葦の髄から循環器の世界をのぞく

心疾患患者のコレステロール管理目標値
シュレスヴィヒ・ホルシュタイン大学病院（独リューベック）第2医学クリニックのHeribert Schunkert部長らは，心疾患リスクの高い患者のうち，正しいコレステロール管理目標値を指示されている患者は半数にすぎないとの研究結果をEuropean Heart Journal（2010; オンライン版）に発表した。

男性患者では半数をやや上回る
Schunkert部長らは，プライマリケア医が患者のコレステロール管理目標値を決定する際，危険因子や健康問題をどのように評価しているかを明らかにするため，ドイツの患者2万5,250例を対象に調査した。
同部長らは，今回の研究はドイツの患者のみを対象としたが，欧州の他の国の状況も反映していると考えている。

コレステロール高値はアテローム動脈硬化や心疾患の主要な危険因子の1つであるため，薬物や食事，ライフスタイルの改善によるLDLコレステロール（LDL-C）値の管理は重要な予防手段となる。

同部長らが907人の医師を通して患者2万5,250例に関して調査したところ，男性患者の55％と女性患者の49％が正しいLDL-Cの管理目標値を指示されていた。
バイパス術の有無にかかわらず心筋梗塞や冠動脈疾患（CAD）の既往歴，糖尿病などを有する患者では正しい目標値を与えられる率が高かった。

女性のリスクを過小評価
しかし，医師は女性のリスクについて過小評価する傾向があり，不正確な目標値を指示する率が高かった。
例えば，直近の心筋梗塞既往歴は同じであるにもかかわらず，男性ではほぼ68％がLDL-Cの管理目標値を正しく伝えられていたのに対し，女性では60％にすぎなかった。

Schunkert部長によると，コレステロール管理に関して現行のガイドラインを遵守する医師がさらに増えれば，心筋梗塞や脳卒中といった心血管疾患の罹患率とそれによる死亡をさらに減らすことができる。

同部長は「スタチン療法により，LDL-C値を40mg/dL低下させれば，10年間の主要CADイベント発生リスクが30～40％減少することがわかっている。今回の研究では，ガイドラインの知識が最も乏しい医師と最も豊富な医師との間で目標LDL-C値が平均で17mg/dL超も異なり，この差が主要な心血管疾患の発症率の差につながっていることが確認された」と説明している。

さらに「高リスク患者では，LDL-Cの管理目標値のこのような差は，イベント発生率として13～17％の差をもたらす。概算ではガイドラインのコレステロール管理目標値を最も遵守する医師から治療を受けた場合，10年間で1,000例当たり50～80例の心血管疾患やそれによる死亡が減ることになる。これはあくまで概算だが，この数値は高リスク患者にとって重大な意味を持っている」と述べている。

一般人口の平均値でも高すぎる
ドイツの成人人口におけるLDL-Cの平均値はおよそ140mg/dLであるが，これは心疾患患者には高すぎる値で，コレステロール値を低下させるためにスタチンなどによる治療を行う。
患者の心疾患リスクが高ければ高いほど，LDL-C値を低くする必要がある。
心筋梗塞，CAD，冠動脈バイパス術，末梢動脈疾患，脳卒中，糖尿病，一過性脳虚血発作の既往歴のある患者，または10年間のCADイベントリスクが20％超の患者のLDL-C目標値は100mg/dL未満とされている。130mg/dL未満は，複数の主要な危険因子があり，10年間のCADイベントリスクが20％以下の患者に適用される。
さらに，LDL-C値160mg/dL未満は，危険因子がないか1つだけの患者で，10年間のCADイベント発生リスクが10％未満の患者に適用される。

Schunkert部長らによると，正しいLDL-Cの管理目標値を指示された患者の割合が最も高かったのは，目標LDL-C値が100mg/dL未満の群（1万7,227例のうち57.4％）だった。
心筋梗塞の既往歴がある男性群では，100mg/dLという正しい目標値を示される率が最も高かった（77.1％）。
与えられた目標値が130mg/dL未満だった群（5,551例）または160mg/dL未満だった群（2,472例）では，正しい目標値を与えられていた患者は41.7％にとどまった。

イタリアからも同様のデータ
Schunkert部長は「今回の研究は，ドイツにおけるコレステロール治療に焦点を当てたもので，患者背景によってLDL-Cの管理目標値をどの程度変えるべきかという点に関するプライマリケア医の認識に注目したものである。今回の結果は，欧州諸国や世界中の国々においても同様のことが言えるかもしれない。実際にイタリアからは，同様のデータが報告されている。重要なのは患者のリスクに関する認識だ。例えば，女性の心血管疾患リスクは実際よりも低く認識される場合が多く，治療が十分に行われていない可能性がある。この点については，世界の他の地域からも同様の報告がある」と指摘し，さらに「今回の研究結果によって医師が各患者の目標値を計算する際に，ガイドラインを遵守し，すべての患者に最高の治療を提供できることを期待したい」と述べている。

原因の一端はガイドラインにも
Schunkert部長は，医師がガイドラインを忠実に遵守しない理由をいくつか挙げ，「残念ながら，心血管リスクに関して女性は医師に看過されている。膨大な数のエビデンスがあるにもかかわらず，LDL-Cの管理目標値の修正によるリスク低下を信じていない医師もいる。その原因は複数考えられるが，さまざまなガイドラインがしばしば変更され，改訂されることで混乱している医師がいるのかもしれない。また，プライマリケアでは患者に費やす時間が少ない可能性もある。医師が患者のリスクを評価するには，もっと支援が必要だ。例えば，電子カルテから患者のリスクを計算するコンピュータプログラムなどである」と指摘している。

また「ガイドラインをさらに理解しやすい簡便なものにする必要がある。高リスク患者をより容易に同定できるツールを開発すべきだ。さらに女性や心血管疾患と診断されてはいないものの危険因子の集積が認められる患者には，特別な注意が必要である。このような患者は，積極的なコレステロール低下治療の対象として医師が見落としやすいからだ」と述べている。

欧州全体への指針普及に有用
今回の研究に加わっていないアデレード・アンド・ミース病院（アイルランド・ダブリン）のコンサルタント心疾患専門医，Ian Graham教授は，欧州心臓病学会（ESC）を代表して「高コレステロールは心筋梗塞の危険因子の1つである。今回の研究は，ドイツのプライマリケア医の約半数が，血中コレステロール値が上昇している患者に対してLDL-Cの適切な管理目標値を指示できていないことを示している。目標が明確でなければ，治療も適切なものでなくなる可能性が高い。今回の研究では米国の目標値を採用しているが，欧州の目標値は米国よりもやや厳格なので，実際の状況はさらに悪いかもしれない。今回の研究結果は，欧州全体へのガイドラインの普及と実施を目指しているESCの予防対策委員会，および大学や大学院で医学教育に携わっているすべての人にとって有用である」と述べている。

出典　Medical Tribune　2010.6.3
版権　メディカル・トリビューン

＜コメント＞
「プライマリケアでは患者に費やす時間が少ない可能性もある」・・・プライマリケア医としては、大病院の方が少ないだろうとツッコミを入れたくなります。

朝日生命成人病研究所／べっくメディカルクリニックの高遠哲也氏らが、第32回日本高血圧学会総会（2009.10.7〜10.3　大津市）で発表した診療科別に高血圧患者の治療遵守を検討したという記事で勉強しました。。

＃循環器科の高血圧患者は他科患者より治療に積極的
家庭血圧の測定頻繁、サプリ服用も多い
高血圧症の罹患率は高いため、必ずしも循環器科で治療を受けているとは限らない。
診療科による高血圧患者の治療遵守（アドヒアランス）状況の違いを調べた研究で、循環器科の患者は他科に比べ、家庭血圧を頻繁に測定しており、サプリメントの服用も多いなど、高血圧治療により熱心であることが示された。

対象は、朝日生命成人病研究所附属丸の内病院（以下、A院）の循環器科、糖尿病代謝科、消化器科に通院患者4416例（平均66±11歳、男性72％）と、べっくメディカルクリニック内科（静岡県沼津市、以下B院）の通院患者325例（平均66±9歳、男性46％）とした。

両院とも、2009年1〜3月の外来診察時、同じ形式のアンケート用紙を患者に渡し、家庭血圧計の有無、家庭血圧の測定回数、降圧薬服用の有無、降圧薬ののみ忘れ状況、サプリメントの服用状況について、診療終了後に記入・提出してもらった。

高血圧患者の家庭血圧計保有率は、A院循環器科の患者が最も高くて95％、次いでB院の91％、A院消化器科の86％、同糖尿病代謝科の83％だった。A院循環器科患者の保有率は、同院他科とB院に対し、有意に高かった（いずれもp＜0.01）。

さらに家庭血圧計を保有している高血圧患者のうち、「家庭血圧を毎日測定する」と答えたのは、A院消化器科が53％と最も多く、B院が46％、A院循環器科46％、A院糖尿病代謝科37％の順で、A院循環器科（p＜0.001）とB院（p＜0.01）は、A院糖尿病代謝科に対して有意に高率だった。

降圧薬服用者で、降圧薬を週1回以上のみ忘れる患者の比率を調べたところ、A院循環器科が8.0％、同院糖尿病代謝科が9.6％、B院が8.1％だったのに対して、A院消化器科は18％で、A院循環器科（p＜0.01）、およびB院（p＜0.05）に対し、有意に高かった。

降圧薬服用者におけるサプリメント服用の頻度は、A院循環器科が31％と最も高く、以下、B院（29％）、A院消化器科（25％）、同院糖尿病代謝科（24％）の順だった。
A院循環器科と同院糖尿病代謝科の間には有意差が認められた（p＜0.001）。

降圧薬服用アドヒアランスと血圧の関連を調べたところ、A院循環器科では収縮期血圧（p＜0.04）、拡張期血圧（p＜0.04）とも、服薬遵守者の方が有意に低かった。
他科でもおおむね同様の傾向がみられた。

これらの結果から高遠氏は、循環器科の高血圧患者は、家庭血圧測定や服薬を含む高血圧治療に積極的であることが示唆されたとした。
出典　NM online 2009.10.7
版権　日経BP社
＜コメント＞
循環器科専門医が高血圧患者の外来診療で、診察時間が制約される中でどのような説明をされているか、つまり診療場面での工夫が一番知りたいところです。
そのところがこの発表ではわかりません。
どんなに著明な高血圧専門の大学教授でもおそらくそれほど素晴らしい外来診療をしているとは思えません。
高血圧の治療は一般的に血圧を測定して処方してそれだけで患者さんの持ち時間（？）はなくなってしまうからです。
当院でもこんな診療でいいのかなとしばしば思います。
前もって啓蒙パンフを用意しておくとか、その日（週）の説明のネタを仕込んでおくとかの工夫もいるのではないでしょうか。
医者は同じでも患者さんは変わりますから同じ話を２〜４週間していても差し支えありません。
医者の説明（ムンテラ）も僧職の説教と同じです。
世間話で終わるのではなく「有り難いお話」も毎回少しは必要と私は思うのですがいざ実となるとなかなかうまくいきません。

しかし勤務医に比べて開業医にはこの点に関して大きなアドバンテージがあります。
それはマイデスクで診療がで出来ることです。

診察机の上にはネットにつないだパソコン（当院では電子カルテには意義を見出していないためパソコンは患者啓蒙用に使用しています。このブログも診療時間外に診察室で作っています。これは院長室がないからですが。）、机の引き出しや診察台の下に置かれたファイルには啓蒙パンフがぎっちり入っています。

実際は世間話に花が咲いて手渡す時間はあまりありませんが。

＜番外編＞
＃日本人における動脈硬化性疾患の現状
http://med.astrazeneca.co.jp/nmo/nmo_statin01.html
日本では、脳卒中を主体とする脳血管疾患が1979年までの死因の第1位でしたが、血圧測定、食塩制限などの保健指導や降圧薬の開発、保健医療制度の普及など複数の要因によって、脳血管疾患による死亡率は減少しています。
それに対して、脂質異常症、耐糖能異常など代謝性疾患の発症頻度が上昇するに従い、虚血性心疾患を中心とした心疾患は増加しています。
脳血管疾患と心疾患は動脈硬化を基盤とする疾患であり、両者を合算すると日本人の死因の第1位である悪性新生物に匹敵します。

※1960年以降、脳血管疾患、心疾患、悪性新生物の3疾患は、ほぼ半世紀に渡って死因の上位を占めている。悪性新生物は1981年に死因の第1位となり、現在も死亡率は上昇を続けている。また、脳血管疾患と心疾患が上昇する傾向は、ここ10年間変わっていない。

また、日本の動脈硬化性疾患による死亡率は米国と比較して決して低いレベルではなく、同等レベルまで上昇しています。
（動脈硬化性疾患＝虚血性心疾患＋脳卒中：米国23.1％vs日本20.6％）

＜きょうの一曲＞
Bud Powell Trio - Cleopatra's Dream
http://www.youtube.com/watch?v=cB2268XuWbI&feature=related

その他
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
 「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。            

古い記事からの引用で申し訳ありません。
Dダイマーに関する勉強を少ししましたので、そのついでに勉強してみました。

深部静脈血栓症の超音波診断については

下肢静脈エコーによるDVT診断 http://blog.m3.com/reed/20081013/_DVT_

で以前に勉強しました。
記事としてはそれよりもはるかに古いのですが、Dダイマー測定で異常がなければ下肢静脈エコーも不要といった内容の記事です。

深部静脈血栓症の超音波診断が不要に
■オタワ大学（カナダ・オタワ）のPhilip S. Wells博士らは，深部静脈血栓症（DVT）が疑われる患者の臨床判断に，内因性線維素溶解のマーカーであるDダイマーの測定を組み入れることで，臨床現場においてDVT患者を効率的に検出できるとNew England Journal of Medicine（349: 1227-1235）に発表した。

簡便・安価な診断が可能に
■この診断方法により臨床判断とDダイマー測定がともに陰性であった患者では，超音波検査が不要になり，陽性患者にのみ超音波診断を行えばよくなる。

■Wells博士は「診断アルゴリズムにDダイマー測定を加えることで，外来患者のDVT診断をより簡便かつ安価に行うことができる」と述べている。 　
■今回の研究では，臨床的にDVTが疑われる患者（平均年齢約58歳，症状の平均継続期間7日超）を臨床的に評価してDVTの確率を予測。
その後，530例を超音波診断のみ施行群（対照群），566例をDダイマー検査群（臨床判断とDダイマー検査がともに陽性であった例のみ超音波検査を施行）にランダム化割り付けした。 　
■3か月間のフォローアップを終了した1,082例のうち，対照群の83例，Dダイマー群の87例で近位DVTまたは肺塞栓症が確認された。全体の有病率は15.7％であった。 　
■同博士らによると，DVTの可能性が低いと診断された患者のうち，Dダイマー群の 2 例（0.4％），対照群の 6 例（1.4％）で塞栓イベントが確認されたという。 　
■全体での患者 1 例当たりの平均超音波検査回数は，Dダイマー群で0.78回，対照群で1.34回であった。
■Dダイマー群では39％が超音波診断を必要とせず，超音波検査回数を有意に減少させることができた。
来院当日に確診が付いた患者は，Dダイマー群で82％であったのに対し，対照群では65％であった。 　
■同博士は「臨床判断およびDダイマー検査でDVTの疑いがないと思われる患者には，それ以上の診断的検査を施行しなくても安全だと言える」と結論している。

出典　Medical Tribune2003.12.4
版権　メディカル・トリビューン社

＜番外編＞
Ann Intern Med誌から
Dダイマーが静脈血栓塞栓症の再発予測に有用
初回治療後に陰性なら再発リスクは低い
■非誘発性の静脈血栓塞栓症（VTE）に対する抗凝固療法を中止する時期を見極めることは難しい。
■カナダMcMaster大学のMadeleine Verhovsek氏らは、メタ分析を行い、治療中止後3週間から2カ月の時点で測定されたDダイマー値がリスクの予測に有用であること、Dダイマー陰性なら年間再発率は3.5％だが、陽性なら8.9％と有意に高いことを示した。詳細は、Annals of Internal Medicine誌2008年10月7日号に報告された。
■既知の危険因子を持たない患者に初回の非誘発性静脈血栓塞栓症（VTE）イベントが見られた場合、抗凝固療法をどの程度継続すればよいのかは明らかではない。
治療期間が短いと再発率は上昇すると予想されるが、治療の不必要な延長は出血リスクとコストの上昇をもたらす。
したがって、治療を続けるべき患者と、治療を継続しても利益はなくリスクのみ上昇する患者を選別することが必要だ。
■VTE再発の指標として、フィブリン分解産物であるDダイマー値が有用であることを示した研究はいくつかあったが、いずれも十分な統計学的パワーを持たず、治療中止の指標としてDダイマーが利用できるかどうかについては議論が続いていた。
■そこで著者らは、Dダイマー検査で結果が陰性となった患者と陽性の患者について、治療中止後の再発リスクを比較する系統的レビューとメタ分析を行った。

　中略

■3カ月以上の抗凝固療法が行われた初回VTE患者において、Dダイマー陰性者のVTE再発リスクは陽性者に比べ有意に低かった。
ただし、Dダイマーが陰性でも3.5％が再発しており、治療を中止してよいと言い切れるレベルではない。
■著者らは、Dダイマー値のみを治療中止の目安にするのでなく、予測因子の1つとして用いるべきだと述べている。
たとえば、女性、より年齢が若いなど、低リスクとの関係が示されている他の情報と合わせて判断を下すとよいだろう。

原題は「Systematic Review: D-Dimer to Predict Recurrent Disease after Stopping Anticoagulant Therapy for Unprovoked Venous Thromboembolism」
http://www.annals.org/cgi/content/abstract/149/7/481?etoc

出典　NM online 2008. 11. 7
版権　日経BP社

＜D-ダイマー　臨床的意義＞
出典　日本医師会雑誌　最新　臨床検査のABC 第135巻・特別号（2）
■安定化フィブリンがプラスミンにより分解されて可溶化したＤ分画が重合した構造を有する安定化フィブリン分解産物の総称で、FDPの一部分である。
■増加は二次線溶の亢進を示し、血管内に血栓が存在することを強く示唆する。
■定値であることは深部静脈血栓症の潜在を否定する指標になる。
■手術後は高値を示す。
■妊娠により増加し、特に後期に増加する。

＜ Dダイマー　関連サイト＞
[PDF] Dダイマー
http://www.kessen-junkan.com/2004121204/23.pdf

Dダイマー（D dimer：DD）とは？ ：FDP／Dダイマー比
http://www.3nai.jp/weblog/entry/23690.html

＜Medical Tribune　関連記事＞
わが国における肺血栓塞栓症／
深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）の予防
Medical Tribune2006.4.26

第46回日本脈管学会　静脈血栓症の予防法，治療法
Medical Tribune2006.1.19

超音波で深部静脈血栓を捉える
Medical Tribune2001.3.22,29

＜自遊時間＞
今年の医師国家試験が２月１４日から１６日まで行われました。
もちろん全国一斉です。
私の子供も今年受験でした。
幸い試験会場が、自宅から車で１０分という全くのホーム試合でした。
１５日は日曜日だったので送り迎えしてやりました。
会場の前で待っていると、フロントガラスに近隣の大学の名前の入ったバスが４台連なって出て来ました。
２大学各２台でしたが、窓越しに見えた受験生は一様にぐったりした感じでした。
試験会場の雰囲気も厳しく、緊張の連続の３日間だったようです。
他県の学生は完全アウエイ。
大学によっては数時間かかる遠距離からの受験です。
前日の１３日から１５日までの３日間、町中のホテルに缶詰だったようで昔に比べてはるかに大変な様子です。
とにかく昔の試験でよかったと思った一日でした。
受験生の皆さん、ご苦労さまでした。
マッチングも決定しているわけですから受からないと困りますよね。
３月には朗報来たらんことを！

＜きょうのブログ＞
政治家をだめにする風邪薬
http://blog.m3.com/ishi-atama
（冴えた内容です。あと風邪だったかどうかも大事なところです）

この政治家についてはマイブログ
花粉症と食品
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy/archive/2009/02/17
でもとりあげました。

他に
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）　
「井蛙内科/開業医診療録（３）」2008.12.１１～ http://wellfrog3.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録（２）」2008.5.21～ http://wellfrog2.exblog.jp/
「井蛙内科/開業医診療録」　～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/　
（内科医向き）
があります。