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CKD患者の透析開始は遅めでも問題なし
ステージ5の慢性腎臓病（CKD）の患者が透析を開始するタイミングは、転帰に影響を与えるのだろうか。
オーストラリアSydney大学医学部のBruce A. Cooper氏らがこのほど行った無作為化試験で、推定糸球体濾過量（eGFR）値が7.0mL/分/1.73m2以下になるまで、または透析の必要性を示す症状が現れるまで開始を待っても、死亡または転帰悪化のリスクは上昇しないことが明らかになった。
論文は、NEJM誌電子版に2010年6月27日に掲載された。
長期にわたって透析を続ける患者が増え続けている。
理由の1つは、以前より早い段階で透析が開始されるようになったことにある。
これは、いくつかの観察コホート研究やケースコントロール研究の結果、早期開始が患者の生存、QOLに利益をもたらすことが示唆されたことがきっかけだ。
しかし、それらの研究の質は十分ではなかった。
また、透析を早期に開始した患者と遅れて開始した患者を比較した無作為化試験はこれまで行われていなかった。
そこで著者らは、オーストラリアとニュージーランドの32カ所の医療施設で、透析開始時期の生存への影響と、心血管イベント、感染、透析の合併症に対する影響を調べる無作為化試験を行った。
中略
追跡期間中の死亡は、早期開始群152人（37.6％）、遅れて開始群155人（36.6％）で、ハザード比は1.04（0.83-1.30、P＝0.75）。
サブグループ解析も行ったが、早期開始群の死亡リスクが有意に低かったグループはなかった。
心血管複合イベント、感染複合イベント、透析の合併症のそれぞれの発生率に差はなく、追跡期間中の両群間のQOLにも有意な差は見られなかった。
今回の無作為化試験の結果は、管理が注意深く行われている患者では、eGFR値が7.0mL/分/1.73m2以下になるまで、または、透析の必要性を示す明らかな症状が出るまで、透析開始を待てることを示した。
この研究について、ベルギーGhent大学のNorbert Lameire氏とWim Van Biesen氏は、同号で「The Initiation of Renal-Replacement Therapy — Just-in-Time Delivery」と題されたエディトリアルを発表した。
両氏は、「この研究において注目すべきは、遅れて開始群に割り付けられた患者の透析開始が、eGFR値のみならず、透析の必要性を示す症状の発現に基づいて判断されおり、実際には症状が現れたために透析を開始していた患者が4分の3を占めていたことだ」と言う。「この事実は、eGFR値よりも尿毒症を示唆する臨床症状の方が、透析を行うかどうかの意志決定において重要であることを示している。また、その段階で透析を開始しても、患者に危険は及ばないことが明らかになった。したがって、症状が現れる前に特定の測定値を指標として透析を開始するよりも、症状発現に基づいた開始が望ましいことが確認された」と両氏は述べている。
原題
A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa1000552v1
（Abstract）
エディトリアル
The Initiation of Renal-Replacement Therapy — Just-in-Time Delivery
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe1006669
（全文）
（医学ジャーナリスト 大西 淳子氏）
出典 NM online 2010.7.21
版権 日経BP社
＜番外編 その１＞
ICSS International Carotid Stenting Study
目的
症候性頸動脈狭窄において，頸動脈ステントと頸動脈内膜切除術の安全性および長期の有効性を比較する。
一次解析は3年間の致死的・障害の残る脳卒中発生率の両群間差（未解析）。
二次解析は頸動脈治療後120日（intention-to-treat解析）・30日（per-protocol解析）の死亡率および合併症発生率の両群間差（一次エンドポイント：全脳卒中，死亡，手技による心筋梗塞［MI］）。
http://circ.ebm-library.jp/trial/doc/c2003241.html
コメント
本試験は，症候性の頸動脈狭窄を有する患者で頸動脈ステント留置（carotid stenting）と頸動脈内膜摘除術（carotid endarterectomy）の両方の治療に適した患者をいずれかの治療に無作為に割り付けて臨床イベントの発生頻度を比較した試験である。
carotid stenting群でnon-disabling strokeの発生率が有意に高く，結果的に安全性の中間解析の評価項目である割り付け後120日のstroke/death/procedural myocardial infarctionの発生率はcarotid endarterectomy群に比しcarotid stenting群で有意に高いという結果であった。
SPACEやEVA-3Sなどの先行研究からのメッセージと一致する結果であり，これらの結果を俯瞰的に見ると症候性の頸動脈狭窄を有する患者におけるcarotid stentingの役割は極めて限定的なものとなる。
本試験の問題点としては試験登録期間が2001年から2008年の7年間と極めて長いことが挙げられる。
この間のcarotid stentingおよびcarotid endarterectomyの技術や手技の進歩と試験結果の関連をどのように考えるかは難しい問題である。
また参加施設数は50施設であるが，1713例の登録に７年間を要したということは，1施設あたりの登録症例数は年間4-5例と極めて少数例となる。
この間に各施設において診断された症候性頸動脈狭窄患者が無作為化試験の外側でどのような治療を受けたかは，試験結果を解釈する上で極めて重要である。
論文中にはスクリーニングされて登録されなかった患者の記録はないと記載されている。
スクリーニングされた患者の全体像を把握することは困難な仕事ではあるが，試験結果の外的妥当性を考える上で重要であり，それを達成することが試験の信頼性を大きく高めると考える。
carotid stentingは日本において広く行われている治療である。
欧米と比較すると，頸動脈狭窄患者に対する治療の中でcarotid stentingの占める比率は，日本において著しく高いとも言われている。
自分が正しいと信じていた治療法が科学的にチャレンジを受けた時に，carotid stentingに関わる医師がこの種の情報を患者にどのように伝え，また自身の治療法選択にどのような修飾を加えるのか注目すべきところである。
解釈
重度の症候性頸動脈狭窄を有した手術適応患者における治療法は，ステントではなくやはり頸動脈内膜切除術を選択すべきである。
内膜切除術と比較した頸動脈ステントの有効性を確立するには長期追跡の終了を待たねばならない。
（京都大学大学院医学研究科内科系専攻内科学講座循環器内科学木村 剛 教授）
＜番外編 その２＞
今日のフレーズは"It might be"です「Tanatril English Academy」
http://tanabe.m3.com/ck9a588bc6f4b5eb9107342d8e4f8100d7fd1/contents/EnglishAcademy/08/index.html?cid=201006VS5Q
その他
があります。
