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EPO製剤投与で心血管イベント増加 >
急性冠症候群の冠動脈造影には大腿動脈アクセスより橈骨動脈アクセス急性冠症候群の患者に冠動脈造影検査を行う際、大腿動脈からのアプローチと橈骨動脈からのアプローチでは、臨床転帰への影響は異なるのだろうか。この疑問に基づき無作為化試験を行ったカナダMcMaster大学のSanjit S Jolly氏らは、どちらのアプローチを用いても30日時点の死亡や心筋梗塞、脳卒中などを合わせた複合イベントの発生率には差はないが、主要な血管合併症は橈骨動脈アクセスの方が有意に少ないことを明らかにした。論文は、Lancet誌電子版に2011年4月4日に掲載された。 急性冠症候群の患者に経皮的冠インターベンション（PCI）を行う場合、血管アクセス部位からの出血に注意しなければならない。大出血が起これば、死亡や虚血性イベント再発のリスクが上昇するからだ。橈骨動脈アクセスは、大腿動脈アクセスに比べ圧迫止血がしやすいため、出血を減らせる可能性があり、観察研究では、橈骨動脈アクセスの方が死亡と心筋梗塞が少ないことが示唆されている。また、小規模な臨床試験では、橈骨動脈からのアプローチの方が血管合併症と出血は少ないと報告されている。だが、複数の小規模無作為化 試験を対象に行われたメタ分析では、明確な利益が示されなかった。そこで著者らは、急性冠症候群で冠動脈造影を受ける患者を対象に、橈骨動脈アクセスが大腿動脈アクセスに優るかどうかを調べるため、多施設無作為化並行群間試験RIVAL（RadIal Vs femorAL access for coronary intervention）を実施した。
32カ国の158病院で、06年6月6日から10年11月3日までに7021人の患者を登録し、1：1の割合で、橈骨動脈アクセスまたは大腿動脈アクセスのいずれかに割り付けた。主要アウトカム評価指標は、「30日以内の死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈バイパス術（CABG）関連ではない大出血」を合わせた複合イベントとし、2次 評価指標は、「30日以内の死亡、心筋梗塞、または脳卒中」、「CABG関連ではない大出血」、「主要な血管合併症」などに設定して、 intention-to-treatで分析した。3507人（平均年齢62歳、男性が74.1％、不安定狭心症が44.3％、非ST 上昇心筋梗塞が28.5％、ST上昇心筋梗塞が27.2％）が橈骨動脈アクセス、3515人（62歳、72.9％、45.7％、25.8％、28.5％） が大腿動脈アクセスに割り付けられた。いずれも99.8％が冠動脈造影検査を受け、橈骨群の65.9％、大腿群の66.8％がPCIを受けていた。両群共 に、PCIを受けた患者の95％にステントが留置された。PCIの成功率は、橈骨群95.4％、大腿群95.2％（P＝0.83）だった。主要アウトカム評価指標に設定された複合イベントは、橈骨群128人（3.7％）、大腿骨群139人（4.0％）に発生した。ハザード比は0.92（95％信頼区間0.72-1.17、P＝0.50）で、有意差は見られなかった。2次評価指標の「30日以内の死亡、心筋梗塞、脳卒中」の発生率は、橈骨群112人（3.2％）、大腿群14人（3.2％）で同等だった（ハザード比 0.98、0.76-1.28、P＝0.90）。30日以内の死亡のハザード比も0.86（0.58-1.29、P＝0.47）と有意差なし。CABG関 連ではない大出血（多かったのは消化管出血、2番目に多かったのが心タンポナーデ、続いて頭蓋内出血）は24人（0.7％）と33人（0.9％）で、ハ ザード比は0.73（0.43-1.23、P＝0.23）だった。
一方、主要な血管合併症は橈骨群の1.4％と大腿群の3.7％に発生、ハザード比は0.37（0.27-0.52、P＜0.0001）となり、橈骨群で 有意に少なかった。アクセス部位からの大出血は、橈骨群の6人（0.2％）、大腿群の12人（0.3％）に発生しており、ハザード比は 0.50（0.13-1.33）だった。30日間に橈骨群の42人(1.2％)、大腿骨群の106人（3.0％）に大血腫が見られた （ハザード比0.40、0.28-0.57、P＜0.0001）。閉鎖を要した偽性動脈瘤は7人（0.2％）と23人（0.6％）に発生した（0.30、 0.13-0.71、P＝0.006）。アクセス部位の痛みが2週間を超えて持続した患者の割合に差はなかった（2.6％と3.1％、P＝0.22）。サブグループ解析を行い、複合イベントのリスクが橈骨群で有意に低くなる要因を探した。橈骨アクセスの利益と有意な関係を示したのは、各施設の担当医1人 当たりの橈骨動脈アクセスを利用した冠動脈造影の年間実施件数で、最高三分位群（1人当たり年間147件以上実施していた施設）のハザード比は 0.49（0.28-0.87、P＝0.015）だった。これは、経験豊富な担当医が橈骨動脈アクセスを行う場合には、大腿動脈アクセスよりも複合イベン トが有意に少なくなることを意味する。また、ST上昇心筋梗塞の患者（0.60、0.38-0.94、P＝0.026）では橈骨アクセスの複合イベントリスク低減が有意だった。得られた結果は、どちらの血管からアプローチしてもPCI成功率に差はないこと、局所の血管合併症は橈骨動脈アクセスの方が少ないことを示した。原文Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2960404-2/abstract 出典 NM online 2010.11.26
版権 日経BP社 その他「葦の髄」循環器メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/（循環器専門医向き）ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy（一般の方または患者さん向き） 井蛙内科/開業医診療録（4）2009.10.16～http://wellfrog4.exblog.jp/井蛙内科/開業医診療録（３）～2009.10.15http://wellfrog3.exblog.jp/井蛙内科/開業医診療録（２）2008.12.10~http://wellfrog2.exblog.jp/井蛙内科/開業医診療録～2008.5.21 http://wellfrog.exblog.jp/ （内科医向き） 「井蛙」内科メモ帖 http://harrison-cecil.blog.so-net.ne.jp/ があります
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