葦の髄から循環器の世界をのぞく

最近セララの講演会のいでかけました。

選択的アルドステロンブロッカーの臨床的意義
http://blog.m3.com/reed/20091018/1

セララは結構使用制限（禁忌）の多い降圧剤です。
＊高カリウム血症の患者もしくは本剤投与開始時に血清カリウム値が5.0mEq/Lを超えている患者［高カリウム血症を増悪させるおそれがある。］
＊微量アルブミン尿又は蛋白尿を伴う糖尿病患者［高カリウム血症を誘発させるおそれがある。］
＊中等度以上の腎機能障害（クレアチニンクリアランス50mL/分未満）のある患者［高カリウム血症を誘発させるおそれがある。］
＊重度の肝機能障害（Child-Pugh分類クラスCの肝硬変に相当）のある患者［高カリウム血症等の電解質異常が発現するおそれがある。］
＊イトラコナゾール、リトナビル及びネルフィナビルを投与中の患者
などです。

一昨年のセララ発売記念講演会（東京）にも出席しましたがスピロノラクトンとの降圧効果の比較やtitrationがよくわかりませんでした。
今回の講演会ではスピロノラクトン25mgがエプレレノンの50mgにほぼ匹敵という話もありました。
あまり単剤では使用されませんが、単剤同士の比較ではセララ100mgとアムロジピン5mgがほぼ同等の降圧効果という話も聞けました。
さらにはセララ投与により中性脂肪が低下するという脂質代謝に与える影響がトピックスとして紹介されました。
その他に、PA患者の40％は中性脂肪が高く、それにはヒト脂肪細胞からのミネラルコルチコイド放出因子が分泌されることが関与しているという話でした。
さて、フロアーからも今話題の「アルドステロン・ブレークスルー」の質問があり、「どのようなタイプの人にアルドステロン・ブレークスルーが起きやすいか予測できますか」という問いに対しては、演者は「今のところ分かっていません」と答えていました。

きょうはこのあたりのことを勉強しました。
アルドステロンエスケープ：
アルドステロンは、最初は、Na+再吸収を増加させ、尿中Na+排泄量が低下して、体重が増加するが、長期的には、逆に、尿中Na+排泄量が増加して、体重が、正常化する。 　

アルドステロンブレークスルー：
ACE阻害剤を内服すると、血症アンジオテンシンII（AII）濃度は、抑制されるが、半数以上の患者さんでは、血漿アルドステロン濃度は、いったん低下した後、治療前より、むしろ、上昇することがある。
これは、アンジオテンシンII（AII）は、ACE以外の経路で、産生される為、アンジオテンシンII（AII）が増加して、アルドステロンも増加することが理由と考えられている。
また、アルドステロンは、AIIを介さないで、産生されることも、考えられる理由の一つ。 　
アルドステロンブレークスルーは、長期間（6カ月以上）、ACE阻害剤や、AII受容体拮抗剤（ARB）など、RAA系（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）を抑制する薬剤を投与し、いったん低下していた血漿アルドステロン濃度が、再び、上昇し始める現象。 アルドステロンブレークスルーにより、血漿アルドステロン濃度が上昇しても、正常範囲内であり、高血圧になることはないが、臓器障害は進展し易くなると言われる。
＜出典＞ アルドステロン http://hobab.fc2web.com/sub4-aldosterone.htm

＜関連サイト＞
アルドステロン・ブレークスルー http://blog.m3.com/reed/20080704/1

アルドステロン レクチャー＆クイズ http://www.aldosterone.jp/lecture_quiz/
エビデンスボックス http://www.aldosterone.jp/evidence_box/
エキスパートインタビュー http://www.aldosterone.jp/expert_interview/
アルドステロンディクショナリー http://www.aldosterone.jp/dictionary/ 学会レポート

[PDF] 高血圧の病態と管理
http://www.jc-angiology.org/journal/pdf/2006/457.pdf 　
■抗アルドステロン薬であるスピノロラクトンやエプ レレノンは，肥満関連の高血圧の発症を抑制するこ とから，メタボリックシンドロームにおける高血圧の発 症にアルドステロンが深く関与していると考えられ る。
アルドステロンは，その上流にあるレニンやアン ジオテンシンとは独立して内臓肥満やメタボリックシ ンドロームに関連する。Bochudらの一般住民を対象に した調査では，メタボリックシンドロームの構成因子 数と血中アルドステロン値は比例関係にあることが示 され，その関係はレニン値とは独立していた。
アルド ステロンが上昇する機序としては，脂肪細胞から放出 されるミネラルコルチコイド放出因子の増加，アルドス テロンの分泌を抑制するナトリウム利尿ペプチドの減 少，酸化脂肪酸の副腎への直接的な作用が考えられて いる。
また，睡眠時無呼吸症候群では交感神経活性化 や副腎を介さないで，アルドステロン値が高い。
アルドステロンは，炎症反応をはじめ血栓作用，血管内皮 細胞傷害など多彩な面においてアンジオテンシンIIと同 等ないしそれ以上の効果を有するため，メタボリック シンドロームにおけるキープレイヤーの一つといえる。
アルドステロンブレイクスルーは，RAAS阻 害薬の臓器保護効果を減弱させる。
メタ ボリックシンドロームにおいては，RAASによる調節と は独立してアルドステロンの産生が亢進しているため， 配慮すべき問題である。
事実，ACE阻害薬やARBへアル ドステロン受容体拮抗薬を追加することで，さらなる降 圧や臓器保護効果が確認されている。RAAS阻害薬は 有効であるが万全ではない。反応性を吟味しながら，ほ かの薬剤も併用しながら使用していくのが好ましい。

■抗アルドステロン薬の有用性
一般的に、ACE 阻害薬投与下でも心不全患者の予後改善は十分ではなく、さらなる改善が期待されています。
その原因の一つに、初期にはACE 阻害薬でアルドステロンは抑制されるが、長期投与ではアルドステロンはその阻害からのがれ、アルドステロン濃度が上昇してくる、いわゆるアルドステロンエスケープ（ブレイクスルー）現象が認められることがあげられています。
この現象は、アンジオテンシン受容体拮抗薬でも認められることが報告されています。
アルドステロンの分泌は、アンジオテンシンⅡ以外に、ACTH、血清カリウム濃度、ナトリウム利尿ペプチド、エンドセリンなどによっても調整されており、アルドステロンエスケープ現象の機序の解明はまだ十分に明らかではありませんが、抗アルドステロン薬がACE阻害薬やARB併用下でも心不全治療に有用である可能性があります。

心臓とアルドステロン
http://medical.radionikkei.jp/igakushoten/final/pdf/S170411.pdf
■一般的に、ACE 阻害薬投与下でも心不全患者の予後改善は十分ではなく、さらなる改善が期待されています。
その原因の一つに、初期にはACE 阻害薬でアルドステロンは抑制されるが、長期投与ではアルドステロンはその阻害からのがれ、アルドステロン濃度が上昇してくる、いわゆるアルドステロンエスケープ（ブレイクスルー）現象が認められることがあげられています。
この現象は、アンジオテンシン受容体拮抗薬でも認められることが報告されています。
アルドステロンの分泌は、アンジオテンシンⅡ以外に、ACTH、血清カリウム濃度、ナトリウム利尿ペプチド、エンドセリンなどによっても調整されており、アルドステロンエスケープ現象の機序の解明はまだ十分に明らかではありませんが、抗アルドステロン薬がACE阻害薬やARB併用下でも心不全治療に有用である可能性があります。

～ 砂田賞～
http://www.okayama-u.ac.jp/user/oma/igakukaishou_pdf/H20/H20-6.pdf
■アルドステロンブレイクスルー現象は、高血圧治療に
使用されるAngiotensin-converting enzyme（ACE）阻害薬・Ang II type 1 receptor blockers（ARB）の長期投与によって生じる血中Aldo濃度の再上昇現象として認識され、Aldoの再上昇による心・腎・血管障害が臨床的に問題となる。
このブレイクスルー現象の機序の詳細については不明であるが、Ang II type 2 receptor（AT2R）・ACTH・電解質・エンドセリンなどの種々の因子の関与が想定されてきた。
今回我々は、ヒト副腎皮質細胞H295Rを用いて、Ang II刺激下でのAldo産生に及ぼすARB（Candesartan：以下CV）の長期的な影響について検討し、
１）Aldo分泌抑制からのエスケープ現象の有無と、
２）その発生機序におけるBMP-6の関与
について検討した。

中略

以上の結果から、BMP-6は、Ang IIによるERK活性化を増強して
Aldo産生を促進するが、Ang IIの長期刺激により副腎皮質におけるBMP-6システムは抑制されると考えられた。
これに対して、ARBの慢性投与では、副腎皮質細胞において本来抑制されるべき「Ang IIによるBMP-6システムの抑制」が解除されることにより、Aldo産生抑制が減弱する可能性が示唆された。

The Incidence and Implications of Aldosterone Breakthrough: Areas of Uncertainty
http://cme.medscape.com/viewarticle/561424_4

Aldosterone Breakthrough During Angiotensin II Receptor Antagonist Therapy in Stroke-Prone Spontaneously Hypertensive Rats
http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/abstract/40/1/28
■These results suggest that aldosterone breakthrough occurs during long-term AT1A therapy, mainly by an AT2-dependent mechanism. Residual aldosterone may attenuate the cardioprotective effects of AT1A.

Aldosterone Breakthrough During Angiotensin II Receptor Blockade in Hypertensive Patients With Diabetes Mellitus
http://www.nature.com/ajh/journal/v20/n12/abs/ajh2007324a.html
■Aldosterone breakthrough was seen to be equal in hypertensive patients with diabetes mellitus treated with candesartan or valsartan.
Aldosterone blockade therapy may be effective in preventing renal injury in hypertensive patients with aldosterone breakthrough.

Aldosterone breakthrough caused by chronic blockage of angiotensin II type 1 receptors in human adrenocortical cells: Possible involvement of bone morphogenetic protein-6 actions
http://endo.endojournals.org/cgi/content/abstract/en.2007-1476v2
■The breakthrough phenomenon was attenuated by neutralization of endogenous BMP-6 and ALK-2.
Collectively, these data suggest that changes in BMP-6 availability and response may be involved in the occurrence of cellular escape from aldosterone suppression under chronic treatment with ARB.

Aldosterone breakthrough during therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers in proteinuric patients with immunoglobulin A nephropathy.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17014562

Aldosterone breakthrough during ras blockade: A role for endothelins and their antagonists?
http://www.springerlink.com/content/p326407780737834/
■Therefore, findings suggesting a role for the ET-1 system as an aldosterone secretagogue, along with the potential usefulness of endothelin antagonists for the prevention of “aldosterone breakthrough,” are discussed.

＜コメント＞
英文検索をしてみて「Aldosterone breakthrough 」の諸外国の執筆者の少ないことに気づきました。
先述の講演会でエプレレノンの保険適応は日本と米国のみで、米国での薬価は非常に高い。
従って実質的には日本でのみ使用されているのが現状であり、日本発信の研究が望まれるという話を思い出しました。

＜温故知新＞
以下はNikkei Medical 2003.2.10の裏表紙に掲載された広告です。

様々な大規模臨床試験が発表され、その時々に話題となります。しかし、それらの中にはその後に結果が覆される試験も出て来ます。
結局はメタ解析を重視すべきでしょうがメタ解析自体にはスポンサーがつかず意外と地味な扱いがされてしまうようです。
MEGAスタディの解析
http://blog.m3.com/reed/20080215/MEGA_

新春座談会
循環器疾患診療の現在，
そして未来へ　２１世紀への飛翔！　Part.II
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2000dir/n2370dir/n2370_01.htm

メタ解析　
http://www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?メタ解析%E3%80%80

スポンサー付きのメタ解析
http://wellfrog.exblog.jp/tags/メタ解析/

メタアナリシス　meta-analysis　
http://aoki2.si.gunma-u.ac.jp/lecture/meta-analysis/index.html

メタアナリシス
http://ja.wikipedia.org/wiki/メタアナリシス

その他
ふくろう医者の診察室　http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21
http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。                

エプレレノン（商品名　セララ）が2007年の秋に発売されて２年経過しました。
ごく最近セララ発売２周年記念講演会が開かれ出席しました。
特別講演の演者はJohn W. Funder氏のもとで研究された佐藤敦久先生（国際医療福祉大学三田病院　内科教授）でした。
以前にも講演を聴いたことがありますが、非常に切れ味のいい語り口で迫力があります。
今回も非常に勉強になりました。
内容については最後に書きたいと思います。
　
東京大学大学院医学系研究科内科学教授の藤田敏郎氏の司会ので，アルドステロン研究の第一人者であるJohn W. Funder氏，治療抵抗性高血圧（RH）研究の第一人者であるDavid A. Calhoun氏が参加された，アルドステロンブロッカーによるMRブロックの重要性について検討した座談会の記事で勉強しました。

特別企画
座談会
選択的アルドステロンブロッカーの臨床的意義を探る

出席者：
David A. Calhoun 氏　Professor of Division of Cardiovascular Disease, University of Alabama at Birmingham
John W. Funder 氏　Professor of Prince Henry's Institute of Medical Research

藤田（司会）　
アルドステロンは，尿細管におけるナトリウム（Na）や水の再吸収に作用し，それゆえに高レベルのアルドステロンは高血圧や心不全の一因と考えられ，アルドステロンブロックの臨床的意義がこれまでに明らかにされてきました。
しかし，アルドステロンブロックが有用なのは，必ずしも血清アルドステロンレベルが高い患者だけではないこともわかってきました。
　
そこで本日は，アルドステロンブロッカーによるMRブロックの重要性についてディスカッションしていきたいと思います。
最初にFunder先生，MRブロックについてお話しください。

Funder　
私は，MRをブロックすることは，臓器保護の観点から特に重要だと考えています。
MRは，アルドステロンとコルチゾールに同等の親和性を示しています。
しかし，コルチゾールの細胞レベルの濃度はアルドステロンの約100倍高いとされています。
コルチゾールはその90％が11βHSD2（2型11β水酸化ステロイド脱水素酵素）によって，MRと結合できないコルチゾンに細胞内で変換されます。
それでもMRに対する結合率はコルチゾールのほうがアルドステロンよりも10倍高いことになります（図1）。

＃アルドステロンブロッカーはミネラロコルチコイド受容体の活性化を抑制
Funder　
最近では，酸化ストレス下の組織では，アルドステロンのみならず，コルチゾールもMRを活性化させ，昇圧や組織障害を促進させることが明らかになってきました。
　
ウサギ心筋細胞にアルドステロンを投与したところ，Na＋/K＋/2Cl−共輸送体が活性化されましたが，コルチゾール単独投与では活性化されませんでした。
ところが，アルドステロンとコルチゾールをともに投与すると，アルドステロン単独投与よりも，Na＋/K＋/2Cl−共輸送体の活性化が抑制されました。
つまり，コルチゾールはアルドステロンのMR活性化を阻害していると考えられます。
　
しかしながら，コルチゾールとともに酸化グルタチオンを添加し，酸化ストレス下におくことで，Na＋/K＋/2Cl−共輸送体が活性化するため，生理的な濃度のコルチゾールがMRを活性化することが示されました。

藤田　
酸化ストレス下の組織では，コルチゾールがMRを活性化し，障害を促進するという悪循環が起きているということになりますね。

Funder　
また最近，コルチゾールがアルドステロンと同様にMRの活性化を介して梗塞巣を拡大することが示されています。
ウサギ心筋細胞にアルドステロンおよびコルチゾールをそれぞれ投与して虚血再灌流を行ったところ，アルドステロンおよびコルチゾール投与群はそれぞれ梗塞サイズを拡大しました。
これらの梗塞巣の拡大は，アルドステロンブロッカーの投与により抑制されましたが，グルココルチコイド受容体阻害薬のRU486では抑制されませんでした。

藤田　
アルドステロンブロッカーは， MRとコルチゾールの結合をもブロックするので，コルチゾールによる組織障害も抑制するということですね。
これは，高血圧患者の臓器保護を考えるうえで，非常に重要な知見だと思います。

Funder　
組織障害がある場合にはMRが活性化されますので，RHなど広範囲にわたる高血圧症にエプレレノンは有用であると考えられると思います。

＃治療抵抗性高血圧の20％が原発性アルドステロン症
藤田　
次にCalhoun先生，RHの治療についてお聞かせください。

Calhoun　
RHは，3剤以上の降圧薬を服用してもコントロールできない高血圧症です。
RHの最大の危険因子は年齢と肥満なので，高齢者と肥満が増加している米国では，RHの患者が増えています。
　
われわれが，RHとして紹介された90人の患者を調査したところ，20％が原発性アルドステロン症（PA）でした（Calhoun DA, et al: Hypertension 40: 892-896, 2002）。
他の調査でも，17％（Gallay BJ, et al: Am J Kidney Dis 37: 699-705, 2001），19％（Strauch B, et al: J Hum Hypertens 17: 349-352, 2003），22％（Eide IK, et al: J Hypertens 22: 2217-2226, 2004）という有病率が報告され，欧米ではRHの20％がPAと考えられています。

藤田　
PAは意外に多いのに，まだ，高血圧診療での認識は低いということですね。
＃治療抵抗性高血圧ではアルドステロンレベルが高い
Calhoun　
われわれは，RH患者279例に対し，性，年齢，BMI（Body Mass Index）をマッチさせ，血圧が良好にコントロールされた53例と比較検討しました。
　
その結果，RH患者は，正常血圧患者よりも，血漿アルドステロン濃度と24時間尿中アルドステロン排泄量が有意に高値でした。
　
さらに，大半のRH患者はサイアザイド系利尿薬を投与されていましたが，水分貯留による血管の伸展で放出されるNa利尿ペプチドが，正常血圧群より有意に高値でした。
そのことから，RH患者では，利尿薬の投与では水分貯留が改善されないということがわかりました。
また，水分貯留はアルドステロン高値のRH患者で最も多く，アルドステロンの水分貯留への関与が示唆されました（図2）。

＃治療抵抗性高血圧にMRブロックが有効
藤田　
では，RHをどのように治療すべきだとお考えですか。

Calhoun　
治療方針は2つあり，1つは低塩食です。
なぜなら，Naの貯留は水分貯留を招くからです。
また，食塩は酸化ストレスの産生を亢進させるので，MRの活性化を亢進すると考えられます。
　
2つめは，アルドステロンブロッカーの投与です。
アルドステロンブロッカーのRH患者に対する有用性は，種々の疫学研究により明らかにされつつあります。
例えば，ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial）の血圧降下アーム（Chapman N, et al: Hypertension 49: 839-845, 2007）の成績では，RA系抑制薬や利尿薬を投与されていた症例にアルドステロンブロッカーを上乗せすると優れた降圧効果が得られることが示されています。
　
われわれは，利尿薬を含む3剤以上の降圧薬を併用しても良好な血圧コントロールを得られないという高血圧患者を対象にエプレレノンを12週間追加投与して，外来血圧で17.6/7.9mmHgの降圧を達成しました。
また，24時間血圧もみているのですが，同様に良好な血圧コントロールが得られています。（図3）。
　
さらに， RH患者76例に対し，紹介時の降圧薬処方（平均4.0剤）に別の抗アルドステロン薬を上乗せして，6か月間投与したところ，平均25/ 12mmHgの降圧を達成しました（Nishizaka MK, et al: Am J Hypertens 16: 925-930, 2003）。
意外なことに，PAの有無と，降圧効果には有意差はありませんでした。
また，直線回帰解析でも，アルドステロン値と降圧程度との相関は認められませんでした。
　
このことから，アルドステロン正常値の患者にもアルドステロンブロッカーが有効であったことが示され，Funder先生がおっしゃったコルチゾールによるMRの活性化を裏付けるものと思われます。

藤田　
本日は，アルドステロンの受容体と考えられてきたMRが，酸化ストレス存在下ではコルチゾールにより活性化され，高血圧や臓器障害を促進することを解説いただきました。
　
従来から，アルドステロンブロッカーはアルドステロン正常値の高血圧患者にも有効であることが指摘されてきました。
その機序が明らかにされるとともに，アルドステロンブロッカーは，高血圧患者の降圧，臓器保護において重要性を増すと思います。
　

出典　MT pro 2009年3月5日
版権　メディカル・トリビューン社

＃佐藤敦久教授　講演内容
■国内における降圧剤の図式（多勢に無勢）
抗アルドステロン剤（ファイザー）
　対
RA系抑制剤

ACE阻害剤(田辺三菱)
　対
ARB

■１グラムの減塩した場合RA系は亢進するが高血圧は起きない。
■アルドステロンが心筋の繊維化を起こすということを初めて報告した画期的な論文。
J.Cli Investという一流学術誌に即アクセプトされたというエピソードあり。
Mineral corticoids,Hypertension,and Cardiac Fibrosis.
Young M J.Cli Invest 1994,93:2578-2583
■アルドステロンは血管炎、炎症細胞の浸潤を起こす。

2009.10.21　追加
＃藤田敏郎東大教授がAHAのCorcoran賞を受賞
東京大学内科学の藤田敏郎教授は，このほど米国心臓協会（AHA）高血圧部会からArthur C. Corcoran Memorial Lecture賞を授与された。
同賞は，1977年にCorcoran博士が高血圧の発症機序を臨床的・動物実験から解き明かした業績に対して設立されたもので，毎年高血圧分野での卓越した研究業績に対して贈られる。
日本の研究機関に在席する研究者が受賞したのは初めて。

＃一貫して食塩感受性高血圧の機序を追求
藤田教授は，1976年に米国立衛生研究所（NIH）に留学した当時から一貫して食塩感受性高血圧の機序を研究してきた。
遺伝素因の研究でも多くの業績を残しているが，研究過程で同タイプの高血圧は遺伝素因よりも環境要因の影響が大きいことを解明した。
　
まず，環境要因として，メタボリックシンドロームに関連するインスリン抵抗性や肥満が食塩感受性高血圧のリスクを高めることを実験的に証明した。
さらに，通常であれば食塩感受性で抑制されるはずのアルドステロンが，メタボリックシンドロームの状態では，塩分の過剰存在下でも不適切に分泌されており，それには脂肪細胞由来のアルドステロン分泌刺激因子が関与していることを明らかにした。

＃Rac1によるMR活性化機構の発見
近年では，アルドステロンを介さずにミネラルコルチコイド受容体（MR）が活性化される機序として，Rac1が関係していることを世界に先駆けて発表し〔Nat Med 2008; 14（12）: 1370-1376〕，メタボリックシンドロームを合併するような高血圧患者では，Rac1やMRの抑制が重要であることを示唆した。
　
一連の基礎研究の成果は，臨床研究への展開に続いている。
藤田教授は，現在，新規Rac1阻害薬の開発と臨床応用に取り組む一方，アルブミン尿を有する高血圧患者に対してMR拮抗薬の有用性を検証するEVALUATE試験※を実施中。
日本ではほとんど前例のないランダム化プラセボ対照二重盲検比較試験であることから，わが国での臨床試験の方法論に一石を投じる点でも注目を集めそうだ。
　
同教授は，来年カナダ・バンクーバーで開かれる第23回国際高血圧学会の副会長に就任しているほか，今後1年間ハーバード大学での客員教授を務める。
※Eplerenone Combination Versus Conventional Agents to Lower Blood Pressure on Urinary Antiproteinuric Treatment Effect Trial

出典　Medical Tribune 2009.10.8
版権　メディカル・トリビューン社
[2009年10月8日（VOL.42 NO.41） p.63]

マジョリカ壺のばら
http://www.itoh-museum.jp/itoh/work.php

＜きょうの一曲＞
夏川りみ － 涙そうそう
http://www.youtube.com/watch?v=-2k1xfFxOk8&feature=related

BEGIN － 涙そうそう
http://www.youtube.com/watch?v=e_65TFH_BJQ&hl=ja

＃早期慢性腎臓病でのスピロノラクトン併用は心血管疾患の予後指標を改善する

早期慢性腎臓病（CKD）で血圧管理が良好な患者では、ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）にスピロノラクトンを併用することにより、心血管疾患マーカーの改善がみられるとの研究論文が、「Journal of the American College of Cardiology」8月4日号に掲載された。

英バーミンガム大学のNicola C. Edwards氏らは、アルドステロン拮抗薬スピロノラクトンの導入期（run-in phase）後、CKDのステージ2-3期にあり血圧管理が良好な患者112人を、無作為にスピロノラクトン服用継続群またはプラセボ群に割り付けた。全ての患者は、既に確立された治療法であるACE阻害薬またはARBの服用を継続した。

治療開始40週後、スピロノラクトン群ではプラセボ群に比し、左室心筋重量、脈波伝播速度、Augmentation Index (AIx）、大動脈伸展度が有意に改善していた。

Edwards氏らは「早期CKD患者では、スピロノラクトン使用により心血管疾患の重要な予後指標は改善しており、これらの効果の大部分は統計学的に血圧変化とは独立して認められた」と結論している。

Effect of Spironolactone on Left Ventricular Mass and Aortic Stiffness in Early-Stage Chronic Kidney Disease
A Randomized Controlled Trial
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/54/6/505

＜関連サイト＞
Spironolactone may reduce proteinuria in patients with CKD
http://www.medscape.com/viewarticle/538747

軽症CKD:　スピロノラクトンの左室容積・arterial stiffnessへの効果
http://intmed.exblog.jp/8732212/

Long-term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease
http://www.nature.com/ki/journal/v70/n12/abs/5001854a.html

Antagonists of aldosterone and proteinuria in patients with CKD: an uncontrolled pilot study.
http://www.atgcchecker.com/pubmed/15983956

Hyperkalemia Risk in Chronic Kidney Disease
Deterrent to the Use of Aldosterone Receptor Antagonism or Not
http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/extract/53/5/749

Mechanisms of progression of chronic kidney disease
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2064942

Is it time for spironolactone therapy in dialysis patients?
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/21/4/854

[PDF] Aldosterone: a new culprit in CKD
http://www.kidneyfoundation.sote.hu/documents/14bns/Presentation/Covic_Aldosterone_Adrian.pdf?kidney=29bc0a753c15bfa555bb2574aa609679

The Effect of Spironolactone on left ventricular structure and funtions measured by
echocardiography in patients with early stage chronic kidney disease
http://www.bsecho.org/The%20Effect%20of%20Spironolactone%20on%20left%20ventricular%20structure%20and%20funtions%20measured%20by%20echocardiography%20.pdf

Mini-Reviews
Aldosterone Antagonism in Chronic Kidney Disease
http://cjasn.asnjournals.org/cgi/content/full/1/4/668

Drug Discovery for Overcoming Chronic Kidney Disease (CKD):
Pharmacological Effects of Mineralocorticoid-Receptor Blockers
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jphs/109/1/109_1/_article

Successful effect of triple blockade of renin-angiotensin-aldosterone system on massive proteinuria in a patient with chronic kidney disease.
http://www.atgcchecker.com/pubmed/19629623

ニコラ・ド・スタール 1951年
http://www.floralmusee.com/photos/uncategorized/stalered.jpg

＜自遊時間＞

いきなりグロい写真ですいません。
昨夜一人で食べた２匹のタコです。

思わず確認のため足先の”戦利品”の数を数えました。
きっちり16個あったので安心しました。

それだけの話です。

ただし、この写真がグロいのは以下のことを連想させることにもあります。

耳塚
http://ja.wikipedia.org/wiki/耳塚

耳塚
http://www.kyoto-wel.com/mailmag/ms0202/mm.htm

隠れ京都観光・東山周辺～「耳塚（鼻塚）」
http://www.kanshundo.co.jp/museum/kyotokanko/higashiyama/05mimizuka/index.htm

その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。

周知のように、日本人の高血圧患者の特徴は食塩の過剰摂取が大きなウエイトを占めるということにあります。
実際には、減塩の指導はなかなかうまくいかないのが現状ともいえます。

座談会  食塩と高血圧

高血圧治療に新たな可能性を拓く
選択的アルドステロンブロッカー（SAB）
水・電解質代謝に重要な役割を担うホルモンとして知られるアルドステロンは，発見から半世紀を経て，食塩との共存下で脳・心・腎に障害をもたらす心血管系リスクホルモンとして再び注目されている。
世界初の選択的アルドステロンブロッカー（SAB）であるエプレレノン（商品名　セララ）が，わが国で発売されて1年半が経過しようとしている。
　
そのなかで浮き彫りになったのは，食事療法のみの減塩指導では，日本の高血圧治療ガイドライン（JSH）2009の減塩目標値である6g/日未満に達することは困難であるという現実である。
　

司会：
松岡 博昭 氏　獨協医科大学循環器内科教授
出席者（発言順）：
土橋 卓也 氏　国立病院機構九州医療センター臨床教育部長
伊藤 貞嘉 氏　東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野教授

MetS合併高血圧患者で顕著な食塩摂取過多

松岡　　
平成17年の厚生労働省国民健康・栄養調査によると，地域ブロック別の食塩摂取量は，最多の東北で12.0g/日，最少の南九州でも10.2g/日であり，JSH2009の減塩目標値6g/日未満には遠く及びません。
また，食塩摂取量が多いほどレニン活性は抑制されますが，日本人はこうした状況を反映し，低レニン性高血圧が多数を占めます。レニン活性は加齢とともに低下しますが，日本では低レニン性高血圧が60歳以上の高血圧患者の45.5％を占め，高齢化の進展とともにさらなる増加が懸念される状況です。
　
日本人高血圧患者の食塩摂取の現状についてはいかがでしょうか。

土橋　
私たちが1,300名ほどの高血圧外来患者を対象に，24時間家庭蓄尿で食塩排泄量を評価した成績では， 男性が平均10.6g/日，女性が平均8.6g/日でした。
また私たちは，高血圧患者におけるメタボリックシンドローム（MetS）の頻度は27％で，尿中食塩排泄量はMetS群10.1g/日，非MetS群8.5g/日と， MetS合併高血圧で食塩摂取が過剰であることを明らかにしました（Ohta Y, et al: Hypertens Res 30: 1077-1082, 2007）。

食塩存在下でのアルドステロンの有害作用
松岡　
アルドステロンは，食塩との共存下で心臓，血管ならびに腎臓に直接障害を及ぼすなど，多様な有害作用を示すことが知られています。
　
伊藤先生，アルドステロンの有害作用は食塩の共存下で惹起されるということですが，その機序についてはいかがですか。

伊藤　
アルドステロンは，体内にナトリウム（Na）を貯留するためのホルモンとして，腎遠位尿細管（集合管）で作用しています。
ところが，現在のように食塩摂取が過剰な状況になると，近位尿細管でのNa再吸収が抑制され，遠位尿細管に運ばれるNaが増加してしまいます。
遠位尿細管の一部は酸素濃度が低い髄質にあるため，そこにたくさんのNaが負荷されれば，低酸素下で多量のNa再吸収を強いられるために酸化ストレスが増大し，腎臓に障害が起こります。
　
一方，減塩では，近位尿細管での再吸収が増えるため，遠位尿細管に行くNaが減少し，酸化ストレスも低下します。
エプレレノンは，この遠位尿細管でのNa再吸収を抑制することにより，酸化ストレスを軽減することが期待できます。

微量アルブミン尿に好影響を与えるエプレレノン
松岡　
MetS合併高血圧では，食塩感受性高血圧，微量アルブミン尿が高頻度であると指摘されていますが，その背景にはアルドステロンの関与が示唆されています。

その発症機序としては，脂肪細胞由来のアルドステロン分泌刺激因子を介したアルドステロンの産生，もう1つは脂肪細胞由来の活性酸素種（ROS）の産生が指摘されています。
これらアルドステロン，ROSによりミネラロコルチコイド受容体が活性化され，食塩貯留による食塩感受性高血圧に至るとともに，ROSをさらに増加させてアルブミン尿を来すと考えられています（Fujita T: J Mol Med 86; 729-734, 2008）。
　
ところで，食塩感受性高血圧の病態については，どのように捉えておられますか。

土橋　
MetSの7割が食塩感受性高血圧で，夜間血圧のパターンが増塩（10?12g/日）ではnon-dipperに，減塩（1?3g/日）ではdipperになるという報告があります（図1）。

伊藤　
食塩感受性高血圧の根底には，腎臓の異常があると考えてよいと思います。
食塩を摂取すると一時的に静脈系にプールされ，その後，レニン・アンジオテンシン（RA）系などの神経体液性因子を介して糸球体濾過量の増加とNa再吸収の低下を招き，Na排泄が増加します。
しかし，過剰な食塩摂取を長期にわたり続けると，血圧が上昇し，圧利尿（髄質循環障害）によりNa再吸収が抑制され，Naバランス不全となります。
　
アルブミン尿はこうした髄質循環障害の指標と言えますが，エプレレノンはアルブミン尿に好影響を与えると考えられます。

エプレレノンの併用で治療抵抗性高血圧に優れた効果
松岡　
治療抵抗性高血圧の現状についてはどうでしょうか。

土橋　
当施設の降圧薬服用者686名のうち約3割は3剤以上を使用しています。
JSH2004の降圧目標の達成率は全体で45.5％であり，それぞれ高齢者（140/90mmHg未満）74.5％，若年・中年者（130/85mmHg未満）42.3％，糖尿病・腎障害合併例（130/80mmHg未満）26.4％となっています。
また，3剤以上使用して降圧目標に達しない症例の特徴は，Body Mass Index平均25.4，糖尿病合併例約3割，CKD合併例約5割となっており，肥満や代謝異常合併者，臓器障害を有する者が治療抵抗性であることがうかがわれます。

松岡　
J-GAP（Japan Guideline Assessment Project）調査 でも，降圧目標達成率は32.9％ですので，ハイリスク症例で目標値に達しない症例が多いことが問題視されます。
なお，RA系抑制薬とCa拮抗薬の併用でも降圧目標達成率は3割程度にとどまるというデータもあります（Mori H, et al: Hypertens Res 29: 143-151, 2006）。
　
エプレレノンは，低レニン性高血圧でも優れた降圧効果を示すことが知られていますので，レニン活性に影響を受けない安定した降圧効果が期待できます（図2）。

土橋　
まず，心肥大，心筋梗塞，心不全を合併する高血圧が挙げられます（図4）。

また，食塩摂取量が多く，低レニンを示す高血圧，特に食塩感受性が高いMetS合併高血圧，さらには治療抵抗性高血圧が，エプレレノンのターゲットになると考えています。

伊藤　
同感です。
特に食塩摂取量が多いMetS合併高血圧はファーストラインで処方してもよいと思います。

出典　Medical Tribune　2009.4.2（一部改変）
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
IMISH
http://mrkun.m3.com/mrq/message/TNBACE/200709051131310698/view.htm?pageContext=80percentmail20090526&mkep=80percentmail
(動画)

『BPLTTC』に関しての動画
http://tanabe.m3.com/ck9a5e331832a7144471b213e5a3a686ee35a/contents/bplttc/Q1/index.html

http://tanabe.m3.com/ck9a5e331832a7144471b213e5a3a686ee35a/contents/bplttc/Q2/index.html

http://tanabe.m3.com/ck9a5e331832a7144471b213e5a3a686ee35a/contents/bplttc/Q3/index.html

http://tanabe.m3.com/ck9a5e331832a7144471b213e5a3a686ee35a/contents/bplttc/Q4/index.html

http://tanabe.m3.com/ck9a5e331832a7144471b213e5a3a686ee35a/contents/bplttc/Q5/index.html
 ＜コメント＞
動画です。
興味深く見ました。

その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
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「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。

＃アルドステロン分泌過剰は，それ自体が血管障害の原因である
原発性アルドステロン症患者の血管障害を血管壁組織と導管動脈硬度から評価した。超音波検査，脈波速度，大動脈波増幅係数，内膜中膜肥厚その他の測定指標により詳細に検討した。

近年，代表的鉱質コルチコイドであるアルドステロンの作用として，従来知られている腎集合管に働いてNa+の再吸収，K+およびH+の排泄を促進する作用（ゲノム作用）のほかに，心血管系へ直接作用して細胞内でCa++を増量させ，心血管収縮作用（非ゲノム作用）を発揮することが明らかになった。
このようなアルドステロンの非ゲノム作用が関係するためか，アルドステロンの過剰に基づく高血圧症である原発性アルドステロン症は，アルドステロンが正常である同程度の血圧を呈する本態性高血圧症に比し，心血管系疾患を生じやすいとされてきた。
すでに動物実験で，アルドステロンと食塩負荷により心肥大や心線維化，さらに血管障害が生じることが形態学的にも明らかにされているが，ヒトでの血管障害が原発性アルドステロン症のような病態でどうなっているのか，超音波検査，脈波速度，さらに大動脈波増幅係数（AI）の測定等で詳細に検討したのが本研究である。

原発性アルドステロン症では同程度の血圧を呈する本態性高血圧症に比し，頸動脈の内膜中膜肥厚が著明であり，大腿脈波速度は速く，AIは高値であり，明らかに動脈硬化が促進していることが証明された。
血中の線維化のマーカーであるPIIINPも原発性アルドステロン症で高値傾向であった。
これらの結果は，過剰に分泌されたアルドステロンが直接血管壁に作用して血管の炎症を惹起し，線維化さらには動脈硬化を促進させていることを示唆し，アルドステロン産生阻止あるいは作用抑制が心血管障害抑制のためにきわめて重要なことを示している。
（編者：猿田享男先生）

＜原著＞
Arterial stiffness, intima-media thickness and carotid artery fibrosis in patients with primary aldosteronism.
（原発性アルドステロン症患者の動脈硬度，頸動脈内膜中膜肥厚，頸動脈線維化）
Bernini G, Galetta F, Franzoni F, Bardini M, Taurino C, Bernardini M, Ghiadoni L, Bernini M, Santoro G, Salvetti A.
J Hypertens. 2008;26(12):2399-2405.
Arterial stiffness, intima-media thickness and carotid artery fibrosis in patients with primary aldosteronism.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19008719/
J Hypertens. 2008 Dec;26(12):2399-405.

＜出典＞エキスパートの視点　
http://www.takedamed.com/hpdr/rootDir/jsp/content/journal/journal.jsp

＜関連論文＞
本態性高血圧患者において，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系と凝固線溶系とは連携して臓器障害に関係

原著：Relationship of plasma renin with a prothrombotic state in hypertension: relevance for organ damage.
（高血圧における血漿レニンと前血栓状態との関係：臓器障害との関連）
Sechi LA, Novello M, Colussi G, Di Fabio A, Chiuch A, Nadalini E, Casanova-Borca A, Uzzau A, Catena C.
Am J Hypertens. 2008;21(12):1347-1353.
PubMedへリンク

高血圧性臓器障害を伴う本態性高血圧患者247例において，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系と凝固線溶系との関連を，諸パラメーターの血漿濃度測定により検討した。

近年，アンジオテンシンとともにアルドステロンも心血管障害の発症と密接に関係していることが明らかにされてきたが，この両因子の脳・心臓・腎臓障害への関与に際し，血液の凝固線溶系も連携して作用していると考えられている。
しかし，多数の本態性高血圧患者において，これらの関係を詳細に検討した研究は少ない。
本研究は横断的な検討であるが，心血管系の臓器障害の程度が評価された本態性高血圧患者247名を対象として，レニン活性とアルドステロンおよび凝固線溶系の血漿フィブリノーゲン，DダイマーおよびPAI-1濃度との関係を検討した。

本研究における臓器障害を伴った高血圧患者において，血漿レニン活性，アルドステロン濃度，フィブリノーゲン，DダイマーおよびPAI-1レベルのすべてが，臓器障害のないものに比し明らかに高値であった。
各因子同士およびそれらの因子と臓器障害との関係において，レニン活性は血圧，年齢および喫煙とともに臓器障害（心障害と腎障害）と密接に関係していた。
さらにレニン活性の亢進はアルドステロン濃度と密接に相関し，さらにフィブリノーゲン，DダイマーおよびPAI-1と密接に関係していた。またアルドステロン濃度も，フィブリンーゲン等の諸因子と密接に関係しており，さらにフィブリンーゲンとPAI-1は心および腎障害とも密接に関係していた。

これらの結果は，本態性高血圧患者においてRAASと血液凝固線溶系とが連携をとって心臓・腎臓障害等，臓器障害に関係していることを明瞭に示しており，興味ある成績である。
（編者：猿田享男先生）

＜出典＞エキスパートの視点　
http://www.takedamed.com/hpdr/rootDir/jsp/content/journal/journal.jsp
＜2009.5.29のブログに追加しました＞
利尿薬の最近の動向
http://blog.m3.com/reed/20090529/1

＜自遊時間＞
先日、ある講演会に出席しました。
懇親会の時、座長と少し話をしました。
その際に教授の話題になりました。
市中病院の臨床の先生が教授になった話、２つの教授を併任する教授。
本当かなと思ったらまさしく本当でした。

昨日届いた某メーカーのダイレクトメールに肩書き入りでコメントを書いてみえました。
優秀な先生は違うんだなあと、ほとほと感心した次第です。
どうやら「招聘教授」という肩書きだそうです。

兵庫県立尼崎病院循環器内科の佐藤幸人先生のアルドステロンと重症心不全についての記事で勉強しました。

アルドステロン拮抗薬はすべての重症心不全患者に追加投与を検討すべき
死亡率改善と抗心筋リモデリング作用を期待
ミネラロコルチコイド受容体に拮抗する薬剤が心不全治療において重要な意義
■慢性心不全患者の病態生理を踏まえた治療戦略において，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RSS）系の抑制は，交感神経系の抑制とともに重要である。
しかし，慢性心不全患者にACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を投与した場合，一部の患者では一時的に血中アルドステロン値は低下するが，やがて再上昇するアルドステロンブレイクスルー現象が認められることが報告されていた（J Card Fail 1996; 2: 47-54）。

■現在，アルドステロンはミネラロコルチコイド受容体（MR）を介して直接，心筋肥大と線維化に働き，心筋リモデリングを発生させると推測されている（N Engl J Med 2001; 345: 1689-1697）。
このため，スピロノラクトンやエプレレノン（MR選択性が強い）などMRに拮抗するアルドステロン拮抗薬が心不全治療において重要な意義を持つことになる。

■Eur Heart J 2008年12月9日オンライン版に掲載されたアルドステロン拮抗薬に関する報告をまとめた系統的レビューでも，心不全治療における有用性が示されている。

RALES，EPHESUS試験では心不全，心筋梗塞患者への投与で死亡率が15～30％低下
■アルドステロン拮抗薬の代表的な大規模試験にはRALESとEPHESUSがある。

■RALES試験では1,663例の左室駆出率（EF）35％以下の心不全症例を対象に，スピロノラクトン25mg群とプラセボ群に割り付けた結果，心不全死，突然死を含む30％の死亡の減少（P＜0.001）がスピロノラクトン群で認められた（N Engl J Med 1999; 341: 709-717）。

■この試験の当時はβ遮断薬の処方率は低く，約10％であった（ACE阻害薬は94％）。
また女性化乳房はスピロノラクトン群で男性の10％に認められた。

■EPHESUS試験では心筋梗塞発症後3～14日，EF40％以下の患者6,632例がエプレレノン群とプラセボ群に割り付けられ，その結果，突然死を含む15％の死亡の減少がエプレレノン群で認められた（N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321）。
この試験でのACE阻害薬，β遮断薬の処方率はそれぞれ87％，75％であった。
女性化乳房はエプレレノン群とプラセボ群で差は認められなかった。

アルドステロン拮抗薬の系統的レビューでは総死亡を20％抑制
■アルドステロン拮抗薬には抗線維化作用，抗心筋リモデリング作用が期待されている。

■RALES試験ではサブ解析として心筋間質のコラーゲン合成と分解の指標として血中可溶性コラーゲンが測定され，血中III型プロコラーゲンアミノ末端ペプチド（PIIINP）が予後予測指標であることと，スピロノラクトンが経過中にPIIINPを抑制することが報告されている（Circulation 2000; 102: 2700-2706）。

■この結果から，スピロノラクトンはアルドステロンによる心筋の線維化を抑制することにより致死性不整脈の発生を抑制し，突然死を予防する可能性が考察された。
また少数例の検討ではあるが，スピロノラクトン投与で心室性期外収縮，心室頻拍の減少も報告されている（Am J Cardiol 2000; 85: 1207-1211）。

■薬剤の抗心筋リモデリング作用は，従来ACE阻害薬に上乗せしたβ遮断薬の効果についておもに検討されてきた（Am J Cardiol 2005; 96: 10L-18L）。
抗心筋リモデリング作用がアルドステロン拮抗薬にあるかどうかは，ARBに抗心筋リモデリング効果があるかどうかと同様に，現在検討中の課題である。

■少数例の検討においてスピロノラクトンにEF改善，左室容量の改善が見られることが報告されており（J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1228-1233，Circulation 2003; 107: 2559-2565，J Am Coll Cardiol 2007; 50: 591-596），前述のEur Heart J オンライン版掲載論文によると，アルドステロン拮抗薬の投与により総死亡の相対リスクは20％抑制され，EFは3.1％の改善が見込めることが報告された（図）。

■以上から，アルドステロン拮抗薬は重症心不全患者においてACE阻害薬，β遮断薬に上乗せしても，さらなる死亡の減少が期待できる有用な薬剤だと言える。

■心不全の最新のガイドラインである欧州心臓病学会（ESC）の「急性，慢性心不全の診断と治療のガイドライン2008」（Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442）では，アルドステロン拮抗薬はEF 35％以下の重症心不全患者では禁忌事項がない限り，高カリウム血症，腎機能に注意して投与を検討すべき（ACE阻害薬，β遮断薬に上乗せ）と記載された（class I，エビデンスレベルB）。

■現在進行中の試験としてエプレレノンの抗心筋リモデリング作用を検討するREMODEL，軽症心不全患者を対象としたEMPHASIS-HF，収縮機能が保持された心不全患者にスピロノラクトンを投与するTOPCATが進行中であり，結果が待たれる。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr090101.html
出典　MTpro  2009.1.7
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
レセプトオンライン請求義務化は違憲」医師ら961人が国を提訴
1人あたり110万円の損害賠償求める
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/0901/090110.html
レセプト（診療報酬明細書）のオンライン処理を義務化するという厚生労働省（厚労省）省令は憲法に保障される「営業の自由」の侵害として，全国の医師や歯科医師ら961人が国を相手取り，オンライン化の義務がないことの確認と，1人あたり110万円の損害賠償を求める集団訴訟を昨日（平成２１年1月21日），横浜地裁に起こした。
＜コメント＞
これって本来は日本医師会、日本歯科医師会がやるべきことではないですか。
これらの会が機能不全に陥っていることを正しく物語るものです。
医師不足解消のための僻地での研修が義務化されれば、これも憲法違反のはずです。

＜自遊時間＞
昨夜、番組表も見ずに何気にチャンネルを回していたらエール大学の風景が写っていました。
なんだか面白そうな番組だなと直感しました。
どうやらドキュメンタリーのようで、ナビゲーターが美人バイオリニストの高嶋ちさ子ということもあり、一杯やりながらつい見続けてしまいました。
番組を見られた方も多かったのではないでしょうか。
タイトルは後で調べて判ったのですが、「歴史ドキュメンタリー　海を渡ったサムライ　朝河貫一　日本に警鐘を鳴らした真の国際人」というＢS朝日の番組でした。

高嶋ちさ子女史についてもちょっと調べてみました。

高嶋ちさ子
http://www.starblog.jp/sid-1082.html
■イェール大学音楽学部大学院修士課程アーティスト･ディプロマコース修了。
■父の高嶋弘之は東芝EMIの元ディレクターで、ビートルズを日本に紹介した人物。その兄が俳優の高島忠夫であり、高嶋政宏・政伸兄弟とはいとこの関係にある。
■自動車（特に高級車）の路上駐車が許せず、常に付箋を持ち歩いて、「こんな高級車を買う金があるのに駐車料金払えないんですか」という意味の文を書いて貼り付けるようにしている。また、すぐに通報できるように携帯電話のアドレス帳には各警察署の電話番号が登録してある。
■道ですれ違った人が気に入らない人だと、わざわざ戻ってその人に「あなたのそういうところが気に入らないんです」と言ってから通り過ぎる。
■小さい頃から男の子を泣かせて遊んでいた。小1の時にはクラスの男子全員を泣かすという快挙を達成。泣かす理由は特になく、「あいつ、未だ泣かせてないから、どれくらいで泣くか試してみよう」程度のものだった。
■ミッション系の小学校のため、夜寝る前にお祈りすることが決められていたが、小3の頃はクラス全員が「明日はちぃちゃんに意地悪されませんように」とお祈りしてから寝ていた。
■桐朋学園時代のあだ名は「悪魔」。イェール大学留学中は日本の知り合いがいないにもかかわらず、「デビル」とあだ名がついた事に、当人も驚いた。

さて、番組の中で矢吹晋氏が朝河貫一を語っていました。
中国に関する研究家だったのでどうしてだろうと少し疑問を持ちました。
たまたま、同姓の方がきょう受診されたので、「珍しいお名前ですね」と聞くと、その患者さんは「福島県に多い名前で私も福島県の出身です」という答え。
朝河貫一は福島県二本松市の出身で、矢吹晋氏も福島県の出身。
合点がいきました。

BS朝日 - 海を渡ったサムライ朝河貫一
http://www.bs-asahi.co.jp/asakawa/

朝河貫一・『日本の禍機』とコスモポリタニズム
http://web.sfc.keio.ac.jp/~endo/asakawa_kanichi2.htm

朝河貫一
http://ja.wikipedia.org/wiki/朝河貫一

「「驕る日本」と闘った男−日露講話条約の舞台裏と朝河貫一」
http://www.ifsa.jp/kiji-sekai-asakawa.htm

朝河貫一『日本の禍期』の復刻
http://www.wul.waseda.ac.jp/PUBS/fumi/12/12-14.html

イェール大学
http://ja.wikipedia.org/wiki/イェール大学
■アメリカの大学としては3番目に古い。モットーは"Lux et Veritas"（ラテン語「光と真実」） である。アメリカで最初に設立されたハーヴァード大学では単にVeritas（「真実」）であったが、ハーヴァードの世俗化を批判して創設されたイェールではこれにLux（「光」）を付け加えた。
■US NEWS RANKINGS（学部課程のランキング）では毎年ハーヴァード大学、プリンストン大学と共に3位以内に入り、米国を代表する名門大学として不動の地位を保っている。これら3校はBIG3と呼ばれ、また頭文字を創立年順に並べてHYPと略記されることもある（西海岸の名門スタンフォード大学を加えたBIG4、HYPSという略称も用いられることがある）。
■ニューイングランドの植民地で最初に創設されたハーヴァード大学が堕落してしまった（つまり、「リベラル」になってしまった）と考えてハーヴァード当局に反旗を翻した会衆派の人々により創設された（ちなみに、後にイェールも堕落してしまったと考えた人たちがプリンストン大学を創立する。プリンストン大学総長は初代から第3代までイェール出身である）。現在に至っても、「リベラル」であるとされるハーヴァード大学と比較して保守色が強いと考えられている（ただし、アメリカ全体の中では中西部などと比較してリベラルであると言える）

他に
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。

ＭＴ ｐｒｏのＤｏｃｔｏｒ’ｓ　Ｅｙｅでの
兵庫県立尼崎病院循環器内科　佐藤　幸人先生の記事で勉強しました。
文中に出てくるEur Heart J 誌。
たまたま昨日、「進呈」と印刷されたEur Heart J の日本語版が郵送されて来ました。
チャーミングな総説や論文が掲載されていましたが、どうも日本語訳がこなれていなくて内容が理解しづらい印象を持ちました。
先生方のお手元にも届いているかと思いますがいかがだったでしょうか。
最近の医学生や研修医は、数多くの日本語の医学書に恵まれています。
折角のすぐれた英文の教科書（BraunwaldやHurstなど）も日本語版を買っていては医学英語や英語の言い回しを覚える機会をみすみす逃すことになってしまいます。
そして、日本語版は何よりもこなれていない日本語訳が理解の邪魔をするかも知れないのです。

Braunwald's Heart Disease, 8th Edition Single Volume（ブラウンワルド心臓病学，第8版（全1巻））

http://www.atms.jp/webstore/product_info.php?manufacturers_id=14&products_id=709&osCsid=8ao10lu0md4vto2na1275bsvv3

ブラウンワルド心臓病学，第8版（全2巻）
http://atms-shop.jp/?pid=5616692

「問診」は心臓病の有無のてがかりに
http://www.geocities.jp/pinpinkorori100/0103monsin.html

医学テキスト
http://tomochans.exblog.jp/6648083/

アルドステロン拮抗薬はすべての重症心不全患者に追加投与を検討すべき
死亡率改善と抗心筋リモデリング作用を期待 

ミネラロコルチコイド受容体に拮抗する薬剤が心不全治療において重要な意義
■慢性心不全患者の病態生理を踏まえた治療戦略において，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RSS）系の抑制は，交感神経系の抑制とともに重要。

■慢性心不全患者にACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を投与した場合，一部の患者では一時的に血中アルドステロン値は低下するが，やがて再上昇するアルドステロンブレイクスルー現象が認められることが報告されていた（J Card Fail 1996; 2: 47-54）。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/8798105

■現在，アルドステロンはミネラロコルチコイド受容体（MR）を介して直接，心筋肥大と線維化に働き，心筋リモデリングを発生させると推測されている（N Engl J Med 2001; 345: 1689-1697）。
http://content.nejm.org/cgi/content/extract/345/23/1689
■このため，スピロノラクトンやエプレレノン（MR選択性が強い）などMRに拮抗するアルドステロン拮抗薬が心不全治療において重要な意義を持つことになる。

RALES，EPHESUS試験では心不全，心筋梗塞患者への投与で死亡率が15～30％低下
■アルドステロン拮抗薬の代表的な大規模試験にはRALESとEPHESUSがある。
RALES試験では1,663例の左室駆出率（EF）35％以下の心不全症例を対象に，スピロノラクトン25mg群とプラセボ群に割り付けた結果，心不全死，突然死を含む30％の死亡の減少（P＜0.001）がスピロノラクトン群で認められた（N Engl J Med 1999; 341: 709-717）。

■この試験の当時はβ遮断薬の処方率は低く，約10％であった（ACE阻害薬は94％）。また女性化乳房はスピロノラクトン群で男性の10％に認められた。

■EPHESUS試験では心筋梗塞発症後3～14日，EF40％以下の患者6,632例がエプレレノン群とプラセボ群に割り付けられ，その結果，突然死を含む15％の死亡の減少がエプレレノン群で認められた（N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321）。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/12668699
この試験でのACE阻害薬，β遮断薬の処方率はそれぞれ87％，75％であった。女性化乳房はエプレレノン群とプラセボ群で差は認められなかった。

アルドステロン拮抗薬の系統的レビューでは総死亡を20％抑制
■RALES試験ではサブ解析として心筋間質のコラーゲン合成と分解の指標として血中可溶性コラーゲンが測定され，血中III型プロコラーゲンアミノ末端ペプチド（PIIINP）が予後予測指標であることと，スピロノラクトンが経過中にPIIINPを抑制することが報告されている（Circulation 2000; 102: 2700-2706）。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/11094035
この結果から，スピロノラクトンはアルドステロンによる心筋の線維化を抑制することにより致死性不整脈の発生を抑制し，突然死を予防する可能性が考察された。
少数例の検討ではあるが，スピロノラクトン投与で心室性期外収縮，心室頻拍の減少も報告されている（Am J Cardiol 2000; 85: 1207-1211）。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/10802002
 

■薬剤の抗心筋リモデリング作用は，従来ACE阻害薬に上乗せしたβ遮断薬の効果についておもに検討されてきた（Am J Cardiol 2005; 96: 10L-18L）。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/16399088
 

■抗心筋リモデリング作用がアルドステロン拮抗薬にあるかどうかは，ARBに抗心筋リモデリング効果があるかどうかと同様に，現在検討中の課題である。

■少数例の検討においてスピロノラクトンにEF改善，左室容量の改善が見られることが報告されており（J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1228-1233，Circulation 2003; 107: 2559-2565，J Am Coll Cardiol 2007; 50: 591-596），Eur Heart J オンライン版掲載論文によると，アルドステロン拮抗薬の投与により総死亡の相対リスクは20％抑制され，EFは3.1％の改善が見込めることが報告された（図）。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/11300427

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/12732605

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/17692742

http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehn543v1?

maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Aldosterone+blockade&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT

以上から，アルドステロン拮抗薬は重症心不全患者においてACE阻害薬，β遮断薬に上乗せしても，さらなる死亡の減少が期待できる有用な薬剤だと言える。

心不全の最新のガイドラインである欧州心臓病学会（ESC）の「急性，慢性心不全の診断と治療のガイドライン2008」（Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442）では，アルドステロン拮抗薬はEF 35％以下の重症心不全患者では禁忌事項がない限り，高カリウム血症，腎機能に注意して投与を検討すべき（ACE阻害薬，β遮断薬に上乗せ）と記載された（class I，エビデンスレベルB）。
現在進行中の試験としてエプレレノンの抗心筋リモデリング作用を検討するREMODEL，軽症心不全患者を対象としたEMPHASIS-HF，収縮機能が保持された心不全患者にスピロノラクトンを投与するTOPCATが進行中であり，結果が待たれる。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr090101.html

＜追加記事を掲載しました＞
赤血球粒度分布幅（ＲＷＤと死亡リスク）
http://blog.m3.com/reed/20090107
 

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他にもブログがあります。
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（一般の方または患者さん向き）
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（循環器科関係の専門的な内容）
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１０月１２日、東京・品川で開催された「セララ発売１周年記念シンポジウム」に出席した話は当日のブログでも少し触れました。

ビタミンDと心疾患
http://blog.m3.com/admin/blogs/693/entries/edit/53929

１年前の発売記念の際にも出席したのですが、スピロノラクトンとの比較が作為的に避けられている印象を持ちました。
ミネラロコルチコイド受容体（MR)に選択的に拮抗するというMR選択性（選択的アルドステロンブロッカー、SAB）およびその結果もたらされる副作用の少なさばかりが強調されていました。

スピロノラクトンを使い慣れた立場としては、両者に副作用や薬価以外に違いがあるかだけを説明しいただければよいのです。
以前、担当MRに問い質したのですが資料がないというあきれた答えが返ってきました。

両者の降圧効果、高カリウム血症の発現頻度については是非知りたいところです。

考えてみれば、サイアザイド系降圧利尿剤が降圧療法の主役であった際には、低カリウムを防ぎ降圧効果を増強する目的で当たり前のように
スピロノラクトンを併用していました。

ALLHATのエビデンスがあるにもかかわらず降圧利尿剤が主役からはずれた現在、エプレレノンによる高カリウム血症がクローズアップされてきたのは降圧利尿剤と抱き合わせで使用するケースが多くなったためかも知れません。

さて、血清カリウム値の件ですが、当院では長い間、溶血による偽高カリウム血症に悩まされて来ました。
低カリウムの症例は皆無という惨憺たるものでした。
最近でも、ある講演会でフロアーから演者にこのことについての質問がありました。
返答は「LDHを見れば溶血かどうかわかる」というそっけないものでした。
要するに、対処法についての具体的なアドバイスがなかったのです。

私の体験では、採血後すぐに遠沈器にかけるようにしてから問題は一気に解決し、低カリウム血症も見つけることができるようになりました。

よほど挙手して教えてあげようかと思いましたが、演者でもない立場で話すのも変です。
お節介でもあり、苦労して見つけたアイデアでもあるため黙って聞いていました。 

きょうは、このエプレレノンで勉強しました。 

滝沢直次    「洋梨とぶどう 」  Ｆ4　http://page17.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/v72528742

エプレレノン（国内販売名：セララ錠）の重篤な高カリウム血症（≧6.0mEq/L）のリスクについて、「4つの独立した基線リスク因子が同定できた」こと、その結果を踏まえて、「血清カリウム値の定期的なモニタリングでリスクを招くことなく、エプレレノン（25～50mg/日）投与は予後改善に寄与する」との報告が、大規模臨床試験「EPHESUS（Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study）」のサブ解析の結果として示された。

カリウム値4.3mEq/Lより大きい場合が要注意
試験参加者は、急性心筋梗塞（AMI）後に心不全を合併しており左室機能不全（左室駆出率≦40%）を伴う入院患者。
発作後3～14日後に、標準治療に加えてエプレレノン（25～50mg/日）投与群（3,319例）またはプラセボ投与群（3,313例）に無作為割り付けされた。
基線において血清カリウム値5.5mEq/L以上の患者、血清クレアチニン値2.5 mg/dL以上の患者は除外されている。
主な結果は以下のとおり。
●各発現率（エプレレノン投与群 vs. プラセボ群）
・高カリウム血症（＞5.5mEq/L）：15.6% vs. 11.2% （P<0.001）　　（エプレレノン群の方が4.4%高い）
・重篤な高カリウム血症（≧6.0mEq/L）：5.4% vs. 3.8% （P=0.002）
（エプレレノン群の方が1.6%高い）
・低カリウム血症（＜3.5mEq/L）：8.4% vs. 13.1%（P<0.001）
（エプレレノン群の方が4.7%低い）　
●高カリウム血症（6.0mEq/Lとして定義）の4つの独立した基線予測因子が同定された。
これらはいずれも、エプレレノンのベネフィット（全死亡率の減少）に影響しない
・eGFR：60mL・min-1・1.73m-2以下
・カリウム値：中央値4.3mEq/Lより高い場合
・糖尿病の既往歴
・抗不整脈薬の服用歴あり
●基線から30日時点までのカリウム値の変動値は、全体で中央値0.2mEq/Lだった
●全死亡率に有意に影響を与える30日時点のカリウム値の変動値は見いだされなかった

[監修者のコメント]
アルドステロン受容体拮抗薬エプレレノンは、我が国でも使用可能となったが、本薬剤で最も注意すべき副作用は高カリウム血症である。　
本研究は、標準的治療を受けているうっ血性心不全患者におけるエプレレノン投与による高カリウム血症の発生リスク因子を明確にした点で、臨床的価値が高い。
本研究は、スタンダード治療として、ベースラインにはACE阻害薬かアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）85%、β遮断薬75%、利尿薬60%、アスピリン88%、スタチン47%が投与されている急性心筋梗塞後の左室収縮不全（EF<40%）に心不全患者を対象にしている。
この対象集団にエプレレノン25-50mgを加えることにより、総死亡が15%、心血管死亡が13%、心不全入院が15%、突然死が21%減少することを示したEPHESUS研究のサブ解析である。
この成績から、アメリカならびにヨーロッパのガイドラインにおいて、心筋梗塞後の心不全に対するアルドステロン拮抗薬の追加療法は、クラスＩの推奨がなされている。
高カリウム血症（>6.0mEq/L）の4つの独立予測因子は、CカリウムD、血清カリウム、糖尿病、抗不整脈薬の使用であった。

これらの、病態がある際には、エプレレノンやスピロノラクトンは注意して使用する必要がある。　
さらに、本研究の投与除外基準として、クレアチニン2.5mg/dL以上、カリウム5.0mEq/L以上であることから、これらの異常を認めた際には投与を控える。
さらに、本研究では血清カリウム値を4.5-5.5mEq/Ｌとなるように、1週間後、1ヵ月後、その後は3-6ヵ月毎にカリウムをチェックしている。
本研究の高カリウム血症の約30%がエプレレノン投与開始1週間以内、約50%が1ヵ月以内で発生していることから､RAS系阻害薬投与中の心不全への使用時には特に投与開始早期に血清カリウムをチェックしておく必要がある。
（[監修] 自治医科大学 循環器科 教授　苅尾七臣）
出典　Care Net. com 2008.10.27
版権　ケアネット
http://www.carenet.com/news/cardiology/newsnow/det.php?nws_c=6308

＜元文献＞
Pitt B et al. Circulation. 2008; 118: 1643-1650.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18824643?ordinalpos=90&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

<きょうの一曲> "You've Got a Friend"
Carole King - You've Got a Friend
http://jp.youtube.com/watch?v=q7hDnKtc9oM&feature=related
Carole King - You've Got A Friend (Covers SLD)
http://jp.youtube.com/watch?v=AOHJ-nShGfw&feature=related
You've Got a Friend - James Taylor Tribute
http://jp.youtube.com/watch?v=9BH_7uL-2jQ&mode=related&search=
James Taylor You've Got a Friend
http://jp.youtube.com/watch?v=kmUi-4EhHyw&feature=related

<"You've Got a Friend"関連サイト>
君の友達　ジェームス・テイラー／キャロル・キング(歌詞)
http://www.eigo21.com/03/pops/friend.htm
キャロル キング（Carole King)/ジェームス テーラー(James Taylar):君の友達(You've Got A Friend)
http://irukachan.blog68.fc2.com/blog-entry-124.html
CAROL KING （キャロル･キング）　「YOU'VE GOT A FRIEND （君の友だち）」　[Dear My Friend]
http://debdylan1966.blog.so-net.ne.jp/2008-02-08

ちょっと前の記事になりますが、第72回日本循環器学会特集  "急性心筋梗塞"で勉強しました。

スピロノラクトンはAMIにおけるPCI後のCSNAを改善させる
ミネラルコルチコイド受容体阻害薬（MRA）スピロノラクトンは，アルドステロン受容体拮抗作用を有し，急性心筋梗塞（AMI）後の左室リモデリングを抑制するが，同薬の心臓交感神経活性（CSNA）に対する作用は明らかでない。
北関東循環器病院（群馬県）の笠間周氏らは，同薬のCSNAに及ぼす影響をシンチグラフィーで評価した結果を報告。
MRAは，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後のCSNAを改善することが示唆された。

WRや心筋取り込み指標が改善
対象は60例（男性42例，女性18例，平均年齢68±10歳）で，AMIと確定診断後，MRA群あるいはプラセボ（non-MRA群）にランダムに割り付け，PCI前から継続投与した。
　
PCI後は全例に対し標準的な治療（ACE阻害薬，β遮断薬，アスピリン，チクロピジン）を行った。
その後，５日以内に99mTc-PYPと201Tl ２核種同時収集SPECTでtotal defect score（TDS）とextent score（ES）を，３週間後に123I-MIBG心筋シンチグラフィーでTDSと心筋取り込み指標である心縦隔比（heart-mediastinum activity ratio；H/M比），washout rate（WR）を算出。
また，心臓カテーテル検査により左室駆出率（LVEF）や拡張末期容積（LVEDV）も評価した。
　
その結果，初期の心筋障害の指標であるESは両群で差はなかったが，MRA群ではnon-MRA群よりもTDSとWRが有意に低値で（P＜0.05，P＜0.01），H/M比は有意に高値であった（P＜0.05）。
さらに，LVEDVとLVEFもMRA群で有意に良好であった（P＜0.05，P＜0.05）。123I-MIBG心筋シンチグラフィーによる典型的なplanar（平面）像でも，MRA群（H/M比＝2.28，WR＝38％）とnon-MRA患者（H/M比＝1.76，WR＝50％）の心筋の状態の差がはっきりと映し出された。
　
以上から，笠間氏は「AMI患者にMRAであるスピロノラクトンを直ちに投与することにより，CSNAは改善され，PCI後の左室リモデリングも抑制できることが示唆された」と述べた。

プラークに壊死性コア多いSTEMIは遠位閉塞のリスク高い
ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者で経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後に遠位閉塞が認められる患者の予後は不良だが，遠位閉塞を起こしやすいプラークの成分は不明である。
群馬県立心臓血管センター循環器内科の河口廉氏らがvirtual histology血管内超音波（VH-IVUS）でプラークを検討したところ，プラーク成分のうち壊死性コアの体積量が遠位閉塞の予測因子として有用であることが示唆された。

33.4mm3が遠位閉塞リスク示唆
PCIを施行した初発のSTEMI患者71例（男性50例，女性21例，平均年齢64±12歳）を対象とした。
血栓吸引療法施行後にIVUSで評価し，その後ステントを留置。血栓吸引前およびステント留置の直前，直後にSTスコアを評価し，留置後のSTスコア上昇（＞２mm）をST再上昇（STR）と定義してステント誘発性の遠位閉塞とみなした。
　
VH-IVUSの結果，総プラーク体積量の平均値は113.0±67.3mm3で，プラーク成分の構成割合は，線維組織63.0±9.1％，線維脂肪組織11.5±6.9％，壊死性コア18.8±8.6％，カルシウム石灰化6.6±5.1％であった。
線維組織の割合は総プラーク体積量と有意に逆相関し，石灰化の割合は総プラーク体積量と有意な正の相関が認められたが，線維脂肪組織と壊死性コアは総プラーク体積量と相関しなかった。
　
STスコアの検討から，STR群は11例（15.5％），非STR群は60例（84.5％）となった。
ステント留置直後のSTR群のSTスコアは18.0±8.4，非STR群では8.3±7.8（P＝0.0004），corrected TIMI frame count（CTFC）は各群37.5±16.6，21.2±5.8（P＜0.0001）であった。
また，IVUSによる評価から，壊死性コアの体積量のみが両群で差があることがわかった（STR群32.9±14.1，非STR群20.4±19.2，P ＝0.0439）。
　
以上をもとに受信者動作特性（ROC）解析を行った結果，河口氏は「体積量33.4mm3においてAUC 0.756，感度81.7％，特異度63.6％であり，STEMIにおける遠位閉塞の予測因子としては壊死性コアが最も有用である」と結論した（表）。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M41191002&year=2008

出典　Medical　Tribune　2008.5.8
版権　メディカル・トリビューン社

＜コメント＞
ＭＲＡ、CSNA、ＷＲ、TDS、ES、H/M比、VH-IVUS、ROC解析などの略語の勉強になりました。
エプレレノンではなくスピロノラクトンというところが面白いところです。

「Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ　-　私たちの近くにあるもの」
制作　Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ制作委員会
（シオノギ製薬　配布物）

＜きょうの一曲＞　“Leaving on a jet plane”
Leaving on a jet plane- peter, paul and mary
http://jp.youtube.com/watch?v=Fa3h3pnhg8s
John Denver - Leaving on a Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=vLBKOcUbHR0&feature=related
Leaving On A Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=CpYcpi0HjQw&feature=related
Leaving On A Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=qK2bEbtpFOc&feature=related
Aerosmith - Leaving On A Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=VR72wWw-4F8&feature=related
Leaving On a Jet Plane (Music Video)
http://jp.youtube.com/watch?v=ykFhOFQ2wGw&feature=related
Leaving on a jet plane
http://jp.youtube.com/watch?v=QmSEs9eJj3U&feature=related
Breakfast at Tiffany's: Leaving on a Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=KmpLXbhC16o&feature=related
Leaving On A Jet Plane
http://jp.youtube.com/watch?v=Fa3h3pnhg8s
Leaving on a Jet Plane by Chantel Kreviazuk
http://jp.youtube.com/watch?v=Jb6J_ejLd7o&feature=related

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
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ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
 があります。

第22回国際高血圧学会／第18回欧州高血圧学会における”リスクマーカー”に関する記事で勉強しました。

その１　高血圧発症リスクと各指標の関係
インスリンとレプチンはリスク増，アディポネクチンはリスク減
血清中の各指標と高血圧発症の関係を検討したナポリ大学（伊ナポリ）臨床・実験医学科のP. Strazzullo氏は，インスリンとレプチンのレベルおよびその経年的変化は高血圧発症リスクの上昇と，アディポネクチンのレベルは同リスクの減少と関係することを報告。
こうした相関は年齢やベースライン時の血圧とは独立して見られたという。

BMIやウエスト径で補正後，アディポネクチンのみ有意に相関
1994～95年（＝ベースライン時）にOlivetti Heart Studyに参加した正常血圧男性のうち，2002～04年に再検査を受けた490人（ベースライン時の平均年齢50.0歳）を対象とし，再検時に140/90mmHg以上または降圧薬服用を高血圧と定義した。
　
ベースライン時のSBPと血清レプチン濃度には有意な相関が見られ， DBPは血清インスリン濃度，血清レプチン濃度，血清アディポネクチン濃度それぞれと有意に相関した。
　
８年間の追跡期間中に227人（46％）は正常血圧のままだったが，273人（54％）は高血圧を発症。
ベースライン時の背景を比較したところ，高血圧群のほうが年齢は高く，SBP・DBPが高く，BMIも大きく，血清インスリン濃度と血清レプチン濃度も高く，血清アディポネクチン濃度は低く，これらはすべて有意であった。
　
そこで，ベースライン時における各指標のレベルにより四分位で分けて見たところ，血清インスリンと血清レプチンは濃度が高くなるほど高血圧発症率が有意に上昇し，血清アディポネクチンは濃度が高くなるほど発症率が有意に低下した。
　
年齢とベースライン時のSBPで補正し，ロジスティック回帰分析を行った結果，インスリンが対数変換値で1SD増加すると，高血圧発症リスクが22％上昇。同様に，レプチンでは21％リスクが上昇し，アディポネクチンでは19％リスクが低下した。
ただし，ベースライン時のBMIまたはウエスト径でさらに補正したところ，高血圧発症との間に有意な相関が見られたのはアディポネクチンだけとなった。
　
追跡期間中のインスリンとレプチンの増加は，年齢やベースライン時のSBPとは独立して，高血圧リスクの上昇と有意に相関していた。
また，アディポネクチンの増加も有意差こそ付かなかったものの高血圧リスクを減少させる傾向にあった。
その２　シスタチンC
メタボリックシンドロームの構成因子増えるほど上昇
血清シスタチンCは腎機能評価の指標だが，Mostoles病院（スペイン・マドリード）高血圧ユニットのL. Vigil氏は，高血圧患者ではメタボリックシンドロームの構成因子が増えるほど血清シスタチンC濃度も高かったことなどを報告した。

「Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ　-　私たちの近くにあるもの」
制作　Ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　Ｋｉｄｎｅｙ制作委員会
（シオノギ製薬　配布物）

＜診察椅子＞
こんなときはどうしたらいいんでしょうか。

薬疹かも知れない。
しかし服薬が必要な薬剤である。
場合によっては生涯にわたって服用しなければいけない。
腎障害があって将来服薬の継続が担保されない。
ＢＭＳとＤＥＳの選択はどちらがよいか。
ＰＣＩは急がなければならない。

自験例

６０歳・男性。
高血圧症、CKDで通院中でしたが、労作時に狭心症症状が出現。
不安定狭心症を疑い、ある大病院の循環器内科へ紹介しました。
（７／２６時点で　BUN33.8 Creat 1.35 　シスタチンC１.２１　 尿蛋白±　　eGFR ４０〜４５）
８/１５にCAGを病院で施行。
結果は３枝病変ということで後日PCIの予定という返書をいただきました。
CKDのため、造影剤の腎への負荷を軽減するために２〜３回に分けてPCIを行うこと、抗血小板剤のコンプライアンスをみるために２週間試験的に投与するとの内容でした。
投与開始後数日して、両手背や前腕の腫れと激しい掻痒感が出現したため、夜の時間外に当院を受診しました。
持参した薬剤情報書の投薬内容は
バイアスピリン１T、パナルジン（１００）１T、プレタール（１００）１T、アーチスト（１０）１T、ノルバスク（５）１T、コバシル（４）１T、アイトロール（２０）１T、シグマート（５）２T、メバロチン（１０）１T、ガスターD（２０）１Tと循環器系薬剤のオンパレード。
薬疹を疑うにしてもどの薬剤でも起こりそうで、コラボレーション（？）もありそうな処方です。
主治医をバトンタッチしたため、服薬の有無についてはコメントができません。
当院としてプレドニン（５）６T、アレグラ（６０）２Tを１日分のみ処方しました。
腎障害の患者にこれだけの薬剤。
造影剤より大きな負荷になっているかも知れません。

さてこんなケース。病院の担当医はどうするのでしょうか。

それから、抗血小板３剤の併用。
どれだけのエビデンスがあっての３剤処方でしょうか。
そして、はたして基金は通るのでしょうか。
腎障害患者へのDES,BMSのいづれかの選択。
このあたりも主治医（当面、病院の担当医が主治医）が迷うところだと思われます。

＜自遊時間＞
セララが発売されてそろそろ１年になります。
昨日、１周年記念シンポジウム（東京）の出欠の最終確認をMRが聞きに来ました。
連休でもあり、午前１０時からの開会というのつらいところです。
しかし、取材のため（？）頑張って出席することにしました。
 

＜セララ関連サイト＞
アルドステロン受容体拮抗薬
http://blog.m3.com/reed/20070828/1
セララ新発売
http://blog.m3.com/reed/20071113/1
新規降圧剤エプレレノン
http://blog.m3.com/reed/20080209/1

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他に
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（２）」
http://wellfrog2.exblog.jp/?2008.5.21～
「井蛙内科/開業医診療録」～2008.5.21　
http://wellfrog.exblog.jp/　
 があります。