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日本循環器学会発行誌の注目論文（Circulation Journal 2012.No.2）を下川宏明編集長（東北大学循環器内科教授）がpick upした記事で勉強しました。
「本論文は慢性心不全患者（QRS幅120ミリ秒超）の心臓交感神経の活性度とCRT施行後の長期予後が相関することを示した点で重要」という編集長のコメントが載せられています。
心臓再同期療法のレスポンダーを予測する新手法
心エコースペックルトラッキング法と心筋シンチグラフィーを利用
心臓再同期療法（CRT）は今日，同期不全のある重症心不全患者の症状軽減と予後の改善をもたらしうる切り札として行われている。
日本では 2004年に両心室ペーシングメーカー（CRT-P）が，2006年には両心室ペーシング植え込み型除細動器（CRT-D）がそれぞれ保険適用となり，着 実に治療成果を積み重ねてきた。
だが，近年CRT-PやCRT-Dを植え込んでも臨床的改善が見込めない，ノンレスポンダ―が3割程度存在することが判明。
一方で，植え込み術の実施要件を満たしていなくても，同期不全の心エコー所見が認められる場合はCRTが有効であることも分かってきた。
こうしたことから，心エコー検査を利用したCRT施行基準の検証研究が活発化している。
同検査の手法も見直され，局所心筋機能の評価は今 や組織ドプラ法ではなく，ドプラを使わずに局所心筋機能を評価するスペックルトラッキング法が主流となっている。神戸大学循環器内科の田中秀和氏らが今回 論文にまとめたのは，同法による同期不全の評価と心筋シンチグラフィーによる心臓交感神経活性の評価を組み合わせると，CRTに対する反応の予測精度が高まることを示唆する研究結果である（Circ J 2012; 76: 382-389）。
CRTを要する心不全患者50例で有用性検討
現行のCRT施行基準は，ニューヨーク心臓協会（NYHA）心機能分類Ⅲ〜Ⅳ度，QRS時間120ミリ秒超，左室駆出率（EF）35％以下である。
同期不全の有無は心電図所見によるQRS時間から把握できるが，CRT施行時は両心室の機械的運動を映し出す心エコー図検査で確認することができる。
スペックルトラッキング法を用いると局所心筋の伸縮パターンの自動計測が可能なため，心臓の動きが手に取るように分かる。
田中氏は米ピッツバーグ大学に留学中，心不全患者の同期不全をCRT施行前にスペックルトラッキング法で調べ，その結果と施行後の反応を評価する多施設共同前向き研究に参画（STAR Study）。
同法で心内膜に垂直な壁厚方向の伸縮パターンをとらえて評価した同期不全が，CRT施行後中期の左室リバースリモデリングと長期予後に関係 することを報告した（Eur Heart J 2010; 31: 1690-1700）。
帰国後，CRTレスポンダーの予測精度をさらに向上させるべく，スペックルトラッキング法と心臓交感神経活性の評価法を組み合わせる方法を考案。
神戸大学で検討を続け，今回発表に至った。
同期不全とH/M比1.6以上の患者にCRTが奏効
対象はCRTを要する心不全患者50例で，同期不全の診断基準はスペックルトラッキング法の左室短軸像で前部中隔と後壁に130ミリ秒以上の遅延が認められることとした（図1）。
心臓交感神経活性の評価は，放射性医薬品123I-MIBG（ヨード123標識のメタヨードベンジルグアニジン）を用いた心筋シンチグラフィーで心臓/縦隔（H/M）比を測定。
心不全患者予後研究ADMIRE-HFの結果から，H/M比1.6以上であれば同活性が保たれていると判定した（図2）。
レスポンダーの条件は，CRT施行7カ月後の収縮末期容積が施行前比15％以上減少とした。
検討の結果，同期不全が認められH/M比1.6以上であった17例中16例（94％）がCRTレスポンダーと判定された（図3）。
同期不全またはH/M比1.6以上に該当した患者のレスポンダー率は6割前後で，同期不全が認められずH/M比1.6未満であった5例にCRTレスポン ダーはいなかった。
さらにCRT施行3年後の予後を評価したところ，心不全悪化による死亡・入院回避率は同期不全がありH/M比1.6以上の患者で9割程 度に上り，同期不全がなくH/M比1.6未満の患者の2割程度と比べて有意に高かった。
今回の検討結果について，田中氏は「CRT施行前は一様に心機能が悪化しているが，その悪化に同期不全が関与していればCRTで改善が望める。
また，H/M比1.6以上で交感神経活性が保たれている場合は心筋予備能があり，CRTへの反応も良好と考えられる」と考察した。
ただ，123I-MIBGシンチグラフィーは被ばくを伴う高額な検査であり，CRT施行予定患者全例に行うことは現実的ではない。
同氏は「心臓交感神経活性の指標は当面，CRT施行前に所見が得られた場合に限り活用すればよいのではないか」と付言する。
なお，CRTレスポンダー予測におけるスペックルトラッキング法の有用性に関しては現在，国内多施設共同研究START studyで検証が進んでいる。
従来研究と通底する結果が示されれば，このエコー診断法の臨床的位置付けはさらに強固になると考えられる。
出典 Medical Tribune 2012.2.23
版権 メディカルトリビューン社
＜番外編＞
昨年９月のことで恐縮です。
ファイザーが「ノルバスク」 と「ノルバデックス」の取り違え注意のお願い、という主旨の「お知らせ」を医療関係各位に配布しました。
後者はアストラゼネカの抗乳癌剤（一般名：タモキシフェン） です。
ヒヤリ・ハット例があるとのことですが、さすがに手書きでは間違えようのない２剤です。
しかし、電子カルテではそういったことがあるのでしょうか。
相変わらず手書きカルテを愛用している小生には、このあたりがよく判りません。
（デスパとデパスは時々間違えて、職員に注意されています）
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アジルバ：降圧効果が高い7番目のARB
2012年1月18日、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）のアジルサルタン（商品名アジルバ錠20mg、同錠40mg）が製造承認を取得した。
適応は「高血圧症」であり、用法・用量は「成人に1日1回20mg、最大1日40mgまで」となっている。
ARBは、アンジオテンシンII（AII）受容体に競合的に拮抗し、生体内昇圧物質であるAIIの作用を抑制することで、降圧作用を発揮する薬剤である。
またARBは、血管収縮や心筋細胞の肥大をもたらすタイプ1（AT1受容体）に選択的に作用するため、臓器保護作用に優れるとされ、このことは国内外の数多くの大規模臨床試験で確認されている。
表 ARB一覧
こうした点が評価され、ARBは、高血圧症治療の中心的薬剤として近年、使用頻度や使用量が多くなってきている。現在、日本で使用されているARBは6種類で、今回承認されたアジルサルタンは7番目のARBとなる（表）。
アジルサルタンは、これまでの臨床試験により、従来のARBよりも高い降圧効果を持つものと期待されている。実際、軽症及び中等症の高血圧患者を対象としたアジルサルタンの臨床試験では、同じARBであるカンデサルタン（商品名ブロプレス）と比較して、統計学上有意に高い降圧効果があり、安全性・忍容性は 同等であったことが確認されている。
海外では、2011年2月に米国でアジルサルタンのプロドラッグ体（アジルサルタン メドキソミル）が承認されているものの、アジルサルタンとしては今回の日本での承認が世界で最初である。
アジルサルタンは、承認時までの国内の臨床試験で、副作用（臨床検査値の異常を含む）が10.4％に認められている。
重大な副作用としては、血管浮腫、ショック・失神・意識消失、急性腎不全、高カリウム血症に注意が必要である。 （北村 正樹＝慈恵医大病院薬剤部）
出典 NM online 2012.2.24
版権 日経BP社
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日本でもアリスキレンの添付文書改訂を協議
ノバルティスファーマとPMDA，CHMPの決定受け
欧州医薬品庁（EMA）の医薬品委員会（CHMP）は，2月17日に糖尿病患者または中等～重症の腎機能障害患者におけるアリスキレンとACE阻害薬またはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）との併用を禁忌とする添付文書の改訂をノバルティスに要請した。
添付文書改訂は，現時点では欧州内にとどまるが，日本における対応について現在，医薬品医療機器総合機構（PMDA）と協議中であることを2月22日，日本法人であるノバルティスファーマが発表した。
決定までは一時的予防措置の継続を
ALTITUDE試験の中間解析結果を受け，昨年（2011年）12月にノバルティスが試験中止を決定してから，同社はCHMPとの集中協議を行ってきた。
今回の欧州におけるアリスキレンの添付文書改訂は，集中協議の結果に基づき決定されたもので，改訂はすべてのアリスキレン含有製剤に適応される。
なお，ノバルティスファーマは，同薬の処方に関する日本での一時的な予防措置として，昨年12月28日に下記の4項目を発表した。
・糖尿病を合併している患者に対して，ACE阻害薬または
ARBを併用しない
・既に，同薬とACE阻害薬またはARBを併用投与中の糖尿
病を合併している患者においては，同薬の投与を中止す
る。なお，必要に応じて，高血圧の代替治療を考慮する
・ACE阻害薬またはARBを投与中の糖尿病を合併している
患者に対して，アリスキレンの投与を開始しない
・なお，医師への相談なしに同薬とACE阻害薬またはARB
との併用を中止しないよう，患者へ指導する
日本国内の同薬添付文書については，現在，同社はPMDAと協議中だが，決定までの間は一時的な予防措置の徹底を継続してほしいとしている。
また，中止となったALTITUDE試験の最終解析結果については，今年7月以降の発表が見込まれているという。
（田上 玲子）
出典 MT Pro 2012.2.22
版権 メディカルトリビューン社
＜関連サイト＞
＜私的コメント＞
当院ではまだアリスキレンは採用していません。
つまり院内処方のため未だに使用経験がありません。
昨年末に、某開業医がアリスキレンを多くの症例に処方した使用経験を講演会で発表していました。
この先生は今後どうするのでしょうか。
当院も講演会を聴いた後、そろそろ採用しようかと考えていた矢先の発表でした。
さて、今回の発表で少し分からないところがあります。ALTITUDE試験自体は、血管障害の進行した2型糖尿病患者へACE阻害薬やARBへのレニン阻害薬アリスキレン上乗せした結果、イベントリスク上昇が認められたため早期中止に至ったものです。
あたかも高K血症が起こるから併用はよくない、というように問題がすりかえられているような気がします。
少なくとも、その件で訪問したMRさんの説明はそんなニュアンスでした。
「糖尿病を合併している患者」という表現もあいまいです。
糖尿病もピンからキリまであるわけで、腎症合併の有無も問わないというのも何だか変です。
境界型糖尿病も含むということなら、「原則」併用禁忌と解釈しなければなりません。
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冠動脈CT血管造影の施行で心臓手術と医療費が増加スタンフォード大学循環器内科と医療研究政策科のMark A. Hlatky教授らがメディケア受給者を対象に行った観察研究により，冠動脈疾患（CAD）の新しい非侵襲的診断法である冠動脈CT血管造影（CCTA）を施行された患者では，その後に侵襲的心臓手術を受ける確率が，一般的な診断法である負荷試験を施行した患者の約2倍に上り，医療費も高額になることが明らかとなった。詳細はJAMA（2011; 306: 2128-2136）に発表された。 CCTAの施行数が増加CADが疑われる場合，現在の診療ガイドラインでは，運動負荷時における心臓の働きを評価する負荷試験をまず行うことが推奨されている。その結果，冠動脈閉塞が疑われた場合，冠動脈プラークの大きさと位置を描出するため，侵襲的冠動脈造影法である心臓カテーテル検査を行うのが一般的である。 CCTAは，負荷試験に代わり最近施行されるようになってきた評価法で，造影剤を静注しCTスキャンにより冠動脈内部を画像化する。Hlatky教授は，2006年にメディケアの償還が認められて以来，メディケア受給者におけるCCTAの施行数が着実に増加していることを指摘し「CCTAは，心疾患が疑われる患者に対する評価法の流れを変える可能性がある」と述べている。 専門家らは，今後10年間におけるCCTA施行数の着実な増加を予測しているが，CCTAがその後の追加試験や手技，臨床アウトカムに及ぼす影響については不明である。同教授らは「これまでの研究の大半は，標準的な侵襲的冠動脈造影と比べたときのCCTAの精度を評価しているにすぎず，得られた情 報がどのように用いられたかには重点を置いていなかった。われわれが研究を行うまでは，CCTAがさらなる検査や不必要な処置につながるのか，あるいは追 加検査が不要となり，医療費削減につながるのか不明であった。実際の臨床現場でCCTAをどのように用いるべきか考証するには，実際のデータが必要であった」と説明している。 心臓手術の施行率や医療費を比較 そこで，Hlatky教授らは，心疾患が疑われ評価された患者のその後の受診頻度と医療費について検討した。同教授らは，2005年から2008年にかけてCADの非侵襲的検査を受けたメディケア受給者28万2,830例のデータを解析した。研究コホー トの年齢中央値は73.6歳，46％が男性，89％が白人だった。最も多く施行されていた検査法は心筋シンチグラフィーで，続いて負荷心エコー，運動負荷心電図（ECG），CCTAの順であった。 同教授らは検査法別に，心臓カテーテル術と冠血行再建術の施行率，心筋梗塞発生率，全死亡率，メディケアの全支出額と心臓関連支出額を比較し，診断から6カ月後のアウトカムを評価した。 検討の結果，CCTAの施行患者では，診断後に侵襲的心手技を施行される確率が，負荷試験の施行患者の約2倍となった。また，心筋シンチグラ フィー施行患者と比較すると，CCTAを施行後に心臓カテーテル術を施行する確率が2倍近くに達し，冠血行再建術を施行する確率は約2.5倍であった。 全死亡率は他の検査と同等Hlatky教授は，高齢者の冠動脈が全く正常に見えることは極めてまれであるとし，「街角でランダムに75歳の男性を選んで冠動脈検査を行った場合，全く異常なしということはほとんどありえない」と述べており，研究結果は同教授を驚かせるものではなかった。CCTAは陽性率が高い先端技術の診断 法であるため，異常の検出頻度が高くなり，さらなる検査や冠血行再建術などの侵襲的治療につながる。 CCTAで血管の異常が検出されるのは良いことのように考えられるが，過剰診断と潜在的な過剰治療につながる恐れがある。より多くの検査や治療を 受けた患者は，血行再建術より薬物治療を行った方がよかったと考えられる。同教授は「CCTAを施行して高額な医療費を支出することが，患者の利益につな がるかどうかは分からない」と述べている。 CCTAを施行した患者では，心疾患関連の医療費が，心筋シンチグラフィーより40％近く高額で，負荷心エコーや運動負荷ECGの2倍近くに上ることも判明した。 しかも，CCTAを施行することで，診断後6カ月の心筋梗塞による入院率はわずかに低下したものの，全死亡率は他の検査と同等であった。しかし，同教授らは「CCTAとその後の死亡率との関連を正当に評価するには，長期にわたる研究が必要である」と指摘している。 診断後の影響を評価する研究がスタートHlatky教授は，CCTAがその後の心イベントと患者のQOLに及ぼす影響は依然不明であることに言及し，「侵襲的手技の施行率や医療費が増加しても，CCTAを行う価値があるかどうか見極めるには，今後，臨床試験を行う必要がある」としている。 米国立衛生研究所（NIH）は，最初の診断法（CCTAまたは負荷試験）の選択が患者のアウトカムに及ぼす影響を評価するため，胸痛評価における 前向き多施設共同イメージング研究（Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain；PROMISE）をスタートさせた。同大学は研究実施施設の1つで，筆頭研究者は循環器内科のMichael McConnell博士が務めている。出典 Medical Tribune 2012.2.9版権 メディカルトリビューン社 ＜番外編＞早いもので陛下の手術から１週間が経過します。東大の医師団も最善の（ないしは最もリスクの少ない）手段を選択したものと思われます。一般国民やわれわれ医師が本当に知りたいのは、このような治療法は勿論ですが、どのようなリスクファクターをお持ちだったのかということではないでしょうか。そういったことが公表されることによって、国民の心血管疾患に対する予防の認識が深まり、大袈裟にいえば罹患率も減らすことにつながるような気がしますが。
まさか、（ここまで進行した冠動脈病変の発見が遅れた）宮内庁皇室医務主管はじめとした医師団の保身のためではないでしょうが、ここまで術式を公表して「個人情報保護」もないと思われます。出来れば冠動脈病変の詳細も公表して欲しいものです。さもなくば、PCI適応の患者がACバイパスを希望するといった臨床現場の混乱は必至です。
m3.comでも陛下の手術が話題になっています。
天皇、冠動脈バイパス手術へ
http://community.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?boardId=5&topicListBoardTopicId=183148&messageId=1803069&messageRecommendationMessageId=1803069&F=rm このこととは（全く）関係はありませんが、こんな新聞広告が目にとまりました。 原発危機と「東大話法」 安富歩著（東大東洋文化研究所教授） 、明石出版[傍観者の論理・欺瞞の言語]原発をめぐる無責任な言説と傍観者性を現役東大教授が暴く 真っ先に顔が浮かぶのが原子力安全委員会のM元教授です。
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320列Area Detector CT（ADCT）は，16cmの領域が1回転で撮影できる面検出器のCTで，4年前に世界に先駆けて日本で開発された。第12回日本クリニカルパス学会学術集会（2011年12月9～10日，東京都）のランチョンセミナー「320列ADCTがもたらす新たな診断樹」（東芝メディカルシステムズ共催）では，320列ADCTの登場で，脳卒中や冠動脈疾患の診断・治療の流れがどのように変わるのかが展望された。聖路加国際病院心血管センター循環器内科の新沼廣幸氏は，320列ADCTは冠動脈疾患の早期発見・治療を可能にし，心臓突然死の抑制に貢献できるとの見解を示した。 1回のスキャンで心臓全体の画像データが取得可能 虚血性心疾患および心臓突然死を抑制する上では，虚血性心疾患患者の二次（再発）予防のみならず，冠動脈疾患を有する患者の早期発見・治療による一次（初発）予防が重要である。冠動脈に対するスクリーニング検査に求められる条件としては，（1）診断能が高い，（2）検査時間が短く，安価に施行できる，（3）被ばく量も含めて低侵襲性である―ことが挙げられる。 新沼氏は，こうした観点から考えると，さまざまなモダリティの中でCTはコストが比較的安く，診断能が高いという特徴があり，特に最近登場した320列ADCTは，さらなる検査時間の短縮と患者負担の軽減，被ばく量の低減が期待されると指摘する。 320列ADCTは0.5mm間隔320列の検出器を搭載しており，1回のスキャンによる撮像範囲は従来の64列CTの約5倍の160mmとなる。64列CTヘリカルスキャンでは心臓全体を撮像するのに4回転ほどのスキャンを行い，複数の画像データの（結合）stitchingが必要であったが，320列ADCTでは心臓全体が撮影範囲に収まるため，連続性が失われていない画像データが得られる（図1）。 
また，前処置により心拍数を65/分以下に低下させることにより1心拍内で撮像できる例が多く，同時相で心臓全体をとらえられる。心拍変動・不整脈がある場合にも良好な診断が可能である。初期の64列CTでは平均して15mSvほどの被ばくがあり，心拍数が高い場合には撮像回数を増加させる必要から さらに被ばく量も増えたが，320列ADCTでは1心拍内に1回の撮像で済むために被ばく量を約3mSvと低く抑えられるメリットがある。 現在，同氏らはメーカーと共同でCTによる冠動脈プラーク定量診断法（SurePlaque WIP）を開発中だという。冠動脈の入口部から末梢までを連続性のある画像でとらえられる320列ADCTの特徴を活用し，冠動脈プラーク領域や石灰化の 程度を定量化することが可能になると期待される。 冠動脈疾患リスクが中等度～高度の患者にはまず心臓CT検査 米ジョンズホプキンス大学が中心となって2005年から開始した多施設共同試験CORE64では，症候性冠動脈疾患の診断に64列MDCTが有用 であることが報告されたが，さらに，320列ADCTによる冠動脈評価および心筋の虚血検出について，SPECTとの比較によるCORE320試験が症例 登録を終えて，5年間の追跡が予定されている。冠動脈疾患の診断におけるCTの有用性がエビデンスとして明らかにされることが期待される。 また，糖尿病は心血管系疾患の強力な危険因子であるが，新沼氏らが無症候性の2型糖尿病患者115例に対し冠動脈CT検査を実施した結果，その約 8割にプラーク病変が認められた。そのうち37例は心臓カテーテル検査が必要と判断される患者であり，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が19 例，冠動脈バイパス術（CABG）が2例に施行された。 同氏は「従来の虚血性心疾患の診断・治療では、冠動脈造影は治療方針を決める最終段階で行っていた（図2左）。しかし、2型糖尿病のように冠動脈疾患リスクが中等度～高度の患者に対しては、まず心臓CT検査を実施し，その結果，高度なプラーク病変が認められた場合，冠動脈造影および虚血の検出を行い，必要であればPCI，CABGなどの治療を実施する必要があると考えられる（図2右）」と述べた。 
なお現在，聖路加国際病院では関連施設とともに2型糖尿病患者を対象としたCTファーストの診断・治療チャートの有用性について検討する試験を計画している。 同氏は、320列ADCTの臨床的有用性について「若齢で，冠危険因子は有するが症状がなく，負荷心電図の異常もない患者が心臓突然死を起こす例があるが，冠動脈プラークが早期に発見できれば適切な治療が可能になる。320列ADCTは，これらの患者も含めた冠動脈疾患のスクリーニング検査において重要な役割を果たすと期待される」と展望した。 出典 MT Pro 2012.2.23版権 メディカルトリビューン社＜きょうの一曲＞ ウエーバー 魔弾の射手魔弾の射手 予告編 for_Youtube.mov - YouTube http://www.youtube.com/watch?v=v_j4q0hCffo
Weber-Der Freischütz Overture-Kleiber (1970) http://www.youtube.com/watch?v=9Umd7w5cECE
＜自遊時間＞日経新聞・夕刊 2012.2.20の「あすへの話題」にちょっと面白い話が出ていました。 「放っておくと英国の軍艦は、毎年1インチずつ喫水が下がり、船の運航速度が落ちてきて、やがて使い物にならなくなるそうだ。艦側に貝類が付着するとかで はなく、艦の重量が毎年少しずつ増えてくるのが原因という。乗組員が勤務に慣れてくるに連れて、自分のベッドや個室などに本や趣味用などの私物を持ち込み、それが全体ではバカにならない重量になり、船が毎年1インチ沈むことになるというのだ。」「艦側に貝類が付着 」するという話は、遅まきながら読み始め現在も読み進んでいる「坂の上の雲」で覚えたことです。しかし、この「英国軍艦の喫水」の話はひとひねりありました。 「組織は肥大化する」と言った「パーキンソンの法則」で有名なパーキンソンが、英国の歴史・政治学者であるというのも皮肉です。http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AE%98%E5%83%9A%E5%88%B6
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血圧の左右差が15mmHg以上あると死亡リスクが上昇10mmHg以上の差で末梢血管疾患の疑い左右の腕で測定した収縮期血圧の差が10mmHg以上あると、無症候性の末梢血管疾患の存在が疑われ、さらなる血管の検査が必要。差が15mmHg以上あると、死亡リスクが上昇する―。
そんな知見が、英Exeter大学の Christopher E Clark氏らが行った系統的レビューとメタ分析で得られ、Lancet誌電子版に2012年1月30日に報告された。
末梢血管疾患はその後の心血管イベントと死亡の危険因子であるため、早期に発見して介入すれば死亡を減らせる可能性がある。
しかし、無症候性の末梢血管疾患の発見は難しい。
診断には通常、足関節上腕血圧比（ABI）が用いられるが、時間がかかる検査で、測定には一定の経験とトレーニングが求められるため、プライマリケアで日常的に行われてはいない。
そこで著者らは、左右の腕で収縮期血圧を測定し、その差を求める方法がABIの代替になることを示唆する研究に注目。
具体的に差がどれだけあれば、無症候性の末梢血管疾患ハイリスク者と見なすべきかを明らかにするために、血圧の左右差と末梢血管疾患、心血管疾患、脳血管疾患、死亡の関係を調べる系統的レビューとメタ分析を実施した。
Medline、Embase、CINAHL、コクラン、Medline In Processなどのデータベースに11年7月までに登録された研究で、左右の腕の血圧差と、鎖骨下動脈狭窄、末梢血管疾患、脳血管疾患、心血管疾患、死亡に関するデータを報告していたものを選び、ランダム効果モデルを用いてメタ分析した。
28件の研究がレビューの条件を満たした。
うち定量的なデータを報告していた20件をメタ分析の対象にした。
多くの研究が、心血管リスクが高い人々を登録していた。
血管造影を用いた侵襲的な研究5件では、鎖骨下動脈の狭窄（2件で50％超と定義、残り3件では不明）が確認された患者において、狭窄がある腕の収縮期血圧は、もう一方の腕に比べ平均36.9mmHg（95％信頼区間35.4-38.4mmHg）低かった。
左右の腕の10mmHg以上の差と鎖骨下動脈狭窄の関係は強力だった。
2件の研究のデータをプール解析したところ、10mmHg以上の差があるケースに50％超の鎖骨下動脈狭窄が存在する可能性は、血圧差が10mmHg未満のグループの8.8倍になった（リスク比8.8、3.6-21.2）。
左右差 10mmHg以上を指標とする鎖骨下動脈狭窄同定の感度は65％（35-86％）、特異度は85％（82-88％）だった。
次に、非侵襲的な研究のデータをプール解析したところ、10mmHg以上の差は、末梢血管疾患の存在と有意な関係を示した。
リスク比は 2.44（1.53-3.87）、感度は32％（23-41％）、特異度は91％（86-94％）になった。15mmHg以上の差についても同様で、末梢 血管疾患のリスク比は2.48（1.63-3.77）、感度は15％（9-23％）、特異度は96％（94-98％）だった。
脳血管疾患の既往と血圧の左右差の関係も有意だった。15mmHg以上の差がある場合の脳血管疾患歴のリスク比は1.63（1.10-2.41）、感度は8％（2-26％）、特異度は93％（86-97％）だった。
前向き研究では、死亡の増加とも有意な関係を示した。15mmHg以上の差がある人々では、心血管死亡のハザード比は1.68（1.11-2.53）、全死因死亡のハザード比は1.55（1.07-2.25）になった。
10mmHg以上の場合には、いずれの死亡リスクも上昇傾向を示したものの有意にはならなかった。
末梢血管疾患の存在を予測する能力においては、収縮期血圧の左右差10mmHg以上または15mmHg以上という指標は、感度は低いが特異度は高いことが明らかになった。
15mmHg以上の血圧差は、脳血管疾患の存在、心血管死亡リスク、全死因死亡リスクに関係していた。
左右の腕の血圧差の測定は、死亡リスクを低減するための介入の機会を与える、と著者らは述べている。
原題Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis
The Lancet, Early Online Publication, 30 January 2012
doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961710-8/abstract 出典 NM online 2012.2.14版権 日経BP社 
2012.2.22撮影
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アリスキレンとRAS抑制薬との併用による高K血症についは
アリスキレン＋RA系阻害薬による高K血症・急性腎障害のメタ解析
http://blog.m3.com/reed/20120117/_RA_K_
で既にとりあげました。
きょうは再確認です。
アリスキレンとRAS抑制薬併用で高K血症の頻度が大幅増加 直接的レニン阻害薬のアリスキレンとレニン・アンジオテンシン系（RAS）抑制薬の併用により，それぞれの薬剤の単独使用と比べ高カリウム（K）血症の頻度が大幅に増加すると，カナダのグループがBMJの2月4日号に発表した。 同グループは，アリスキレンとRAS抑制薬併用の安全性を検討するメタ解析を行った。対象は，アリスキレン＋ACE阻害薬またはアンジオ テンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）併用群と各薬剤単独群にランダムに割り付け，4週間以上投与して高K血症と急性腎障害の頻度を比較した10試験（患者数 計4,814例）。 解析の結果，アリスキレン＋ACE阻害薬またはARB併用群の高K血症の発症頻度は，ACE阻害薬およびARB単独群と比べ1.58倍高く，アリスキレン単独群との比較では1.67倍高かった。急性腎障害のリスクは併用群，単独群で有意差はなかった。 同グループは「アリスキレンとRAS抑制薬を併用する場合には，血清K値の注意深いモニタリングが必要」と指摘している。 Harel Z, et al. BMJ 2012; 344: e42.
出典 MT Pro 2012.2.16
版権 メディカルトリビューン社
＜自遊時間＞
きょうの夕方は、某メーカーへMRさんを対象にした講演会に出かけます。
タイトルは先方が勝手につけてくれました。
「スタチンに関する最近の話題」です。
さて、最近は循環器領域でもスタチンやARBは一段落ついたのか、「最近の話題」がめっきり少なくなってしまいました。
１か月前から下準備して来たのですが、講演前の緊張感とその後の開放感は昔（現役の時）の学会発表と同様に「いい感じ」 です。
さて、最近ちょっと気になる広告があります。
１つはAERAの新聞広告のタイトル。
もう１つはTVのCM。
パワポ馬鹿とメール奴隷
資料作りに時間を費やし
わかった気になる本末転倒 (AERA)
ブログとかツイッターとか、いっぱいいっぱいじゃなーい？ （TV CM）
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拡張型心筋症発症のメカニズムに迫る知見がNEJM誌に掲載されました。以下は http://www.m3.com/news/THESIS/2012/02/20/11984/ に掲載された記事です。 拡張型または肥大型心筋症患者543人および対照者249人を対象に、サルコメア蛋白のタイチンをコードする遺伝子TTNの変異を次世代シーケンシングで解析。TTN変異の頻度は拡張型心筋症患者で有意に高かった。TTNの切断型変異は拡張型心筋症の一般的な原因であり、特発性拡張型心筋症の家族症例の約25％で起こることが示唆された。 Herman DS et al.Truncations of Titin Causing Dilated Cardiomyopathy.N Engl J Med 2012; 366:619-628. Background Dilated cardiomyopathy and hypertrophic cardiomyopathy arise from mutations in many genes. TTN, the gene encoding the sarcomere protein titin, has been insufficiently analyzed for cardiomyopathy mutations because of its enormous size. 拡張型心筋症と肥大型心筋症は多数の遺伝子の変異から生じる．サルコメア蛋白であるタイチンをコードする遺伝子 TTN は，巨大であるために，心筋症変異に関する解析は十分に行われていない．
Methods
We analyzed TTN in 312 subjects with dilated cardiomyopathy, 231 subjects with hypertrophic cardiomyopathy, and 249 controls by using next-generation or dideoxy sequencing.
We evaluated deleterious variants for cosegregation in families and assessed clinical characteristics.
拡張型心筋症患者 312 例，肥大型心筋症患者 231 例，対照 249 例において，次世代シーケンシングまたはジデオキシ法を用いて TTN の塩基配列を解析した．有害な変異体については家族内の同時分離を検討し，臨床的特徴を評価した．
Results
We identified 72 unique mutations (25 nonsense, 23 frameshift, 23 splicing, and 1 large tandem insertion) that altered full-length titin.
Among subjects studied by means of next-generation sequencing, the frequency of TTN mutations was significantly higher among subjects with dilated cardiomyopathy (54 of 203 [27%]) than among subjects with hypertrophic cardiomyopathy (3 of 231 [1%], P=3×10−16) or controls (7 of 249 [3%], P=9×10−14).
TTN mutations cosegregated with dilated cardiomyopathy in families (combined lod score, 11.1) with high (>95%) observed penetrance after the age of 40 years. Mutations associated with dilated cardiomyopathy were overrepresented in the titin A-band but were absent from the Z-disk and M-band regions of titin (P≤0.01 for all comparisons).
Overall, the rates of cardiac outcomes were similar in subjects with and those without TTN mutations, but adverse events occurred earlier in male mutation carriers than in female carriers (P=4×10−5).
タイチンの全長を変化させる固有の変異 72 個（ナンセンス 25 個，フレームシフト 23 個，スプライシング 23 個，大きなタンデム挿入 1 個）を同定した．次世代シーケンシングにより解析した被験者では，TTN 変異の頻度は拡張型心筋症患者（203 例中 54 例 [27%]）のほうが，肥大型心筋症患者（231 例中 3 例 [1%]，P＝3×10－16），対照（249 例中 7 例 [3%]，P＝9×10－14）よりも有意に高かった．TTN 変異は，40 歳超での浸透度が高い（＞95%）家族において，拡張型心筋症と同時に分離された（複合ロッドスコア 11.1）．拡張型心筋症に関連する変異はタイチンの A 帯に過剰発現していたが，タイチンの Z 板と M 帯の領域には存在しなかった（すべての比較において P≦0.01）．全体として，心臓転帰の発生率は TTN 変異の保有者と非保有者とで同程度であったが，男性の保有者では女性の保有者と比較して早期に有害事象が発生した（P＝4×10－5）．
Conclusions
TTN truncating mutations are a common cause of dilated cardiomyopathy, occurring in approximately 25% of familial cases of idiopathic dilated cardiomyopathy and in 18% of sporadic cases.
Incorporation of sequencing approaches that detect TTN truncations into genetic testing for dilated cardiomyopathy should substantially increase test sensitivity, thereby allowing earlier diagnosis and therapeutic intervention for many patients with dilated cardiomyopathy.
Defining the functional effects of TTN truncating mutations should improve our understanding of the pathophysiology of dilated cardiomyopathy.
TTN 切断型変異は，拡張型心筋症の原因として頻度が高く，おおよそで特発性拡張型心筋症の家族症例の 25%と，散発症例の 18%に発生した．TTN 切断を検出する塩基配列決定法を拡張型心筋症の遺伝子検査に組み込むことによって，検査感度が大幅に上昇する可能性があり，それによって多くの拡張型心筋症患者でより早期の診断と治療介入が可能になるはずである．TTN 切断型変異の機能的影響を明らかにすれば，拡張型心筋症の病態生理に関する理解が向上すると考えられる．
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110186
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2月4日に東京都で開かれたMedical Tribune血管病セミナー「見逃さない！ 今話題の血管病」において東京医科大学第二内科・冨山博史教授が講演されました。
テーマは「血管を診る」です。
種々ある血管機能検査の適切な組み合わせについての講演で、きょうはその講演内容を紹介した記事で勉強しました。
血管障害を見逃さない血管機能検査の組み合わせは？
糖尿病・高血圧は血管障害を介して心血管疾患の発症・増悪に作用する。
したがって，これらの疾患では，血管障害の程度・変化を評価する指標が必要である。
そうした指標として，血管機能検査の有用性が注目されている。
血管機能を3つの方法で評価
冨山氏は血管機能検査として，
（1）脈波速度検査，
（2）脈波解析，
（3）血管内皮機能検査
―の3つの方法を用いている（図1）。
そのうち，（1）の脈波速度検査は，区域的な動脈の硬さを評価する方法である。
心臓から駆出された血流の衝撃により生じた動脈の脈動が末梢へと伝播 する波が脈波である。
この脈動を体表面の測定可能な部位2カ所で記録し，2点間の距離と脈動の時間差から脈波速度が算出される。
脈波速度は血管が硬いほど （血管弾性率），血管壁が厚いほど（血管壁厚），血管内腔が狭いほど（血管径）亢進する。従来法は頸動脈と大腿動脈に測定用端子を圧着させる頸動脈-大腿 動脈間脈波速度測定だが，最近上腕動脈-足首動脈間脈波速度測定が普及している。
（2）の脈波解析によるaugmentation index（AI）は，脈波速度と異なり動脈系全体の動脈の硬さに関連した指標である。
AIは駆出波と反射波の重なりを評価する方法である。
両波の重なり は，左室による脈動発生（左室機能），弾性動脈の脈動伝播性（大動脈弾性），末梢の圧脈波反射効率（末梢血管障害）で決定される。
動脈硬化性血管障害が進展すると，弾性動脈の硬さ亢進，末梢血管障害によりAIは増大する。
最近，AIから左室近傍血圧（中心動脈圧）を推測することが行われている。
中心動脈圧 は，AIとは異なり絶対数値の指標であることから，有用性が注目されている。
（3）の内皮機能検査については，日常臨床では前腕阻血によるreactive hyperemia前後での上腕動脈径の変化を超音波法により評価する血流依存性血管拡張反応（flow-mediated vasodilatation；FMD）が用いられる。
これは，阻血による前腕血流増加で上腕動脈内のshear stressが増加し，一酸化窒素（NO）が内皮細胞から放出されることによる血管拡張を評価する。
すなわち，内因性NO動態を見る指標である。
FMD測 定には多少の技術と経験を必要とするものの，血管径の変化を連続的に半自動解析する機器の登場により普遍性，再現性は向上している。
ABIでPADをスクリーニング
末梢動脈疾患（PAD）と診断された症例は予後不良を意味し，下肢の血管病変だけでなく，全身の血管病変の評価が重要である。
冨山氏はPAD症例などの診療について概説した
（1）心血管疾患の既往のない70歳以上，
（2）動脈硬化危険因子を有する50歳以上，
（3）また，PADの国際的な治療指針であるTASCⅡで は，フラミンガムリスクスコアが10～20%―の場合にPAD合併を考慮すべきとしている。
PADの典型症状は間欠性跛行である。
すなわち，歩行時の下肢 の疼痛，だるさ，痺れ，こむら返りであり，安静により10分以内に改善するのが特徴とされる。
しかし，20～50%のPAD症例は無症状である。
また，重 症例では視診で皮膚色調変化（蒼白）や潰瘍が，触診で皮膚温低下が認められる。
しかし，最も重症な所見は脈の触診である。通常下肢では鼠径部・膝窩部・後 脛骨部・足背部で脈が触知されるが，その触知の有無とその左右差から狭窄部位が推測される。
このような臨床背景，症状，診察所見からPADが疑われた場合，最初のスクリーニングとして足関節/上腕血圧比（ABI）が測定される。
ABI は，足関節で測定された収縮期血圧を上腕収縮期血圧（左右の高い方を用いる）で除した値で算出される。
ABIが0.9以下の場合にPADの存在が推測される（図2）。
最後に，同氏は「血管障害の隠れた症例を診察・検査で掘り起こし，適切な対応を実施することが，致死的事故発症症例の減少につながる」と強調した。
（医学ライター・市原 巌）
出典 MT Pro 2012.2.17
版権 メディカルトリビューン社
＜私的コメント＞
特に目新しい内容ではなかったようです。
問題は、内科医としてはこういった検査で異常が見つかった時にどのような薬剤を選択すれば最善の結果が得られるか、ということです。
勿論、症例個々によって治療の選択肢は異なるはずで、われわれ臨床医に結果を是非フィードバックしていただきたいと思います。
現在，東京医科大学第二内科を事務局とし，全国21施設が参加してFMD多施設共同研究（FMD-J）が進行中ということなので、その成果が待たれます。
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Na摂取量
多くても少なくても心血管系に悪影響
尿中Na排泄量の解析で明らかに
マクマスター大学（カナダ・ハミルトン）のMartin J. O'Donnell准教授らは，尿中ナトリウム（Na）排泄量（塩分摂取量の代理マーカー）と心血管疾患（CVD）リスクの関連について解析を行い 「CVDと糖尿病の患者では，同排泄量が中間レベルより高ければ心血管イベントリスクが高く，低ければ心血管死亡と入院を要するうっ血性心不全（CHF）リスクが高い」とJAMA（2011; 306: 2229-2238）に発表した。同准教授らはまた，尿中カリウム（K）排泄量が多い場合には脳卒中リスクが低いとしている。
Naの至適摂取量は依然不明
論文の背景情報によると，至適なNa1日摂取量は依然不明で，Na摂取量と心血管イベントの関連を検討した前向きコホート試験の結果には一貫性がない。
至適なNa1日摂取量を明らかにすることは，特にCVD患者で重要で，同患者ではそのような研究がこれまで十分に行われていなかった。
CVD患者は，同摂取量が多い場合と少ない場合に心血管系が特に脆弱で，Na摂取量を制限されることが多い。
また，Kは Na摂取量とCVDの関連に影響を及ぼすことが示されているが，やはり至適な1日摂取量は確立されていない。
O'Donnell准教授らは今回，NaとKの排泄量と，心血管イベントや死亡との関連性について検討した。ONTARGET試験と TRANSCEND試験（募集開始2001年11月〜追跡終了2008年3月）に登録された2コホート（2万8,880例）から得られた朝の空腹時の尿試料データから，NaとKの24時間尿中排泄量を推定。
心血管死亡，心筋梗塞，脳卒中，入院を要するCHFの複合アウトカムと，NaとKの尿中レベルとの関連を多変量モデルにより解析した。
Na1日排泄量4〜5.99gより多くても少なくてもリスク増加
ベースライン時におけるNaとKの推定24時間尿中排泄量の平均値は，それぞれ4.77gと2.19gだった。
追跡期間56カ月（中央値）の時点で，複合アウトカムは4,729例（16.4％）に発生していた。
多変量解析の結果，ベースライン時のNa1日排泄量が4〜5.99gの群（1万4,156例，複合アウトカム発現率15.2％）を基準として，ベースライン時 のNa排泄量が多い群（7〜8g群18.4％，8g超群24.1％）と少ない群（2〜2.99g群18.2％，2g未満群20.2％）では，複合アウトカ ムの発生リスクが高いことが明らかになった。
高Na排泄群では，基準群と比べて心血管死亡（7〜8g群9.7％，8g超群11.2％），心筋梗塞（8g超群6.8％），脳卒中（8g 超群6.6％），入院を要するCHF（8g超群6.5％）リスクが高かった。
低Na排泄群では，同じく心血管死亡（2〜2.99g群8.6％，2g未満群 10.6％），入院を要するCHF（2〜2.99g群5.2％）リスクが高かった。
また，Kの1日排泄量が1.5g以上の場合には，1.5g未満と比べて 脳卒中リスクが低かった。
O'Donnell准教授らは「以前の前向きコホート研究では，Na摂取量と心血管死亡について，正の相関，無相関，逆相関のいずれも報告されていた」と指摘し，こうした不一致は「Na摂取量の検討範囲の差，対象集団や測定方法の違いと非線形関係を考慮しなかったことなどが原因である可能性が高い」と考察している。 さらに「Na排泄量が中等度の群と比べて，高い群では心血管イベントの発現率が高く，低い群では心血管死亡と入院を要するCHFの発現率が高かった。これらの結果は，ランダム化比較試験を実施し，安全なNa摂取量の範囲を確立することが急務であることを意味している。また，尿中K排泄量が多い場合，脳卒中リスクが低いことが明らかになった。Kを標的とした介入はさらに検討する価値がある」と述べている。
減塩による自然な食事への移行が重要
テュレーン大学（ルイジアナ州ニューオーリンズ）公衆衛生熱帯医学部のPaul K. Whelton博士は，同誌の付随論評（2011; 306: 2262-2264）で，減塩の重要性について強調し，「米国のほとんどの成人は生理的に必要とされる量をはるかに超える量の塩分を摂取し，その過剰塩分のほとんどは，加工食品に添加される塩分である。食品に加える塩分の漸減はライフスタイル是正の1つの方法となり，大きな成功につながる可能性が高い。塩分を減らした自然な食事への移行により，食事によって摂取できるKの絶対量も同時に増加し，Na/K比も改善される」と説明。
さらに「減塩による健康上の便益は科学的に裏付けられており，一般人口が対象の場合，食事によるNa摂取量の減量という目標からの逸脱は，これまでに得られているエビデンスからは支持されない」とコメントしている。
出典 Medical Tribune 2012.2.16
版権 メディカルトリビューン社 ＜自遊時間＞きょう、天皇陛下の２枝ACバイパス術が行われます。そこで循環器医なら誰でも思う素朴な疑問あり。何故、ステントではなくACバイパスが選択されたのか。
LADとLCXの狭窄病変で、新聞報道では高度狭窄ではなさそう。狭窄部位がlongなのか、主幹部にかかっている病変なのか、IVUSや血管内視鏡が行われて不安定プラークでも見つかったのか。今後の同様のケースの患者への説明にも関係することなので是非詳細を知りたいものですが、きっと公表されないだろういし。 公表されない限り「同様のケース」という患者はありえない。ちょっとイライラ。 先生方はいかがですか。 <AM7:50 追加> 陛下の手術のことが気掛かりだったので少しサイトで調べてみました。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120212-00000521-san-soci のサイトで永井良三教授（おそらく主治医）のコメント（病状説明）が比較的詳しく知ることが出来ました。他のサイトと合わせた情報は以下のごとくです。 ■バイパス手術の対象となる２カ所のうち、「左回旋枝」は、７５％から９０％まで狭窄が進行
■一般的に、冠動脈の血管の狭窄には、（１）投薬治療（２）カテーテルと呼ばれる細い管を使い、内部から血管を広げる（ステント）（３）狭窄部分の回り道を 作るバイパス手術－の選択肢がある。このうち、体への負担が比較的小さい（２）については、「狭窄の場所や形を勘案すると、実施に向いていない」と早期に 判断されており、昨年から実質的には（１）か（３）の選択肢が検討されていた。
■医師団は「薬での治療をお続けになることも不可能ではなかった」と言っている。
■２２年９月には、神奈川県の葉山御用邸で静養中に近くの海で小舟をこいだ後、胸部の不調を訴え、海岸沿いでしゃがみこまれたこともあった。
■左冠動脈の左回旋枝の狭いところの場所、形を総合すると、そこは手をつけないほうがいいというのが専門医の判断になりました。 いずれにしろ手術の成功と一日も早い御快癒をお祈り申し上げます。
マクマスター大学（カナダ・ハミルトン）のMartin J. O'Donnell准教授らは，尿中ナトリウム（Na）排泄量（塩分摂取量の代理マーカー）と心血管疾患（CVD）リスクの関連について解析を行い 「CVDと糖尿病の患者では，同排泄量が中間レベルより高ければ心血管イベントリスクが高く，低ければ心血管死亡と入院を要するうっ血性心不全（CHF）リスクが高い」とJAMA（2011; 306: 2229-2238）に発表した。同准教授らはまた，尿中カリウム（K）排泄量が多い場合には脳卒中リスクが低いとしている。
Naの至適摂取量は依然不明
論文の背景情報によると，至適なNa1日摂取量は依然不明で，Na摂取量と心血管イベントの関連を検討した前向きコホート試験の結果には一貫性がない。
至適なNa1日摂取量を明らかにすることは，特にCVD患者で重要で，同患者ではそのような研究がこれまで十分に行われていなかった。
CVD患者は，同摂取量が多い場合と少ない場合に心血管系が特に脆弱で，Na摂取量を制限されることが多い。
また，Kは Na摂取量とCVDの関連に影響を及ぼすことが示されているが，やはり至適な1日摂取量は確立されていない。
O'Donnell准教授らは今回，NaとKの排泄量と，心血管イベントや死亡との関連性について検討した。ONTARGET試験と TRANSCEND試験（募集開始2001年11月〜追跡終了2008年3月）に登録された2コホート（2万8,880例）から得られた朝の空腹時の尿試料データから，NaとKの24時間尿中排泄量を推定。
心血管死亡，心筋梗塞，脳卒中，入院を要するCHFの複合アウトカムと，NaとKの尿中レベルとの関連を多変量モデルにより解析した。
Na1日排泄量4〜5.99gより多くても少なくてもリスク増加
ベースライン時におけるNaとKの推定24時間尿中排泄量の平均値は，それぞれ4.77gと2.19gだった。
追跡期間56カ月（中央値）の時点で，複合アウトカムは4,729例（16.4％）に発生していた。
多変量解析の結果，ベースライン時のNa1日排泄量が4〜5.99gの群（1万4,156例，複合アウトカム発現率15.2％）を基準として，ベースライン時 のNa排泄量が多い群（7〜8g群18.4％，8g超群24.1％）と少ない群（2〜2.99g群18.2％，2g未満群20.2％）では，複合アウトカ ムの発生リスクが高いことが明らかになった。
高Na排泄群では，基準群と比べて心血管死亡（7〜8g群9.7％，8g超群11.2％），心筋梗塞（8g超群6.8％），脳卒中（8g 超群6.6％），入院を要するCHF（8g超群6.5％）リスクが高かった。
低Na排泄群では，同じく心血管死亡（2〜2.99g群8.6％，2g未満群 10.6％），入院を要するCHF（2〜2.99g群5.2％）リスクが高かった。
また，Kの1日排泄量が1.5g以上の場合には，1.5g未満と比べて 脳卒中リスクが低かった。
O'Donnell准教授らは「以前の前向きコホート研究では，Na摂取量と心血管死亡について，正の相関，無相関，逆相関のいずれも報告されていた」と指摘し，こうした不一致は「Na摂取量の検討範囲の差，対象集団や測定方法の違いと非線形関係を考慮しなかったことなどが原因である可能性が高い」と考察している。 さらに「Na排泄量が中等度の群と比べて，高い群では心血管イベントの発現率が高く，低い群では心血管死亡と入院を要するCHFの発現率が高かった。これらの結果は，ランダム化比較試験を実施し，安全なNa摂取量の範囲を確立することが急務であることを意味している。また，尿中K排泄量が多い場合，脳卒中リスクが低いことが明らかになった。Kを標的とした介入はさらに検討する価値がある」と述べている。
減塩による自然な食事への移行が重要
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さらに「減塩による健康上の便益は科学的に裏付けられており，一般人口が対象の場合，食事によるNa摂取量の減量という目標からの逸脱は，これまでに得られているエビデンスからは支持されない」とコメントしている。
出典 Medical Tribune 2012.2.16
版権 メディカルトリビューン社 ＜自遊時間＞きょう、天皇陛下の２枝ACバイパス術が行われます。そこで循環器医なら誰でも思う素朴な疑問あり。何故、ステントではなくACバイパスが選択されたのか。
LADとLCXの狭窄病変で、新聞報道では高度狭窄ではなさそう。狭窄部位がlongなのか、主幹部にかかっている病変なのか、IVUSや血管内視鏡が行われて不安定プラークでも見つかったのか。今後の同様のケースの患者への説明にも関係することなので是非詳細を知りたいものですが、きっと公表されないだろういし。 公表されない限り「同様のケース」という患者はありえない。ちょっとイライラ。 先生方はいかがですか。 <AM7:50 追加> 陛下の手術のことが気掛かりだったので少しサイトで調べてみました。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120212-00000521-san-soci のサイトで永井良三教授（おそらく主治医）のコメント（病状説明）が比較的詳しく知ることが出来ました。他のサイトと合わせた情報は以下のごとくです。 ■バイパス手術の対象となる２カ所のうち、「左回旋枝」は、７５％から９０％まで狭窄が進行
■一般的に、冠動脈の血管の狭窄には、（１）投薬治療（２）カテーテルと呼ばれる細い管を使い、内部から血管を広げる（ステント）（３）狭窄部分の回り道を 作るバイパス手術－の選択肢がある。このうち、体への負担が比較的小さい（２）については、「狭窄の場所や形を勘案すると、実施に向いていない」と早期に 判断されており、昨年から実質的には（１）か（３）の選択肢が検討されていた。
■医師団は「薬での治療をお続けになることも不可能ではなかった」と言っている。
■２２年９月には、神奈川県の葉山御用邸で静養中に近くの海で小舟をこいだ後、胸部の不調を訴え、海岸沿いでしゃがみこまれたこともあった。
■左冠動脈の左回旋枝の狭いところの場所、形を総合すると、そこは手をつけないほうがいいというのが専門医の判断になりました。 いずれにしろ手術の成功と一日も早い御快癒をお祈り申し上げます。 読んでいただいて有り難うございます。
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