自治医科大学内科学講座循環器内科学部門・宮崎大学医学部地域医療学講座の矢野裕一朗先生の、昨年のAHA2011（第84回米国心臓協会学術集会）での発表記事で勉強しました。診察室外血圧は降圧治療中の心血管バイオマーカーの変化の予測に有用：J-TOP研究 家庭血圧（HBP）や自由行動下血圧測定（ABPM）などの診察室外血圧（out-of OBP）が標的臓器障害との関連および心血管疾患の進行予測においても診察室血圧（OBP）より優れていることは，すでに認識されている。しかし，高血圧 患者を治療していく中で，out-of OBPが標的臓器障害の進行・改善の予測においてOBPよりも有用な指標となりうるかどうかを検証したエビデンスは少ない。
今回，矢野氏らは，OBP，HBP，ABPMと心血管バイオマーカーを検討した結果，HBPおよびABPMによる夜間血圧をOBPと併せて評価することにより，高血圧治療に伴う心血管バイオマーカーの変化を有意に予測できることを明らかにした。 ■SBPを評価指標とし5つの変量モデルで検討 矢野氏らは，高血圧患者252例を対象に，カンデサルタン（±サイアザイド系利尿薬）による治療前および治療6か月後の血圧と心血管バイオマーカーとの関連を検討した。
患者の平均年齢は68.2±13.0歳，男性は103例（41％）であった。高血圧治療期間中央値は2.0（0.0～10.0）年で，スタチンを使用して いたのは47例（19％），2型糖尿病を41例（16％），冠動脈疾患を16例（6％），脳血管疾患を7例（3％）が有していた。
血圧はOBP，HBP，ABPMによる測定値を評価，また心血管バイオマーカーとして，尿中アルブミン排泄量（UAE）と脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）を測定した。
HBPは，上腕カフ・オシロメトリック法に基づく小型自動血圧計を使い，朝・晩，1機会に3回ずつ測定した。ABPMとして，測定開始時間，測定間隔，測 定時間（24～48時間）などをあらかじめプログラムして，自動血圧計により睡眠時，仕事中を含む自由行動下の血圧を測定した。夜間血圧は，午前2時，3 時，4時の3機会に各1回自動測定した。
今回の解析には，血圧の評価指標としてSBPを用い，次の5つの変量モデルで検討した。
1) 診察室SBP
2) 診察室SBP＋家庭SBP
3) 診察室SBP＋家庭SBP＋24時間SBP*
4) 診察室SBP＋家庭SBP＋昼間SBP*
5) 診察室SBP＋家庭SBP＋夜間SBP*
（*ABPMによる測定値）
6か月間の治療介入により，OBP，HBP，24時間BPおよびUAE値はいずれも有意に低下した（いずれもp＜0.05 ）。BNPは利尿薬を使用した患者においてのみ低下した（p=0.003）。 ■夜間SBPは治療中のUAE値とBNP値の予測に有用 家庭SBPと夜間SBPの変化は，それぞれ独立して有意に，治療によるUAE値の変化を予測した（いずれもp＜0.05 ）。これらは診察室SBPよりも優れた予測因子であった。昼間SBPはUAEの予測因子ではなかった。
一方，治療に伴うBNP値の変化は，夜間SBPの変化により有意に予測された（p＜0.05 ）。これは診察室SBPより優れた予測因子であった。家庭SBP，昼間SBPはBNPの予測因子ではなかった。
治療によりSBPの3指標（OBP，HBP，夜間）すべての低下を達成した患者（A群）は，そうでない患者（B群）より，UAEの低下率が有意に大きかった（p＝0.001）（図1）。 
また，SBPの2指標（OBP，夜間）の低下を達成した患者（C群）は，そうでない患者（D群）より，BNPの低下率が有意に大きかった（p＜0.05）（図2）。 
以上の結果から矢野氏は，高血圧治療に伴う心血管バイオマーカーの変化の予測に，治療中の家庭SBPおよびABPMによる夜間SBPを診察室SBPと併せて評価することが有用であると結論した。 （メディカルライター 坂井順子） ■監修者（苅尾七臣主任教授）のコメント
カンデサルタンを用いた降圧療法による心血管バイオマーカーの改善を家庭血圧とABPMにより予測：J-TOP研究
本研究は，カンデサルタンを用いた降圧療法による心血管バイオマーカーの改善には，家庭血圧とABPMによる夜間血圧の低下が重要であることを示した。
家庭血圧に基づく降圧療法の心血管バイオマーカーに与える影響を検討したJ-TOP（Japan Target Organ Protection）研究1)に おいて，ABPMを施行した252名の高血圧患者のサブ解析である。
J-TOP研究では，家庭血圧に基づきカンデサルタンの朝または就寝時投与を行い，脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）と尿中アルブミン排泄量（尿中アルブミン/クレアチニン比：UACRを測定）の変化を検討した。
本研究から，UACRとBNPの低下には，ともに夜間血圧の低下が重要であることが示された。
また，診察室血圧，家庭血圧，さらに夜間血圧のすべての血圧 がコントロールされている群では，いずれかがコントロールされていない群に比較して，有意にUACRとBNPレベルが低下していた。
ABPMによる血圧指 標では，昼間の血圧に比較して，特に夜間血圧の下降が重要であった。
これまでの研究において，夜間高血圧は慢性腎臓病や左室肥大のリスクになることがよく知られている。
本研究から，ARBを用いた降圧療法により，夜間から早朝にかけて亢進しているレニン・アンジオテンシン系を十分に抑制し，夜間血圧を低下させておくことが，より有効な腎・血管保護につながるといえる。
引用文献
1) J Hypertens 2010;28(7):1574-1583
監修：自治医科大学内科学講座循環器内科学部門 ・苅尾七臣主任教授 ＜関連サイト＞ J-TOP試験診察室外血圧は降圧治療中の心血管バイオマーカーの変化の予測に有用：J-TOP研究 早朝高血圧と心血管リスク 出典http://www.biomedisonline.jp/aha2011hl/11407/Poster.php
徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部脳神経外科学分野教授の永廣信治氏の司会の下，コメンテーターとして東京都済生会中央病 院神経内科部長・脳卒中センター長の星野晴彦氏を迎えて，斯界のエキスパート4氏による討議がなされ，今後の方向性が示された。 急性期から慢性期の非心原性脳梗塞治療を考える日本人の死因の上位を占める脳血管障害であるが，近年，特に非心原性脳梗塞の救命率が向上している。現在，急性期を乗り切った後の慢性期の再発予防を見据えた長期的な対応が求められている。 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部脳神経外科学分野教授の永廣信治氏の司会の下，コメンテーターとして東京都済生会中央病 院神経内科部長・脳卒中センター長の星野晴彦氏を迎えて，斯界のエキスパート4氏による討議がなされ，今後の方向性が示された。 急性期治療の今日的基本戦略
星野 (非心原性脳梗塞急性期の治療について)急性期の保存的治療・薬物療法については，発症3時間以内に投薬可能で，重症度が高く禁忌項目がない症例には，病型を問わず，rt-PA静注療法（rt-PA）血栓溶解療法を行います。アテローム血栓性脳梗塞には，rt-PA適応例ではその24時間後から，適応がなければ最初から経静脈的にアルガトロバンを用い，同じ要領で，純粋なラクナ梗塞の場合はオザグレルを点滴で用います。 さらに，エダラボンや抗浮腫薬なども用います。経口抗血小板薬は，大半のアルガトロバン・ベースの症例では当初から併用しますが，抗血小板作用を有するオザグレル投与例では経口投与が可能になり次第切り替えるようにします。最終的に慢性期の再発予防として抗血小板薬を残すのが原則だと思います。 抗血小板薬は，クロピドグレル（商品名：プラビックス®）を，アルガトロバン減量のタイミングに合わせて十分な薬効が得られるように早くから投与するのが理にかなっていると思います（図1）。アスピリン製剤（ASA）とクロピドグレルの併用に関しては，いくつかの大規模臨床試験でその有用性が示唆されています。 
徳島県での急性期治療の現状里見 徳島大学病院では，全国に先駆けて1999年にstroke care unit（SCU）を開設し，2005年に脳卒中センターに発展しました。チーム構成は，永廣先生をトップに，脳外科，神経内科，神経放射線科，集中治療部，その他のコメディカルの協力を得て運営しています。SCUの意義として，脳卒中の救急医療の実践，病態や問題点などを把握し研究を推進していくことは もとより，地域医療に広げていくことと，医学教育への貢献が挙げられます。 当センターの病態診断の特徴としては，24時間体制で最初からMRIを撮像し，拡散強調画像と灌流画像のミスマッチを積極的に把握するようにして います。2005年以降，rt-PAが認可されファーストチョイスとなっていますが，2010年には全国平均から見ても高い13％にrt-PAを適用することができました。また，rt-PA非適応例にも，きちんとした病態診断の下で外科的治療・血管内治療による血行再建に積極的に取り組んでいます。 脳梗塞のrt-PA後，あるいはその不適応例の治療では，抗血小板薬を早期から可能な限り投与していきます。特に最近では，脳血栓症とラクナ梗塞の中間のBranch atheromatous disease（BAD）の病態に対してもアルガトロバンをベースに抗血小板薬も追加します。超急性期の抗血小板薬に何を使用するかというと，現時点では まずASA 200mg/日を投与していますが，血管内治療例などで抗血小板薬を併用したい場合，当初からクロピドグレルもしくはシロスタゾールを追加します。特に糖 尿病の合併，もしくは全身血管病の合併例では，クロピドグレルの使用を考慮する方向で臨んでいます。 ただ，出血性の問題もあり，2剤を長期併用するのはリスクが高いため，超急性期のASA＋αが基本ですが，微小出血多発例などにはASAの代わりにシロスタゾールを使うようにしています。最近はCOMPASS試験などに見られるように，頭蓋内出血の頻度が低いクロピドグレルの使用を考慮します（図2）。 
阿川 当院では，3時間以内の超急性期については，rt-PA適応例には積極的に使用するようにしています。画像診断は，他科の宿直 医が診る場合もあり，まずCTを撮る場合が多いです。MRIを用い，できるだけ速やかに徳島県下で決められたプロトコルにのっとって脳梗塞診断を行いま す。 薬物療法は静注療法を基本とし，ラクナ梗塞，アテローム血栓性脳梗塞のいずれにもオザグレルを原則2週間投与しています。BADのような進行性の脳卒中には，オザグレルにアルガトロバンを追加するように考えています。 経口抗血小板薬については，できるだけ早期に（入院後1週間以内）開始し，ASA，シロスタゾール，クロピドグレルの3剤から症例に応じて選択しますが，主幹動脈のアテローム血栓性の場合はクロピドグレルを使うようにしています。 一方，外科的治療・血管内治療についても，必要な場合にはできるだけ早期に行おうと考えています。 新野 当科での急性期脳梗塞の治療方針は，まずERで病歴聴取をして，バイタルサインをチェックし，神経学的な重症度を評価します。 同時に，輸液，血液検査，心電図検査を行った後，MRIあるいは胸部写真を撮ります。中等症以上で禁忌事項がなく3時間以内の適応症例であれば，全例 ICUでrt-PA治療を行います。これ以外の症例では，病型別に治療法を選択しますが，主として救命センターで治療を行います。 心原性の中大脳動脈のM1梗塞や脳底動脈塞栓症で，rt-PAが無効かつ病巣がなお限局性の場合，あるいは発症から3〜8時間程度で広範な早期虚血性変化の見られない場合は，血管内治療も考慮します。 高瀬 わたしの薬物治療，保存的治療では，まずはオザグレル，ASA，チエノピリジン系薬剤など，抗血小板薬を駆使しています。もちろん，フリーラジカル・スカベンジャーも投与します。また，比較的大きい，上下に幅が広いラクナ梗塞はBADへの進展が懸念されるため，ヘパリンも積極的 に使用します。もちろん，その例にもASAやクロピドグレルを併用もしくは単剤で用います。 それ以外に，神経超音波検査にも取り組んでおり，その所見からは，心原性ではない小さな塞栓症，おそらく大動脈弓のアテロームではないかと思われる症例があり，その一部がBADの中に隠れている可能性や，早期の再発例では同じ血管系へ血栓が飛ぶことが多いことなどが示唆されています。
慢性期治療のポイント星野 脳卒中治療ガイドライン2009では，非心原性脳梗塞の再発予防について，「抗血小板薬の投与が推奨される」（グレードA）と し，ASA，クロピドグレル，シロスタゾール，チクロピジンなどが挙げられています。最近の臨床試験の結果からは，クロピドグレルの安全性の高さ，特に出 血リスクが低いことが示されています（図2）。ただし，コスト面ではASAが有利であり，冠動脈疾患などを有する症例では循環器医がASAを強く推奨していることが多く，実際問題として悩ましいところです。臨床試験結果からは，糖尿病の合併例，あるいは血管イベント既往例ではクロピドグレルの優れた効果が認められています〔Lancet 1996; 348: 1329-39，Drugs 2000 Aug; 60（2）: 347-377，Stroke 2004; 35: 528-532〕。最近，欧米ではジェネリック医薬品への移行が進んでいることもあり，英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイダンスでは，クロピドグレルは，血管閉塞性疾患の発症予防を目的として，虚血性脳卒中への投与が推奨されています。 抗血小板薬を選ぶ上でもう1つ重要なのはコンプライアンスです。最近，棚橋先生らの検討から，脳梗塞新患患者での抗血小板薬の服薬継続率はクロピ ドグレルが最も高い，すなわち忍容性が高いことが示されました（棚橋紀夫: 新薬と臨牀 2011; 60: 707-714）。 また内山先生からも，抗血小板薬の脱落率に関する大規模臨床試験のデータをまとめるとクロピドグレルの脱落率が10％前後と低いことが示されています。このような点を考慮して，脳梗塞の再発予防には，シロスタゾールかクロピドグレルをまず使うようにしています。 里見 ASAで再発が予防され，副作用の問題がなければ継続できますが，何かイベントが発生すれば変えることになります。ただ，その見極めが難しく，できれば急性期から慢性期を見据えてより有用な薬剤を選ぶ必要がありそうです。 阿川 アテローム血栓性であれば主にクロピドグレルを選ぶ方向だろうと思います。 新野 やはり，有効性と安全性の面からクロピドグレルを使うことが退院時処方では圧倒的に多いです。 出典 MT pro 2012.3.15
版権 メディカル・トリビューン社
＜自遊時間 その２＞
田辺三菱製薬のMRさんが、講演会の案内のついでに「2011年版 循環器大規模臨床試験要約集 」を持って来てくれました。
厚労省（実は財務省？）が進（勧）めているジェネリックに走れば、こういった学術的恩恵は享受出来なくなります。
ジェネリックに切り替えれば、医師自体が「ジェネリック医者」になってしまうことを私は恐れます。
国側はどう考えているのでしょうか。
医療に関しては部外者の寄せ集めの財政制度等審議会や行政刷新会議などを含め国側は、もちろん、こういったことは一切考えていないはずですが。
＜自遊時間 その２＞ ハワイに行ってちょっとビックリしたことがあります。
いわゆる「に本車」 も日本とデザインが違うクルマが走っていました。
そしていずれも日本国内 のクルマよりデザインがいいのです。
ひょっとして米国製日本車なのでしょうか。
トヨタのマークをつけた「便座」 というクルマを見つけた時には日本ではあり得ない名前だな、と思いました。
現地時間 2012.3.17 12：40 撮影
「Circulation Journal 2012.No.1の注目論文」として東北大学循環器内科教授の下川宏明編集長が取り上げた論文で勉強しました。PCI後の抗血小板薬・PPI併用で心血管イベントリスクは増大しない多施設の前向き観察研究KICSで米国のRCTの妥当性検証 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による冠動脈ステント留置後の血栓予防として，アスピリンとチエノピリジン系薬の2剤併用抗血小板療法が推奨 されている。
とりわけ，わが国には2004年に登場し，現在主流となっている薬剤溶出ステント（DES）の留置後は，半年から1年程度の長期にわたり同療 法が行われている。
その際，同療法の副作用である上部消化管出血の予防措置も考慮する必要がある。
現に，米国のガイドラインは，2剤併用療法を実施する際 に消化管出血リスクの高い患者にはプロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用を推奨している（Circulation 2008; 117: 261-295）。
こうした中，2008年にクロピドグレルの抗血小板作用がPPI併用で減弱するとの検討結果が報告され（JACC 2008; 52: 1502-1517），両薬の相互作用に対する懸念が広がった。
血小板活性の亢進が著しい急性冠症候群（ACS）患者では，両薬併用による心血管イベント再発リスクの上昇も指摘され，Interventional Cardiologistの関心を集めたが，2010年に米国から前向き二重盲検ランダム化比較試験（RCT）のCOGENT試験が報告され（NEJM 2010; 363: 1909-1917），数年にわたる議論に終止符が打たれる形となった。
同試験の結果，クロピドグレルとPPI併用による臨床イベント発生への影響が否定されたからである。
わが国でも，PCI施行後のクロピドグレルとPPI併用は広く行われているが，その是非は十分に検討されてこなかった。
そこで，熊本大学大学院循環器病態学の千年忠祐氏らが，多施設観察研究KICS（Kumamoto Intervention Conference Study）を実施。冠動脈ステント留置後のPPI使用に伴う心血管イベントリスク上昇は認められなかったことを明らかにした（Circ J 2012; 76: 71-78）。
2剤併用抗血小板療法にPPIの併用で心血管イベント増加示されず
KICSは，熊本大学関連病院のPCI施行施設間の交流や多施設登録研究の実施を目的として2006年に発足した。
年間3,000例余りのPCI例，約1,000例の心筋梗塞例が登録されている。
今回の解析では，2008年6月～09年3月のPCI施行連続1,956例（16施設）のうち，院内死亡，退院時チエノピリジン系薬非使用，登録後PCI再施行，段階的PCI施行を除く1,270例が対象となった。
抗血小板療法のレジメンは，アスピリン100mg/日とチエノピリジン系薬（クロピドグレル75mg/日またはチクロピジン200mg/日）の併用。PPI使用の是非については，上部消化管潰瘍や出血の既往，ステロイドや非ステロイド抗炎 症薬（NSAIDs）の併用などから治療者が判断した。
解析対象者は，PPI併用群（331例）とPPI非併用群（939例）の2群に分けられた。
両群間に有意差が認められた患者背景は年齢のみで，PPI併用群平均70.3歳，PPI非併用群同68.9歳であった。
18カ月間の追跡の結果，1次評価項目の心血管死と非致死性心筋梗塞，虚血性脳卒中の発生率はPPI併用群3.3％（11件），PPI非併用群3.4％（32件）で，群間差はなかった（P＝0.58，図上）。
2次評価項目の消化管イベント発生率も同0.3％（1件），1.8％（17件）で有意差はなかったが，PPI併用群で低い傾向が認められた（P＝0.08，図下）。
PPI使用による調整後ハザード比は，心血管イベントが1.20（95％信頼区間0.60～2.40）で有意な危険因子とは認められなかった。
なお，チエノピリジン系薬の選択については，クロピドグレルとチクロピジンの比率がほぼ半々であったことから，クロピドグレル使用者に限定して，PPI 併用群187例と非併用群443例の解析も行われたが，1次評価項目の発生率がPPI併用群3.7％，PPI非併用群3.6％と両群間に有意差は示されなかった。
さらに，血小板活性が亢進していると思われるACS患者のみのサブ解析（PPI併用群151例，PPI非併用群450例）においても両群で差は見 られなかった。
消化管出血リスクが高い患者にはPCI施行後のPPIをためらうべきでない
クロピドグレルとPPIの代謝機序にはともにCYP2C19が関与するため，併用するとプロドラッグであるクロピドグレルの活性代謝物への変換はPPI によって阻害される。
一方で，PPIとの相互作用が生じても，クロピドグレルの薬効は有効閾値内にあり，心血管イベント抑制には影響しないという推測も成 り立つ。PPIとクロピドグレルの相互作用を検証したRCT（COGENT試験）で，心血管イベントの増加が認められなかったためである。
ただし，CYP2C19の機能喪失対立遺伝子を少なくとも1つ有するキャリアの割合は，欧米人の約25％に比べ，日本人は約60％と多く，このキャリア の影響を検討する必要がある。さらにPPIは種類によって代謝経路が異なり，CYP2C19の関与の度合いが異なることが報告されている。
千年氏は抗血小 板療法について明らかにすべき点がまだ多く残されているとしながらも，今回の調査から「高齢者や消化性潰瘍の既往者，ステロイドやNSAIDs連日服用者 など，消化管出血リスクの高い患者には，抗血小板療法中でもPPI使用をためらうべきではない」としている。
出典 Medical Tribune 2012.1.26
版権 メディカルトリビューン社
＜私的コメント＞
文中の千年忠祐氏は「研究者の横顔」で、「循環器内科はACSなどの急性期カテーテルインターベンションから予防治療までの幅広い診療に携われる点で魅力がある」と述べています。
個人的な話で恐縮ですが、私の循環器内科との出会いは"Hurst's the Heart 3rd Ed"でした。
その後、恩師が「循環器内科は悪性疾患を診なくていい数少ない内科だよ」 と言われて、その意を強くしました。
進行性の心不全などは悪性疾患ともいえますが、悪性腫瘍とは趣を異にします。
「がん」 と日夜闘ってみえる先生方には「軟弱な姿勢だ」、とお叱りを受けそうです。
J. Willis Hurst, MD, 1920-2011
http://www.emoryhealthcare.org/heart-center-atlanta/history/j-willis-hurst.html
＜自遊時間＞
ご存知のように４月から、製薬メーカーの自主規制によりドクターとの関係が稀薄になります。
MRの訪問が五月蝿いと日頃思っている先生にはむしろ朗報です。
昨日、外資系のMRが来訪し、「近々先生にお願いしている（スタチンに関する）講演会の件ですが、講演の後の食事会が出来なくなりました。お弁当なら用意出来ます。そのままお持ち帰りいただいても結構です」 とのたまいました。即座に「結構です」と断りました。
これから製薬メーカーとは一線を画すいい機会でもあります。
明日から少しの間、出張します。
CKD合併症例における脂質治療戦略について
～バスキュラースタチン ローコールの可能性～
司会
佐賀大学 内科学 野出 孝一教授
出席者
獨協医科大学 心臓・血管内科 井上 晃男教授
東京女子医科大学 高血圧・内分泌内科 市原 淳弘教授
近年，慢性腎臓病（CKD）では，早期の段階から心血管イベントを発症することが明らかとなった。
また，脂質異常症は，CKDの進展，心血管イベント発症の危険因子であることが分かっている。
そのため，CKD患者に対しては，早期に適切な脂質管理を行う必要がある。
本座談会では，Vascular Statinの腎保護作用，血管の弾力性に着目した脂質異常症治療，フルバスタチンの多面的作用からCKD合併症例に期待できる点について討論し，さらに，最近報告されたフルバスタチンの長期投与による大規模観察研究LEM（Lochol Event Monitoring）試験の結果を紹介して，日本人に適した脂質治療戦略におけるフルバスタチンの可能性について考察した。
フルバスタチンの腎保護作用には強力な抗酸化作用が関与
野出
近年，脂質異常症は，CKDの新規発症，CKDの進行に関与するとともに，心血管イベント発症の危険因子であることが明らかになりました。
本日は，CKD合併症例における脂質治療戦略について，討論したいと思います。
井上（スタチンの腎保護作用）
フルバスタチンの血管保護作用を示唆するエビデンスとして，Serruysらは，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の患者 さんにフルバスタチンを投与した大規模臨床試験であるLIPS（Lescol Intervention Prevention Study）で，フルバスタチンの長期の心血管イベント抑制効果を報告しています。
Serruys PW, et al. JAMA 2002; 287: 3215-3222.
また，わたしたちの検討では，脂質異常症患者さんにフルバスタチンを16週間投与した結果，上腕血流量の変化率，すなわち内皮依存性血管拡張反応が投与前に比べて有意（P＜0.001）に改善しました（図1）。 
そこで，わたしたちは，CKDを合併した脂質異常症患者さんにおいて，フルバスタチンの腎保護作用を検証する目的で，FRET（Fluvastatin Renal Evaluation Trial）を実施しました。 対象患者さん43例に，フルバスタチン（10，20，30mg/日）を3カ月間投与した結果，LDLコレステロール（LDL-C）値は131±30mg /dLから119±22mg/dLと有意（P＝0.0097）に低下し，尿中アルブミン排泄量（UAE）≧30mg/g・Crの群（23例）で は，LDL-C（P＝0.08），L-FABP（尿細管障害のマーカー）（P＝0.042），8-OHdG（酸化ストレスマーカー）（P＝0.043）が 有意に低下しました（図2）。 
以上より，フルバスタチンは，CKD合併脂質異常症患者さんにおいて，腎保護作用を有することが示唆され，フルバスタチンの腎保護作用には，LDL-C低下作用に加えて，抗酸化作用が関与していると考えられました。 野出 FRETにおいて，フルバスタチンが3カ月という短期間で蛋白尿を減少させたことについて，フルバスタチンが直接，メサンギウム細胞や尿細管に作用している可能性が考えられますね。
市原
動物実験によると，酸化ストレスを抑制する薬剤により，腎組織の増悪が抑制されたというデータがありますから，人間の体でも同じようなことが起きているとすれば，酸化ストレスの抑制がメサンギウム細胞，尿細管細胞の保護に有効であることは十分に考えられます。
野出
ただし，フルバスタチンの投与によってGFRの改善には至りませんでした。
GFRに関しては，スタチンの長期的な腎保護という観点で，より長期にわたる臨床試験によって検証する必要があり，今後の検討課題ですね。 Vascular Statinとしての血管保護作用が期待できるフルバスタチン市原（スタチンの血管柔軟性に関する臨床試験成績）わたしたちは，高血圧合併高コレステロール血症患者さん85例を対象に，スタチンの長期投与による脈波伝播速度（PWV）への影響について検証しました。フルバスタチンを含む各種スタチン，非スタチン系脂質異常症治療薬は，12カ月間投与され，3カ月ごとにPWV，LDL-C値を測定 しました。 結果として，PWVを12カ月間にわたって有意（P＜0.05）に低下させたのは，フルバスタチンのみでした（図3）。以上より，フルバスタチンは，血管柔軟性を改善すると考えられました。 
野出 一般に，心血管イベントの発症には，不安定プラークが関連していますが，糖尿病の場合は，血管の構造の変化が関与していることが分かっています。そこで，糖尿病に対しては，LDL-Cを強力に低下させるというよりは，血管の構造を改善させるようなスタチンを使用することが重要であると思います。 井上 フルバスタチンは，C反応性蛋白（CRP）を改善するといわれていますので，血管平滑筋細胞増殖のトリガーである炎症を抑制する可能性も考えられます。 野出 ここまでの先生方のお話から，フルバスタチンの血管内皮細胞障害，血管平滑筋の硬化に対する有効性が明らかになり，フルバスタチンに対して，Vascular Statinとしての血管保護作用が期待できることが示されました。
フルバスタチンは，脂質低下と血管保護の双方から心腎連関を抑制
野出
最近，日本人におけるフルバスタチンのVascular Statinとしてのエビデンスである大規模観察研究，LEM試験の結果が報告されました。
市原（LEM試験の概要）
LEM試験は，日本人の高コレステロール血症患者さんを対象に，フルバスタチン長期使用時の有効性・安全性および脳・心血管イベント発症率を検討する目的で実施された大規模観察研究です。
本研究では，全国約2,500施設から登録された19,084例（平均年齢62.3歳）に対して，フルバスタチン（20～60mg/日）を投与し，一次予防群では5年間，二次予防群では3年間追跡しました。
1次エンドポイントは心・脳イベント発現頻度，2次エンドポイントは脂質パラメータの変化，心・脳 イベント以外の副作用の種類，重症度および頻度です。
登録症例の特徴として，44.9％（8,563例）が65歳以上の高齢者であり，実臨床の患者さんの年齢分布に近いこと，ほぼ全例（99％）が未治療例であることが挙げられます。
結果として，LDL-C値の低下率は，一次予防群で27.1％，二次予防群で25.3％であり，特に一次予防群では，非高齢者に比べて高齢者でLDL-C値の低下率が有意に高いことが示されました（P＜0.0001）（図4）。
一方，安全性については，非高齢者と高齢者で副作用発現率に差は見られず，同等でした。 
また，本研究では，腎障害の有無で心イベントの発症率に有意差が認められませんでした。つまり，フルバスタチンでは，心腎連関による心イベント発症を抑制する可能性が示唆されました。 野出 LEM試験では，フルバスタチンの投与量を最大60mg/日まで増量していますが，特に問題は生じませんでしたか。 市原 通常，腎機能障害のある患者さんにスタチンは使いづらい面がありますが，フルバスタチンは，腎機能障害に対して比較的安全に使用できる薬剤ですので，血管の炎症を抑える目的で増量することに問題はないと思います。
フルバスタチンへの期待についてのコメント
井上
わたしは，フルバスタチンを高用量投与し，炎症をしっかりと抑えることで，糖尿病合併腎障害患者さんにおける心血管イベントの発症をどれだけ抑制することができるかという点に期待したいと思います。
市原
LEM試験では，一次予防群のLDL-C値が180mg/dL以上で，心イベントの相対リスクが有意（P＜0.05，wald検定） に上昇しますが，LDL-C値が180mg/dL未満で十分な心イベント抑制が得られました。
つまり，比較的軽度のLDL-Cの低下でフルバスタチンの有効性が認められました。
日本人では，LDL-C値を厳格に低下させるというよりは，フルバスタチンの多面的作用を十分に発揮させることが重要ですね。
出典 Medical Tribune 2012.1.26（一部改変）
版権 メディカルトリビューン社
＜自遊時間＞
当院へ通院される80歳の男性で、毎朝ツイッターをされている患者さんがみえます。
このバイタリティーと衰えぬ知識欲にはいつも感心させられます。
ある日の内容。（一部改変）
『少々古い新聞記事で、在日米軍幹部に国民にコッソリ叙勲と云う記事。当時の佐藤栄作首相が原爆投下の責任者で、日本の都市を無差別に焦土と化したあの「カーチス・ルメイ」に最高ランクの「勲一等旭日大綬章」を贈った事実。敗れたりとはいえ、戦争犯罪人とも云うべき人物へ何故の叙勲』
この中のカーチス・ルメイという人物を知らなかったので自分なりに調べてみました。
今やパートナーシップの国ですから当然といえば当然です。
しかし、他国（隣国）なら豊臣秀吉や加藤清正みたいに歴史で教える筈です。
ここでちょっと思い出すことがあります。
現在はどうか知りませんが、私立大学の入学試験に難問奇問が、一時期話題になったことがありました。
某予備校の先生が一冊の本にしたほどです。
ある年の慶応大学の、とある学部の問題（イメージです）。『1942年4月18日に、アメリカ軍が、航空母艦に搭載した陸軍の爆撃機によって行った日本本土に対する空襲の指揮官の名前は？ 』
正解 ジミー・ドーリットル中佐
ステントグラフト内挿術は大動脈瘤に対する有効な治療手段血行障害には閉塞性疾患と拡張性疾患（瘤）があり，これらに対する血行再建外科の治療成績は特殊例を除いておおむね良好で，さらにQOLの向上を 目指した低侵襲治療の開発が進められている。2月4日に東京都で開かれたMedical Tribune血管病セミナー「見逃さない！ 今話題の血管病」において，戸田中央総合病院（埼玉県）副院長の石丸新氏は「血管病治療の最前線―病診連携を踏まえて―」をテーマに講演。その中で「現在ステントグラフト内挿術は大動脈瘤に対して，外科的人工血管置換術に並ぶ有効な治療手段である」と述べた。 PAD重症例ではチーム医療が重要 まず，石丸氏は，閉塞性の血行障害である末梢動脈疾患（PAD）について解説。PADの臨床症状による重症度の分類として，Fontaineの分 類が用いられている。この分類では，PADの重症度をⅠ度（無症状，冷感，痺れ感），Ⅱ度（間欠性跛行），Ⅲ度（安静時疼痛），Ⅳ度（潰瘍・壊疽）に分類している。PADの国際的な治療指針であるTASCⅡ(Trans Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ )では，Ⅰ～Ⅱ度（軽症）症例は5年後に5～10%がⅢ～Ⅳ度（重症下肢虚血）に至るとしている。また，重症下肢虚血症例は1年後に30%が下肢切断に至り，25%が死亡するとしている。 間欠性跛行の治療では、（1）薬物療法，（2）監視下運動療法，（3）血行再建術（外科手術，血管内治療）―が行われている。（3）の血行再建術 は，患者の自然予後と治療成績により相対的に適応が決定される。TASCⅡによると血行再建術の5年開存率は，大動脈・大腿動脈バイパスが約90%，大腿 動脈交叉バイパス，腋窩・大腿動脈バイパス，腸骨動脈経皮的血管形成術（PTA），大腿・膝窩動脈バイパスが約70～80%，大腿・膝窩動脈PTA，足底 動脈バイパスが約40%となっている。 重症下肢虚血の治療では，（1）血行再建術（外科手術，血管内治療），（2）薬物療法，（3）潰瘍ケア，交感神経ブロック，高圧酸素療法，血管新 生療法―が行われている。（1）の血行再建術では，閉塞領域に応じた術式を第一選択としている。わが国の再建部位別のバイパス術と血管内治療の年間総治療 症例数を見ると，腎動脈，腸骨動脈ではPTAが多数を占めるが，大腿動脈，下腿動脈ではPTAとバイパス術がほぼ同数となっている。 しかし，こうした治療を行っても下肢を救うことができない症例が存在する。したがって，石丸氏は，重症下肢虚血では，フットケアチーム，感染制御 チーム，医療ソーシャルワーカー（MSW），褥瘡対策チーム，栄養サポートチーム（NST）などによるチーム医療が重要であると強調した（図1）。
ステントグラフト内挿術での低侵襲治療が可能に次に石丸氏は，拡張性疾患（瘤）について解説。胸部あるいは腹部大動脈瘤の大部分は無症状で経過するとし，こうした大動脈瘤自体の存在によって身 体に影響を及ぼすことはあまりないものの，瘤径が拡大するにつれて破裂の危険性が増すとした。瘤が破裂するとその治療成績は不良となることから，瘤病変が 発見された時点で適切な患者管理の方針を定める必要がある。 従来，大動脈瘤に対する治療の第一選択は破裂予防を目的とした外科的人工血管置換術とされてきた。しかし，現在でも外科手術は侵襲の大きい治療法 であり，患者の身体状況によっては適応が制限されることも多い。そこで，大動脈瘤に対する低侵襲治療法としてステントグラフトが注目されている。ステント グラフトは，金属ステントを人工血管材料で被覆した新しい発想による代用血管で，その方法としてステントグラフト内挿術の名称を用いている（図2）。
2006年にわが国で初めて腹部大動脈瘤に対する低侵襲血管内治療を目的としたステントグラフトシステムZenith AAA（Cook Japan）の臨床使用が承認され，これが保険償還された翌2007年はステントグラフト元年となった。これらを契機として，安全で質の高いステントグラ フト治療の普及を目的として基準が作成され，これを管理運用する組織として日本ステントグラフト実施基準管理委員会（JACSM）が設立され，基準審査と 実施症例の追跡調査が行われている。 わが国の腹部大動脈瘤の外科手術とステントグラフト内挿術の年間総治療症例数の推移を見ると，2007年にはステントグラフト内挿術は全体の 4.2%であったが，2010年には28.5%に増加している。さらに，胸部下行大動脈瘤ではステントグラフト内挿術は2007年の39.9%から 2009年には65.5%に増加している。これは，胸部下行大動脈瘤が解剖学的にステントグラフト内挿術に適しているためであり，治療症例数はさらに増加 して，外科手術の適応はすますます限定されたものになる可能性が予測されるという。 わが国の胸部大動脈瘤の治療成績の推移を見ると，入院死亡率は2006年の6.2%から2007年には5%台になり，さらに2009年には 4.6%に低下している。これらの手術成績の向上には，外科的高リスク症例をステントグラフト内挿術の適応としたことが関与しているとも考えられるが，石丸氏はその確証を得るにはさらに詳細な実態調査が必要であろうとした。 なお，今回の血管病セミナーではCook JapanのZenith AAAなどのステントグラフトシステムの展示ブースが設けられ，参加者の関心を集めていた。（医学ライター・市原 巌） 出典 MT Pro 2012.2.17版権 メディカルトリビューン社
＜番外編＞拡張機能障害による心不全
■LVEFが保持された心不全は拡張機能障害は拡張機能障害が病態の主因と考えられることから「拡張不全（heart failure with preserved ejection fraction）」と呼ばれ、心不全症例の40~50%を占める。
ただし、拡張不全と拡張機能障害は同義語ではない。
拡張機能障害を有し臨床的に心不全を呈する病態を拡張不全と呼ぶ。
（心不全症状を呈さない状態は無症候生拡張機能障害と呼ぶ）
■拡張機能障害の特徴は、女性と高齢者に多く、基礎疾患として高血圧が多いという点である。
■左室拡張機能障害、特に左室stiffnessが増高して左室が硬くなる原因は、左室組織における繊維化の亢進、および心筋細胞そのもののstiffness増大にあるとされる。
出典；
日医雑誌 第140巻・第４号/平成23（2011）年７月 P781
＜きょうの一曲＞Try A Little Tenderness http://www.youtube.com/watch?v=Sb88IUzYW9Q&feature=fvsr 歌詞 http://blog.goo.ne.jp/attached_c/e/aaec81fca83a50c6b54b76bd90989e08
読んでいただいて有り難うございます。
コメントをお待ちしています。
その他
「葦の髄」循環器メモ帖
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
（一般の方または患者さん向き）
井蛙内科/開業医診療録（4）2009.10.16～
http://wellfrog4.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15
http://wellfrog3.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~
http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/
（内科医向き）
「井蛙」内科メモ帖
http://harrison-cecil.blog.so-net.ne.jp/
（「井蛙内科開業医/診療録」の補遺版）
があります。
