無作為化単盲検化対照試験において検証した。
方法　
待機的冠動脈バイパス術を受ける成人患者57人を麻酔導入後、リモートプレコンデイショニング群(ｎ＝２７)もしくは対照群(ｎ＝３０)に無作為に割り付けた。
リモートプレコンディショニングとして右側上肢に５分間の虚血曝露を３回実施した(上腕に自動加圧式カフを装着し、200mmHgまで加圧し5分間虚血、カフを減圧し５分間再灌流)。
血清卜ロポニンＴ値を術前、術後６，１２，２４，４８，７２時間目に測定した。
解析はintention-to-treatに基づいて行った｡
結果　
リモートプレコンディショニングにより、術後６，１２，２４，４８時間すべてで血清トロポニンＴ値が有意に低下した(図)。
血清トロポニンＴ値の総曲線下面積は、対照群に比較してリモートプレコンディショニング群では４３％減少した（P＝0.005）。
結論
１カ所の３次医療施設で待機的冠動脈バイパス術を受けた成人患者において、上肢の一過性虚血によるリモートプレコンディショニングは有益な効果をもたらす可能性が示された。

中島千波　「晴和三春の瀧櫻」
http://page9.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/k50877363
解説
大きな利点のある療法だがさらなる知見が必要
加賀重亜喜(助教）．松本雅彦(教授）
山梨大学医学部第２外科
”虚血プレコンディショニング(IPC)”は1986年にＭｕrrｙらが最初に提唱した概念であり、先行する短時間の心筋虚血によってその後に生じる致死的な虚血性心筋障害が抑制される現象である。
内因性心筋保護作用として重要と考えられており、Ｇ蛋白を介したアデノシン受容体やカ
リウム感受性ATP(KATP)チャネルの関与が示唆されている。
IPCの臨床応用は、開心術時の間欠的大動脈遮断法や体外循環を用いない冠動脈バイパス術(CABG)時の一時的冠動脈遮断法として一部で行われてきたが、動脈硬化が強い場合には、間欠的大動脈遮断に伴う脳合併症のリスク上昇やバイパス血管吻合前の一時的冠動脈遮断の手技が侵襲的であるという問題がある。

今回実施された”リモートプレコンディショニング”はPrzyklenkが1993年に最初に報告した手法である。
イヌの冠動脈左回旋枝でIPCを実施した後、左前下行枝を１時間虚血後に再灌流した結果、非虚血プレコンディショニング心筋である左前下行枝領域の梗塞範囲が、対照群に
比べ小さくなり、心筋保護効果が認められた。
その後の研究で、心臓以外の臓器･組織(腎、腸、骨格筋)に短時間の虚血･再灌流操作を繰り返した場合にも同様な効果が示されている。
臨床応用では、小児の開心術時に下肢に巻いた血圧測定用カフの加圧･減圧(下肢筋組織の虚血･再灌流)により心筋保護効果が示された。
効果発現機序としてアデノシン、ブラジキニンなどの体液物質や神経系を介したシグナル伝達の関与が示唆されているがいまだ明らかではない。

本研究は待機的CABG患者をリモートプレコンディショニング(RIPC)群と対照群に分け、術後のトロポニンＴ値を測定し効果を評価したものである。
除外基準は80歳以上、不安定狭心症、左主幹部病変、肝･腎・肺疾患、上肢の閉塞性動脈疾患合併例である。
RIPCは麻酔導入後、執刀前に行っている。
RIPCは上腕に巻いた血圧測定用カフの加圧･減圧という簡便かつ非侵襲的な方法で行っている。
執刀前にRIPC操作が終わっているため手術手順に影響を与えず、外科医にとって受け入れやすい方法といえる。
IPCに関する最初の報告から約20年たち、実験的･臨床的に膨大な研究成果が得られてきたにもかかわらず、いまだに臨床面での普及がみられていない。
その理由として以下があげられる;
①間欠的大動脈遮断法に伴う脳合併症のリスク
②IPC操作による手術時間の延長
③プレコンディショニング作用のある薬物･麻酔剤の存在(薬理的プレコンデイショニング)
④高齢者では効果が弱い
⑤信頼性の高い臨床研究による一貫したエビデンスの不足
⑥臨床的に最も有効なIPC方法が確立していない。

低リスクのCABG施行患者では、心筋障害の指標となる術後のトロポニンＴ値、CKMB値の上昇は軽微であることが多く、本研究でも同様であったが、術後のトロポニンＴ値は対照群に比べRIPC群で有意に低くRIPCの効果が明らかとなった。
一方、その他の指標の推移はどうなのだろうか?
CKMB値の記述はないが、有意差があったのだろうか？
術後急性期の血行動態・心機能や中期･遠隔期の心事象（イベント）への好影響はみられたのだろうか？
本研究におけるプレコンデイショニングの方法は本研究におけるプレコンディショニングの方法はきわめて簡便で非侵襲的であるという大きな利点がある。
しかし、同様のプレコンディショニング法がPCI(経皮的冠動脈形成術)症例で無効だったとの報告もある。
開心術時の標準的な心筋保護手段として本法が定着するためには、まだ多くの知見が必要であろう。

原著　 Hausenloy DJ,et al. Lancet 2007; 370: 575-579.
和訳ならびに解説　MMJ vol.4 No.2 2008

他に
「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
があります。

心臓外科手術にもロボットが使われるようになって来ています。
ロボットという言葉の響きからは、術者の代わりに手術をしてくれるようなイメージですが、今のところ「手術支援」をしてくれるだけのようです。

ロボット
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%AD%E3%83%9C%E3%83%83%E3%83%88
(ウイキペディアでのロボットの定義です)

全例良好に経過し5日で退院例も
金沢大学大学院心肺病態制御学（渡邊剛教授）と東京医科大学心臓外科

（同教授兼任）の研究グループは，手術支援ロボットda Vinci Surgical System（以下，da Vinci）を用いた冠動脈バイパス術（CABG）を2007年 8月までに 6 例に実施。全例で良好な術後経過が得られたことを同学会で明らかにした。

ITA剥離30分，術創最大13cm
同グループは1999年，世界に先駆けて，閉鎖胸腔内での完全内視鏡下心拍動下CABG（BeTEC）の臨床応用に成功。
2004年からは，より高い精度，安全性を求めてオリンパス社と共同開発した 3 次元内視鏡システムによるCABGを行ってきた。
さらに，da VinciによるCABGも2006年から開始した。

報告を行った東京医科大学の西田聡講師（現・金沢大学）によると，da Vinciを用いたCABGは，分離換気とした後，第 2，4，6 肋間に小切開創を設け，中央の孔からカメラ，左右の孔から電気メスと把持鉗子を挿入，内胸動脈（ITA）を剥離する。2006年10月～07年 8 月には 6 例に実施。
全例男性で年齢は26～72歳。
1枝病変 2 例，2 枝病変 1 例，3 枝病変 3 例。
5 例はITA剥離後，ロボット操作を終了し，左または右前小開胸にて直視下，off-pumpでグラフト吻合（図 ）。

ほか 1 例（左前下行枝 1 枝病変）は完全内視鏡下，off-pumpで吻合を行った。
バイパス数は前半の3 例が4 本，後半は 1 本 2 例，2 本1 例。

ITA剥離時間は左右とも約30分（ 4 例で両側剥離）。手術時間は283～358分（平均 5 時間17分）。
手術創は3.5～13cmと小さかった。

いずれの症例も術後経過は良好で，特に完全内視鏡手術の症例は第5 病日に軽快退院となった

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4107141&year=2008

Medical Tribune2008.2.14
版権　メディカル・トリビュン社

「da Vinci(R) Surgical System（ダ・ビンチ・サージカルシステム）」向けに
「3D/2D映像システム」を開発
http://www.olympus.co.jp/jp/news/2003b/nr031021isij.cfm

手術支援ロボット
http://www.japsam.or.jp/japsam/jigyo/robo01.pdf

金沢大学心肺・総合外科
http://www.kanazawaheart.jp/kenkyu/kenkyu1/index1.html
手術の低侵襲下への取り組みとして，本邦初の３D内視鏡システムを使用した完全内視鏡下冠動脈バイパス術（Beating Totally Endoscopic CABG：BeTEC）や硬膜外麻酔を使用した覚醒下冠動脈バイパス術（Awake OPCAB：AOCAB）を臨床報告しています。

 大阪けいさつ病院　心臓血管外科
http://www.oph.gr.jp/pub/consultation/heartsurgery/index.html
ロボット支援内視鏡下心臓手術
湾岸戦争やイラク戦争などアメリカ本土から遠く離れたアラビアの砂漠の真ん中で傷ついて手術が必要になった兵士の手術を、アメリカにいる優秀な外科医がわざわざアラビアの砂漠まで出向いて行わなくても済むように、テレビ電話と衛星通信回線で結ばれた遠隔操作の手術ロボットを用いて治療できないかとアメリカ陸軍の依頼で研究が始まったのがロボット手術です。
現在アメリカ製の遠隔手術システムが2社で開発され、日本にも各々数台導入され稼動しています。
大阪大学心臓血管外科では早くからこのうちのコンピューターモーション社の手術支援ロボットシステム：ダビンチを導入して、内視鏡下に心臓手術を行うプロジェクトを進めてきました。
大阪警察病院でもこのダビンチロボットシステムの一部である、音声認識内視鏡保持ロボットシステム：イソップ3000を用いた内視鏡補助下小切開低侵襲心臓手術を行っており、若い女性の心臓手術を対象に行なっております。

心臓ロボット手術　武田病院
http://health-info.jp/medical/disease/23b.htm
ロボットは、米国のダビンチとゼウスの2種類があります。
心臓ロボット手術の歴史は浅く、1990年代後半に臨床応用されるようになり、Boydらが1999年11月にゼウスを用いて世界初の完全内視鏡下人工心肺非使用冠動脈バイパス術を行いました。
その後米国やドイツを中心に3000例以上の心臓手術に臨床応用がなされており、手術も冠動脈バイパス術に限らず、弁膜症や不整脈手術など多岐にわたっています。

しかしながら、ゼウスにしてもダビンチにしても、人間の手と同じようには動きません。
また、基本的には2本のロボットの手しか使えないので手術操作に制限があります。
さらに、ロボットシステムは目が飛び出るくらい高価なため普及を鈍らせています。

現在、我々は一番大事な冠動脈吻合は手で直接縫っていますが、これをロボットで行うのは至難の業で、手術時間は長くかかります。
それが自由にできるにはロボットが更に改良される必要があり、数年はかかるように思います。
ロボット臨床応用はFDAの認可が難しいアメリカよりもヨーロッパが先を進んでおり、残念ながら日本はかなり遅れをとっています。
これは心臓手術をする施設が多い割に各施設の症例数が少ない日本の現状とも関連しています。
また、前立腺癌に対する腹腔鏡手術や腹腔鏡下副腎手術などの医療事故報道からもわかるように、低侵襲の最新手術がイコール安全なものでなく、安易な手術選択や未熟な技術が不幸な結果を招いているのも事実です。
新しい技術に取り組む場合、患者への正確なインフォームドコンセント、人として間違ってないか自省できる倫理観、そして引き返す勇気と臨床判断能力が不可欠と考えます。
私どもは日本の心臓ロボット手術をリードしているグループの一つですが、常にこの事を肝に銘じて今後とも取り組んでいきたいと思っています。

ロボット手術の導入、実用化をめざして
http://www.takedahp.or.jp/TOPICNEWS/MOREOLD/20020901.html
（２００２年武田病院　心臓血管外科部長・山中一朗先生によるロボット手術の説明です）
ロボット手術と言えば、まるで人間の代わりにロボット外科医が手術をしてくれる様な印象がありますが、実際には内視鏡カメラをみながら、遠隔操作で手術を行うことで、内視鏡下手術支援ロボットというのが正確です。
現在、米国のIntuitive　Surgical社のダビンチと米国のComputer　Motion社のゼウスの2種類の手術支援ロボットがあります。
1999年11月にゼウスを用いて世界初の完全内視鏡下人工心肺非使用冠動脈バイパス術をBoydらが行いました。
その後、米国やドイツを中心に3000例以上の心臓手術に臨床応用がなされています。

私は今年の1月にアメリカで行われた心臓血管外科の学会場で展示してあったゼウスを長時間操作しましたが、その性能のすごさに驚きました。
また、フロリダ・ クリーブランドクリニックで、前述したBoydに会い、親しく話をする機会を得て、武田病院でも臨床応用が可能であると確信しました。

日本でも既に大学と一般病院合わせて数施設でロボットは購入され、臨床応用されていますが、日常の心臓外科診療での使用には至っていません。
このような世界、日本の現状をふまえて、武田病院にロボット手術を導入することを提案したところ、手術支援ロボット『ゼウス』を購入していただくことになりました。
心臓血管外科診療で内視鏡を用いることがほとんどないため、直ぐに臨床に使用することには問題があり、この夏は、Computer　Motion社の研修プログラムを受講したり、豚の動物実験を繰り返しました。

 秋には、手術支援ロボット『ゼウス』の一部である音声認識装置イソップを用いたEND ACABG（内視鏡下非侵襲冠動脈バイパス術）を行う予定です。
その詳細については、実施後あらためてご報告したいと思いますが、END ACABGが軌道に乗った段階でゼウスによる心臓手術へと移行していく方針です。
 
武田病院グループ：メディア登場
http://www.takedahp.or.jp/MEDIA/RADIO/KBS/2003/KBS_0130.html
（一般向けの分かりやすい解説です）

世界で初めて自律ロボットによる心臓手術
http://www.thepath.jp/archives/2006/05/21/first_autonomous_cardiac_surge.html

＜コメント＞
回旋枝などの心臓裏面の手術も容易に出来るのでしょうか。
そして「自律ロボット」というのもすごいと思いました。
この「自律ロボット」は自動車製造などでの「ロボット」に近いものと思われます。
ロールスロイスなどのハンドメイド(?)とロボットを使った量産車。
以前から後者の方が完成度が高いと思っていました。
少なくとも品質管理面からは上と思います。
はたして心臓手術の「自律ロボット」はどうなのでしょうか。

他に
「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
があります。

内科循環器医は心臓外科のことは意外と十分には理解していないものです。

施設によって、冠動脈疾患の内科的治療（含むインターベンション）と外科的治療（CABG）は一定の線引き（お互いの守備範囲の確認）をしてみえるのでしょうが、心臓外科医の見解を見聞することも有意義と思い紹介させていただきました。
以下、日経メディカルからの紹介です。 

日本大学医学部附属板橋病院心臓血管外科諸師  
               秦光賢氏

ＣＡＢＧに用いられる)クラフトの臨床知見
ＣＡＢＧ術後遠隔期のグラフト閉塞により、再手術が必要な
症例が増加しており、長期にわたるGraft diseaseや狭心症再発の予防が重要な課題となっている｡
現在、ＣＡＢＧに使用される血管は、内胸動脈、橈骨動脈、大伏在静脈、胃大綱動脈の４種類であり、一般的には胃大綱動脈を除いた３種類が用いられている。

内胸動脈は、全世界の心臓外科医が必ず使用するゴール
ドスタンダードで、早期開存率が１００％、１０年開存率も９５％)である。
内胸動脈は成長するグラフトであり、内膜からＥＤＴＡが分泌されるため血栓を溶解するが、術後急性期にスパスムを発生することがある。
しかし、内胸動脈の採取方法を工夫することやＣａ拮抗薬を使用することにより、スパスムは予防できる。
内胸動脈によるＣＡＢＧ術後遠隔期では、急性期に比べると
血流は増加し、前下行枝の内径に準じて左内臓動脈の内径も増加する。
また，内胸動脈を使用した症例と大伏在静脈のみを使用した症例では、内胸動脈群で遠隔期の予後が良好であることが明らかにされている。

第２の動脈グラフトとして注目されている橈骨動脈は、スパスム発生のために使用されなかった時期もあったが、Ｃａ拮抗薬などによる予防が可能となり、現在、日本でも盛んに用いられている。
橈骨動脈の３年間累積開存率は９８％と優れており、橈骨動脈の利点として、グラフトを採取した上腕での合併症の発生が、他の部位と比較して非常に少ない。
問題点は、冠動脈の狭窄が軽い状態で吻合すると、塞栓が起こることである｡
そのため、橈骨動脈は狭窄の強い症例に限定すべきと報告れている。

近年、橈骨動脈の開存率は静脈グラフトより低く，実際にはスパスムによる閉塞率が高いという衝撃的な報告がなされた。
これがきっかけとなり、また、複数のＧＡＢＧが必要な症例では動脈グラフトが不足することから、静脈グラフトの見直しが行われている。

LDL-C改善によるグラフトマネージメント
動脈グラフトの開存率を向上させるには、グラフトの内膜スト
レスを予防する必要がある。
ＣＡＢＧ術後にスタチン、そしてARBまたはＡＣＥ阻害薬を併用したところ、スタチンとＡＲBの併用群で黄色プラークの発生が少なく、LDL-Cが低値であった。
また、スタチンとＡＲＢの併用によって、アテローム病変の面積が減少したとの報告もある。
これらの結果から、動脈グラフト病変の発生にはLDL-Cが関与していることが示唆された。
静脈グラフトでも、同様に考えられている。

われわれは、CABG術後３１例の静脈グラフトを血管造影法
および血管内超音波法により評価した。
その結果，１５例に黄色プラークと白色血栓が存在し、残りの１６例には認められなかった。
この２群を比較すると，LDL-C値に有意差が認められたことから、ＬＤＬ－Ｃを低下させることにより、静脈グラフト病変を予防できると考えられた。

また、ＣＡＢＧを施行した症例で、LDL-C値が１００ｍｇ/ｄL
以下にコントロールされている９８例と、コントロールされていない７０例を比較したところ、静脈グラフトの開存率に有意差が認められた。
これらの結果から、LDL-Cのコントロールは、二次予防に非常に重要であるといえる。

ロスバスタチン（商品名　クレストール)は，LDL-C低下作用が強力なスタチンである。
冠動脈疾患を合併した高コレステロール血症患者２９例にロスバスタチン５ｍｇ/日を投与したところ、LDL-C値が平均８３.８ｍｇ/dLまで低下した（図２)。

また、ＣＡＢＧを施行した６１例にロスバスタチン５ｍｇ/日を投与した結果、ＬＤＬ－Ｃ値は平均７５.６ｍｇ/dL、LDL-C/ＨＤＬ－Ｃ比は１.７１となり、優れた脂質改善効果が認められた。

ＣＡＢＧでのグラフトマネージメントには、術後急性期からのストロングスタチンの投与が重要であり、ロスバスタチンなどを使用することにより、グラフトの長期開存、心血管イベントの予防が期待される。

出典　Nikkei Medical 2007.12　　　　　　　　　　　　　　　
版権　日経BP社

CABG
http://ns.cvc-ohno.or.jp/~ohkawa/NS_Study/cabg.html
（わかりやすいイラストが紹介されています。心臓外科医には当たり前でも循環器内科医には意外に新鮮です。）

循環器内科医が望む冠状動脈バイパス手術（ＣＡＢＧ）調査
http://www.syscom.ne.jp/home/seiwa/CABGquestionnaire.htm

CABG(冠状動脈バイパス手術）のページ
http://www.page.sannet.ne.jp/toshi-i/cabg.html

Systematic Review: The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Ann Int Med. 20 November 2007 Volume 147 Issue 10
http://www.annals.org/cgi/content/full/0000605-200711200-00185v1
（経皮的冠動脈インターべーション（PCI）に比較して、冠動脈バイパス手術（ＣＡＢＧ）はより狭心症症状に対して有効であり、血管再建繰り返しが少ないが、術後の卒中リスクが高い。１０年生存率は両手技とも同様。）

複雑性冠動脈疾患におけるステント留置術対CABG
http://www.nv-med.com/tct/99/pdf/09-Dr.Sigwart.pdf

＜コメント＞

恥ずかしながら 内胸動脈は成長するグラフトであり、内膜からＥＤＴＡが分泌されるため血栓を溶解するということは知りませんでした。

これは内胸動脈に限られたことなのでしょうか、またそうだとすれば何故でしょうか。

 町田　二郎　  麦畑    
http://page15.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/t57161659

他に  「井蛙内科/開業医診療録」　
http://wellfrog.exblog.jp/　があります。