この度の東北地方太平洋沖地震により被災されました方々に、心よりお見舞い申し上げます。
犠牲になられた方々、そしてご遺族の皆様に対し、深くお悔やみを申し上げます。
また、福島第一原発事案（事故）で避難中の方々、そして計画停電中の首都圏の方々にお見舞い申し上げます。
また、被災者支援や原発復旧作業などの災害対策に全力を尽くされている作業員の皆様に敬意を表します。
米国心臓病学会（ACC）学術集会2011（2011.4.3～5 米国・ニューオーリンズ）でのLate-Breaking Clinical Trials IIのSTICH（Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure）試験の記事で勉強しました。
「虚血性心不全ではCABGが有用である可能性も」というサブタイトルのついた記事です。
虚血性心不全患者においてCABG＋薬物療法は，薬物療法のみの場合と比較し30日後の死亡率が高く，6年後の死亡率にも有意差は得られないことが，STICH試験の結果によって示された。 STICH試験の対象者は，左室駆出率≦35％かつCABGに適した冠動脈疾患を有する1212例。一次エンドポイントである6年後の全死亡に有意差は示されなかった（CABG＋薬物療法群36％ vs 薬物療法群41％，ハザード比0.86，95％信頼区間 0.72-1.04，P＝0.12）。 ただし，6年後までの心血管死亡率および全死亡＋心血管疾患による入院の発生率は，CABG＋薬物療法で有意に少ないことが示された。また，per-protocol解析では6年後までの全死亡率もCABG＋薬物療法群のほうが低かったとし，発表者のEric J. Velazquez氏は，「虚血性心不全に対するCABGについての重要な知見である」と述べた。
STICH試験についてのミシガン大学医学部外科学のSteven F. Bolling氏先生へのインタビュー記事は
STICH試験とPRECOMBAT試験
http://blog.m3.com/reed/20110418/PRECOMBAT_
でとりあげました。
以下はメイヨークリニック医学校のGersh教授へのインタビュー記事です。
CABGは虚血性心不全にも有効，ただし代償も伴うニューオーリンズで開催されたACC 2011のLBCTにて，4月4日，CABG関連トライアルであるSTICH試験とPRECOMBAT試験が発表となった。虚血性心不全に対するCABG について検討したSTICH試験では，一次エンドポイントには薬物療法との有意差がみられていない。しかし，per-protocol解析ではCABGの有意な死亡抑制効果が示された。専門家はこの結果をどのように捉えているのか。メイヨークリニック医学校の Bernard Gersh氏に感想を聞いた。 「冬眠心筋」の概念が土台となったSTICH試験 1960年代，世界的な心臓病学の権威であった故George Birch氏は，虚血性心筋症，つまり心不全で来院した患者が実は冠動脈疾患を有していたという病態について発表しています。こののち，南カリフォルニア 大学の研究者によって「冬眠心筋」の概念が提唱され，これがSTICH試験の構想の土台となっています。 左室機能障害（LVD）患者では，虚血は強力な予後決定因子です。逆に，虚血性心疾患患者では，LVDがもっとも重要な死亡予測因子になります。このように，虚血とLVDの合併には注意が必要であり，バイパス手術が適応されるべきと考えられます。このことを裏付ける臨床試験はたくさんありますが，そ の多くが古いデータです。手術の危険も今に比べてかなり高かったため，25年前なら，STICH試験のような患者に手術をするのは「最先端の治療」ではありませんでした。
CABGによる死亡抑制効果が認められたと捉えるのが妥当 STICH試験では，手術可能な重症虚血性心不全患者を対象にCABG＋薬物療法と薬物療法のみの有用性が比較されました。一次エンドポイントである全死亡は，intention-to-treat解析では有意な群間差は認められませんでしたが，死亡＋心血管イベントによる入院の複合はCABGによるはっきりとした抑制効果が示されました。さらに，今回はper-protocol解析やon-treatment解析も実施され，これらの解析では，CABGによる有意な死亡抑制効果が 明確に示されました。今回のon-treatment解析の結果は非常に重要だと思います。CABG群に割り付けられた患者の9％が，実際にはCABGを受けなかったからです。この試験は，患者の重症度が高く，実施も非常に難しい試験でした。重症例を試験に組み入れてランダム割付けするのは困難ですし，そもそも手術が可能な重症例であれば，医師は当然，バイパス手術を行って患者を救いたいと考えるでしょうから，割付け可能な患者を見つけること自体が難しかったはずです。
心筋バイアビリティについては解釈が難しい結果
STICH試験の前向きサブスタディであるSTICH Viability試験の 結果は，非常にわかりにくいものでした。とくに，心筋バイアビリティのある例に比べ，ない例のほうがCABGのベネフィットが大きかったというのは，解釈 が難しい結果です。ひとつ考えられるのは，心筋バイアビリティがないほどの重症例だからこそ，CABGのメリットが大きかったのではないかということです。このような厳しい状態にある患者は，心筋梗塞がもう一度起これば致命的になりますから，CABGにより再発を予防できたことが良好な予後につながった のかもしれません。ただし，これは今回のデータからは検証できません。現在進行中のさまざまな解析結果もみて，判断していく必要があります。 STICH Viability試験では，同意した患者でのみ心筋バイアビリティの判定を行っており，ランダム割付けが行えなかったため，選択バイアスの可能性もあると考えられます。
心不全患者の手術にはそれなりの代償が伴う
では，STICH試験のこれらの結果を臨床現場でどのように生かせるでしょうか。まず1つは，心不全患者に対して，医師はその心不全の病因を明らかにし，冠動脈疾患をもつ患者を同定する責任があるということです。もし冠動脈疾患であれば，STICH試験の結果をふまえてCABGによるベネフィットが期待できることから，さらに手術の適応を判断する必要があります。具体的には血管造影を行うのがよいでしょう。 もう1つは，治療方法は個々の患者の状況に応じて決定されるべきだということです。手術を行う患者の選択は慎重に行わなければならず，年齢，腎機能，その他の合併症も考慮しなくてはなりません。心不全患者の手術には，それなりの代償が伴います。今回の結果をうけて，患者にできる説明はこのようになると思います。 『CABGを実施した場合は，術後早期に死亡リスクが少し高まりますが，その時期を乗り切れば心不全入院リスクは下がります』 私は，自分の患者にはしかるべき方法で心筋バイアビリティ検査を続けたいと思います。今回は心筋バイアビリティの判定にドブタミン負荷心エコーと心筋SPECTが用いられましたが，PETや心臓MRIのほうが望ましいと考えられるため，手法に疑問をもつ人もいるでしょう。MRIを使えば，心筋バイアビリティだけでなく，瘢痕組織，リモデリングの範囲，左室容積などの評価も可能です。具体的には，もしある患者で心筋バイアビリティがなく，瘢痕組織が 多くみられたとしたら，私は手術には踏み切りません。
Profile: Dr. Bernard Gersh, MB, ChB, D.Phil, FRCP, FACC
メイヨークリニック医学校教授。専門は冠動脈疾患，臨床電気生理学，成人先天性心疾患， 心筋症など。Circulation，Journal of American College of Cardiology，European Heart Journalなど25の専門誌の編集委員で，これまでの自身の発表論文は650以上にのぼる。AHA臨床心臓病学部門の元議長，ACCの元評議員であり，現在はWHOの心血管ワーキンググループ議長も務める。
http://therres.jp/1conferences/2011/ACC2011/20110411091852.php
＜関連サイト＞STICH
http://blog.m3.com/reed/20090604/STICH
PRECOMBAT試験
http://blog.m3.com/reed/20110418/PRECOMBAT_ CABGかPCIか，それは病変の位置，数，広がり，複雑性で決まる(メイヨークリニック医学校Bernard Gersh教授によるPRECOMBAT試験に関するインタビュー記事）
＜番外編＞日本循環器学会が急告、中止の学術集会の夏開催決定3月に中止決定するも、日程を再調整して7月から8月をめどに開催へ 日本循環器学会は4月13日、総会・学術集会を7月から8月をめどに開催することを発表した。当初、3月18日から20日の日程で、横浜で開催する予定だったが、東日本大震災の発生を受けて中止を決定していた。発表演題が2362に上る大きな大会であるために、学術活動の停滞も懸念されるとして4月9日 の理事会で夏に延期しての開催を決定した。会期を短縮し、災害医療に関する緊急企画を実施するなど、プログラムを再編する方針。 http://www.m3.com/academy/news/article/135296/?portalId=mailmag&mm=MA110417_111出典 m3.com
＜きょうの一曲＞ 秋桜
山口百恵 秋桜
http://www.youtube.com/watch?v=QJw5i79VIrA&feature=fvwrel
Marlene - Cosmos
http://www.youtube.com/watch?v=JYXsbjqibkQ
(シャーリー・バッシーばりに感動的に唱い上げる歌唱力は大したものです。)
秋桜 さだまさし
http://www.youtube.com/watch?v=bbYWo86i6Es&feature=related
秋桜～福山雅治
http://www.youtube.com/watch?v=Gh1wKdxQp9Y&feature=related
徳永英明 / 秋桜
http://www.youtube.com/watch?v=Q4HZvG7BWXI&feature=related
渡辺 啓輔 安曇野新緑 F6
http://www.ichimainoe.co.jp/index/watanabe_keisuke.html
