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< ～心筋症～ 病因解明・治療に新展開 | メイン | 進化するペースメーカーとその適応 その２... >
多くの患者の心拍を維持し，突然死から守る文字通りの「命綱」として働くペースメーカー。
きょうは、その適応と最先端のテクノロジーについての産業医科大学第二内科の荻ノ沢泰司講師と京都大学循環器内科の静田聡助教へのインタビュー記事で勉強しました。
ペースメーカの進化，適応を探る
ペースメーカーは，ここ数十年で目覚ましい小型軽量化・高機能化を遂げた。
従来の右室および右房に対するペーシング機能を有するペースメーカに加え，わが国でも2004年に心臓再同期療法（CRT）が，2006年には除細動機能を備えたCRT（CRT-D）の保険適用が承認された。
その結果，これらを含めた広義のペースメーカ治療の適応病態は，徐脈性不整脈の枠を超えて心不全にまで広がり，CRT/CRT-Dを含めたペースメーカ植え込み件数は年間5万件を超えるまでになっている。
従来型ペースメーカの適応と進歩
両室ペーシング機能を持たない通常の右室ペースメーカの植え込み患者数は，新規植え込みと交換を合わせて近年増加傾向にある（図1）。
適応となる病態は，基本的には徐脈性不整脈で，房室ブロックと洞不全症候群，徐脈性心房細動に大別されるが，予後不良な房室ブロックと比較的予後が良好な洞不全症候群や徐脈性心房細動ではペースメーカを埋め込む目的が異なる。
すなわち，前者には突然死の予防や生命予後の改善が，後者では症状の改善が目的となる。
房室ブロックは突然死のリスクに応じて洞不全症候群は症状に応じて適応を決定
危険な不整脈である房室ブロックへのペースメーカ適応は，将来の突然死リスクに応じて決定される。
伝導障害の程度や障害が生じる部位によって突然死のリスクが左右されるため，日本循環器学会の「不整脈の非薬物治療ガイドライン」では，適応となる病態を細かに規定している。
しかし，実臨床では，「逆にペースメーカを用いなくてもよい病態かどうかを見るほうが簡単で合理的」（荻ノ沢講師）だ（図2）。
具体的には，
（1）伝導の遅延（PQ間隔0.2秒超）はあるが1対1の伝導が保たれている1度房室ブロックで症状がない
（2）時に伝導が途絶する2度房室ブロックであっても，PQ間隔の漸次延長に引き続いて伝導途絶を来すWenckeback型で症状がない，または
（3）薬剤性など房室ブロックの原因が明らかで，一過性と考えられる
－であれば，原則としてペースメーカの適応とならない。
ただし，Wenckeback型の房室ブロックには，PQ延長を伴わずに突然伝導が途絶するMobitz Ⅱ型の房室ブロックとオーバーラップするものがまれにあり，こちらは適応となるので注意が必要だ。
一方，洞不全症候群については，失神やめまいのために転倒して頭を打つようなことでもない限り，不整脈自体が原因で命を落とすことはほとんどないため，治療の目的は症状を改善し，QOLを高めることに置かれる。
したがって，病型分類のいかんにかかわらず，適応はすべて症状に応じて決定される（図2）。
また，徐脈性心房細動の場合も，考え方は洞不全症候群と同様である。
重さは30年前の4分の1，電池寿命は4倍
徐脈性不整脈を有する患者に対し，心臓に人工的な電気刺激を与えることによって本来の心拍の回復を図るというペースメーカ治療の原理は，1932年に米国のHymanらが開発に成功した当時から変わらない。
しかし，当時の巨大な体外式ペースメーカはもちろん，日本で保険償還された1974年当時に普及した初期の体内植え込み式ペースメーカと比べても，現在のペースメーカの軽量化・小型化には隔世の感がある（図3）。
また，電池寿命も2年程度であった初期モデルに比べ，現在のものは7，8年から10年前後も持つという。
電池寿命の延長は，電池自体の高性能化による部分も少なくないが，それ以上に大きな要因は，刺激閾値に合わせて出力レベルを自動的に調節するオートキャプチャー機能が備わったことである。
これにより，従来は刺激閾値の変動に備えて出力レベルを高めに設定していたものが必要最小限の出力ですむため，電池の無駄な消費が抑えられるようになった。
ただし，速やかに修正されるとはいえ，刺激閾値の上昇直後はペーシングが一瞬途絶えることになる。
そのため，「頻繁に刺激閾値が変動する場合は，あえてオートキャプチャー機能を使わず，従来通りマニュアルで測定した刺激閾値に3倍程度のマージンを加えた出力を設定するという選択もある」（静田助教）。
どちらを優先するかは症例次第になる。
＜自遊時間＞
夜中のW杯、ドイツ対イングランド戦は観られましたか。
私は前半だけ観て寝てしまいましたが、朝起きてからの結果が気になりました。
前半の幻のゴールが脳裡を離れなかったからです。
ドイツのキーパーが一番分かっていた筈ですが、すぐに試合をリスタートしました。
狡猾といえば狡猾でした。
これだけ熱狂的なスポーツで審判が誤診いや誤審で身に危険が及ぶことはないでしょうか。
そんなことも心配してしまいました。
まさか八百長はないとは思うのですが、審判のジャッジ一つで勝敗が変わってしまう競技であることは間違いありません。
人間的といえば人間的ですが、イエローやレッドカード、PK、シュミレーションの見逃し、オフサイド、ゴールの判定。
イタリア対スロバキア戦。
イタリア選手のイタいシュミレーション。
イエローカードで済んだスロバキアのGK。
観ているといろいろあって逆に面白い（？）ですね。
その他
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
